精神卫生工作者的文化意识与文化能力
赵旭东
每个人都受到生长环境和经历的影响，具有个人的独特“文化背景”。精神科医生尤其应该反省自己如何受到这种背景的影响。
本人为汉族人，在文革期间一个云贵高原上的回族彝族自治县度过儿童少年时代，高考“误入”医科，毕业后当过神经科医生，后来成了精神科医生＋心理治疗师，还管理过综合医院。现在边搞专业边筹建合资医院。从业以来几经“上山下海”，以长江、澜沧江、莱茵河两岸乌蒙山、大凉山、基诺山的彝族、基诺族、德国人和上海人为伍，体验了急剧的社会文化变迁与冲击，倍感文化与专业密不可分。分不清是我选择了“文化”还是文化塑造了我，如此的知识经验结构，对我当医生的生涯有直接的影响。最具体的体现是，我总在考虑，要给病人少用点药，要跟他们多说点话。这是我脑子里物质与精神的互动，也是“科学与艺术”的矛盾运动。
一、两种心理学与分裂的“精神”
约在100年前，欧洲人认为心理学有两种。卡尔·雅斯培尔斯(Karl Jaspers)认为，解释的心理学（psychology of explanation）旨在解释心理的基本形式、生物学机制、物质基础。脑中的生化、生理过程，是心理活动的普遍机制和物质基础，但不是心理活动本身。理解的心理学（psychology of understanding）则旨在理解心理过程、因素之间有意义的联结；理解心理活动对个体的意义、对别人及群体的意义。二者如同电信技术与被传输的语言、图象信息、文艺作品之间的关系。
无独有偶，英国人C. P. 斯诺说：“西方社会的智力生活已日益分裂为两个极端的集团”——文学知识分子“缺乏远见，特别不关心自己的同胞，深层意义上的反知识。”；科学家信奉的是“浅薄的乐观主义，没有意识到人的处境”。他们代表了分裂的文化：一边是理性、逻辑、功利、具体、求真，自以为是，排斥、压抑情感。另一边是人文、感性、超脱、具象、求善、求美，自作多情，情感逻辑。对应着两种思维：一边是分析－还原、分离式抽象，提取因素，排除无关、混杂因素，化繁为简，线性因果，“非此即彼”逻辑。另一边是综合－演绎，综合式抽象，归纳模式，注意普遍联系，牵强附会，甚至无中生有，化简为繁，循环因果，“既。。。又。。。”逻辑。
好像两条铁轨，缺一不可，却从不相交。但面对具体的患者时，不应该有两种精神科医生。谁能说：“我是生物学派，你是心理学派。”？
两种思维方式在现实中确实影响了医患关系。过于强调生物学取向的人对物质性地解决精神科问题乐观，但对待具体的病患却是严肃的悲观主义，或冷漠的玩世不恭。他们倾向于扮演社会控制的角色，不想把病人当作平等伙伴，因而话不投机半句多，懒得说话。相反地，社会-心理取向强的人虽然知道非物质性的助人方式有局限性，常常出力不讨好，但还是盲目的乐观主义，或轻信的利他主义。他们的个人影响欲较强，路见不平就要拔刀相助；强烈的同理心（共情）使得别人的事成为自己的事，不讲够、不卷入就难受。
其实，精神科医生应该当灵与肉的工程师——既当接线员，又做线路工。
心理治疗主要是在理解的心理学领域里进行，需要用诠释学（hermeneutics）的方法理解心理事件的意义，并通过人际互动为病人寻找、固化、重新赋予或扩展意义。这与生物医学的方法是有区别。药物可以改变心理活动的生理动力学特性，为有效率的心理活动创造条件，但不能取代个体对于生命意义的追求。
二、超越分裂——整合“解释”的文化与“理解”的文化
由于盲目地追求科学理性，一些精神科医生和部分行为治疗家以为心理问题的根源完全可以用分析－还原主义的科学试验加以澄清，很大程度上放弃了理解心理学的方法，发展了不重视整体、不重视病人意义系统的临床思维模式；迷信躯体治疗可以解决包括神经症在内的临床问题，轻视对病人千差万别的社会处境、心理状态进行深入的理解和个别化的处理。这是降低心理卫生服务质量的悖论现象：对物质基础的过分迷恋本身，就是对一种意义的强烈追求，就是一种误导生活的前提。
放弃理解的心理学，服务模式冷漠，与我们当前的处境——歧视仍存，饭碗被抢，自卑未消——有关：神经科医生不系统学习精神病学，但是喜欢下精神科诊断，大量开精神科药物，夺走大量病源；心理咨询人员利用患者害怕精神科的心理，喜欢与我们划清界限；中医欢迎“亚健康”概念，要“治未病”，几乎把所有较轻的精神疾病都划在其中；不少人中药里拌精神科药物，还声称无副作用；许多患者还是不乐意去专科或专科医院看病，还是怕服药！我们自己还没有强烈的职业认同感、光荣感，有人耻于“精神科医生”称谓，喜欢“心理医生”名号；医院不想挂精神科牌子。
系统式临床思维、心身医学理论，强调整体健康观、综合服务。本人实践的系统式门诊，将精神科传统门诊方式与心理治疗相结合，灵活变通、适应咨客或患者情况，给预约的咨客约50-70分钟/次的访谈时间，所有来访者均得到一般的或特殊的心理治疗服务，并非所有患者都要用药，部分有诊断的患者也不用药。这种门诊收费较高，体现技术含量，提高了依从性，改变了精神科“便宜货”形象。
经典的精神分析是经典的注重意义的治疗形式。 系统治疗则是当代的重视意义的治疗形式。只不过它所选择的靶子，已不再是以西方神话为基础的意义和象征系统，而是超越了具体内容的，认识论层面上的逻辑前提。治疗师先是象听故事的人那样，努力理解咨客、病人讲诉的充满麻烦、苦恼的“问题故事”，然后接着又象小说家那样，提关于“例外情况”的问题，动员家庭成员一起“集体创作新故事”。
这是在“发明现实”，而非“发现现实”！“构建主义”对于现实的相对主义观点认为：心理治疗的目的，是给病人及其人际系统建构一套新故事，或者一套对于现实的解释，使他们能重新描述自己，并接着写主题、风格完全与以前不同的生活篇章。这正是病人服药控制了症状后要做的事。药物可以让人大致复原，却不容易发展人。
早期行为治疗竭力排斥意义，力图以此标明自己的纯粹科学性。70、80年代以来，这种偏颇态度有了很大改变。行为治疗现在与认知治疗发生了自然而然的融合，也开始接纳系统思想。著名行为治疗家伊萨克·马克斯在其<<对神经症的治疗与关怀>>一书中，从临床的角度对神经症症状的5种意义作了区别和讨论。
1）症状对于病人本人有何牵连性意义？如由强迫症状而引起的联想、幻想和回忆；
2）症状问题对于治疗师有何诊断意义？如症状主诉提示治疗师注意实际正在发生的心理活动，这些症状后面的活动有些是被病人知觉到的，有些是他们自己并不清楚了解的；
3）病人是否故意通过症状传达某种信息？症状行为是完全无意，完全有意，还是模棱两可？如挠头的动作是搔痒，还是对抗冒出来的害人冲动的仪式行为，抑或是妄想使然？
4）理解了病人的意义之后，治疗师的目标是什么（对于治疗干预的意义）？是继续以此为线索挖掘过去经历，还是以此引导其产生领悟，使之做到通过意志去控制不合意行为？或者不一定让他知其所以然，只是训练他自动化地形成条件反射？
5）治疗后形成的当前行为对未来的行为有什么意义？能否解脱痛苦？能否有效地适应环境？
伊萨克·马克斯作为强调客观性的行为主义者，实际并不反对理解的心理学，反对的只是漫无边际的联想与解析。他提倡，在讨论诸如象征、意义这些问题时，要仔细定义讨论的是特定时刻特定患者的哪些方面的意义。这样，就可以避免治疗师牵强附会，进入不切实际的虚玄境界。
三、“文化”何用之有？
（一）文化的定义 人类适应和改造自然的过程中出现的，与自然存在和自然现象相对的人文性存在和现象。包括：作为群体的人的活动方式，以及为这种活动所创造，并又为这种活动方式所凭借的物质财富和精神产品。精神产品是一个群体的成员所共有的语言、传统、习惯和制度，有激励作用的思想、信仰、价值，以及它们在物质工具和制造物中的体现。
（二）文化意识及其认识论价值 文化精神医学借助文化科学的眼光，考察心理卫生问题；根据世界上不同民族、不同文化群体之间由于长期演化而形成的差异, 比较研究精神病理现象的形式、内容、分布和演变规律，了解不同文化群体的心理卫生观念和实践活动；探讨文化与生物学过程、心理学过程之间的互动影响。它的独特贡献在于：澄清心理卫生问题的原因、机理；提出合理的处理策略；重要的认识论意义。
曾文星总结了文化影响精神病理的几种形式：1. 病因效应（pathogenic effects）；2. 病理选择效应（pathoselective effects）；3. 病理塑型效应（pathoplastic effects）；4. 病理修饰效应（pathoelaborating effects）； 5. 病理促进效应（pathofacilitative effects）；6. 病理区分效应（pathodiscriminating effects）；7. 病理反应效应（Pathoreactive effects）。
根据以上区分，临床上可以对不同的文化影响因素采取相应的干预措施。
认识论（epistemiology）是关于知识的获取和组织的学问，涉及人们如何观察、描述现象并建构知识体系。 基于各个时期、各个地域不同观察者的经验，已经有许多解释精神病理现象的“模式”（model），体现不同的认识论旨趣。生物-心理-社会医学模式中的“社会”维度包括了对于文化的关注。
（三）文化意识与心理治疗实践的关系 在实践层面，增强文化意识的价值在于扩展心理卫生服务的范围与内容，提高服务质量与效益。例如，有关治疗关系与文化屏障的研究表明，心理治疗师必须设法与病人建立较持久而有效的治疗关系，这样才能在对方生活的多种方面引起持久的变化。
1。克服文化屏障，提高心理卫生服务的文化亲和性：心理治疗师必须了解自己与来访者之间在知识、信仰、美学、道德、法律、风俗、习惯和能力等方面存在的社会文化差别和相似性，知己知彼；在抱持本民族文化价值观念的同时，对异族文化采取文化相对主义态度和多元化观念，心态宽容，尊重对方的生活方式、经历、自我意识和价值，尤其要注意这些因素与来访者目前症状、处境和预后的关系；借鉴文化科学的知识和方法，了解本族、本地文化和异族文化的根源、优势与缺陷；了解与病人相关的语言、性别角色、邻里关系、宗教、家庭背景，对于人性、自然秩序、社会关系和心身健康的信念系统，还有对于过去、现在和将来的看法。这些方面的努力，有助于克服本族、本地及自我中心思想，摈弃偏见与刻板印象(stereotype)，改善交流质量，减少误解、冲突，提高治疗依从性和干预效能。
2。影响治疗过程中的交流、沟通：实现治疗变化的过程取决于来访者和治疗师双方原本所持立场之间的互动。在国际、族际、人际交往频繁，社会文化变迁迅速的现代社会，来访者和治疗师之间的交流沟通障碍常起因于未把握好交流的背景性因素。因此，应特别关注患者对心理治疗的熟悉、认可程度、期待；求助信念、方式、问题表达方式；语言及非言语表达的使用与理解；隐私、禁忌的探究与披露；保密；对问题的理解、评估与阐释；建议的合适性、直接性、时机及强度；治疗目标，等等。
3. 对相近专业的同道，甚至“竞争对手”（疗病者及其疗病行为）的了解，有助于巩固我们的市场地位。
举例：心理咨询师的“生意”；当代蒙古族的萨满仪式；德国医院里的心灵抚慰室。
四、在精神科进行心理治疗的跨文化融合
（一）首先打破来自专业人员内部的屏障——信念问题举例
1。忽略文化背景的影响，或有意回避较多涉及文化因素的理论和技术，对西方方法进行生搬硬套。
这两种情况可以精神分析在80年代的昙花一现为例。当时，有大量精神分析的书籍上市，但翻译者和读者中少见精神科医师、心理学家而多见外行，因此这股热潮对临床影响不大，更多地成为对社会产生了一定影响的思潮。
专业人员参与少，一是因为力量单薄，二是对精神分析既往在中国的处境仍存记忆，对其可用性抱怀疑态度。有越来越多的专业人员在认真实践精神分析，但只有极少数在与中国文化的结合上有突破，大规模的推广一直未能实现。文化上的一个原因可能在于，精神分析大量借用西方神话的象征性隐喻(metaphor)，理解困难，操作时在语义学（semantics）、语用学（pragmatics）层面激起抵抗，不易建立治疗关系。
90年代以来经由中德心理治疗培训项目推广开来的心理动力学治疗，目前成为了在中国临床广泛应用的技术，以致于从规模上讲，可以把中国视为精神分析的第三故乡（德语国家——美国——中国、俄罗斯）。其中原因之一是，动力性心理治疗师越来越重视中国社会文化的价值，不再是早年“学舌的鹦鹉”了。
与精神分析相反，行为治疗在80年代的中国得到了相对最广泛的运用，恰恰又是因为大家认为这一流派“文化无涉”，只关心基本的条件反射和单纯的学习机制，符合生物医学范式。但这种还原论的态度和境界，可以应付简单的临床问题，却不能处理复杂的现象，所以疗效是有限的。新近的行为治疗家已经开始放弃这种将人的精神现象进行低俗化处理的偏向，重视意识、认知、情绪与外显行为之间的关系，认为与文化无关的治疗是不存在的。
（2）生物学取向过强，否定心理治疗的价值，或者过分强调文化差异，盲目拒斥西方心理治疗技术。一部分精神科医师乐于标榜自己属于“生物学派”，对心理治疗的功用嗤之以鼻。
有些同道其实深谙心理治疗的用处，但因资料匮乏，交流稀少，对东西方心理治疗尚未做到知己知彼，看到有些人实践西方技术困难重重，便仓促判断，认为西方疗法一定不能用于国人，或对中国同事发展适宜技术的能力失去信心。
（二）处理五大矛盾
1。普遍性与特殊性的评估：对于一种心理治疗的理论构架，特别是其对于心理过程、人格发展和心理障碍的描述、解释和相应的干预策略，要考察是否对东西方人皆有用。如果在抽象的理论层次(如对研究对象规则、规律、模式的论述)上与中国的情况相似，即可试用其操作性描述体系和干预原理。但是，由于临床情景不同——病理问题的内容、表达不同，尤其治疗关系不同，操作者本身的作用很重要，应主动适应、调整、发展，把自己变成为跨文化融合的有效接点。不然，再好的理论也不能解决实际问题。
例如，从总体上说，系统家庭治疗的理论是对于中国家庭也具有描述价值的一种参照系。它所针对的人类困境、难题、矛盾有跨文化相似性，东西方的功能不良家庭大同小异。更有甚者，它还在一定程度上运用了东方思想。因此，描述性概念及干预措施有普遍性，基本可用于中国。不过，中国人家庭生活中的许多现象——典型的如“独生子女”问题，“低分化”问题——是较独特的，需要专门注意。
2。群体与个体的平衡：
西方个人主义的价值观，直接体现在心理治疗重要目标的确定上。
精神分析有时容易在强调群体主义的中国文化中引起误解和阻抗，因为有些人习惯于“非此即彼”的二元对立思维，以为个性发展一定会损害他人和集体。其实，个性发展应与自私的个人主义区别。
系统治疗重视整体，但又促进有“关联的个性化”(related individuation)，强调个人和群体“双赢”，强调发展新能力、新体验、拓展新生存空间，平衡个体与群体的需要，既避免了极端个人主义，又避免让治疗师成为简单化的，偏执的说教者。
3。和谐与扰动的把握：
依据对于心理病理和健康状态的理解和定义来设计、实施干预措施，心理治疗不外引起两种反应：
A. 负反馈——控制性、缩小性效应，消除暴力、愤怒、焦虑；
B. 正反馈——促进性、放大性效应，增强同情、投情、希望、幽默、宽容与爱心。
这些反应应该服务于心理干预的最终目标——个体、人际系统的和谐与平衡。
然而，持久和深刻的改变常常不是快速的方法可以引起和维持的，而是要改变人际系统规则、模式，引起系统本身的变化(第二级变化), 才能改变个体行为。所以，对一些较严重或顽固的问题，可能反过来需要有创造性的冲击，不一定要竭力去控制，有时反而故意放大之，以震撼功能不良系统，达致动态平衡。
4. 处理好“本土”心理学与“西方”心理学的关系：
关于心理学本土化的一些理论性看法，对心理治疗的跨文化融合有启发意义。本土化并非排外，也不是复古，而更多地是心理学工作者的一种观念和态度，以目前从学科建设角度看最有希望发展为人类普遍心理学的“西方”心理学为蓝本，既研究人类共有的基本特征，又研究中国人的心理行为特质，如孝道、面子、关系、人情、家族主义等问题；既研究本土，又要研究“本时”，既着眼于现代环境中中国人。在“洋为中用”的过程中，既要避免“食洋不化”，又要避免盲目的民族文化本位意识。有时，对于外来的理论概念方法，我们有“似曾相识”之感，甚至会产生“我们祖先早已有之”的念头。不过，细看下来，我们得认识到，中国临床家除了有丰富的历史遗产和相应的直觉以外，确实还需要学习西方心理学中贯穿着的严谨的理性思维。对于任何一种心理治疗流派，都不能仓促下结论。得先学会(to learn)，先体验(to experience), 然后再研究 (to do research, to study)。只有如此，才能发展有文化亲和性的现代心理治疗。
5. 理解的心理学与解释的心理学
应该均衡发展。
生物精神病学与社会－文化－心理取向不是互相排斥、对立，而是互为补充、互相促进的关系。在心理治疗治疗领域内，经过几十年来的争斗、交锋，几个主要心理治疗流派之间互相揭短、自我标榜的兴趣已减弱许多。各种流派的理论和技术逐渐进行整合、折衷、合作，融汇成较宽泛、综合和实用的模式。来自实证研究的大量成果，对大家改变对待彼此的态度，宽容地求同存异、取长补短，起到了一定作用。
五、结语：追求“基于科学的艺术”
文化犹如空气＆水，无处不在。
“有文化的”精神科不会作茧自缚，能够破茧而出；“有文化的”精神科医生不会画地为牢，能够更好地做全面、人道的助人者。
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赵旭东博士是同济大学精神医学教授，博士生导师，从事精神病学与精神卫生专业的临床医疗、教学和科研工作近30年，专长是心理治疗/家庭治疗、心身医学、跨文化精神病学。
