第九章 非成瘾物质所致精神障碍
第一节 概述
非成瘾物质所致精神障碍（mental disorders due to non-addictive drugs），是指患者受到来自体外的某些非依赖性物质作用的影响，这些物质虽不产生心理或躯体依赖，但可以影响个人的精神状态，当摄入过量而产生中毒性精神症状（以往称为中毒性精神障碍）或因突然停用产生停药综合征（如反跳现象）的时候，就称为非成瘾物质所致精神障碍。此外，如果因医疗性用药不当（如剂量过大或疗程过长）导致了药物中毒症状，则称为药源性精神障碍。
非成瘾物质所致精神障碍在CCMD-3中的诊断标准：（1）症状标准，有非成瘾物质进入体内的证据，并有理由推断精神障碍系该物质所致，由此引发心理或躯体症状，如中毒、智能障碍、精神病性症状、情感症状、神经症样症状、人格改变等；（2）严重标准，社会功能受损；（3）病程标准，除残留性或迟发性精神障碍之外，精神障碍发生在非成瘾物质直接效应所能达到的合理期限之内；（4）排除标准，排除精神活性物质所致精神障碍和器质性精神障碍。
第二节 一氧化碳所致精神障碍
一氧化碳（CO）或煤气（含8％～12％一氧化碳）为含碳物质燃烧不完全时所产生的有毒产物，是一种危害性很广的毒气。一氧化碳中毒在工业生产和日常生活中比较常见，抢救不及时死亡率很高。
一、病因与发病机制
一氧化碳经呼吸道进入人体血液，很快与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白（HBCO），而使血红蛋白失去了运载氧的能力，形成低氧血症。脱离吸入一氧化碳的环境后，血中的碳氧血红蛋白一般还要经7～24小时才能完全解离。一氧化碳还可与细胞色素氧化酶中的铁结合而抑制组织呼吸，造成组织缺氧。中枢神经系统对缺氧非常敏感，缺氧可引起脑循环障碍，出现脑水肿；严重者则可导致颅内压增高或脑疝形成；一氧化碳中毒可引起不对称性苍白球坏死，或致海马、黑质不同程度损害以及皮质下白质脱髓鞘改变；这种损害还可波及额叶、枕叶、内囊、外囊、胼胝体等部位，使神经元出现变性、坏死、胶质增生。这些变化的综合性影响导致神经精神障碍。此外，有些患者在摄入一氧化碳2～3个月后还可能因脑血管受损而形成血栓或出血等病理变化，造成急性中毒治疗后一段时间表现正常，但其后再度出现神经精神障碍的现象，此段间隔临床上称为清醒期或假性痊愈期。
二、临床表现
临床表现与空气中一氧化碳浓度及接触时间有关。急性一氧化碳中毒，先是头痛、头昏、恶心、呕吐，颜面充血呈樱桃红色，严重者很快会出现意识障碍，甚至昏迷。昏迷者可出现肌张力增高、腱反射亢进、浅反射消失，角膜和瞳孔反射也可能会消失。可伴有括约肌功能障碍，出现大小便失禁。
实验室检查常有酸中毒、氮质血症、白细胞增高、血氧分压降低、血液碳氧血红蛋白饱和度达到10％。心电图显示缺血性改变、传导阻滞和期前收缩。脑电图示慢波增多，以额叶、颞叶为主，深昏迷者可出现“三相波”。
轻度中毒者，脱离中毒环境后数小时可完全恢复。出现意识障碍者，如及时抢救可恢复清醒。但清醒期数周后，可再出现反应迟钝、定向障碍、行为怪异、言语不清、大小便失禁，呈痴呆状态。还可出现肌强直、震颤、共济失调、偏瘫等神经系统症状。
汽车司机、煤气工人和长期接触低浓度一氧化碳者，可出现慢性中毒。患者可出现头痛头晕、心悸、记忆力减退、疲乏无力、睡眠障碍等脑衰弱综合征。有的患者表现抑郁、焦虑、易激动等，还可出现贫血、消化不良、视野缩小等。
三、治疗和预防
急性中毒先要使患者脱离中毒环境，并采用下列治疗措施：（1）持续加压给氧；（2）脱水治疗，减轻脑水肿；（3）解除脑血管痉挛；（4）必要时输血、换血；（5）改善脑细胞代谢；（6）对昏迷者可用苏醒剂──氯酯醒；（7）对症治疗，如控制兴奋、痉挛发作等。对慢性一氧化碳中毒者，主要改善脑微循环，促进脑细胞代谢。
预防一氧化碳中毒，关键是加强宣传教育和严格使用防护措施。
第三节 有机磷化合物所致精神障碍
有机磷化合物是一类常用的杀虫剂农药，种类繁多，应用广泛，对人畜均有较大毒性。剧毒者有硫磷、内吸磷等，次毒者有敌敌畏，低毒者有敌百虫、乐果、马拉硫磷等。
一、病因与发病机制
当有机磷化合物经呼吸道、消化道和皮肤接触进入人体，很快与胆碱脂酶结合，形成磷酰化胆碱脂酶，抑制胆碱脂酶活性，使乙酰胆碱在体内蓄积，引起胆碱能神经过度兴奋，导致神经系统功能紊乱，发生中毒症状。急性中毒者可出现脑充血、渗出、水肿，心、肝、肾等内脏器官不同程度的血液循环障碍。慢性长期接触有机磷可引起中枢性毒蕈碱样受体功能障碍，导致记忆缺损。此外，有机磷可引起迟发性中枢和周围神经系统的毒性反应，破坏神经轴索的离子平衡，导致轴索肿胀、变性，并继发髓鞘变性。
二、临床表现
（一）急性有机磷中毒
1.精神症状。轻者出现眩晕、步态不稳、注意困难、倦怠、失眠、头痛、焦虑、易激惹、兴奋或欣快；重者出现明显的意识障碍、反应迟钝、淡漠少动，甚至出现谵妄状态或昏迷。部分患者经抢救，从昏迷状态恢复后，可随即或相隔数天后出现各种精神症状，如幻觉、妄想等分裂症样症状，精神运动性兴奋、喊叫、哭笑无常、言语增多、行为紊乱等中毒性症状，偶有表现为情感爆发、朦胧状态、痉挛发作、失语等癔症样发作。
2.毒蕈碱样症状。表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、呼吸困难、肺水肿、视力模糊、心悸、胸闷、大小便失禁等。
3.烟碱样症状。肌震颤、肌痉挛、肢端发麻、肢端痛觉减退、抽搐、癫痫样发作、瞳孔缩小、血压增高、心动过速等。晚期可出现呼吸肌麻痹、循环衰竭。
（二）慢性有机磷中毒
表现为头痛头晕、乏力、注意障碍、记忆障碍、失眠、焦虑、情绪低落、易激惹、瞳孔缩小、视力下降、消化系统功能紊乱等，并可伴神经传导速度减慢，脑电图和肌电图异常。
三、诊断
详细了解毒物接触史是确诊的关键，多数有机磷中毒的患者呼吸中带有大蒜样的臭味，同时结合临床症状有助于诊断。血液中胆碱酯酶活力下降水平可反映中毒的程度，胆碱酯酶活力降至原有70％的水平时可出现轻度中毒症状，下降超过50％为中度中毒，而下降至30％以下则为重度中毒。此外，尿中检查出有机磷代谢产物，血液和胃内容物中检出有机磷毒物均可为诊断提供参考依据。
四、治疗
有机磷中毒的治疗，首先排除毒物，洗胃，输液利尿。应用特效解毒剂：（1）抗胆碱能药，阿托品1～2 mg肌注或静注，每30分钟至2小时注射1次，达到轻度“阿托品”化后减量；（2）胆碱脂酶复活剂，氯磷定0．25～0．5 g，共2～3次。同时应用支持疗法和对症治疗，对精神症状可用安定2．5～5 mg、氯丙嗪25～50 mg，每日2～3次口服。
有机磷中毒是完全可以预防的。只要遵守生产制度和安全使用规定，做好预防工作，避免误服或自杀，就可以防止中毒。
第四节 重金属所致精神障碍
可以导致精神障碍的重金属种类较多，常见的有铅、汞和锰等。
一、铅中毒所致精神障碍
铅中毒多见于长期与铅接触、服含铅药物或食用含铅食物。铅是一种嗜神经性和溶血性毒物，通过呼吸道和消化道进入人体，通过肾脏和粪便排泄。其中毒机制是铅在细胞内与细胞器及蛋白质的巯基结合，抑制呼吸色素和三磷酸腺苷酶，影响细胞膜的运输功能。
（一）临床表现
急性铅中毒表现为突然发生的急性谵妄状态、紧张、恐惧、兴奋、被害妄想等精神症状。此外可伴有抽搐、恶心、呕吐、腹绞痛、贫血等躯体症状。
慢性铅中毒早期表现为顽固性头痛、疲乏无力、失眠、记忆力减退等脑衰弱综合征；严重时可出现精神迟钝、情感淡漠、智能下降和人格改变等症状。还可伴发多发性神经炎、癫痫样发作、食欲减退、恶心、便秘、牙龈铅线、肝肾受损、贫血等躯体症状。轻度的低色素性贫血，尿棕色素、尿粪卟啉和尿铅增高是铅中毒的重要证据。
（二）治疗
首先消除铅中毒原因，患者应脱离现场；随后应用解毒剂（如依地酸钠钙和二硫基丁二酸钠）进行驱铅治疗。这些解毒剂能和体内铅离子结合，形成稳定的可溶性金属复合物排出体外。此外针对精神症状，根据患者情况使用抗精神病药、抗焦虑药等对症治疗。
二、汞中毒所致精神障碍
汞中毒主要见于汞矿业、使用汞的制造业和应用有机汞类的农药杀菌剂。汞蒸气可通过呼吸道和皮肤吸收进入体内，堆积在中枢神经系统和肝肾等器官而引起中毒。汞可抑制蛋白质巯基，抑制酶系统功能，引起细胞新陈代谢紊乱。
（一）临床表现
急性汞中毒轻者表现为头痛、无力等脑衰弱综合征；重者出现共济失调、肌肉震颤、四肢瘫痪、视力模糊，甚至出现抽搐、昏迷、死亡。
慢性汞中毒早期出现头晕、头痛、乏力、记忆力减退、失眠等脑衰弱综合征表现。或以情感障碍为主要表现，患者出现情绪不稳、易兴奋、急躁、易怒、情感脆弱、易哭泣、悲观、抑郁等症状。常可见波及眼睑、舌、手指、上下肢、头部甚至全身震颤，震颤为对称性，紧张时加重，睡眠时消失。还可伴有口腔炎症、齿龈汞线、皮肤划痕征阳性、血淋巴细胞增多、尿汞增高等。
（二）治疗
首先脱离中毒环境以防继续中毒；随后应用解毒剂（二巯基丙醇或二巯基丙磺酸钠）进行驱汞治疗；对精神症状给予对症治疗。
三、锰中毒所致精神障碍
锰中毒常见于锰矿开采和应用锰为原料的工业。锰以锰尘的形式经呼吸道进入体内。锰可作用于中枢神经系统纹状体、苍白球和视丘等部位，抑制多巴脱羧酶，使纹状体内抑制性神经递质多巴胺的含量减少，导致神经细胞退行性变。
（一）临床表现
锰中毒主要为慢性中毒。早期患者可出现头痛、头晕、记忆力减退、失眠、嗜睡等脑衰弱综合征症状。还可有性功能减退、全身无力。部分患者表现为易激动或强制性哭笑、欣快、淡漠等。可伴有锥体外系损害、帕金森综合征，严重时表情呆板、面具脸、慌张步态、轮替动作不灵活、言语困难、含糊不清。还可出现踝阵挛、腱反射亢进、腹壁反射减弱或消失、病理反射等锥体系统损害症状。部分患者有肝、肾功能改变。实验室检查可发现血锰、尿锰和粪锰增高。此外锰对脑电图也有一定影响。
（二）治疗
脱离中毒环境，给予多钙质饮食。禁止应用维生素B1，因为它可促使锰停留于体内。可应用依地酸钠钙进行驱锰治疗，并对精神症状给予对症治疗。
第五节 药源性精神障碍
药源性精神障碍是非成瘾物质所致精神障碍的类型之一，主要由于用药不当，如剂量过大、对药过敏、误服，导致药物中毒而发生的精神障碍。
一、肾上腺皮质激素所致精神障碍
肾上腺皮质激素几乎对全身所有脏器都有作用，主要参与糖、脂肪和蛋白质的代谢，维持水电解质平衡，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用。肾上腺皮质激素浓度正常对稳定血液循环、应付应激和保持生命有着非常重要的作用。医疗常用的肾上腺皮质激素有可的松、强的松、地塞米松等，它们均可引起精神症状。发病机制尚不清楚，可能与其影响糖、脂肪和蛋白质代谢，引起脑功能改变、干扰水电解质平衡有关；个体素质对精神障碍的发生也具有一定作用。
（一）临床表现
一般急性起病，服药数天后或1～2个月内即可出现精神症状，病程较短暂。早期表现出欢快、活动增多、兴奋躁动、失眠等类轻躁狂症状。严重者可出现如下表现。（1）躁狂抑郁状态：躁狂状态较多见，患者出现兴奋话多、欣快、情感高涨、易激惹，部分患者出现抑郁状态，严重者可有自杀企图。（2）幻觉、妄想状态：可出现片断凌乱的幻觉和妄想，妄想的内容多为被迫害性质，幻觉以幻视、幻触为主，患者的情绪可受幻觉、妄想支配，表现恐惧不安。（3）意识障碍：仅见于少数患者，出现轻度意识障碍，患者对时间的定向力不完整，对外界反应迟钝，伴有鲜明的幻觉。（4）兴奋状态：患者出现言语增多、内容杂乱、吵闹不休、恐惧或易激惹。（5）假性脑瘤状态：多见于儿童，出现意识障碍、头痛、呕吐、抽搐发作等症状。（6）躯体症状：长期用药者可表现满月脸、毛发增多、皮肤紫纹和向心性肥胖等症状。
（二）治疗
首先逐渐减药、停药，或换用其他种激素。精神症状可采用抗精神病药、抗抑郁药或抗焦虑药对症治疗。
二、抗胆碱能药物所致精神障碍
抗胆碱能药物包括阿托品、颠茄、莨菪碱、654-2、安坦、洋金花等。引起中毒的原因为多服或误服此类药物。
（一）临床表现
起病急，表现交感神经兴奋、副交感神经抑制、中枢神经兴奋等症状。患者表现口齿不清、步态不稳、无力、嗜睡。躯体症状为口干、颜面潮红、脉搏加快、血压升高、瞳孔散大、视物模糊。重者出现幻视、谵妄、抽搐发作、意识障碍、昏迷。
（二）治疗
治疗用药量不宜过大，防止滥用和误食。急性中毒按内科急救原则处理，洗胃、输液、补充维生素。昏迷者可用毒扁豆碱、毛果芸香碱、新斯的明等拮抗剂治疗。对兴奋躁动等精神症状用苯二氮艹卓类药物治疗，不宜用抗精神病药物。
三、抗结核药所致精神障碍
在多种抗结核药物中，异烟肼、环丝氨酸和乙硫异烟胺均可以引起中枢神经系统毒性反应和精神障碍。
（一）异烟肼所致精神障碍
异烟肼是最常用的抗结核药之一。异烟肼引起精神症状的原因，可能与该药引起的维生素B6和烟酸缺乏、抑制单胺氧化酶活性所致的儿茶酚胺代谢障碍有关。
1.临床表现。发病急，可有轻度意识模糊、谵妄状态，甚至昏迷。患者可出现丰富的恐怖性幻觉，如看到死人、猛兽的形象，听到威胁性的幻听等，同时伴有紧张不安。在意识清楚的情况下还可出现幻觉、妄想，如幻听、被害妄想、自罪妄想等。出现虚构、记忆力减退、定向力障碍等柯萨可夫综合征表现。伴有震颤、抽搐、言语不清、反射亢进、多发性神经炎等神经系统症状和体征。躯体症状为口干、便秘、阳痿、排尿困难、舌炎等。
2.治疗。停用异烟肼，改用其他抗结核药；大量补充B族维生素；对精神症状采用苯二氮艹卓类或小剂量氯丙嗪对症治疗。
（二）环丝氨酸所致精神障碍
环丝氨酸是广谱的抗菌药物，主要用于对常用抗结核药已经出现耐药性的结核患者。引起毒性反应的病因尚不清楚，可能由过敏反应、药物毒性或药物能强烈分解出结核菌素所致。
1.临床表现。表现为头晕、注意力不集中、记忆力减退、失眠等脑衰弱综合征，出现嗜睡、意识模糊、谵妄等不同程度的意识障碍。患者可出现敏感多疑、被害和自罪妄想、兴奋躁动等多种精神症状。伴有手指痉挛、抽搐、腱反射亢进等神经系统症状和体征。
2.治疗。通常无须特殊治疗，停药后即能自行恢复。
参考文献
1．沈渔邨．精神病学．第四版．北京：人民卫生出版社，2001
2．徐韬园．现代精神医学．上海：上海医科大学出版社，2000
3．中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准．第三版．济南：山东科学技术出版社，2001
