仁观心理咨询中心 张宜宏
摘要 费用设置是心理咨询和心理治疗设置的一个重要内容，但遗憾的是很多年来并未得到足够重视。少有专门阐述费用设置的文献或培训。在有关心理治疗的文献中，每当提及金钱问题总显得吞吞吐吐（Rapport, 1983）。费用设置有助于让咨询师或治疗师与患者建立咨询或治疗的约定，界定咨询师或治疗师与患者各自的角色，暗含着双方在心理咨询和心理治疗中都具有平等的权利。在心理咨询和心理治疗中我们还常常需要跟患者开展有关金钱和费用的讨论，笔者将分享自己在临床工作中的一些经验。而咨询师或治疗师自身也存在一些和费用设置相关的矛盾冲突，这些矛盾冲突涉及哪些方面，作为咨询师或治疗师又该如何应对？心理咨询和心理治疗的费用依据什么来制定？费用过低或过高对咨询或治疗又可能带来什么样的影响？对目前一些心理机构的收费设置如“买五送三”“买十送八”等优惠政策有一些怎样的心理动力学思考？本文将对上述问题作一些粗浅的探索和阐述。
关键词 心理咨询，心理治疗，费用设置，心理动力学
费用设置是心理咨询和心理治疗设置的一个重要内容，但遗憾的是很多年来并未得到足够重视。少有专门阐述费用设置的文献或培训。心理治疗的费用经常需要规定清楚，包括：费用是不是在面谈时就付清？是在面谈开始前还是结束后支付？是否允许患者保持自己账户的结余而暂时不支付费用？条件允许的话，是否应当在治疗结束前对患者的欠款额度进行限制？这些安排都应该在服务开始之前具体说明1。费用设置有助于让咨询师或治疗师与患者建立咨询或治疗的约定，界定咨询师或治疗师与患者各自的角色，暗含着双方在心理咨询和心理治疗中都具有平等的权利。
在心理咨询和心理治疗中我们还常常需要跟患者开展有关金钱和费用的讨论。
愤怒和攻击的感受常潜伏在付费问题背后。初学的治疗师必须记住，费用是一种不断的提醒，治疗关系不是朋友关系，不是家庭关系，也不是恋爱关系。Winnicott（1954）指出不论爱与恨都是治疗关系中固有的存在。在抱持氛围中给予共情的理解可以被患者体验为被爱与照顾。然而，患者也能将费用和时间限制解释为恨与攻击性的反映。很多患者怀有一种期望，希望治疗师成为他们童年错过的完美父母。若治疗师不收费，患者可能开始认为这种理想化的幻想人物终于找到了。当他们面对账单时，有可能真的非常生气，但是探索他们有关付费问题的期待会对治疗产生异乎寻常的效果。他们可能会暴露出一种几乎潜意识的幻想，既得到照顾而又不用为此付费2。
治疗师在治疗中忽视治疗的欠费情况；病人试图不付费或大大降低治疗费用，即使这笔费用能够支付。这些都是治疗师不当跨越病人-治疗师界限的现象3。
当咨询或治疗免费，费用过高或过低，或费用调整，或出现欠费时，咨询师或治疗师都有必要跟患者讨论费用和金钱对患者的意义。
若病人能有机会跟分析师开诚布公清清楚楚地讨论金钱，这对病人可能会是全新的体验。假如金钱对病人来说是个很苦恼的话题，而分析师可以自在地讨论，那就能够理解病人情绪情感上的痛苦以及敌意4。
下面分享一点在收费问题上，我个人的一些临床工作经验。
L女士一开始找我治疗时处境非常困难且处在一个抑郁状态，那时她的工作刚被解雇，一下失去收入来源，伴随有自杀的冲动，给我的心理治疗费只能依靠她过去仅有的一点积蓄，同时还在服用适量的抗抑郁药物。根据她的实际经济状况，我们协商好一个慈善费用，并说明会谈费用会根据她今后的具体情况作调整。在一段时间的治疗之后，L女士的状况明显改善，她重新找到一份新的工作并开始相对稳定的生活。这时我提出在原有费用基础上增加50元。她对我的调整感觉到不快和不情愿，对此进行一番讨论之后，我了解到金钱对她来说意味着安全感，她必须密切关注自己的银行账户余额以确保自己还能活下去，由于父母的严重人格缺陷和家庭的不幸，她从很早的童年开始就深受生存焦虑的困扰。而当讨论之后她逐渐看清在她自己的那些不快和不情愿背后的一些影响因素时，她自然而然接受了在费用上的调整。
Y女士在我这里接受网络会谈，我们的约定要求她提前24小时支付当次谈话费用，但她总要等到谈话快开始的时候才会支付。在讨论这一现象时，她谈到对于付费的不快，对付出的恐惧，以及在她很小时她的母亲是如何习惯于将对别人的欠款拖到最后一刻才偿还。
Z先生在谈话100多次之后，突然提出要求我给他的咨询费打折，我没有答应他的这一请求，而是对他提出这一请求表示出兴趣，我说我很好奇他何以偏偏在这个时候对我提出这样一个请求。而后他开始谈到在那段时间里他在金钱方面遭遇的一些意想不到的巨大损失，以及他对咨询本身的失望和对我的贬低。
心理治疗师自身和费用设置相关的矛盾冲突
在有关心理治疗的文献中，每当提及金钱问题总显得吞吞吐吐（Rapport, 1983）。对大多数从业人员来说，钱依旧是一个非常矛盾的话题。从他人的痛苦中获利，使我们遭受到焦虑的折磨。但界限要求治疗师获取过得去的收入。无论是作为主要问题还是现实问题中的一个方面，经济收入都完全可以提出来讨论。但没有人是仅仅因为经济收入而进入这个职业领域，对大多数治疗师来说，职业回报是非金钱的。当然我们同样应得到一份良好的收入1。
费用是初学治疗师最困难的问题之一。绝大多数初学者觉得他们确实不值那个钱，因为他们没有经验，正在学手艺。治疗师可能担心患者终止治疗，或者讨论患者没有付费的问题似乎有些缺乏同情心2。
初学者必须记住：“你付出多少则收获多少”。如果治疗师由于反移情的种种原因而不提及费用，那患者会如何理解这种缄默呢？是不是治疗师太自我贬低以至于收费似乎不太合适？心理治疗应当让患者作出某种程度的牺牲。如果不需要牺牲什么，那么患者可能会希望治疗过程永远进行下去，并且可能会感到不需要为了实现目标而作出努力2。
费用的主题会激起分析师自己未解决的一些问题，分析师可能有害怕成功的担忧、工作障碍，以及风险等问题。因为费用对大多数人来说象征着成功，当我们考虑费用时，以上这些冲突都可能被激活。尽管我们有很多成就并普遍拥有高自尊，但我们也有低自尊之时，通常是关于一些未探讨的话题，如性和金钱，这常是一些神经症性情感滋生和发展的温床4。
若治疗师对自己的费用结构不清晰，那么在跟病人讨论费用时难免会防御4。
男人和女人对金钱的问题存在明显的性别差异。很多男性分析师表示，他们倾向于掩饰自己对于金钱的内心冲突，通过关注他们需要多少收入来养家而回避冲突。女性分析师则说，能非常明晰地意识到冲突，并深受其苦。她们体验到三重冲突： (1) 她们养家糊口的需要与感觉自己贪婪之间的冲突；(2) 工作额外的时间以便挣到更多的金钱的需要与想要跟家人和朋友多相处之间的冲突；(3) 她们关注病人的经济需求与关注自己的经济需求之间的冲突，对病人经济状况的关注同等关注或是超过对自己经济需求的关注。Goldklank (1982) 也发现女性治疗师比男性治疗师更容易陷入照顾者的角色，强迫性地把他人的需求看得比自己的需求更重要4。
我们可以在关心来访者的同时又能有一定的经济回报，虽然这并不是那么容易做到。尽管我们对于金钱和成功都有自己的问题，但大部分问题是可以疗愈的。
应对关于金钱的矛盾冲突的实用步骤：
记录自己的矛盾冲突是在何时与什么类型的来访者产生的。一旦有了这些记录，就可以识别自己的模式和问题。
在初次访谈中，询问病人的收入、资产、开销、贷款、保险等经济状况。这有助于设定恰当的费用，而且也更容易思考和讨论这个禁忌的话题，还有助于提高自己的专业感和个人价值感。
在给潜在的新的来访者咨询之前，回顾自己的个案量，看自己这段时间是否有能力接受新的来访者，是否打算接收低费的来访者，从而，在设定费用范围时会有合理的依据。
考虑自己办公室的开销，要明白你跟其他从商的人一样，也有“上司”。
若自己无法解决费用设置问题，咨询一下同行，或跟自己的治疗师探讨这个问题4。
那么，心理咨询和心理治疗的费用一般依据什么来制定呢？
没有统一的制定依据。有的是根据市场能够承受的原则，也有的是依据治疗师对病人付出的精力，还有的是根据患者的支付能力来制定。在综合性大医院，心理治疗收费有当地的物价局规定标准，但物价局是依据什么来制定心理治疗的收费，具体情况不太清楚。
谈谈这些年我本人的收费历程。1997年我在武汉中德心理医院除了担任住院部精神科医师外，每周会有固定的一天专门去门诊开展心理治疗，那时候的门诊心理治疗收费是50分钟30元。到2004年，我在武汉中德心理医院门诊的心理治疗收费为50分钟200元。2006年至2010年，我在广州白云心理医院的门诊心理治疗收费是50分钟300元。2011年至2014年我开始个人执业，咨询收费是50分钟500元。2015年工作室发展成仁观心理咨询中心，我在中心的咨询收费是50分钟800元。
Freud (1913)认为，对于病人来说，费用足够高很重要，这对于病人很有意义。对于分析师来说，费用足够高也很重要，因为他靠这个养家糊口和拥有舒适的生活。Freud也免费帮助过病人，甚至跟同事一起捐钱帮助一个病人。Eissler (1974) 觉得分析师一定要平衡好跟金钱的关系，这包括乐意免费治疗或只是象征性地收费治疗一些病人。他认为那些只肯高费治疗病人的分析师可能对金钱存在病态的态度，而且可能很自恋4。
对于心理咨询和心理治疗的费用，既不能收费太多，也不能收费太少以致赔本。
一个实质上是免费的治疗，因为账单开了但没有收回来，它会传递给患者一种信息，那就是提供给他的东西也不怎么值钱2。
如果对某个病人收费过低，病人的反应通常是：感激、丢人、羞愧。还会抑制病人对分析师表达受伤害、愤怒、爱或不满的感受。“好心的”治疗师倾向于回避分析攻击性的感受。收太低费用可能会导致在治疗师这边产生怨恨感。当治疗师对费用安排产生怨恨感时，患者不可能得到最好的治疗。反之，若收费过高，会激起病人的愤怒、不满、羞辱或是羞耻感，通常会导致治疗不成熟地结束，也可能抑制病人对治疗师表达依赖、亲密、欣赏、受伤或是爱的感觉，从而也是不利于治疗的。“严格的”治疗师倾向于回避分析亲密、依赖的感受，以及与这些感受相关的态度4。
当把钱看成是价值的象征时，若收费太少，病人会感觉到分析师价值不大，或社会地位有问题。病人会有感激之情，但也会因自己有这样的感恩心态而怨恨。但反过来又会想：心理分析根本不值那么多钱，那它还有什么用途呢？而病人多交费又会让医生体会到比交费少有更大的威胁。他可能设想付费高的病人对他的期望也高，他的自我理想，即心目中理想的分析师形象令他害怕值不了那么多钱，因此这些内在恐惧会投射或反移情到病人身上。的确，富人支付高费用是希望用钱买来最好的服务，而伴随这种期望的同时也有批评的权利。但是，这也正是分析师应该触及到的地方。不能无意识地陷入这个误区，而应当表明，心理健康不是轻易能用钱买得到的，灵魂的现实性具有不同的价值5。
瑞士心理分析师马里奥.亚考毕（Mario Jacoby）对收费原则有这样一段阐述：
“当然，收费的问题应有弹性以适应病人的实际情况，根据一般的惯例和人的意识自我评价，以及作为分析师的标准来判定一个收费标准，我想是有意义的，这会适合于个性化的需要。我通常都会告诉病人我的收费标准。如果病人付不起，我会告诉他基于什么原因我会给他们做分析或者不能做分析。我告诉那些交费低的病人，一旦他们的经济状况好转，我将提高收费。要注意的是，患者有谢恩的感觉并不会损害到分析关系。当然，一旦建立了一种关系，就能更容易地讨论这些事（如果包含着问题的话）。到目前为止，我已能经受住向富人收取更高费用的诱惑。我认为，重要的是患者不应该产生有能力花钱买分析师的感觉。”5
对目前一些心理机构的收费设置的心理动力学思考
据了解，目前一些心理机构的收费设置实行“买五送三”或“买十送八”等诸如此类的费用优惠政策，如此，单次咨询或治疗的收费相比正常收费无疑打了一个相当大的折扣。
由此产生的动力学思考是，若咨询或治疗的收费打折扣，咨询师或治疗师给患者提供的服务是不是也会打折扣呢？患者对于这样的费用折扣会有怎样的猜测或假设？是否觉得机构因为担心患者在第一次谈话后脱落，不确信咨询师或治疗师真的有能力跟患者建立并发展稳定的工作关系，故而出于盈利的目的，试图用费用上的优惠作为诱饵？患者是否由此猜测咨询师或治疗师只是为了钱才跟他工作？另一方面，作为在机构工作的咨询师或治疗师，对这样的收费设置又会有些怎样的感受和想法？如此，来访者的移情会分散到对机构的移情，在机构工作的咨询师或治疗师本人也需要处理自己对机构的移情，咨询师或治疗师同来访者的部分精力都分散到机构中，不利于二人专业咨询或治疗关系的建立和发展。
致谢：写作本文，得益于广东省精神分析专委会孟宪璋主任的提示和指点，在此致谢！
参考文献：
【美】John C.Norcross, James D.Guy, Jr. 著，蔡丹 朱愉 译.《别把烦恼带回家：心理治疗师的自我关怀指南》.中国轻工业出版社，2009，122-125.
Glen O.Gabbard, M.D.著，徐勇 主译.《长程心理动力学心理治疗基础读本》.人民卫生出版社，2010， 42-43.
Stephen Barrett著，张宜宏译，施琪嘉校. 心理治疗中的不当行为.《德国医学》，2001，第四期：245-246.
温翠芹（Wendy），“费用设置”大学问. http://www.psychspace.com/psych/viewnews-11651
【瑞士】马里奥亚考毕（Mario Jacoby）著，刘建新 申荷永译.《相遇心理分析：移情与人际关系》. 广东教育出版社，2007，91-96.
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