精神科临床体会(原创)
时间:2013年02月09日|1285次浏览|2次赞

  现有的精神病学仍停留在现象学描述上,这导致了不同转归的东西被叫为一个东西(如精神分裂症的紧张型和单纯型),也导致了同一个东西被叫成不同的名字(如一部分双相障碍尤其是现在被大力推广的“软双相”、激越型抑郁、边缘性人格障碍),在精神病学还原论的方向,心理学家做得甚至比生物医学家更超前些。
  我自己的体会是诊断标准可以参考,但要记住标准是人定的,精神分裂症的诊断标准颇有点把碎片拢在一块儿的感觉,其实同质性不高,用它来诊断其实有点儿偷懒的味道。
  真正同质性高的,我认为就是4A症状,而schneider一级症状也达不到这么高的同质性
  刚进临床的时候我收治过两个16岁女孩子,一个外向一个内向,一个叫我姐,一个礼貌地唤我刘医生,都有评议性幻听,有关系妄想,被洞悉感,都是起病几月后家长发现不对劲了再送来就诊,治疗方案也一样,奥氮平20mg。现在3年过去了,叫我姐的那个继续在学校学习,准备高考了,和同学相处得不错。叫我刘医生的那个女孩子,已经迅速衰退。
  我回想起初见她们时给我的感觉,一个情感是适切的,评议性幻听让她感觉到的是烦恼,是伤心,是自我感觉差。而另一个的情感似乎总有些隔膜感,当那些幻听响起的时候,她并不是自我感觉差,她陷入了完全的惶恐。
  同样的诊断,同样的特征性症状,不同的结局,除了用个体差异来解释(其实也没解释什么),也因为诊断标准表达不出一些微妙的差别,更多时候是被死板地应用。
  精神科医生的分歧不仅在诊断上,在对症状的理解上也是如此
  一个住院病人经常来找医生,说要医生保证自己的人身安全,越劝他宽心,他越来劲。有的人认为这是一种被害妄想,而有的人觉得并未到达妄想的程度,而是他的焦虑,还有人认为是强迫症状
  我以住院医师身份参与过一个病例讨论,一个初中的男生,有妄想,幻觉,被洞悉感,被控制感,被诊断为精神分裂症,但是治疗效果不好,他的表情愁苦焦虑,他很想摆脱幻觉的困扰。
  各病房的主任们围绕着他的症状提出各种鉴别问题
  比如“你听到的声音是耳朵听到的还是脑子里听到的”(真性幻听和假性幻听)
  比如“你觉得你的想法被别人知道了,是别人真的知道了,还是你担心别人知道,觉得别人有可能知道?”
  比如“你看到他们在笑,你觉得一定是在笑你?有没有别的可能?”
  主任们的问诊不可谓不细致
  然后这男孩儿艰难地思索了主任们的问题后,一一给予了“可做精神分裂诊断”的那种回答(即声音是耳朵里听到的,别人真的知道自己的想法,他们就是在笑我)
  问诊的节奏有点儿快,都是诊断学意义的经典问题,大家都急着完成鉴别诊断,男孩儿有点儿应接不暇,
  对自己脑子的念头进行分辨本来就是需要好好思考的事情
  就算你是个正常人吧,突然问你阅读英语时心里需要跟着默念不出声,还是不默念就能理解其文义,你也得反应一阵儿呢
  然后这男孩儿皱着眉头说“我脑子都快转不动了,你们这么急着问我,我简直要成脑瘫了”
  这句话没有受到任何重视,大家一致同意精神分裂症诊断,并同意将用了用了三年无效的奥氮平更改为氯氮平,再来点儿兰释改善其穷思竭虑及抑郁情绪。
  如果治疗都像配菜一样,淡了放点儿盐,苦了放点儿糖,这该多好啊!
  其实这句话是一句非常关键的话,它其中呈现的自我保护,幽默等反映了这个男生具备了相当的自我功能,他面临着严重的成长问题,在good me,bad me中摇摆,在not me这里停滞,如果施治得当,他是可能进入到maybe me这个阶段的。
  如果是死板地套用诊断标准,要诊断一个人是不是精神分裂症其实没什么难度,一个精神科医生要完成的,无非是症状的识别和命名,再将其个数汇总看看够不够,再看看持续的时间是否达到通用标准的规定,再做做辅助检查,神经科会诊一下,满足排除标准就可以。我觉得这简直就像“看图识字”+“批改试卷”,看图识字就是将现象抽象化,符号化再推而广之,比如所有接受过简笔画训练的孩子都知道“两条弧线加一条直线”就是海鸥(看一个症状,抽象为一个定义,套上诊断标准),批改试卷就是把那些抽象化的东西和标准答案一条条对。就像拿着参考答案批试卷一样,如果和参考答案上不一样,打叉就行了。
  我可以理解以这种方式工作的精神科医生,因为这样工作,不浪费感情,不花脑细胞,而且不容易有纠纷。
  比如说医生好心好意觉得一个人不是那么完全地“精神分裂”,暂时不套上这个帽子,只是该给的药吃吃,做做心理治疗,结果改天换了一医生,他说“这根据诊断标准就是个精神分裂症,原先那个医生延误了病情。”那家属就要来找麻烦了。
  谁叫咱的诊断标准敏感性高,特异性差,宁杀错毋放过呢。
  然后我就默默地在心里分出两种诊断标准
  一种是保护性诊断(所谓保护就是自我保护,即是在同行里不会引起争议,也不会引起医患纠纷的“看图识字”型诊断。反正俺是规规矩矩根据诊断标准来的,谁也不能找茬),这种诊断主要体现在病历文书中。
  还有一种就是倾向性诊断,是我自己对面前的病人的自我功能、防御方式、心理发展程度、情感细腻程度,客体关系等等的综合体会,这种诊断是带有预后倾向性的,指导我的临床实践。
  其重点在于区分这个病人是现有的药物和心理治疗手段“治不好的那种精神分裂”还是“有可能治好的精神分裂”,
是“被幻觉控制的自我”还是“为幻觉所苦恼的自我”
  前者已经失去现实检验,是破裂成碎片的被控制的自我,后者则仍有焦虑的体验,试图保护着虚弱的自我不瓦解
  前者是内向性的,散漫的,你已经无法描述其自体,你可以感觉到他的投射,但感觉这种投射具有心理学意义的防御功能已经非常薄弱,更像是零件落在地上,偶尔发出的嗡鸣。后者是会主动求助的,且常常与边缘性人格障碍有重叠的部分,全好全坏,可以感受到他内心极不稳定的自我身份认同,他们的投射仍有积极的防御功能,虽然已经很吃力,但是没散架。
  我常常从功能和情感两个方向来把握一个病例,社会功能减退常常被单纯地理解为“不工作”,其实哪有那么死板,比如我知道有个单纯性精分的病人,因为父母找了关系,谋了个停车场保安的职位,每天一个人值夜班,盯着显示器,沉浸在自己的精神世界里,也不和人打交道,同事来了就说“没啥事”,然后就下班。虽然他在“上班”,但其实他的社会功能是完全衰退的,因为他对自己的工资毫无概念,多谈几句话就发现思维散漫,所谓上班,就是父母帮忙穿好衣服,送到单位的一个无人间,呆坐8小时而已,也不能履行工作的职责。而另外一个被诊断为精分的人,性格敏感,和同事处不好,一开始情绪低落,出现过一过性的精神病性症状,后来不去工作了,待在家里玩网游,念佛经,再后面情绪稳定了,虽然不工作,但还在外面做义工呢,但有时父母不知道,又偷偷背着孩子来咨询,遇到个草率一点儿的医生,听听“有精神症状+不上班+半年”,就可能戴个大帽子。所以说社会功能需要详细地问诊,多方面把握,一个人虽然不能上班,但是能打DOTA,能网购,就很明显是个社会功能的选择性抑制,不是全面衰退。至于情感更是对预后重要的预测指标,当然有的病人是先有精神病症状,后面再慢慢情感衰退的。但如果有的人,病了反反复复好几年了,但交流下来,感觉情感的浓度,情感的性质,情感的细腻程度都比较适切,思维紧张度尚可,那么就要小心了,所谓的精分可能是神经症也说不定。
  心理治疗师经常需要到精神病医院实习,与精神科医生一块儿工作,可以这么说,少部分精神科医生心理治疗的功力不亚于心理治疗师,但大部分精神科医生,在对病人心理的揣摩,情感的体会上,可能下得功夫不多,只是在“看图识字”上比较厉害,治疗师们大可不必盲信权威,要用自己的眼睛观察。关于一个病人的预后,可以参考医生的经验,但不要生搬硬套,可以自己对病人的预后持续追踪,工作假设、假设验证那套在临床也完全适用。说白了就是要有点儿分裂功能,能展开批评和自我批评,发现自身的假设错了能及时修正,推翻自己时不要觉得自恋受损而激起防御,以客观事实为准绳,不过最后这要求实在是高,“真如实相”,我也做不到,呵呵。


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