个别谘商过程中涉及的伦理问题
彰化师大辅导与谘商学系 王智弘
摘要
本研究旨在探讨个别谘商过程中涉及的主要伦理问题。本文采文献分析方式,依次以壹、前言-谘商过程中的伦理考虑;贰、个别谘商过程中涉及的伦理问题;参、结语-做个伦理的谘商员,等三章对此一问题加以探究。
第壹章:前言,旨在说明问题背景及笔者之研究动机与目的。
双重关系的伦理问题;五、运用谘商技术的伦理问题;六、转借或结束的伦理问题。
第贰章:个别谘商过程中涉及的伦理问题,依谘商过程进行中可能遭遇之先后次序探讨一、之后同意的伦理问题;二、保密、隐私权与沟通特权的伦理问题;三、预警责任与举发的伦理问题;四、第参章:结语,旨在针对全文内容加以统整,并从一、公共政策方面;二、专业学会方面;三、谘商员教育机构方面;四、谘商员食物机构方面及五、谘商员个人方面,等各层面提出可行的建议及努力的方向。
个别谘商过程中涉及的伦理问题
壹、前言-谘商过程中的伦理考虑
谘商为专业之助人工作,透过谘商过程中与当事人的互动与沟通,谘商专业人员协助当事人去解决问题并获致自我的成长与学习,因此谘商不仅是依种辅助关系,更是依种沟通及学习的过程,而在谘商进行过程中谘商员及当事人各有各自应该扮演的角色,也因角色有别,进而会产生有关权贵的伦理问题。「例如是谁决定谘商的目标?谁有权选择谘商技术?谘商员对所用的技术是否熟悉?运用具危险性的技术时,是否有适当的安全措施?当事人能否拒绝运用某些技术?……」 (牛格正,民80,p. 40)乃至于谘商榕的保密,保密的限制,谘商如何开始,如何结束等等。此等谘商过程中所要面对的伦理问题正是反映出谘商与心理治疗专业的基本价值观-保护隐私,提升自主和避免欺骗、参纵和剥削(Van Hoose & Kottler, 1985)。在此等价值观之下,伦理原则和伦理问题早已成为谘商专业人员专业生活中不可避免的部分(Blocher,1987)。任何以专业自许的谘商与心理治疗工作者,皆应时时加以审阅与关切(王智弘,民83a)。以避免不合伦理行为之产生而伤害当事人的福祉与谘商专业的服务质量。因为谘商员以助人为前提,专业的首要条件及应以能维护当事人的权益:自主(autonmy)、受益(beneficence)、无伤害(nonmaleficence)、公正(justice)和忠实(fidelity)的伦理原则(牛格正,民80;Kitchener, 1984)为考虑。更遑论因谘商过程而商及当事人。
但是由于谘商工作的多样化与当事人问题的复杂性,谘商员在从事谘商过程中经常会面临伦理上的两难情况,甚而涉及法律的问题或陷入诉讼程序的困境(王智弘,民84)。因此对任何谘商实务人员而言,Hendrickson(1982)认为都要面对可能冒着违犯伦理的危险而从事助人工作的状况。加上由于近时多年来消费者权益意识的助建增强(Baldick, 1980; Bradley, 1989; Jensen, Josephson, & Frey, 1989; Welfel & Lipsitz, 1983)。随着案主就像是消费者此种概念的发展(Bradley, 1989)。使得谘商工作上的伦理申诉甚至诉讼案件有增加的趋势。从专业学会伦理委员会历年的统计资料看来,虽然每年的申诉案件量时有起落,但大体上是呈现上升的趋势(American Association for Counseling and Development [AACD] Ethics Committee, 1991; American Association [APA] Ethics Committee, 1988. 1993)。而私人开业的增多、不当处理(malpractice)诉讼案件的增加与第三责任险费用的提高,更使得伦理问题备受关切(Fugua & Newman, 1989; Welfel & Lipsitz 1983)。而谘商员也面临了前所未有的来自伦理上和法律上的挑战与冲击。美国谘商学会(ACA)在其一连串陆续出版的法律系列丛书中,第一册及以《准备出庭》("Preparing for court appearances ")(Remley, 1991)为名,阐述谘商员在面对法律问题时,不论是以专家身分出庭作证(expert witness)或自身涉入诉讼案件时应采取的处理策略与准备。更明白的反映出此一助人专业所面临的日渐增多来自伦理和法律问题方面的困难与压力,因此在谘商过程之中如何审慎思虑每一专业行为可能面临的伦理问题以保障当事人福祉,并避免谘商员危犯伦理非行或误蹈法网,显然是相当必要的。
我国谘商服务向来以学校机构为主,陆续增加的小区谘商机构也大体上采训练义务谘商人员而提供免费谘商服务的方式,可能由于都是提供免费服务,纵有效果不彰或服务不亦少闻有关伦理的申诉或法律的控告,然而近年来消费者权益意识不断增强,民间只消费者文教基金会及官方之行政院消费者保护委员会陆续成立,许多小区谘商机构也开始提供收费服务,纵使有下列因素:1. 中国辅导学会并无伦理委员会的设置及申诉程序的设计;2. 谘商服务内容涉及个人隐私,当事人若接受不当服务可能较不愿张扬;3. 我国未有谘商员证照制度,专业学会或主管机构为有制裁规范的有效权力;4. 国人传统上较不愿兴讼等;使我国谘商专业来自伦理与法律上的压力不若美国严重,但是接受谘商服务的当事人或其亲友是否会转而向消基会或消保会投诉?甚而与谘商员对簿公堂?时具有潜在的忧虑与压力(王智弘,民84)。谘商专业对此等潜在危机实不可加以忽视。
本文的目的即在探讨谘商专业工作中最重要的个别谘商服务在过程中可能涉及的主要伦理问题,以期能有助于此一专业助人领域之工作者对此等伦理问题之了解,而能在从事专业服务工作时有更周延的伦理考虑,以求能避免伦理非行及因之而来的伦理申诉与法律控告。
贰、个别谘商过程中涉及的伦理问题
在个别谘商过程中涉及的伦理问题很多,本文拟就较为常见而重要者加以探讨,并依谘商过程进行中可能遭遇之先后次序加以一一剖析:
一、知后同意的伦理问题
知后同意(informed consent)的问题,是谘商过程中首先遭遇的伦理问题。在谘商过程中当事人有权力被示以充分的数据,进行被告之而后抉择的程序,已决定是否进入和持续与治疗者的治疗关系(Corey, 1991),关于此一知后同意的理念最初是来自于医学上的传统(Silverman, 1989),以为特定的医疗处理应先向病人说明事实并寻求同意。如今则为谘商与心理治疗专业于专业伦理守则上加以明文规定(中国辅导学会,民78;AACD,1988;APA,1990),例如中国辅导学会的会员专业伦理守则即载明:「辅导员有责任像当事人说明自己的事业资格、辅导或谘商过程、目标和技术之运用等,以利当事人自由决定是否接受辅导。」(p.7 ,参,七)「当事人有查询辅导人员专业资格的权力,以确定谘商的意愿。」(p.8 ,肆、二);并且也针对不同的谘商服务形式载有知后同意之规定(伍,二,柒,十一,捌,二,玖,六)。因此实施知后同意的程序是为谘商过程之初所不可或缺的,它是在谘商初期加以持续的进行,而非在接案(intake)晤谈时即需加以完成(Corey, Corey& Callanan, 1993)。因此此一程序之实施当配合谘商过程之进展为之。可起自接案的开始而延续智谘商的初期,甚至在谘商过程涉及此一课题时,应随时提出而加以讨论。不过就一般而言,主要在谘商伊始级应与当事人进行此一程序,以确定当事人之意愿,并保障其权益。
知后同意背后的法律及哲学前提是当事人有「知的权力」(牛格正,民80,p. 82),及「全然的自我决定」(Bersoff,1978,p. 372)。因为自由式人的基本特质,人有天赋的自由决定权。因此,知后同意之实施乃基于尊重当事人权益的前提,就Kitchener(1984)的伦理辨明模式(model of ethical justification)的架构而言,知后同意的程序在保障当事人的自主权(auronomy, 当事人可自由决定进入或退出谘商),受益权(beneficence,当事人应从谘商过程中受益)及免受伤害权(nonmaleficence,当事人在谘商过程中不应受到伤害)。因此,知后同意的程序,乃在尊重当事人知的权力,并在保障当事人之自主权、受益权与免受伤害权的考虑下,提供给当事人自我决定进入或退出谘商关系的自主选择权。
在实施之后同意的程序时应考虑四个要素(王智弘,民83a);(一)知识(knowledge)、(二) (volumtariness)、(三)资格能力(competency),及(四)理解(comprehension)。亦即知后同意过程的实施需包含完整信息的传达、当事人的志愿同意、当事人有资格及能力行使同意,以及同意的形式应以语文形式书写并为当事人及大多数的人所可理解(Corey et al, 1993; Imber et al, 1986; Stricker, 1982)。因此所谓的知后同意,不但当事人要有充分的知识且被认为以被告知,同意更必须是由被判断是有能力的人,在志愿的情况下所提供,而其实施最好有明确的表格形式过文字说明,并以契约的形式以供当事人在充分了解后,签署以表同意(王智弘,民83a)。所以要落实对当事人知后同意权力的尊重,必须能包含上述四种要素,此等知后同意的程序才算完整。而在实施的程序上,Gillett(1989)曾提出一知后同意的医学模式颇值得参考,(见附表一),其中充分的说明了治疗者和患者在知后同意程序中的脚色功能及互动状况,以逐次达成共识完成之后同意程序。其中亦反映出上述之知识、志愿及理解之要素;至于资格能力的要素,Gillett亦认为既为患者,若有能力之耗损,则经由他人的协助以完成知后同意之程序恐有必要。这主要是基于现实情况的考虑所采取之权宜之策。
注:引自"Informed consent and moral integrity" by G. R. Gillett, 1989,
Journal of Medical Ethics, 15,p. 118
事实上,在谘商实务过程中,除了某些当事人基于事实需要,其行使知后同意的程序须由他人协助外,就针对某些当事人而言,其行使知后同意权的资格能力亦可能是有所限制的,比如,智能不足者、认知能力减弱的老年人、儿童等(Stanley, Sieber & Melton, 1987),其能自我决定或是须由他人决定,比如法定监护人或监护机关等,有待进一步考虑(王智弘,民83a)。在法律的前提下,谘商员必定要先考虑有关监护权所及的范围,再权衡当事人的福祉以作决定。特别对于未成年的当事人是要视之为「儿童」或者「年轻的成人」呢?(" child or young adult? " , Salo & Shumate, 1993, p. 9)。通常当儿童未得父母知晓或允许而来寻求谘商时,谘商员即会遭遇到在尊重儿童的隐私权或者父母的监护权之间而面临取舍的两难问题,一般而言,儿童之年龄愈轻则父母的权力愈大(Salo & Shumate, 1993),反之孩子若年龄愈大,则其隐私权及作决定的权力愈鹰加以尊重。牛格正(民80)认为,当事人虽未成年,但教育到某种年龄时(大约十二岁),除在有较严重关系的事情上,其有能力为自己做决定。美国在若干洲和特定的联邦条例上是允许较成熟(通常是14岁以上)但仍受父母监护的未成年人可以为自己做有关医疗上或心理健康上的决定(Salo & Shumate, 1993)。但是上述之12岁、14岁之说外,另有不少学者主张15岁为适当的划分年龄(Klenowski, 1988),因此在成熟年龄的判断上,可为众说纷纭。所以在考虑对未成年当事人进行知后同意的程序时,再寻求保障当事人最大福祉的同时,仍应考虑法律上赋予家长之监护权所及的范围。原则上应考虑请当事人自行知会其家长或谘商员在当事人知晓之情况下知会其家长,并向未成年当事人说明保密上有家长监护权的限制。根据Beeman 和 Scott(1991)的一项全国性的调查显示,心理学家对其平均年龄为12.8岁的青少年当事人,有70%的人实施了知后同意的程序,而有93%的人对其家长实施了后知同意的程序。此项结果可反映出实务人员在实施对未成年当事人的知后同意程序上已有共识,双重的实施程序是一项可考虑的做法。即在对未成年当事人实施谘商时,可同时征求小当事人及其家长之知后同意。不过在未成年当事人的问题是来自家长的虐待时,则为一种例外的状况,谘商员应以未年当事人的福祉为优先考虑,采取紧急行动以保护当事人。
至于有关知后同意的程序的实施方式,一般而言,以口头方式为之虽无不可。但最好以签署契约,发表专业声明等书面文字加以载明的方式实施较为妥当(牛格正,民80;Huber & Baruth, 1987)。契约的内容主要包括谘商的方法及过程,谘商的次数和时间,终止或修订契约的规定,谘商内容保密的程度等,乃至进一步有关谘商员的专业资格与经验,谘商过程中相关的伦理、专业及法律责任,收费标准,需要当事人同意运用其数据的情况,谘商过程或技术可能带来的副作用等,亦应视实际情况需要在契约上加以记载,契约应在当事人详细阅读与理解后加以签名认可并注名日期,已完成知后同意程序。至于专业声明则在澄清此一专业之服务性质及专业角色,内容可包含谘商机构的服务特色与限制、谘商员的专业能力、谘商过程的细节,谘商的期限与收费状况、和当事人的权益等。
虽然知后同意的传达或许不可能尽善尽美,因为人类之前完全的沟通是不可能达成的(Baumrind, 1985),误解不免会产生。Drew 和Hardman(1985) 也认为知后同意本身似乎是一个相当简单的概念,但其复杂性则与时俱移而益加突显。因此,对谘商专业人员而言,知后同意程序的实施似乎不易面面俱到,在谘商段落时间有限,要达成协助当事人的咨询目标,又要兼顾知后同意程序的执行,确实会倍感吃力。但是基于尊重当事人权益与伦理、法律上的考虑,此一过程实不可缺少。更何况其亦有积极的功能;此一过程有助于增进治疗的关系与同盟,增进当事人对未来成长过程中可能遇到的挑战上的认知准备(Jenson, et al, 1989),并促使当事人成为主动的参与者(Corey et al, 1993)。由此等观点而言,知后同意除可避免当事人的不舒服及法律控告外,亦可积极的看待其对谘商过程之正向功能,当事人除了会在其中感觉受到尊重,权益受到保障,而有助于建立良好和信任的谘商关系之外,知后同意的过程亦形同当事人明确声明主动参与谘商过程的一种宣告过程。当事人和谘商员经此过程而共同决定去面临谘商过程中随后将智的挑战与考验。
二、保密、隐私权与沟通特权的伦理问题
案例报导,不必要的身份辨识资料出现太多,亦不知其是否已先取得当事人之知后同意?此接令人为当事人的福祉是否受到伤害感到关切(王智弘,民84),而调查研究结果指出,当事人有被保密的期望,并喜欢被事先告知有关保密的限制(Arthur & Swanson, 1993)。事实上,保密的伦理正是当事人可以期望在谘商中其所讨论的内容会被保守其隐私性,而能参与深入的谘商关系的重要前提(Corey, et al 1993)。若没有保密的前提作为保障,当事人可能不愿意求助,谘商工作亦无法推展,因此,谘商专业对保密工作之重视与维护,乃在保障当事人之福祉与专业之发展和生存(王智弘,民84)。其重要性必须特别地加以强调。
在知后同意的程序之后,其次会遭遇的伦理问题是保密(confidentiality)的问题,保密是要求谘商员不可将与当事人在私密性互动中所得的讯息,透露给他人知道的一种专业职责及伦理与法律责任(Arthur & Swanson, 1993; Sheeley & Herlihy, 1989),其可说是谘商互信关系的基础(牛格正,民80)。是重要的伦理课题,也是贷给谘商员最多困难的伦理问题,更是谘商员最长为犯的伦理非行(ACA Ethics Comittee, 1992; Bond, 1993; Pope & Vetter, 1992)。就台湾的情况而言,保密的问题亦是最长建的伦理问题(牛格正,私人通讯,民84年,3月30日),根据陈文玲(民80)的调查研究结果指出,我国学校辅导教师对「谘商机密」的伦理认知并非十分清楚。因此,对国内的谘商保密状况是令人担忧的,例如辅导期刊上所揭露的个案研究资料,或小区谘商机构在报纸上为彰显机构服务功能或鼓励民众求助所刊登的就保密的意涵而言,保密涉及法律上的概念,并经常与隐私权(privacy)和沟通特权(privileged communication)息息相关(王智弘,民84)。Bradley(1998)认为,保密是一伦理的标准,隐私权则是法律的概念;所谓保密是有关数据和对已获得的信息取得途径的控制,而隐私权则是一个人再控制自我与他人之间疆界的权益,此一疆界可能是心理的、物理的、政治的或经济的,而其中最常被限制的是自我与他人间讯息的流通(Sieber & Stanley, 1988)。进一步来说,「隐私权也就是一个人去决定何时、何处、对谁,以及何种范围,其态度、信念和行为可被透露出来的权力」(Leary, 1991,p. 269),亦即所有有关个人讯息的基本数据或相关讯息,都是保密和隐私权考虑的内容(王智弘,民83a)。而保密的前提,正式在尊重个人的隐私权。由于两者的概念密切相连,因此保守谘商机密被视为是谘商员的伦理和法律责任(Sheeley & Herlihy, 1989)。若谘商不能保密,不但不合伦理规范,而且会受到不当处理(或渎职,malpractice)的控诉(Bradley, 1989)。所以保密不但是伦理上的要求,亦有法律上的考虑。
人格之完整,维护专业辅导工作的形象,并征信于社会大众……」(pp. 8-9,陆,一)。而针对保护当事人隐私权、保守谘商机密的具体法定权力则为沟通特权(牛格正,民80;陈恒霖,民81;Arthur & Swanson, 1993; Gross & Robinson, 1987);其主要是涉及当事人的权利。可使其与谘商员所谈的数据,不被用于法庭之上(牛格正,民80;王智弘,民82b;陈恒霖,民81),因此,可以为保守谘商机密的做法提供法源的基础。
在中国辅导学会(民78)的伦理守则上明载「保守谘商机密是辅导员的伦理责任、为征得当事人之同意,不得对外泄露任何晤谈内容或其它谘商数据。」(p. 7,参,八),因为「谘商机密旨在保障当事人的隐私权,保护谘商员专业由法律的观点而言,隐私权是险法上所保障的基本人权,宪法第十二条规定「人民有秘密通讯之自由」(张知本,林纪东,民84,p. 3)。即在保障人民的隐私权,此等对人民隐私权的保障,更及于人民接受专业人员服务内容的保密。刑法第二十八章妨害秘密罪,第三百十六条变载明「医师、药师、药商、助产士、宗教师、律师、辩护人、公证人、会计师或其业务上佐理人。或曾任此等职之人。无故泄漏因业务知悉或持有之他人秘密者。处一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罚金。」(张知本,林纪东,民84,p. 394)。因此,此等专业人员有其法律上限定之保密责任。而刑事诉讼法第一百八十二条则规定,证人若为上述之专业服务工作者,「……就其因业务所知悉有关他人秘密之事项受讯问者。除经本人允许者外,得拒绝证言。」(张知本,林纪东,民84,p. 445)。此所谓之「本人」及指接受专业服务之当事人,因此,当事人在接受此等专业人员之业务服务时,得有沟通特权之保障。统整上述观点可以得知,隐私权乃来自宪法保障人民个人隐私的精神,沟通特权是落实此一精神并保障个人有接受专业服务之权益的具体法律规定,而其表现在专业行为上的就是保密的伦理要求(王智弘,民84)。不过,就国内之现况而言,有关沟通特权之规定,目前仍未及于谘商专业(牛格正,民80;王智弘,民82b;陈恒霖,民81)。亦即国内之谘商当事人并未受此「沟通特权」之法律保障,这是值得谘商专业界关切的状况,到底谘商是否为一门「专业」服务工作?接受谘商之当事人是否应该受到「沟通特权」之法律保障?
由于沟通特权是一法律上的特权,在美国是由州法律所保障,可免除特定的专业(通常有执照的人)人员在法庭上揭露特定的资料(Arthur & Swanson, 1993)。就谘商专业而言,此项权利为当事人所有而非属于谘商员(牛格正,民80;陈恒霖,民81;Bradley, 1989)。因此当事人或其监护人有或放弃此项权利,若其选择放弃,则谘商员就没有理由在法庭上缄口不言(牛格正,民80;Arthur & Swanson, 1993;Knapp & VandeCreek, 1983)。由此可以看出,沟通特权乃在保障当事人的隐私权,而成为谘商必须保密的法律基础,不过当事人自动放弃此一权利,谘商原则没有再为其守密的法律责任。不过对于谘商当事人的沟通特权虽在美国的许多州被加以重视并予以立法保障,但亦非为普及全国之做法(Herlihy & Sheeley, 1987)。有沟通特权立法的州对沟通特权的限定范围亦各有差异(Arthur & Swanson, 1993)。因此,在考虑谘商上的保密问题,应以当地法律上的相关规定为考虑,若无明确法律条文之规定,则应遵守专业学会之伦理守则规定,并参考其它地区的相关法律规定。由于国内尚未对谘商专业有沟通特权的规定,因此对于保守谘商机密的考虑,主要仍针对于伦理上的要求与尊重当事人隐私权的精神。不过就美国之情况而言,沟通特权之规定乃针对特定之专业服务行业而设,且通常是领有证照之专业领域,国内之情形亦类似,唯未及于谘商专业。近年来谘商专业在寻求社会大众之专业认同上有许多的努力,证照制度上的规划与推动即为重点,对谘商服务而言,其当事人得有沟通特权上之法律保障,除有助于维护当事人之福祉愈权益外,亦可视为专业特征的重要指针之一,因此,虽然此举会相对加重谘商员之保密责任,但基于当事人福祉与专业认定上的考虑,仍应在法律修定工作上寻求突破,以期使谘商当事人涵盖于沟通特权的保障之内。
至于对于保密的伦理,虽有学者坚持应绝对遵守(Siegle, 1979),但是大多的学者认为,保密是有限制而非绝对的,因此去决定在何种情况下不再维持保密,是谘商员要面对的重要伦理课题(牛格正,民80;Corey et al, 1993;Denkowski & Denkowski, 1982)。Arthur 和 Swanson(1993, pp. 19-20)曾举出保密的例外包括:
(一)当事人会危及自己或他人时:法律将身体的安全制虞保密的考虑或隐私权之上,对人的保护居于优先,并解且包含了预警责任(the duty to warn)
(二)当事人要求透露资料时:隐私权乃属于当事人,其可以放弃,谘商员在当事人要求的情况下应该透露数据。
(三)法院命令透露资料时:当法院基于公平正义的理由,判定透露谘商资料是必需的,则谘商员维持保密的法律责任即已解除。
督导时:在当事人知晓谘商段落内容将被用于督导之中时,其已放弃了(在督导中)被保密的权利。
(四)谘商员正接受有系统的临床(五)办公室的助理处理有关当事人的数据和文件时:当事人应被告知办公室的人员将会在例行的登陆和归档时经手这些纪录。
(六)需要法律上和临床上的谘商时:同样地,当事人应被告知谘商员有伦理上权利以获得其它专业人员对谘商进展状况的意见,不过那些被咨询者的姓名也应告知当事人。
(七)当事人在法律程序中提出了其心理健康上的问题时:例如在子女监护权的诉讼案件中,父母提出了以观其心理状况的问题,然后他们授权谘商员透露其纪录。
(八)第三者在场时:当事人知道除谘商员外之第三者在场时,若允许第三者在场则放弃了隐私权。
(九)当事人未满18岁时:父母或监护人有法律上的权利以知晓未成年人与谘商员间之沟通(其可能的例外包括美国某些州有对小当事人沟通特权的规定,或对14岁以上的未成年当事人赋予较多的权利等)
(十)机构内或制度上的数据分享是处理过程的一部分时:虽然再基于对当事人利益的考虑上机密的内容可能与专业的同事分享,但是,当事人必须被知会此一情况。
(十一) 在刑事系统中分享数据是需要时:在基于系统运作的利益和对案子处理上的考虑,由囚犯口中所获知虽可被视为机密的数据可能会在系统中被透露出来。
(十二) 在当事人透露资料的目的是寻求达成其犯罪或诈欺行为的建议时,此处之谘商员义务由保密转而变成对社会免于犯罪活动之保护。