当我们讨论“治疗联盟”时我们在讨论什么?
时间:2015年01月18日|1118次浏览|2次赞

       治疗联盟这个概念一直处于风头浪尖上饱受争议,反倒添了几分扑朔迷离的神秘感。《病人与精神分析》的第三章便是以整章的篇幅讨论了治疗联盟。好奇心有了,可供参考的书目也有了,于是促成了这篇文章,算是对治疗联盟概念的梳理与认识。
       《病人与精神分析师》第三章主要按时间先后顺序罗列了不同精神分析家对治疗联盟的看法,其间还夹杂着作者本人对这个概念的理解。

一  历史上对治疗联盟的理解和质疑

        虽然佛洛依德从未将治疗联盟看作重要概念,但这种思路可以追溯到其早期的著作中(1985d):“我们使病人成为一名合作者。”
        1937年写到:“分析性情境存在于治疗之下,我们自己与他人的自我结成的同盟之中”。
        1940年写到:“分析医生与病人弱小的自我,都建立在真实的外部世界上,所以他们必须将他们自己结合起来,形成抵御外敌的共同体,对抗来自本我的本能性要求及来自于超我的良知性要求。我们相互缔结合合约.......让其自我诚信掌握其失去的精神生活领地的主权。这种合约便构成了分析情境”。
        其实,佛洛依德对治疗联盟的观点和自我心理学对其的理解类似。
        自我心理学认为治疗联盟是相对独立于驱力的自我的自主性。

         佛洛依德之外的其他学者对治疗联盟的看法:
        斯巴特(1934,1940),认为病人具有专注于现实的部分和不专注于现实的部分。其中,专注于现实的部分为治疗联盟。
        格林森(1965、1967)与韦克斯勒(1969):描述了治疗联盟的核心是病人与医生之间的“真实性”或“非移情性”的关系。但“真实的”关系的本质尚未完全清楚。
        遡沃尔特(1976):为了逃避因移情而产生的阻抗的打击,部分病人与分析师的关系必须是相对来说非神经症的,集中在治疗的持续与完成上。但如何区分,仍然不清楚。
        但是,布伦纳(1976、1979)开始对治疗联盟的正确性提出质疑,因为他认为治疗联盟和移情难以区分
        柯蒂斯(1979)提出,过于注重治疗联盟会导致过于注重提供一种新的和正确的客体关系----而忽视了对阻抗和移情的分析。

        布伦纳和柯蒂斯的质疑点在于:治疗联盟本就是移情的一部分,或者说是某种移情使得病人愿意和治疗师合作,而这种合作状态被人为地建构为“治疗联盟”。过于注重这种合作状态容易使治疗师防御性地处于在好客体的位置上,而忽视了对阻抗和移情的分析。


二 治疗联盟概念的完善

       基于这样的质疑,文章接着对治疗联盟的概念进行了完善,不再拘泥于“现实的”、“自我的”、“真实地”、“非神经症的”诸如此类的过于注重意识和自我层面的定义,而是把无意识层面的成分也纳入了定义范围。这样,移情和治疗联盟就合情合理地融合在一起。
        文章提出治疗联盟可被定义为“病人基于合作的意识与潜意识的愿望,以及接受治疗师的帮助以克服其内在困难的准备状态”。
       桑德勒(1980)提出了两个途径达到治疗联盟的目的:1广义,使病人维持治疗并能够留在那里的所有因素。2狭义,病人忍受冲突和痛苦的能力。前者有本我成分;后者只有自我成分。
       

        也是基于这样的质疑,文章尝试把治疗联盟的讨论重心转移到了治疗初期对病人人格的评估上,以凸显治疗联盟评估的重要性:
       文章提出了所谓治疗联盟就是精神分析师们经常提到的话题的内容,包括:将自己视为他人的能力、对一定数量的挫折的忍受力、一定程度的基本信任的能力、与治疗目的的认同。
       而这些内容正是和病人的人格特质与结构密切相关的。

       文章最后提出的治疗联盟评估的重要性也是基于这两个角度的考虑:
      1对治疗进程中的治疗联盟保持敏感,有利于治疗的进展。
     2在初始阶段,对治疗联盟的评估,有利于障碍严重程度的诊断,及治疗方法的预后估计。

      此时,对治疗联盟重要性的强调实质上是在说:
    1 对治疗进展中对病人的意识/无意识保持敏感,即对移情保持敏感;
    2 在初始阶段,为了对今后的干预方案有所指导及对预后效果有所预测,需对病人的人格结构有所评估。


三  当我们讨论“治疗联盟”时我们在讨论什么

       当我们害怕面对负性移情,害怕病人的阻抗与攻击时,我们希望病人能有理智与合作的一面,所以此时我们讨论“治疗联盟”或许是在讨论我们内心的退缩与防御。
       当我们在治疗中临在而敞开,敏锐而细腻时,我们发现前次病人还欢天喜地地来咨询,这次就无故取消了预约,不禁会仔细反思:治疗中发生了什么使得彼此的“联盟程度”有了如此大的转变。此时我们讨论“治疗联盟”是在讨论移情,是在讨论我们内心对移情变化的觉察。
       当我们学了精神病理学后,初始评估时会想“病人是边缘性的吗,如果是的话,治疗联盟维持有困难,得考虑下转介”。此时我们讨论“治疗联盟”是在讨论做与不做,以及如何做,是在讨论我们内心对病人的评判和抉择。

       其实,具象性的现象保罗万千,象征性的概念模糊不清。当我们讨论“治疗联盟”时,我们讨论的往往是自己内心的投射。或许此时我就在干这样的事。

标签: 治疗联盟  移情 

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