《人格病症的心理动力学疗法》—理论概略4 - 日志 - 顾小敏 - 上海浦东心理咨询师

第4章 DPHP的策略和治疗设置

心理治疗关系是治疗必备的工具。它可以更快地激活患者的冲突性客体关系，推动对冲突性客体关系的探索。

策略1：识别主要的客体关系

DPHP的第一个策略是，识别会谈中活跃着的、自体和客体的主要表征。

心理表征和内在客体关系是个体的一种习惯性模式，体现了个体如何组织对自身及内在和外在现实的体验。如果我们想了解活跃着的自体和客体表征，我们只能先观察其如何塑造患者的思维、感受和行为（尤其是患者和他人互动时的体验）。在DPHP中，我们会基于患者的言语和非言语交流，推断其内在客体世界。注意患者如何描述人际互动，寻找互动中激活的关系模式，也包括与治疗师的互动。

第一步识别主要客体关系

治疗师需要获得患者的大量信息：关乎患者当下的感受、愿望和恐惧及其目前对治疗和治疗师的体验与预期。这些信息可以与治疗师之前对患者的了解整合到一起，其中包括患者的主诉和成长史。（患者在治疗室外的现实人际关系体验，和会谈中激活的主要客体关系是平行的）

第二步命名角色

一旦治疗师对活现的客体关系有了看法，便会把自己的感觉告诉患者。

治疗师的目的在于接纳患者体验的所有方面，传达既不批判也不赞成的态度。即使某个特定角色在客观上是令人厌恶或喜欢的，治疗师也应保持中立的立场。

临床范例：

治疗师会向患者指出：“你的心中似乎有两个特定形象。他们的互动是：其中一人在等待对她来说重要的人的爱和关注；但另一个人对她而言不仅并非触手可及，甚至还在暗中意识到自己对她的疏远和挫败。”

第三步注意患者的反应

治疗师可以倾听接下来的材料，因为它们体现了患者对治疗师干预的反应，她是如何回应治疗师的。治疗师更关心患者随后的联想和行为。

策略2：探索、诠释主要客体关系中内含的冲突和防御

第一步识别、探索防御性内在客体关系

在患者的人际关系中，或许还有与治疗师的关系中，患者会认识到，防御性活现也有防御功能。

在之前的范例中，治疗师会帮助患者领悟到，她正在反复活现一种场景：感觉自己是依赖、渴求、充满爱意的孩子，面对着不可靠、疏远的客体。这导致了长期的受挫感。

识别、探索这些客体关系会缓慢地改变患者对防御性活现的态度。患者会意识到，她主动参与制造了自己反复陷入的人际关系状态。会领悟到依赖和受挫不是“降临到”自己身上的，而是她反复主动参与创造的人际体验。

这通常会引起患者的好奇，治疗师会帮助患者思考，为什么她会在没有察觉又无法控制的情况下，选择把自己置身于如此长期的沮丧中。她也会领悟到，自己的行为受意识觉察之外的动机驱使，防御性关系模式的活现会变得更可见。

第二步识别、探索冲突性客体关系

在患者对其仰慕者的态度中，治疗师发现，之前探索过的关系模式又一次活现了，但角色是逆转的。在治疗中，治疗师和患者探索了患者与男性互动时的这个方面。它们把以下两种感受联系到了一起：（1）当获得男性的关注时，患者经常体验到自我批评和心境低落；（2）患者想要挫败、疏远那些她认为需要她的人。她对自身的这种冲动感到不舒服。

患者领悟到一种长期的模式，开始修通那些想挫败她认为比自己弱小的人的冲突性动机。当她更能容忍这些动机时，她开始觉察到焦虑和内疚，那些被压抑得更深的其他方面会被激活。

治疗师指出，患者通过把她自己体验为被挫败的或令人受挫的，从而避免了某些焦虑。对这些焦虑的探索揭示了不被接纳的无意识俄狄浦斯愿望和幻想。当患者前来治疗时，她把自己感受为充满爱意的、受挫的孩童，以此防御极具冲突性的三角情境的活现。

有些内在客体关系与无意识愿望、需要和恐惧的表达联系在一起。它们是高度情绪负荷的，其牵涉的表征对患者来说也极具威胁性。除非我们在治疗中揭露、探索了这些内在客体关系和有关幻想，否则，患者基本觉察不到它们。

（潜意识意识化，一旦冲突被意识化，就在心理象征层面失去了潜在的影响和控制。）

策略3：聚焦于治疗目标

DPHP是围绕着具体的治疗目标组织起来的。治疗目标是初诊过程中建立并得到双方认可的。精神分析会全面探索患者的内心和冲突，而DPHP探索的则是患者的核心冲突，重视核心冲突与患者主诉和治疗目标之间的关系。当治疗师探索主要客体关系时，他会始终关注患者的当前现实、主诉和治疗目标。

举例：为了聚焦于治疗目标，治疗师会强调“在治疗中激活的客体关系”和“患者难以与合适的人建立亲密关系”两者之间的联系，相对忽略患者职业成就上的冲突和自我苛求。在探索主要客体关系及其内含的冲突时，治疗师要持续重视患者在亲密关系上的冲突。（患者前来治疗时的主诉为对自己的恋爱生活不满，说明她特别关注这个功能运作区域）

策略4：修通已经识别出来的冲突—把冲突性客体关系整合进患者有意识的自体体验中

DPHP的最后一个策略是，促进冲突性客体关系同化进患者的主要体验和主要自体感之中。对案例中的患者来说，该策略意味着以下两点：首先，患者要容忍自己觉察到自己挫败他人，疏远他人的意愿，把这部分整合进自体感受中，这使她感受到，自己作为一个复杂的人拥有复杂的动机和愿望；然后通过类似的方式，患者会开始觉察并容忍自己的俄狄浦斯式胜利的愿望。整合这些客体关系并把它们同化进自己的主要自体体验和整体自体感中，这种力比多愿望便可以被表达。

修通和改变的过程

有些客体关系体现了与表达特定冲突性动机有关的防御和焦虑。在修通过程中，我们必须从多个视角、在多种情境下，活现、探索这些客体关系。这一过程通常会持续几个月，随后是在治疗过程中时断时续的再激活，然后进一步修通同一内在客体关系群集。

正是在整个治疗期间反复地活现和修通冲突，同时患者的忍受力和涵容力不断发展，以及他能够对冲突性客体关系和相关焦虑及幻想负责，哀悼那些与直面心理冲突有关的丧失。最终导致结构性改变。

在修通过程的某些节点上，我们认为核心冲突的各方面会在移情中得以修通。即使在治疗那些对移情诠释极度阻抗的患者时，修通过程也总能为我们提供机会，使我们可以把患者的主要冲突与其对治疗师的体验/或行为进行有意义的联系。

治疗设置和治疗框架

在开始治疗前，治疗师会进行全面的初始诊断。该过程包括：（1）治疗师做出诊断性评估；（2）告知患者他的诊断印象；（3）澄清患者的治疗目标；（4）讨论治疗选项。这部分会在第8章“患者评估与鉴别性治疗计划”中详细描述。

一旦开始治疗，治疗框架——能够提供一种结构稳定、可靠且可以预见治疗师和患者各自角色的设置，便会发挥其重要作用。这种稳定性和可预见性便是心理治疗设置所提供的安全氛围的一部分。只有当设置在客观上安全时，患者才有理由对治疗师敞开心扉，治疗师在场的情况下，尝试审视自己的内在体验和焦虑。

维持治疗框架是DPHP治疗师和患者双方都必须履行的义务。患者越清晰地理解治疗条件以及我们如何构建治疗的基本原理，在治疗开始后我们就会越容易探讨患者想要更改框架的意义。

维持治疗框架的完整是所有疗法的必备成分。被明确界定的框架能够帮助治疗师识别移情和反移情，它们表现为希望在某种程度上偏离或修改治疗框架。当出现对治疗框架的扰乱时，分析、探索该偏离框架的行为的意义便会成为会谈中的首要主题。

临床范例，说明了患者偏离治疗框架的行为具有潜在的防御作用。

为了统筹安排治疗，治疗师应该建立起规范的安排并在治疗开始前向患者讲解清楚。

当治疗师拥有标准程序时（如开始和结束会谈的程序），标准程序可以凸显他对任意特定患者做出不同行为的倾向，哪怕这些倾向很细微。治疗师更改自己一贯工作方式的倾向，是移情-反移情活现的一种形式。治疗师会认识到自己被诱使或倾向于对某个患者修改自己的常规操作。这种认识为治疗师提供了机会，使他能够反思治疗中活现的客体关系，最终识别，并和患者一起探索这些客体关系，从而让患者对此觉察，能浮现进患者的意识之中。

DPHP中心理治疗关系的功能：

它让患者体验到，自己身处其中的关系是高度稳定、可预期且非评判性的，而且在这个关系中被关注的只有自己的需要。心理治疗设置中的这些方面，以及治疗结构稳定、可预期的性质，共同造就了“安全的背景”。安全的背景使患者能够逐步向治疗师敞开自己的心扉，也会促进对患者内心体验各方面的探索。
随着治疗的进展，患者的内在客体关系逐渐展开，这会扭曲患者对治疗关系的体验。而且，这些扭曲通常会面向治疗师活现。当这些对心理治疗关系的扭曲在治疗中变得可见时，它们就会成为探索的焦点。
治疗联盟是建立在治疗师与患者之间的、无冲突的、正向的工作关系。治疗联盟的质量与治疗结果息息相关。
对于那些较难建立治疗联盟的患者来说，及早识别、探索这类患者对治疗和治疗师的负向感受是有益的（识别和诠释早期的移情阻抗）。治疗师保持比较主动的立场也会起到一定的作用。
治疗联盟是一种现实的、帮助性的关系，但与此同时，它的基础是对可以信赖的照顾者的早年移情，它推进治疗前进。作为治疗联盟的一部分，这种良性正向移情与患者对治疗师的防御性理想化有所区别，后者被用来避免焦虑，抵挡与治疗师有关的冲突性动机的表达。