短程动力心理治疗的启示
时间:2018年09月07日|624次浏览|1次赞

    出于在心理咨询中,考虑投入的时间和资源更经济的需要,也会想在几周或几个月内产生治疗成效,治疗时间的限制就会影响心理咨询师的理论取向和工作方法。短程动力取向心理治疗(Brief Psychodynamic Psychotherapy)不同于长程动力取向心理治疗或是精神分析,后两者的目标在于取得重大且广泛的多维度的性格改变,而前者会更聚焦。BPP是一种基于心理动力学理论发展出的每周一次,持续1250次的疗法,治疗不超过一年,它的目标在于症状方面的缓解,在于虽然有限却意义重大的性格改变。

         如同所有动力取向疗法一样,BPP的主要原则来源于精神分析的理论:强调童年早期经历对成人之后身心功能的重要影响;强调潜意识作为背后动机的力量;强调强迫性重复的意义,即人们为了不让记忆中的冲突出现在意识层面而进行的行为;强调移情无处不在的普遍性,病人现今对待治疗师的无意识反应模式正是他们早年与重要养育者的反应方式。

         适合BPP疗法的群体,是那些相对来说社会功能基本良好的人。也就是说,具有良好的自我强度的来访者,他们在现实检验方面没有缺陷,能够进行思考而不会过于冲动,容易与人建立联结,也容易从分离中抽身。所以被诊断为边缘型人格或是较强的依赖型人格的病人很难在BPP中获益。在治疗前的评估诊断中,对来访者的自我功能和客体关系水平给出临床上的结论,从而判断她是否适合接受短程动力取向心理治疗。

         BPP的治疗师也会去寻找那些具有心理学头脑的来访者,是否具有悟性,是否能将心理学头脑应用于自身。他们有能力认识到现在与过去之间的联系,认识到现在的行为可能是过去经历所带来的结果。他们能够认识自己的反应对于某些不良后果的贡献,而不是仅仅把自己看作受害者,并且愿意积极主动的参与到治疗任务中来。

         CCRT(The Core Conflictual Relationship Theme)核心冲突关系主题关注的是那些较为重要的冲突关系,这种核心冲突关系是在跟养育者常年的互动中发展出的固定模式,它会在个体成年后的人际互动中以主题的形式频繁出现。CCRT焦点是病人身上显著的、反复出现的关系困难问题。

         短程动力取向心理治疗要求治疗师兼具支持性和表达性的治疗技术。支持性技术的目的在于让病人在心理治疗的关系中感觉到足够的安全,从而能够容忍那些曾经被压抑、被否认的无意识层面的痛苦在进入意识层面时伴随而来的焦虑和不安。表达性技术的目的在于,促使那些先前被压抑的痛苦得以在一个安全的支持性关系中浮现和表达,让这些内容能够被安全地观察,理解,解决。

         支持性技术有以下几个元素所组成:

     

  1. 界定治疗框架,对于治疗边界的界定能够为病人带来一种稳定而安全的感觉,从而促进治疗关系的发展;

  2. 提供共情性评论,能够让病人感受到被理解和被安慰;

  3. 维护关键防御,病人可以免于退行或是遭受自尊方面的伤害;

  4. 维持适当的自体客体移情,治疗师可以帮助病人维持他的自尊和自我凝聚;

  5. 适当设定限制,主动指出和阻止病人的一些自毁行为,并对它们尽量理解。病人体会到被保护感和安全感,会开始体验和谈论一些防御掉的东西;

  6. 指出进步成果,治疗师行使了镜映的自体客体功能,通过认可病人在治疗中取得的进步,巩固了他们的自尊,变得自信;

  7. 重回此时此地,这种此时此地的视角,让病人觉得自己有能力在当下主动地去做些什么,理解些什么;

  8. 表现出真实的兴趣和尊重,病人因此而感受到更多的支持;

    病人呈现的自我缺陷越多,治疗过程中对于支持性技术越是应该注重。

表达性技术包括:

  1. 共情性评论,既是一种支持性技术,也是一种表达性技术;

  2. 澄清,治疗师为了让病人的那些带有防御的含混不清的表达变得清晰所做出的回应;

  3. 面质,通过这种技术,治疗师将病人的注意力引向一些病人没有觉察到的内心活动或外部事实;

  4. 释义,构成了心理治疗工作中真正的最起治疗效果的部分,因为治疗师做出的评论可以将如下两个部分联系起来,一方面是源于病人过去对于周围重要人物的态度和行为,另一方面则是她现在对于别人,包括治疗师在内的态度和行为,释义性评论有助于修通和解决那些早先被压抑的体验;

  5. 时间限制,BPP治疗促进病人的动机,减少退行,并在一定程度上对冲依赖感。

  

    核心冲突关系主题由三部分组成,一个关于病人在关系中希望的陈述(W),一个实际的或是预期的他人对于希望的反应(RO),RO永远都来自于病人自己的视角,是病人对他人的体验和对他人可能反应的感觉,RO的表述中通常都会明确或隐晦地涉及到一种恐惧,一个随后的自我反应(RS),包括行为和情感的反应。所有这三个部分都蕴含在关系片段(RE)中。CCRT永远都不来自于单一的某个RE,为了得出有意义的CCRT,治疗师写下大约5—7RE,并从中抽取出尽可能多的WRORS治疗师会纵览这些来自各个REW,把其中的一些,或全部,总结成一个概括性的单一希望,然后会以同样的方式来整合或提炼RORS

 病人的希望和她预期的他人反应之间存在着张力和冲突,进而,治疗师会询问一些她儿时跟他人的类似互动。CCRT是从病人告诉治疗师的事件中提取出来的,治疗师将它们重新编排,总结概括,反馈给病人。CCRT是临近病人体验的,因此她一般会表示出接受和好奇。

 有时候病人并不总是能够呈现出一些包含着明显的希望(W),他人反应(RO)或自我反应(RS)的关系片段(RE)。在治疗情境中,借由探索和询问病人心中那些微妙的想法和当时的所做所感,把隐含的WRORS转换成外显的WRORS,治疗师鼓励病人去明确地说出她的希望。

 对于一些病人来说,他们所预期或恐惧的他人反应其实是一种移情现象,他们对于别人可能以特定方式进行回应的恐惧源自于他们早期的童年经历,被他们幼年跟父母互动的体验所污染了。他们觉得自己会像过去那样被对待,所以他们预期现在也会被那样对待。另一方面,有些病人刺激别人去像小时候他们的养育者那样对待他们,或是专门挑选那些有潜力像小时候他们的养育者那样对待他们的人来交往和互动。对于这类病人,RO是一种强迫性重复。去理解这种重复其实是一种尝试掌控他们早期童年经历的方式,个体在创伤后反复主动创造环境让自己重新体验过往的创伤经历,从而试图在新的创伤情境中比过去表现得更主动更有力量,从而克服在童年或创伤时体验到的无力感,拥有一定的掌控感,是一种个体进行自我治愈的痛苦、危险、却有一定效果的方式。

在短程心理治疗的CCRT模式中,治疗师要完成的目标是让病人实现希望。帮助病人去修通和理解:她对于他人反应(RO)的体验是建立在移情扭曲或是强迫性重复的基础上的。真正起推进作用的治疗阶段是,病人努力去修通那些造成她RO的童年时期的根源和情结。随着病人理解并修通了ROW也就实现了,而RS也就不再需要了。

    我也同意书中提到对强迫性重复的修通工作所需的时间、技术、理论功底通常超过移情扭曲,强迫性重复的修通需要治疗师帮助病人找到她选择交往对象的倾向和在交往中刺激对方反应的先发行为,这些成因是早年为了适应养育者而形成的适应不良的行为模式,可能是对养育者认同,可能是对其他内心冲突或自恋受损的防御,还可能是严重创伤的后果,等等。

  向病人呈现她的CCRT,并把病人的CCRT和让她现在前来寻求接受心理治疗的原因联系起来,询问病人是否同意治疗师的描述。治疗师会说些类似“你我已经谈论了许多事情,但是有个主题似乎反反复复地一再出现着。我是这么看的……”的话。只有在病人觉得治疗师所呈现的CCRT是准确的和有意义的情况下,短程动力取向心理治疗才能进行下去。

         治疗的三个阶段包括:

一、展示CCRT存在的普遍性,让病人意识到CCRT的强大力量,对她生活所造成的影响。

二、修通RO,让她理解自己现今对于他人反应(RO)的预期是如何强烈地受到了她早年对于养育者所持的态度、感受和行为的影响。她是如何无意识地、不适当地、将幼年对于父母的态度和行为在现今的人际关系中复活的。

   CCRT关系片段不只出现在平时生活中与他人的互动,病人会将她的CCRT在治疗关系中通过“见诸行动”的方式向治疗师表现出来。病人无意识地将治疗师和治疗师的行为体验为RO,并自动以其特征性的RS方式做出反应。这是治疗中的活化。

   治疗师的任务是去识别这个发生在治疗过程中的活化,鉴别它,评论它,解读它,以使其能够作为病人CCRT的镜像来得到讨论。活化对于所有类型的心理动力取向治疗来说都很重要,但是其对于短程心理治疗来说则尤其至关重要。因为它提供了一种真实、情感饱满且此时此地的和病人CCRT有关的体验。如果得不到治疗师和病人的捕捉、鉴定、阐述、讨论和理解,那么它就是无意识的,它就会悄无声息地溜走。

三、结束,治疗师需要对结束阶段中病人在心境、态度、行为上的变化(RS)保持警觉,从而获得最后一次让病人回顾和再次修通自身RORS的机会。


   书的第二部分介绍了一个案例研究的实践。这一部分分成了评估过程,社会化访谈,正式治疗。正式治疗又被分成了开始阶段、中间阶段、结束阶段。

 评估过程:在收集个人历史信息和实施精神状态检查的同时去捕捉关系片段。

 治疗师鼓励Benton小姐在治疗中去描述一些具体的关系片段,按照“先父亲,后母亲,再发展历史”的这种顺序将她叙述的关系片段组织起来。从中治疗师看到了她息事宁人和取悦别人的做法,这是一种后退性希望,更适合被认为是一个RS,体现了她服从和默许的态度和倾向,背离了自主的立场。一种有效区分WRS的方法是,“如果我帮助病人实现了这个愿望,基于我对她生活的了解,这对她真的有好处吗?这种希望的实现真的有助于她的成熟吗?”如果答案是“不”,那么这个组成部分就是RS而非W。治疗师提到忽视了她在失去与母亲男朋友们的重要联结之后的那种不安和难过,这种反应警示着,治疗的结束将会对她来说比较困难。

 治疗师在对病人进行治疗评估时,除了得出心理动力学概念化之外,还必须同时构建出一个CCRT焦点。

 社会化访谈:是一个单次的访谈,其进行于评估阶段之后,而在正式治疗开始之前。它的作用是向病人呈现出她的CCRT,并评估她对其的反应。在社会化访谈中,病人也会被告知心理治疗实施的方式和过程,疗程持续的时间,以及病人和治疗师在治疗中分别扮演的角色。任何病人所提出的问题、顾虑或幻想都需要在这次会谈中得到处理,这种为病人接受正式治疗所做的特定准备工作对于治疗的效果来说至关重要。

 治疗师向Benton小姐呈现她的CCRT:你希望在人际关系中可以说出自己的需要并让这些需要得到满足,但是你害怕如果自己这样做了,别人要么会被你的需要所伤害,要么会变得愤怒从而可能伤害到你。所以你放弃了你的希望,而是按照别人的需要去做,但是,最后你却暗自感到失落、不满、生气,甚至瞧不起自己。

 在与Benton小姐的讨论中,治疗师再次强调了这一特定的CCRT,而且描绘了治疗目标和可能的治疗结果:有能力为自己说话,清楚地表明自己的需要而不感到害怕。然后澄清了疗程是16次会谈的时限,确认了每次见面的日期和具体时间。

 下一步,治疗师开始跟她说明她需要在心理治疗中扮演的角色,以及她对于治疗师可以有的期待。这里有几段有意义的治疗师的原话:“我要跟你说一些关于后续的正式心理治疗阶段的事,这会在某种程度上跟先前的访谈阶段有些不同。在评估阶段,我是在引领对话。首先我询问了你前来接受治疗的原因,然后又询问了关于你父母的事,再又问了许多你成长过程的内容。在以后的正式治疗的阶段中,我不会再那样引领对话了。重要的是,你要去引领我们的对话。也就是说,在我们工作时,你需要把任何头脑中想到的内容组织成语言,哪怕这些想法可能初看起来很傻、很丢人或是有些跑题。实际上,尤其是在你觉得自己的想法很傻、很丢人、跑题的时候,就更应该把它们说出来,因为,正是从你脑海中自发浮现出的这些想法中,我们才能进行探索,从而更好的去理解你,理解你为什么是现在的这个样子。你也许还会有些关于我的想法或感受,也请你说给我听。”

 “我们不仅可以从你描述的那些你当前生活中的关系和早年记忆中的关系里去更好地了解你,还可以从此时此地的这段关系中获得素材和资料,那些你对我的感受和想法同样是我们工作的重要信息来源。这些你对我的感受和想法能从另一个侧面折射出你在其他人际关系中遇到的那些反复出现的困境。”

 治疗师又强调了要在采取行动之前先进行讨论和思考的重要性:“我们需要在你付诸行动之前先讨论任何你所做出的重大决定。这并不是因为我要给你提什么建议或意见。心理治疗其实并不是关于给建议的。我们要做的是,在你将决定化为行动之前,先去讨论它们,从而确保你已经尽可能多地理解了你决定背后的动机意义。对于重大决定来说,你应该去尽可能了解你决定背后的深层原因,而不是粗浅地进行判断就去执行。我说的这些重大决定是指类似辞职、分居、大额贷款或是终止治疗这类。”

“有时,你会发现我很沉默,比我之前几次见你时表现的都沉默许多。那是我在认真倾听,在思考该如何把我对你想法的理解转化成清晰的语言呈现给你,那样我们才能去更好地探索和解决你谈到的生活中的困境。”

特意摘录这几段话,是觉得也同样适用于长程动力心理治疗开始之前告诉病人。

 

治疗(第一阶段)

Benton小姐的短程动力取向心理治疗的终极目标在于,帮助她实现她的希望,即能够把自己的需要放在首位,并且不再做出那些否认自己希望的自我反应(RS)。在短程疗法中,治疗师会全心专注在对于关系片段的倾听上,保持一种积极和警觉的对于关系片段的聚焦。任何时候,只要听到了关系片段,治疗师就会去分析这个片段可以怎样来帮助我们理解病人的CCRT,以及CCRT的童年根源。

        治疗师鼓励Benton小姐去做那些她害怕的事情说出自己的心里话从而让我俩去审视那些她猜想中这种做法会导致的RO,再去审视现实中他人真实的反应。病人注意到了自己的猜测与他人真实反应之间的差别,这种体验是有治愈效果的,因为它可以削弱RO对于病人的控制力。

鼓励病人为自己说话,然后在这种行为成功时对其进行奖励,这正是短程动力取向心理治疗的特征之一。积极的强化和反馈是至关重要的支持性技术,它们可以抵消退行,提高动机,突出进步,进行鼓励,且强化治疗联盟。

治疗(第二阶段)

这个阶段的工作重点是去鉴别和修通她的那个由移情所驱使的ROBenton小姐告诉治疗师:“我已经注意到了一个变化。我过去会自然而然地按照别人希望的去做。自动地,想也不想就做了。但是自从来见你之后,我就意识到了这是一种模式。我能够在这个模式出现时马上意识到它。”她越发能够自发地意识到CCRT对她行为的影响,以及认识到自己的希望和欲望正是CCRT疗法早期工作中至关重要的内容。

治疗中间阶段的工作主要集中在了RO之上。治疗师通过面质、澄清、释义去帮助病人鉴别、理解、解决那些最终导致RO的早年经历。就Benton小姐来说,这一过程具体来讲就是帮助她理解:她的那种对于别人会受伤或愤怒的预期,在本质上是一种未被解决的童年对父母的感受在当前生活中的重现。对于这些移情的修通构成了CCRT疗法的核心。

通过Benton小姐讲述一件最近发生的事情,她开始揭开了那些先前被压抑的对于父亲的愤怒,而这种愤怒先前由于她的愧疚感被排斥在了意识层面之外。治疗师对她进行了释义,将她当前对于他人反应的预期与她童年时体验到的父亲的愤怒联系在了一起。随着这些联系被建立起来,Benton小姐越来越能回忆和生动地表达出那些跟父亲相处的经历:父亲经常暴怒,而她始终活在恐惧中,一直害怕如果自己说出真实的想法父亲就会越来越生气。随着我们不断地探索这些记忆,并将它们与她当前生活中对于他人反应的预期联系在一起。她开始逐渐体验先前被压抑的对于父亲的感受。

治疗中期病人和治疗师的工作重点逐渐转到了挖掘那些童年记忆和那些跟记忆相伴随的情感体验之上。在治疗关系提供的安全感下,Benton小姐体验,表达,修通,并掌控着先前的那些处在无意识层面的记忆和那些幼年跟父亲互动中伴随的情感。借此,那些经历和体验被“新陈代谢”了,从而失去了侵袭当前人际关系的移情性力量。在治疗师提供的共情性的、非报复性的、跟旧时造成伤害的养育者回应方式截然不同的环境下,病人回忆和叙述着过往的经历,这一过程本身就具有显著的治愈效果。

我们还要去鉴别和修通她RO的另一个分支:害怕如果自己说出了自己的需求别人就会受到伤害。在访谈中,Benton小姐说:“我发誓说永远也不要像他对待我那样去对待别人!他太可怕了,我可不想那样!我从来都不想跟他一样!”她的这些话是在描述她的那种被否认的对于父亲的认同。所谓被否认的认同包含两个过程,一是个体在潜意识层面内化了养育者的特质,二是个体由于无法接受自己表现得那样或没有环境表现得那样,转而通过极端的压抑或反向形成防御了先前的认同,从而表现出跟养育者相反的特质,或是只表现出了养育者期待个体具有的特质。其结果往往类似于常用的术语“反向认同”。

她为了抗拒自己潜意识层面可能存在的对父亲性格的认同,Benton小姐不得不抑制自己任何的坚定独断的想法、幻想或行为,以免觉得自己真的是像父亲一样坏脾气和伤害别人。她的言语揭开了修通这种无意识的向攻击者认同的序幕。向攻击者认同是一个复杂的概念,并且有多种含义,常与创伤有关。安娜.弗洛伊德将自我防御机制区分为对驱力的防御和对情感的防御,本防御属于后者,可导致虐待狂,其指的是,个体将父母或权威的惩罚、批评、伤害、虐待内化,然后去模仿攻击者,然后将自己的愧疚感投射给别人,从而成长为一个新的攻击者去伤害别人。然而在Sandor Ferenczi的理论中,向攻击者认同指的是,个体在经历了无法承受且无法逃避的威胁后,将自己完全变成攻击者所期待的那样,从而保护自己,甚至会变成受虐狂。

治疗师告诉Benton小姐:“因为在你父亲提出要求时别人往往会受伤,所以你就相信如果你站起来为自己说话,就会变得像父亲一样对别人造成巨大伤害。这是完全可以理解的。事实上,你是不会因为维护自己的权益就伤害到别人的!”随着我们不断地探索着她的那种被拒绝的对父亲的认同,通过对于过往经历的回忆和修通以及对于当前RE的审视,她变得能够在情感和认知层面去接受这一事实了:感到愤怒不等于变得跟父亲一模一样。于是,她变得可以自由地去表达那些之前被压抑的对于父亲的愤怒了。她之前将当前生活中坚定地表达自己的需要等同于旧时父亲毫无理由的发怒,现在,随着这种错误等同的被修通,Benton小姐变得可以越来越能够自发地说出自己的需要,甚至有时还可以向别人提出自己要求,而不用再害怕自己的需要会伤害别人。

治疗师在长程心理治疗中也会使用澄清、面质、释义、修通这些表达性技术,区别在于,在BPP中,这些技术只会在CCRT的有限范围内使用。

治疗(第三阶段)

在进行短程动力取向心理治疗的整个过程中,治疗师都应该去对病人任何的关于治疗结束的评论暗示保持警觉。除了会激发跟丧失有关的一般性担忧之外,治疗的终止也会再次激发病人的CCRT。这种再次激发常常会以活化的形式出现。

在治疗谈话中,Benton小姐描述了自己是如何内射了我和我的功能,从而在犹豫不决的时候召唤出心中被内射了的我的诸多特质,去帮助她保持住先前治疗中取得的成就和改变。这里的内射更多是指Benton小姐将治疗师的形象,包括想法、观点、行为、感受等较为生硬地保存在内心,从而能够随时调用。但同时多少还会觉得这些是“治疗师的”而不是我的。而“内化”更多是指她较为灵活地将治疗师的形象整合进了她的人格,与她人格特质的其他部分更为兼容和谐,觉得这些就是“我自己的”。

 对于Benton小姐的治疗工作聚焦在了一个有限的区域中—她的CCRT,她以前有为别人考虑和剥夺自己权利的压力,而现在却能够合适地坚定表达自己并满足自己的需要。这种积极正面的效果反映了她接受BPP的成功。更重要的是,她看起来明显有能力在今后的生活中保持住这些收益和改变。对于有些病人,觉察到CCRT对于他们人际行为的支配力量,以及在意识层面努力去控制这种行为,也是具有意义的成就。治疗师不会太过僵化地应用16次原则,但是会以此原则为指导去严密地评估病人在离开治疗师之后继续成长的能力。

 

  CCRT短程动力治疗不是一种万灵药,它不是长程心理治疗或精神分析的代替品,那些由于严重的人格问题而不能符合准入标准的病人在长程心理治疗中可能会得到更多的收益。尤其是当他们在发展治疗联盟方面有困难或是表现出明显的分离焦虑的时候。

 如果在自身的咨询工作中,针对不同来访者的评估和咨询需求,加入短程动力治疗的内容,可以拓宽工作思路和方法。遵循CCRT疗法细化的操作步骤和疗程,来访者获得的帮助是经济有效的,尤其适合改善在人际关系方面存在的主要困扰,这同时会让更多人开始了解和接受精神动力取向的治疗。在一个短程动力治疗完成咨询目标结束后,来访者也可以在觉得有需要时,始终都还可以再联系咨询师,将来有机会和条件时进行长程治疗。

 

 

参考文献:

《短程动力取向心理治疗实践指南核心冲突关系主题疗法》

标签: 读书笔记 

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