主讲人介绍:
家庭治疗培训、中美高级精神分析师培训以及中德精神分析师连续培训项目,对于青少年行为问题和人格障碍的心理治疗有独到的见解。现工作于武汉市心理医院创伤病房。参与国家科技支撑课题“青少年危险行为的预警干预”和“自恋型人格障碍的相关研究”两项课题研究,参与编写《人格障碍的心理咨询与治疗》。
王牮:医学硕士、主治医师,曾接受国际心身医学及缪绍疆(主持人)::各位老师晚上好!现在是第二天的晚上演讲,今天主讲老师是我们医院的王牮医生,如果大家还记得的话,去年是我来讲座,王牮医生做主持,今年反过来,他来讲,我来做主持。这是一个比较好的配对效应。他今天幻灯片很少,但是内容丰富,我在想这到底是一个什么样的分工。里面说了几个点,有一个框架,一个思路,题目是理解心灵用思路去构建理论与实践的桥梁。我们这边是心理医院,实践经历比较丰富,因为我们会有很多的临床感受或者各种各样的病人接触,但如何构建一个自己的框架,这还是一个很有意思的话题。他说了五点(五个心得体会):
来访者像治疗师一样思考。这是一个很重要的话题,很多时候就默认为来访者就会像我们一样思考,但实际上这是一个需要教育的事情,我们觉得理所当然的事情对于他来说是一个非常不一样的东西,当然这里面会有一个麻烦,做长了治疗经常会变得说你怎么好像不会说人话,我们说的都是比较概念化、比较抽象的话,怎么样既要让他像我们所希望的方式思考,又是他能理解的方式,这里面有很多细微的地方值得思考。
第一个叫做培养佛教禅宗的东西,要怎么来指,大家请听他接下来的演讲。
第二点叫做直指人心。这是关系,这是精神关系的很重要的点,我们认为亲子关系是后面很多模型,现在发生的事情是之前的改版与改编,它的英文是依附关系、依附形式,实际上是把亲子关系等同于依附形式。
第三点叫做辨识亲子第四点我就不理解了,什么整体思路的三个维度,我不知道是怎样的,等会听一下。
第五点,在临床当中很重要,付诸行动和修通。修通当然是精神分析的目标,进一步行动,换句话说在这个治疗当中,当然要处理很多进一步行动才可以某种修通。
接下来看一下他怎么来分享这么多年的临床经验,从他的思路在理论与实践当中搭建一个桥梁。欢迎!
王牮:非常感谢各位老师这么辛苦,搞了一个白天,现在又听我我罗嗦。同时非常感谢主持人的介绍,在今天讲的过程中,我发现我的选题选对了,因为主持人似乎有很多想说的,这种事情仁者见仁智者见智,他想说的也许跟我想的不一样。同时,我在这里想说的,在这里说的东西,也很有可能跟大家所想的不一样。所以确实是一个很个人的一个经历。
当时,要我来做一个演讲,我就进行了思考,讲什么?讲理论,白天那么多大咖们都在讲理论,我们正如主持人所提到的,在心理医院创伤病房这么多年做下来,更多的就是实践。前段时间,我大致地算了一下,因为我们申请IPA的项目,我个人与病人(来访者)在一起工作的时间,应该有一万两三千或者一万五千多个小时,主持人比我跟勤勉,估计二万小时差不多了。在这里自夸一下,就是在这样的实践羊水当中“泡”长大,会有很多的想法。另外,这个题目,我当时想得比较高大上,以配合中美目标的格调,但不知道讲的内容是否高大上,大家听完了以后,可以给我一些反馈。
(以下案例已经过处理,并经主讲人确认可以发布!!!)
弗洛伊德,心理学也要去啃,目前没啃到什么感觉,还在啃皮阶段,当然还有认知的,什么意向治疗的东西,理论很多。但在工作当中会有很多的材料体现,比如说第一个材料,这是我最近的一些材料。一个男性,24岁,与母亲发生冲突,今天早上出门的时候,刚刚走到门口,我妈妈说我要小心一点,不要被车撞了,我很愤怒,于是跟她吵了一架。这是常见的,在治疗过程中,突然就冒出这样一个材料。当然我没有给出更多的背景,希望大家能够理解一下。就这样一个材料,它会给我们带来什么样的思考,我会在这个材料当中找到什么东西?能够找到什么可以去进入治疗的点?换句话说,也许对目前的我来说,这样一段话里,信息量很大。它有很多精神分析、精神动力学的要点在当中。
在中国的话,会接触很多理论,个人看第二个材料,女16岁,一次集体治疗中大声说,“我要当着物理老师的面,把他老婆给睡了”,大家听到这句话感觉怎么样。她说这话的氛围,整体群体很兴奋很激动,好像大家都对这个事情非常兴奋的样子。但是,可能不同的人面对这样的材料会有不同的看法,当时我做了一些处理。
女性,35岁,结婚以后,发现老公婆婆对自己很好,这是一个好的事情,对你还不好吗?不行,感到浑身不自在,总是找茬,吵架。老公弟弟非常暴力,说两句就打起来,甚至有一次,弟弟把哥哥打了一顿,这个男人很吸引她,但是这个女人觉得这样的男人很危险,一方面吸引她,另外一方面又感到很害怕。这是治疗当中出现的一些材料。
第三点,一个当然了每个人看到这个材料会有不同的看法。我在这里讲的主要是我的一些看法,也许大家有不同的看法,我们在后面再慢慢讨论。这是我在当前的治疗当中(目前治疗当中)所遇到的一些材料。
有了这些材料该怎么办,有了原料怎么做菜?在我现在的工作当中,特别是在我所做的督导工作当中,我发现了一些问题。好像很多来做督导的治疗师他们不是太能够发现这样一些病人。所以,我就构思了自己这样的一些想要讲的内容(方面),分了类,发现还是有很多东西可以去讲的。
一,理论与实践的结合点。
这个题目什么意思?理论与实践的结合点,实际上这是我自己的一个痛点。最近我在忙什么事情?我女儿要小升初,做很多奥数的题目,我在帮她做题目的过程中,想到自己读初中时,我数学不是很好,然后我就遇到一个困难。什么困难?那些公示我会背,然后题目出来了,我用了一个公示,为什么用这个公示,我不知道,我后来跟同学们讨论这个问题时,他们说你的老师太差了,板书写出一个题目来,我们想不出来,他就告诉我们怎么做,这个时候就蹦出一个公示,我完全不知道这个公示和这个题目之间有什么关系,我为什么在这个时候会用这样一个公示,我不知道,所以我数学一直很差。后来很长时间都得不到解决,现在跟我女儿在一起的时候,慢慢地,因为我现在觉得心理治疗对我很有帮助的一件事,就是我在不断训练自己的思路,不断地将一些材料进行分解、连接,不断地去思考它们之间的关系,不断地去想这样的东西告诉了我什么,我能够做什么样的假设,怎样印证这些假设,于是可以找到契合这些材料的理论,可以帮助我走更远,同样的在做数学题时很管用。这是做奥数时得出的心得。我把这些的心得反过来,跟我的工作实践相结合。
我还记得第一年做心理治疗时没有培训,大家就是看书,看完之后就丢过来直接做。当时童院长说你直接做,不管做得怎么样就做,我就报了一个病案,我比大家要幸运,当时给我督导的一圈人,有童院长、施院长、曾老师、吴老师。我报告了我病人的一个梦,这个病人是男孩子,他梦见他和爸爸一起开车去到一个地方,然后呢,这个车坏了,他就下来了,下来走到边上去,突然一下这个车爆炸了,他的爸爸被爆死了。好,这个梦到这里就结束了。那些大咖们就在说,这个梦很典型,很有意思的一个梦。很麻烦的是,他没说出来,没告诉我这个菜鸟到底怎么典型,带来了什么东西。我实在想不通。后来过了很多年,确实是很多年,也可以说我悟性差一点,反正咱不是学霸,只能慢慢悟了。
虽然我们学了很多的理论,然后我们怎么样把这些理论和现实材料联系在一起,这就成为一个很重要的结点。同时因为我有很多的病人找我看病,不管愿不愿意,你来住院了,王医生是你的治疗师,不同意不行,继续,所以我有很多机会去犯错,估计错的时候比对的时候要多得多,于是在这些错误当中,在这些对的过程中,我能够去检验想法与思路是否合适。但是我发现,其实对于在座很多老师来说,并没有这么好的条件与机会,有这么多病人可以拿着“练手”,可以不断地犯错误,不断地纠正自己。所以我在想,我怎么样去传达,也许我的一些想法结构化以后,可以帮助大家少走点弯路。
在这个当中,我最看重的就是思路的问题(你怎么去思考),用什么样的方式去思考?
我们作为一个动力学治疗、精神分析的治疗,并不是要去治疗病人的症状(当然了你说病人有症状,来了不给治,你就不是医生了)。其实动力学治疗的本质并不是要去治疗症状,是要通过症状去看到你内在的冲突,发现那些东西是怎么样引起的症状,不会直接去讨论症状。所以,最终我们是需要能够让来访者去产生这样的一个跟治疗师的思考方式,也就是说当他症状出现的时候,他会想,这有可能跟我内在的某种冲突有关系,于是他就的不舒服就有办法去处理,而不是需要去找另外医生或者感到无所适从,而是他知道这个病是由于什么关系造成的,于是能帮助自己去克服、缓解消除这样的症状与问题。
第一个需要帮助病人来理解治疗的本质。我们有很多治疗,很多治疗也很有效,比如说心理动力学的治疗,这是一周二次,或者精神分析的治疗,一周四次五次,或者说认知行为的治疗,也是有效的。还有催眠的治疗,也是有效果的。然后还有其他的东西,都可以帮助我们的病人去好起来,或者让他的生活可以变得更好。可是,我们要做的不是要去把所有的东西都拿来做,当我今天讲这个东西的时候,讲这个部分的时候,就像在洗脑一样给大家洗脑,我们是做动力取向的心理治疗,就要去相信或者说去接受动力的结构、理论以及它的一些假设是有效果的。就好像我们要去信教,必须要相信那里有个地,或者必须要相信那里有个释迦摩尼,对于我来说,我是共产党员,应该相信那里有共产主义。
我们做心理治疗的时候,不管你在治疗之外是个什么样的状态,你的信仰是什么,但是在我们做心理治疗的时候,作为心理治疗师,我是动力性治疗师,所有思维方式、思维体系就要按照动力学的方式去做。动力学方式是什么?就是我们的过去对我们的现在是有影响的,我们的潜意识决定了现实生活的部分。在这里面,我做督导的时候,有很多的治疗师就会说这个时候没办法,动力学做不下去了,所以开始做认知,我不反对这样做,但是总体而言,我觉得如果我是一个动力学取向的治疗师,我就要去相信我做的这个思路、这个方向、这个方式是可以帮到我的病人,可以帮助我的来访者,而不是说我做不到了,那么我要换一种方式。其实从动力学角度来讲,要换一种方式去帮助病人,也就是说自己是有改变的。这是我们要去理解治疗的本质,同时也要帮助病人去理解治疗的本质。我们病人说,你告诉我怎么做就好了,OK,你去找认知行为治疗,他可以告诉你怎么做。或者说,病人来的时候说你帮我催眠,我睡一觉起来就改变了,当然催眠是有效果的,不过我不会做催眠,我没学过,但是肯定不是来做动力性治疗的,而你也没有做动力性治疗,动力性治疗就是要求我们理解我们过去影响现在,潜意识对现实生活是有决定性作用的,必须要有这样的前提,顺着这样的前提去发现他内在的生活是什么样子。也就是说,自己要能理解治疗的本质,同时也要帮助病人去理解治疗的本质。这个时候,我们就达成了一个一致。什么样的一致?我们知道自己在做一件什么样的事情。我们的目标方向是相同的。
缪绍疆(主持人):这样做有什么好处?
王牮:可以更好地帮助来访者。
缪绍疆(主持人):对病人来说,这种本质会带来什么结果?
王牮:是这样的,我在住院部的集体治疗当中,我经常会做这样的教育,告诉病人你在治疗当中你自己应该做什么。如果有病人能够听得进去,顺着这个思路走,直来效果会快一点,进展会快一些,而不会说出现南辕北辙的情况。
缪绍疆(主持人):我的意思是你就要洗脑,这样做有什么好处。我理解过去影响现在,理解潜意识影响现实生活,然后呢?
王牮:然后你对自己理解更深刻一些。然后你的病就好了。然后可以提升你的生活质量。就拿我自己来说,我自己做分析,我经常就会跟我的治疗师讨论我的不自信,大家看出来我坐在这里好像很自信,实际上我不太自信。我跟我的治疗师谈,我的妈妈对我不是那么鼓励,而是有些批评,我就能理解,我现在感觉到的不自信,不是来自于大家,而是来自于我妈妈,跟大家没关系,所以我可以更自信地面对这个场景。
第二点,理解设置。
设置这个东西,我们从一开始做心理治疗就开始谈设置,但经常会有打破设置的时候。当把它放在这里,大家都很清楚,设置一定是我们要遵守的,但为什么要遵守?我放在这里表示它很重要。关于“设置”本身它的意义,我不太想多说,因为描述这个东西的资料很多。有一点,我想说,其实遵守设置真的是保护我们治疗师自己。再一个,因为我们和来访者的关系不是一个现实的关系,不是一个真实的关系,无法也不可能进入到他的现实生活当中去,当病人在他的内在动力的情况下,在疫情的压力下,病人想把你拉到他的现实中去。我一开始会什么都不做,我唯一知道的就是坚持设置,它能够帮助到我,据说也能帮助病人,但那个时候我不知道是否能帮助病人。后来我们犯了很多错误,发现它确实能够帮助到病人,也能帮助到治疗师。
第三,理解思维方式。就是前面提到的动力性治疗就是不断地把你的过去与现在联系在一起,探索我们的情感,探索内在的冲突,以及自体客体这些东西,就是要去理解这些东西。
抑郁了,为什么抑郁,因为你总在抱怨或者你内中总有一个不好的你,对自己有很多不好的评价等等,这是他们治疗的一个思路。他们有很多训练,什么不抱怨的世界,拿个手环,抱怨的时候放在右手,不抱怨的放在左手,当我作为精神科医生,你抑郁了吃药,继续抑郁,加量,还抑郁,换药,再不行,你就是难治性抑郁。反正精神科医生有精神科的一套思维方式,这就是思维方式的问题。所以我们作为心理医生或者作为心理咨询师也要有自己的一套思维方式,我是怎么理解这个病人的,我是怎么理解他的生活,我怎么理解他这个人的,这就是我们的一种思维方式。我们恰恰就是在这样一种思维方式的引导下去工作。因为我们没有一个确定的思维方式去指导我们的工作,我们就没有办法去工作。比如说我是一个精神科医生,当我遇到心血管病人的时候,我完全没有思路,不知道怎么样去处理这个局面,于是我就没有办法工作。同样的道理,很多综合科的医生,他们碰到了精神科的问题,比如说抑郁焦虑很严重的时候,就会转治到精神科,因为他们没有办法,他们不知道用怎样的思路处理病人。精神科的医生用了很多的药给病人吃了以后,还是不好,这个时候,这个病人的问题就超出了精神科医生思维方式的范围,他们搞不下去,这不是我精神科可以搞定的,方式不对,他就说你去找心理医生。
因为每一种治疗它的思维方式都不一样,我比较熟悉一点就是认知的治疗,你有这样一个问题,你我们要坚持自己的思维方式,也要帮助我们的病人坚持这样的思维方式。不管在什么样的情况下,你需要做的就是你能够去找到你情绪的来源,能够去发现这个行为背后的意义,我帮助病人做这个事,逐渐地,慢慢的就会成为另外一个他自己的心理医生。当他成为自己的心理医生时,就可以离开我们,就可以自己成长了,就可以独立了,这就是我们的工作的理想化状态。我们工作就是这样慢慢推进,到最后他能够帮助到自己,用我们训练的一种思路、所坚持的一种思路来帮助到自己,这是最后治疗比较成功的过程。
我一个病人确实是这样做的,最后我会展示一下。第一个主题就是洗脑,我们一定要按照动力性心理治疗的方式去工作,这样才能够帮助我们在这一条路上走得更远,当你能够坚定地往下走的时候,你就会发现,你的理解会越来越深刻。在我早期的时候,我们也有过这种痛苦,到底我应该怎么做,我是否应该做认知,实在没办法就做认知,实际上就像武侠小说一样,你把一招学得滚瓜烂熟就天下无敌了,所以这个也是如此。关于这一点你有什么问题?