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第一次咨询怎么开始？怎么提问？怎么结束？
2018-01-29 自体心理学研修 北佳心理
作者：Basch,M.F.
第1次面询
HarryArianes先生,35岁,某建筑公司工头,长期以来饱受肠胃问题的困扰，可是内科门诊的检查却找不出相应的器质性病变,因此他被转介来尝试做心理治疗。
治疗师做了自我介绍,来访者也友好地做了回应。在对谈中,来访者惯用短句，不时会停下来望着治疗师，仿佛在考虑接下来该说什么，他似乎显得有些不自在。
治疗师(以下简称“治”)：【看着来访者的病历】我知道你去过内科门诊了,他们认为,你肠胃不舒服可能是情绪困扰所引发的。
来访者(以下简称“访”)：我猜是因为紧张吧。
治：你觉察到了自己有心理方面的问题么?
访：我老婆和我吵架时,我的胃就揪成一团。
治：是怎么回事?跟我说说看。
访：有什么好说的呢?结了婚的人,可不都成天吵嘛,我猜我只是受不了吧。
显然,来访者是不打算把他的烦恼说清楚了,这时候治疗师势必该去做点什么了。然而,有些问题治疗师问过以后只会把自己逼进死胡同,“问了”不见得比“没问”好。比如：
1.治：嗯,总还有些可以说说的吧
访:不,没有了。
2.治：你说的“受不了”,是什么意思?
访:就是让我觉得紧张。没有了
3.治疗师去质疑来访者的表达
“结了婚的人,都成天吵”,真是这样么？
访:我认识的人都这样
问此类问题,不仅会让会谈没进展,甚至还可能将整个咨访关系导向敌对，此类提问会形成一种言语之外的暗示。来访者会觉得自己不可能被治疗师所理解,因为看上去治疗师像是一个高高在上的、不食人间烟火的“上流社会”人士，不可能理解像自已这样的夫妻间的“鸡吵鹅斗”。甚至,此刻来访者说不定已经开始怀疑治疗师正偷偷鄙夷自己呢。
4.治疗师可能选择不说话。
这时,一些新手治疗师可能会因为不知该做什么或害怕做错,而产生焦虑，并在焦虑中选择沉默以对;他们实际上是躲进了“沉默”里,或许还会将此种沉默解释为“精神分析取向的沉默”。然而,治疗师此刻言语上的“不作为”，并在焦虑中选择沉默以对;他们实际上是躲进了“沉默”里,或许还会将比种沉默解释为“精神分析取向的沉默”。然而,治疗师此刻言语上的“不作为”，本质上依然是一种咨询应对上的“有所作为”。“没出声”不代表“没影响”。
治疗师单方的沉默,会将来访者置于一个无回应的情境中,于是来访者无从得知治疗师此刻想要什么,或有什么感觉:这跟“刺激剥夺试验”中所呈现的情形有点类似,治疗师采取了沉默,来访者的焦虑感因之而提升,这迫使来访者只能独自调动其内在资源去应对。
“沉默”作为一种咨询技术,有其特定的应用场合,即:来访者消楚地明白他可以在这段沉默过程里,无阻滞地去展开联想,并且他有证据相信自己会由此获益。
假如不是这种情境,那我是不建议治疗师“沉默”的;尤其在咨询的初始访谈阶段,使用“沉默”技术并没有什么好处,它只会让来访者更害怕,并难以与治疗师合作:或者,来访者会由此推断(事实的确也如此):治疗师其实不知道自己此刻在做什么。
这项技术有另一种使用形式,它“告诉”来访者“说说看此刻你在想什么。”或者是,“想到什么,就说什么”。如果你有理由相信来访者能够自已说下去,如果去尝试引领他只会招致他的防御,那么可取的策略就是开放性地鼓励来访者。然而,在跟来访者的初次访谈中,运用沉默技术并不适合。这一刻生搬硬套“沉默”技术,能预见到的唯一后果就是,来访者会变得更加焦虑会认为或许治疗帮不了自己。
5治疗师可以引导来访者。
治：跟我说说你自己的情况吧。
访：说什么呢？
治：嗯,比如你是哪里人呀,你的家庭怎样呀,诸如此类。
访：我就是本地人。我父亲酗酒成性,我14岁的时候他就死了,所以我妈就只好去工作了……
尽管了解来访者的个人成长史相当重要,但是此刻的做法会让来访者没法去完整描述他当前的情况,这样会把初始访谈搞得过于松散而模糊,成了“泛泛之谈”,谈完之后咨访双方可能都是一头雾水。
在迎接者时,如果说有什么原则可循的话,那就是“不怕做你自己”，而在评估、诊断时的原则是做个有一般常识的专家。治疗师无须绞尽脑汁地去揣摩那些更专业的专家在这一刻会问什么，说什么，然后“装”成那副样子。这时你不如想想看,你和朋友聊天时是怎么说话的。
比如他告诉你,他和妻子吵架了,烦得身体都出毛病了;你多半会问：“出了什么事儿？啥时发生的？怎么回事呢？”
治：你最近一次和妻子吵架是什么时候?
访：嗯,是昨天。什么时候吵架,有差别么?
治：如果你们之间的争吵足以让你得病,那么对我来说,详细了解细节就很重要了,只有这样我才能确认自己是真的听懂了你的意思。比如,你们之间是瞪眼了，还是吼叫了，或者是已经大打出手了，这些终归还是差别很大的，不是么？
治疗师这样回答,不仅仅是在解释自己搜集信息的理由;更重要的是治疗师承认,没有来访者的协助自己无法知道需要了解什么信息,治疗师借这个方式让来访者明白,心理治疗必须依靠咨访双方的共同合作。治疗师为来访者列举了人们吵架时会发生的若干情形,这间接安抚了来访者,表明治疗师明白
接下去将要谈论的是哪类事情,并为此做好了准备，治疗师不是一个高高在谈不得夫妻吵架甚或暴力事件的人。
访：哦,可能听上去蛮严重的,但是我还是得说,我没动手,也没有其他类似的事。你想想看，当你每天晚上回到家，本想着到家就能放松放松了，结果呢，却看到老婆在厨房里一个劲儿地闲扯。没有晚饭,什么都没有!
治：闲扯？和谁呀？
访：她姐姐呗，她离婚了，不得不去工作，我老婆只好整天帮她带小孩，给绑的死死的。
她姐姐下班以后来接小孩,然后她们就开始闲扯,扯个没完没了，从她姐姐的老板好不好,扯到会计室的老姑娘被复印机绊倒了受没受伤…….
天啊,这些人我老婆根本都不认识!我天天累死累活地上班,她都从来没问过我怎么样,她唯一关心的就是发工资时,钱有没有交给她。对,跟我有关的,她只关心这个!你知道么,医生?
访：光是说说这些,就让我非常痛苦了,我感到这里像是火烧火燎的痛。【来访者指着自己】
治：你看来真的气坏了。
访：是啊,我从小就受他妈的这种气!哎呦,对不起,我说脏话了。别人放学了都能去玩儿,或者偷个懒什么的,而我呢,心须回家去照顾弟妹,给那些小家伙当保姆,周末都不得闲。
治：那时你妈妈不在家么?
访：她必须上班。我爸在我14岁时就去世了,她必须养活我和其他六个弟妹。
治:你爸爸在你14岁的时候就去世了?
访：车祸,他喝醉了,跟他平时一样。
像这样,来访者成长史中的资料以一种自然而然的方式浮现出来,这对于来访者和治疗师双方而言,都远比直接提问更有意义。
治：听起来照顾一堆小孩,让你很吃不消?
这时,治疗师将来访者从关于父亲的话题中引开了,这样做有两个原因：一方面,治疗师想更多地去了解来访者在心里划的那个“等号”—在他青少年时挤占了他生活空间的弟妹,“等于”眼下霸占了他妻子的孩子;另一方面,这一节咨询的结束时间快到了,治疗师不想让来访者刚开启一个牵涉情绪较多的新话题,却马上又要结束讨论。
访：真的是这样,医生。三年前结婚时,我就跟老婆说,我告诉过她的,我当时说Shirley,接下来就是你我的美好时光了,我们不要小孩,我要改变一下，好好的享受生活，如果打算去旅游，好，就直接去旅游，我可不想听到‘钱要留着买鞋子买大衣’之类的。” Shirley她答应我的。她也是从大家庭里出来的，知道那是种什么感觉。所以,有好几年呢,我们的生活都妤端端的,可是现在呢,咣当一下,我的家变成什么样啦!什么烂房子,连闻上去都像是过去的家—到处是尿布和婴儿食品。你要是能走到大门口就算你本事,你不被绊倒才怪呢,满地都是自行车啊,溜冰鞋啊,滑板啊,玩具车啊,现在的小孩怎么有那么多鬼玩意儿!
这时距离会谈结束还有10分钟,治疗师打算伺机为本节咨询做个恰当的结束,同时他也已经得出了结论,认为这位来访者适合做、也有必要做心理治疗，接下去他要了解的是,来访者能否接受治疗方案。
治：嗯, Arianes先生,今天的结束时间快到了,我同意你的看法,你的胃痛是由情绪问题引起的,我想我们应该进一步做些探索,来深入了解这个问题，你觉得从现在开始每周做一次面谈，怎么样？
访：我没问题,你是医生嘛;不过,只是谈话,就真的会有用么?
治：很多人也遇到过和你类似的困扰,就是用这种谈话治疗的方式获得帮助的，我确信值得试一试。
访：谈话是怎么起作用的呢?我是说,你总不能替我去改变家里的现状吧？
治：情况是这样的。你身体感到不舒服,原因显然是情绪上的紧张,所以你到我这里来了;你已经开始和我谈论这些事了,而我发现其实还有很多事情需要去弄清楚,你看,原本你觉得只需要告诉我那些和老婆争吵的事情就行了,而后来呢,你所说的事情远超出了这个范围,对吧?
访：这倒是的。
治：好的,这就是我们一起努力的方式,我们一边谈一边看,看看我们都会谈到些什么—基本上这和你平时工作或做别的事情一样,有时候情况有点不对劲了,就停下来研究一下,看看问题出在哪儿。有问题就会有答案,但是首先你需要从各个角度去研究,真正把情况都搞清楚。这么做,至少你能有机会去想办法解决;不然的话,就像是在一团漆黑中瞎撞,东试一下西试一下,想解决只能靠撞运气。生活里那些和你有关的、以及发生在你身上的事情,我们都需要去弄清楚它,而我的工作就是帮助你完成这些;你呢,要做的就像今天这样:把想到的跟我说出来就行,无需有所保留,这样我们会尽可能早地发现,我们是否走对了路。
访：我愿意试试看,毕竟,我得做点什么。
治：那么,我们下周还在这个时间见面,怎么样?
访：好的。
治:【起身】好的,我们到时见
访:【起身】医生,真高兴遇上你。【伸出手来】
治:【与来访者握手】我也很高兴。
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