DSM-5精神分裂症谱系的新变化:类别与维度之争 *
摘要:美国精神病学协会 (APA)于 2013年 5月发布了第五版的精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5),与第四版相比, 呈现出较大的变化 , 尤其是对维度的思路的强调 , 引起了临床工作者和相关学者对精神疾病分类诊断中类别与维度的讨论。其中, 精神分裂症谱系中维度取代亚型的新思路便是此次争论的一个焦点 , 维度论从信效度、临床实用性和科研价值角度批判传统亚型 , 并提出其在临床治疗和病理机制方面的优势。同时 , 总结了此次争论的其它观点, 并就精神疾病诊断的分歧与发展进行讨论。
关键词:精神分裂症谱系; 类别; 维度; 信效度; 临床实用性
2013年 5月, 美国精神病学协会 (APA)正式发布了第五版的精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5), 与 1994年以来临床上所采用的 DSM-IV相比呈现出比较大的调整 , 尤其是维度的方法在多种精神疾病诊断的应用 , 引起了相关领域学者和临床工作者的广泛兴趣和争论。
精神分裂症谱系是临床和影视作品中昀常见的精神疾病 , 也是美国精神疾病诊断系统 (DSM)和国际精神疾病诊断系统 (ICD)中核心的疾病类型之一。 19世纪初 , 德国精神病学家埃米尔 ·克雷佩林昀先提出了精神分裂症的初始概念 ——早发性痴呆 (包括偏执症、青春型痴呆和紧张症三种类型) (Carpenter & Stephens, 1979); 不久之后 , 瑞士精神病学家尤金 ·布鲁勒正式提出精神分裂症一词, 标志着精神分裂症作为一种精神疾病开始进入临床研究和大众普及的视野 (Kendler, Gruenberg, & Tsuang, 1985; Keller, Fischer, & Carpenter, 2011)。
在新出版的 DSM-5中, 精神分裂症虽然只是大框架中的一个类型 , 但是它的变化却极具代表性, 首次采用维度方法 , 基本革除存在 100年之久的亚型分类传统 , 是这次类别与维度之争的焦点之一。
1、DSM-5精神分裂症谱系的新变化
与 DSM-IV相比, DSM-5中关于精神分裂症谱系的基本概念与基本的诊断标准都保持了很好的连贯性 , 但同时也呈现出了很多新的变化 , 具体变化及依据如下:
1.1主要精神病理特征的新变化
DSM-5在介绍精神分裂症谱系一章的时候 , 首要突出的便是 5个主要精神病理特征:妄想、幻觉、思维 (言语)紊乱、明显的紊乱行为和阴性症状。其中 , 在妄想的概念界定上 , DSM-IV中的“错误信念”被调整为 “在矛盾性证据面前很难改变的固定信念”, 因为在临床操作中 , 大多数情况都很难断定患者的信念本身是否真实 (Coltheart, Langdon, & McKay, 2011); 在明显紊乱的或紧张症的行为方面, 与 DSM-IV相比, DSM-5更突出反常运动行为和紧张症的地位 ; 在阴性症状的界定方面 , DSM-5明确了情绪表达的减弱与意志减弱的区别 , 因为二者在实际的临床诊断、实验室的行为评估、以及神经回路的研究过程中通常需要作不同的描述(Strauss et al., 2011; Messinger et al., 2011; Der-Avakian & Markou, 2012)。
1.2 分裂情感性障碍标准 A的新变化
抑郁或躁狂状态 , 且这种主要的抑郁或躁狂状态须达到抑郁症诊断的标准 A1”,这样可以使精神分裂症、分裂情感性障碍、心境障碍三种精神疾病形成一个连续但有质的区别的谱系。
为了增强精神分裂症的异质性 , 尤其是与分裂情感性障碍、心境障碍的区别 (Rodríguez-Testal, Senín-Calederón, & Perona-Garcelán, 2014), DSM-5 中分裂性心境障碍关于情绪症状的诊断标准更加明确、严格 , “在患精神分裂症的过程中伴随有明显的1.3紧张症的独立诊断
DSM-5中的紧张症型精神分裂症已不复存在 , 取而代之的是一种新的诊断断类别 ——紧张症 , 且在它的标准 A里面增加到 12个症状项目 , 要求至少符合 3项。紧张症表现在许多不同的精神疾病中, 并不限于精神分裂症 , 而且它在心境障碍中的伴随多于精神分裂症 (Heckers, Tandon, & Bustillo, 2010; Braff, Ryan, Rissling, & Carpenter, 2013); 虽然它作为一种独立诊断类别的医学和病因学信息目前并不清楚 , 但它可以显著扩大紧张症的使用范围和频率 (Fink & Taylor, 2008; Peralta, Campos, de Jalon, & Cuesta, 2010; Tandon, Gaebel, et al., 2013)。
1.4 精神分裂症诊断标准的变化
精神分裂症诊断标准 A中阳性症状 , 取消了对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注, 要求至少符合一项阳性症状 ; 因为实际临床诊断中根据施耐德一级症状和怪异妄想来单独诊断的案例非常少, 临床价值有限 (Keshavan, 2013; Tandon, Gaebel, et al., 2013)。
1.5精神分裂症亚型的革除
DSM-5革除了精神分裂症诊断中存在 100年的亚型 (偏执型、紊乱型、紧张型、未分化型、残留型), 因为这些亚型诊断的稳定性差、效度低、临床诊断意义有限 (杨欣译, 杜明哲, 刘慧婷, Opler, 2011; Tandon, 2011; Picardi et al., 2012; Tandon, Gaebel, et al., 2013; Rodríguez-Testal et al., 2014)。与此同时 , DSM-5引入了维度方法 , 界定了 6种精神病理维度:阳性症状 (幻觉和妄想 )、思维言语的紊乱、明显的紊乱行为、阴性症状、情绪情感(抑郁和躁狂)和认知, 然后每个维度的评估采用第三部分新增的严重性评估量表 (0~4, 5点计分), 达到 2分或 2分以上的诊断为符合症状标准(Heckers et al., 2013; Barch et al., 2013)。
2、维度取代分型的依据
精神分裂症的分型由来已久 , 从昀初产生精神分裂症概念时的青春型、紧张型和痴呆型三种类型, 到 DSM-I和 DSM-II的潜伏型、简单型、紧张型、青春型、偏执型、未分化型和残留型七种类型, 再到 DSM-III里面的紧张型、偏执型、青春型、未分化型和残留型五种类型 , 昀后到 DSM-IV里面的偏执型、紧张型、紊乱型、未分化型和残留型五种类型 , 这个过程中基本上没有太大的变化。但是 , 亚型在其临床实践过程中却也伴随着几乎同样份量的争议 , 其实, 早在 DSM-IV修订的时候就已经尝试着在调和矛盾 , 避免亚型中某些类型过低的诊断率 (Tandon, Heckers, et al., 2013), 但效果并不明显 ; 因此, 在昀新的 DSM-5中革除亚型, 采取维度的方法来界定精神分裂症症状。
对于某种精神疾病的诊断标准通常需要进行三个方面的评估:信度、效度和临床实用性 (Kendell & Jablensky, 2003)。信度主要指诊断的稳定性, 包括不同诊断的稳定性和同一诊断在不同时间的稳定性 ; 效度主要指精神疾病概念结构上的独特性 , 包括独特的病因、病理机制、临床表现、治疗方法以及结果 ; 临床实用性主要指对于临床医生、患者、监护人、研究者以及整个社会而言有用 , 能够预测治疗反应、便于治疗方法的选择、预测病程和治疗效果。
2.1信度
总体而言 , 精神分裂症在 DSM-IV中的诊断是具有不错的稳定性的, 80%~90%的患者在第一次被诊断为精神分裂症之后的 1~10年内都保持了同一种诊断(Haahr et al., 2007; Bromet er al., 2011)。但具体到亚型的诊断, 其稳定性就相对差一些。
2.1.1重测信度
重测信度是指同一种亚型诊断在不同时间的稳定性, 即诊断的跨时间稳定性。 Kendler等人 (1985)在一项追踪研究中发现, 就亚型的总体而言, 初次诊断为某一种亚型与后继被诊断为同一种亚型的相关为中等相关 ; 就单种亚型而言 , 偏执型精神分裂症的前后一致性信度昀高 , 青春型为中等, 未分化型的一致性信度昀低 ; 并且随着追踪时间间隔的增加 , 更多比例的患者会被诊断为未分化型或残留型。
2.1.2评分者信度
评分者信度是指不同的临床医师对于同一患者的诊断的一致性程度 , 也可以指不同医院系统对于同一患者的诊断的一致性程度。Guggenheim 和 Babigian (1974)利用美国门罗县疾病登记中心的患者数据进行了一项研究 , 调查该县四类不同医院系统 (州立医院、大学附属医院、社区医院、紧急救助中心 )之间以及同一医院内部的诊断一致性(Guggenheim & Babigian, 1974)。首先考察 345个曾就诊于两类医院及其以上的患者发现 , 被诊断为精神分裂症的一致性程度为 0.76, 被诊断为同一种亚型的平均一致性程度为 0.07, 对于就诊于两类医院的一致性程度为 0.10, 就诊于三类医院为 0.04,就诊于四类医院则为 0.03。然后 , 进一步考察就诊于同一类医院的患者 , 采用多次诊断中一致性诊断与不一致诊断的比值作为指标, 发现四类医院的比值分别为: 6.0、1.0、2.0、0.4,也就是说大学附属医院多次诊断患者的亚型一致性与不一致各占 50%, 而紧急救助服务中心则不一致的情况远高于一致情况。
从重测信度和评分者信度两个角度来看 , 精神分裂症总体的诊断信度比较高 , 但内部各个亚型之间不均衡 , 差异比较大。对于维度而言 , 来自美国和加拿大的田野实验结果显示精神分裂症的重测信度稳定在 0.4~0.5之间(Regier et al., 2014)。
2.2效度
效度不高是精神疾病的分类相对于其他医学学科而言昀重要的局限 , 因为它很难根据严格的遗传生物特征或者神经生理机制进行实证性的分类, 只能根据外在的症状表现进行粗糙的划分 (Keshavan, 2013), 精神分裂症的亚型分类便是其中典型的例子(Tandon, 2013)。
2.2.1内容效度
亚型是根据症状的外显标准进行的分类 , 很难真正把各个亚型区分开来 , 辨识度不高 , 在临床过程中容易出现 3种情况:同一患者呈现的症状复杂多样 , 可能同时符合多种不同亚型 ; 患者初期症状可能比较轻 , 并不严格满足任何一种亚型的标准 ; 同一患者在病程的不同时期诊断的亚型不一致 , 在偏执、紧张、紊乱、未分化等类型中反复变化 (Carpenter & Stephens, 1979)。此外 , 近年来随着分类学中统计的广泛应用 , 大量的研究开始采用聚类分析、因素分析等方法来验证精神分裂症的类别问题 , 结果发现 , 不同的研究者统计得出的核心亚型的种类各不相同 , 数目也从 2种到 6种不一致 (Lykouras, Oulis, Dakalopoulou, Pasrros, & Christodoulou, 2001; Linscott, Allardyce, & van Os, 2010).
2.2.2 预测效度
虽然出于临床诊断的方便对精神分裂症进行了类别的划分 , 但实际诊断中却发现很难根据不同的类别预测其独特的病程特点、预后、治疗效果, 也不能提供针对性的药物治疗或其他方法治疗, 更不能让患者本人及家属进行相应的治疗方案选择和预后估计 (Carpenter & Stephens, 1979; Tandon & Maj, 2008)。世界精神疾病患者结局研究组(Patient Outcomes Research Team)的研究报告显示, 在所有的精神疾病治疗方法中 , 没有一种建立在某种分型的基础上 , 或者与某种特定分型相关(Buchanan et al., 2010)。