第六章 脑器质性精神障碍
第一节 概述
脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍称脑器质性精神障碍，特点是大脑肯定存在病理生理和形态结构变化，这些变化与精神异常有明确的因果联系，如脑变性疾病、脑血管病、脑部炎症、脑肿瘤、脑外伤等引起的精神异常。
器质性精神障碍是与所谓功能性精神障碍相对而言的。但这种区分只是相对的和有条件的。随着科技水平的不断发展，各种检测手段的日益进步，不少原先被认为纯属功能性的精神疾患，已发现有肯定的脑实质、超微结构或神经生化等方面的变化，而并不是纯功能性的。现代精神医学已很少使用器质性精神障碍一词，认为这样会不恰当地意味着其他精神障碍没有生物学基础，但在临床实践中，将精神障碍大体区分为器质性和功能性，对诊断、治疗及预后判断仍具有重要的现实意义。
尽管器质性精神障碍的病因可能各不相同，但在临床表现上具有共同的特征，即各种器质性精神障碍的临床表现都可归纳为谵妄、痴呆、遗忘、精神病性障碍、人格障碍、情感性障碍、神经症性障碍等几类临床综合征。这些临床表现往往随着病情进展速度、病变部位和严重程度的变化而变化。当然，社会心理因素、病前性格和起病年龄也起一定作用。熟悉和掌握脑器质性综合征的形式和规律对临床诊断和治疗非常重要，以下介绍最常见的三种脑器质性综合征。
一、谵妄
第一节概述第六章脑器质性精神障碍谵妄是多种器质性原因引起的暂时性脑功能全面紊乱，是临床上常见的一种器质性精神障碍综合征。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。一般都是急性起病，少数病人有前驱期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、对声光过敏、失眠、多梦等。谵妄充分发展时，基本特征是意识障碍，意识的清晰水平降低或觉醒水平降低，神态恍惚，注意涣散，心不在焉，注意的集中、维持和转换能力受损，环境意识的清晰度下降。由于注意转换困难，病人可能反复回答上一个问题，同时，病人容易被无关刺激分心，很难或不能进行有效交谈。感知障碍是谵妄病人常见的表现，包括感觉过敏、错觉和幻觉。对声光的刺激特别敏感，觉得灯光特别刺眼，关门声如枪击声。虽然其他感觉器官也可产生错觉、幻觉，但常见的是视觉器官。错觉、幻觉具有恐怖色彩，例如，将灰尘视为小虫、水珠，将折叠的被褥看成活动的怪物。幻觉、错觉的内容可以是要素性的，也可为复杂的、情景性的，常具有恐怖色彩，病人可因错觉、幻觉而产生继发性的片断性妄想，并出现相应的情感和行为反应。谵妄时定向、记忆和语言障碍也很突出。记忆损害以即刻记忆和近事记忆最突出。定向障碍通常表现为时间和地点定向障碍，严重时可有人物和自我定向障碍。语言障碍最明显的是命名性失语、失写，思维结构松散，有些病人言语凌乱，极不连贯。谵妄时的妄想多半是继发性的、片断性的和被害性质的。病人的语言障碍突出时，可能很难评价病人的认知功能。谵妄时多伴有精神运动性障碍，病人坐立不安或活动增多，可有不协调性的精神运动性兴奋。少数病人活动减少，甚至于近乎木僵。精神运动性活动在一天中可能由一个极端转为另一个极端。谵妄时还可出现不自主运动，如震颤、扑翼样动作，以慢性酒精中毒的震颤性谵妄和肝性脑病时最为典型。谵妄病人可有焦虑、恐惧、抑郁、激惹、愤怒、欣快和淡漠等情感障碍。情感的变化快，常难以预料。恐惧多是继发于恐怖性的知觉障碍或妄想，严重时可导致病人攻击假想的敌人，当企图逃避恐怖情景时，可造成自伤或伤人。谵妄还可以伴有植物神经功能紊乱。谵妄症状倾向于昼夜节律变化，白天轻晚上重。谵妄症状通常持续数小时或数天，也可持续数周。好转后病人对病中的表现全部或大部分遗忘。轻度谵妄的病人可能描述为做梦一般，但对触目惊心的错觉及伴随的情感和行为反应多不能回忆。
二、痴呆
痴呆是在指已经获得的认知功能因器质性病损而引起的继发性减退或缺损，其临床基本特征是出现多种认知功能损害，包括记忆障碍和至少下列认知功能障碍之一，即失语、失用、失认和执行功能（executive function）障碍，这种认知功能损害足以使病人的职业和社会功能明显低于病前的水平。痴呆的病程通常是慢性进行性发展的，大多数属不可逆性的。只有极少数痴呆病例属可逆性质，如能早期积极治疗可望康复。痴呆虽有多种认知功能缺损，但没有意识的觉醒状态异常。痴呆主要发生于老年期，而且年龄越高，痴呆的患病率也越高。痴呆病因包括神经退行性病变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因。痴呆的临床表现包括认知功能缺损症状、非认知性精神神经症状和社会生活功能减退三方面。除少数类型的痴呆外，大部分痴呆病例是缓慢隐袭起病，特别是脑变性病引起的痴呆。痴呆的早期表现不易觉察，往往病人和家属都很难说出准确的发病时间。缓慢起病的痴呆，记忆减退通常是最早出现的症状之一，最明显的是近事记忆障碍，在早期可能很难发现远事记忆障碍。随着痴呆的进展，记忆障碍日益严重，变得前事后忘，远事记忆障碍越来越明显。语言功能退化，思维变得无目的，内容空洞或赘述。对口语和书面语的理解困难，思维内容越来越贫乏，注意力和计算能力明显受损。由于失用，病人难以完成各种家务活动，甚至洗脸、穿衣等基本生活料理能力也越来越差。由于失认，病人逐渐不能辨认熟人和亲人。重度痴呆，语言能力逐渐丧失，往往只有自发语言，言语简短、重复或刻板，或反复发出某种声音，最终完全不能说话。运动功能逐渐丧失，吃饭、穿衣、大小便不能自理，行走迟钝、困难，然后卧床不起，大小便失禁，不能进食，四肢屈曲性痉挛瘫痪，肌张力增高，反射亢进，出现强握反射。
三、遗忘综合征
遗忘综合征（amnestic syndrome）又称柯萨可夫综合征，是以记忆障碍为主要临床表现，无意识障碍，也无其他认知功能明显损害为特征的一种器质性综合征。最常见的病因是长期大量饮酒导致维生素B1缺乏。酒精所致的遗忘综合征通常发生于急性韦尼克脑病后。临床特点是近事记忆和远事记忆都有减退，尤以近事记忆减退突出。病人很难学习及回忆新知识，刚说过的话和做过的事马上就忘，对既往的事件或知识难以回忆，明显影响社交和职业功能。对远事记忆损害的严重程度取决于病损部位和严重程度。严重记忆缺损的病人常有定向障碍，搞不清时间和地点，但罕见有自我定向障碍。错构和虚构常见，错构为歪曲过去事实，虚构则纯属子虚乌有。病人编造一些想象中的事件来弥补记忆空缺。错构和虚构在疾病的早期明显，随着时间的推移会逐渐消失。
第二节 阿尔茨海默病
阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐袭的进行性发展的老年期痴呆，临床上以记忆综合征、失语、失用、失认和执行功能障碍为特征，同时伴有精神行为异常和社会生活功能减退。
1906年德国神经精神病学家阿尔茨海默首次报道了一例51岁女患者，大脑病理解剖发现了老年斑和神经元纤维缠结。原以为该病仅见于老年前期，故又称早老性痴呆（presenile dementia）。后来发现老年性痴呆（senile dementia）乃至健康老人的脑组织中也具有与AD相同的病理改变，仅程度不同而已，现已统称为AD。国内外的患病率研究有一些差异，大部分研究报道的结果为，65岁以上的老年人中AD的患病率为2％～5％。女性AD的患病率高于男性，女性约为男性的2～3倍。AD的患病率随年龄增加而增加。
一、病因与发病机制
（一）分子遗传学研究
对AD的致病基因研究取得了很大的进展，已发现三个常染色体显性遗传基因的突变可引起家族性AD。21号染色体的APP基因突变导致淀粉样蛋白（β-amyloid protein,简称Aβ）产生和老年斑形成。大部分的家族性AD并不是由APP突变引起。另外两个与家族性AD有关的是早老素1和早老素2基因（PS-1、PS-2）。PS-1位于14号染色体，PS-2位于1号染色体。PS-1和PS-2表达的也是跨膜蛋白，它们位于大脑神经元的内质网上。表达早老素的细胞培养和转基因鼠研究发现，早老素突变能增加Aβ的产生量，并增加神经元对代谢和氧化伤害的敏感性。
载脂蛋白E（APOE）基因是晚发型AD的重要危险基因。APOE基因定位于19号染色体的19q13．2位点，编码的APOE是一种与脂质转运有关的蛋白质，是低密度脂蛋白颗粒的组成成分之一。在大脑中，APOE是由星形细胞产生，在脑组织局部脂质的转运中起重要作用，特别是与神经元损伤和变性后，髓鞘磷脂的代谢和修复密切相关。APOE有三种常见亚型，即E2、E3和E4，分别由三种复等位基因ε2、ε3和ε4编码。大量研究证实，APOEε4等位基因的频率，在家族性和散发性AD中显著升高。家族性AD的APOEε4等位基因的频率最高，约为50％，经尸解确诊的AD患者的APOEε4也比较高，散发性AD的频率在24％～40％之间。携带APOEε4等位基因使AD的风险增加而且使发病年龄提前。APOEε2等位基因具有保护效益，携带此基因可减少患病风险，使发病年龄延迟。APOE等位基因型为ε4/ε4的患病风险最高，至少增加8倍，ε2/ε3型个体的患病风险小于ε3/ε3个体，ε2/ε4与ε3/ε3型个体的患病风险无明显差异。ε4等位基因只是一个危险因素，携带ε4等位基因并不意味着必定导致AD，有许多AD病人没有ε4等位基因，另外，有不少ε4/ε4基因型的个体即使达高龄也没有痴呆的证据。因此，可能有多种基因或其他因素促使AD发病。
（二）神经病理学研究
AD的病理变化有以下几种。(1)大脑皮质、海马和某些皮质下神经核中存在大量的老年斑（senile plaque，简称SP），尤其是神经炎性老年斑。在皮质下神经核中，以杏仁核、基底核、蓝斑和下丘脑的老年斑最多。神经病理学家主要是根据新皮质中炎性老年斑的数量来进行AD的病理诊断。（2）海马和皮质中存在神经元纤维缠结（neurofibral tangle，简称NFT）。有些NFT位于细胞外，有些NFT位于细胞内，含有NFT的神经元都有退行性变。AD的杏仁核、基底核、中缝核、蓝斑和某些下丘脑的神经核中，神经元纤维缠结也是比较常见的。轻度AD病人的神经元纤维缠结仅限于横嗅皮质（transentorhinal cortex）。随着病情的进展依次在海马、新皮质和皮质下神经核出现NFT。（3）Aβ沉积。几乎所有的AD病人的脑膜和皮质小血管壁都可见Aβ沉积，沉积的程度轻重不一。如果沉积严重，可见血管堵塞、腔隙性侧枝或轻微出血。（4）在海马常可见颗粒空泡样变性和大量的平野体（Hirano body）。伴随上述改变的是大量的神经细胞脱失。痴呆的严重程度与大脑皮质和海马中NFT的数量和神经元脱失的严重性密切相关。神经元脱失伴有星形细胞增生和轻度的小胶质细胞反应。AD大脑的重量减轻和体积缩小，少数年纪较轻的病人可见皮质广泛性的严重萎缩，灰质和深部白质的体积也缩小，杏仁核、海马和海马旁回的体积可选择性地缩小，脑室的下角代偿性扩大。
（三）神经递质研究
乙酰胆碱在脑和脊髓的某些神经元中起神经递质的作用。基底前脑神经元的胆碱能神经通路与广泛的皮质区域和海马联结，这些胆碱能神经元与学习和记忆密切相关。20世纪70年代以来，AD脑中神经递质的浓度、受体数量和神经递质合成酶，成为AD研究的重点之一。
最早发现的是AD的胆碱能神经元系统有特异性的神经递质缺陷。皮质和海马的胆碱乙酰基转移酶（ChAT）减少。ChAT含于前脑底部神经核团的胆碱能神经元突触前袢中。前脑底部神经核团主要由迈纳特（Meynert）基底神经核、中隔核组成。这些神经核损害使ChAT减少，以至在皮质和海马合成乙酰胆碱减少。乙酰胆碱与近记忆密切相关，而记忆障碍是AD的主要临床表现。有趣的是AD只有投射性胆碱能神经元受损，基底节和脊髓的胆碱能神经元不受影响。AD病人的胆碱能递质系统损害非常明显，胆碱的运输、乙酰胆碱合成和释放减少。
大部分AD病人的黑质纹状体系统无明显的多巴胺能神经元脱失。少数研究发现AD的脑脊液中多巴胺的代谢产物降低。去甲肾上腺素能神经元主要位于蓝斑，5-羟色胺能神经元位于中缝核。这两种神经元都广泛地投射到脑皮质区域。AD病人脑中去甲肾上腺素总量和再摄取量都有减少，合成去甲肾上腺素的酪氨酸羟化酶减少，脑干的蓝斑中神经元有脱失且仅限于投射至前脑的神经元，而投射至小脑和脊髓的神经元正常。蓝斑神经元受损程度及去甲肾上腺素减少的程度与认知功能减退的程度无关，但与AD的情感症状有关。AD病人的缝际核中的神经元有脱失，皮质和脑脊液中5-羟色胺及其代谢的产物浓度有降低。5-羟色胺的改变可能与AD的非认知性精神症状如抑郁、攻击行为等有关。
人脑中谷氨酸是主要的兴奋性神经递质。谷氨酸激活亲离子受体，引起钙离子和钠离子内流。谷氨酸受体过度激活，可引起神经元凋亡，在发病机制中起重要作用。
二、临床表现
AD通常是隐袭起病，病程为持续进行性，停止进展的平稳期即使有也极罕见。临床表现可分为认知功能缺损症状和非认知性精神神经症状，两者都将导致社会生活功能减退。
（一）认知功能缺损症状
痴呆的认知功能损害通常包括记忆障碍、失认、失用和失语及由于这些认知功能损害导致的执行功能障碍。
1.记忆障碍。记忆障碍是诊断痴呆的必备条件。痴呆病人的记忆损害有以下一些特点：新近学习的知识很难回忆，近事记忆比远事记忆更容易受损。
2.语言障碍。痴呆程度较轻的病人尽管有明显的记忆障碍，但一般性的社会交往性语言能力相对保持。当深入交谈后就会发现病人的语言功能损害，主要表现为语言内容空洞、重复和赘述。语言功能损害可分为三个方面，即找词（word finding）能力、句法知识和论说（discourse）能力。询问病人物品的名字即命名测验可以反映找词能力。病人可能以物品的用途指代名字，例如用“写字的东西”代替“笔”。词汇在语句中的相互关系及排列次序与句法知识有关。句法知识一般不容易受损，如有损害说明痴呆程度较重。当痴呆程度较轻时，可能会发现病人的语言和写作的句法比较简单。论说能力指将要说的句子进行有机组合。痴呆病人论说能力的损害通常比较明显，他们可能过多地使用代词，而且指代关系不明确，交谈时语言重复较多。除了上述表达性语言损害外，痴呆病人通常还有语言理解的困难，包括词汇、语句的理解。
3.视空间和结构能力障碍。指非优势侧大脑半球的额顶叶损害所致的认知功能损害，表现为对空间结构的辨别障碍。有许多简单的神经心理测验可揭示视觉空间感知障碍，如画钟测验、积木测验、描图测验。
4.失认症。指在大脑皮质水平难以识别或辨别各种感官的刺激，这种识别困难不是由于外周感觉器官的损害如视力减退所致。可表现为对物体或人物形象、颜色、距离、空间环境等的失认，此时极容易造成空间定向障碍，或不能通过视觉来辨别物品，严重时不能辨别亲友甚至自己的形象，病人最终成为“精神盲”（mind blind）而没有视觉障碍。还可表现为对语音、语调及语言的意义难以理解，或难以辨别躯体上的感觉刺激。
5.失用症。指感觉、肌力和协调性运动正常，但不能进行有目的性的运动。如病人不能执行命令，不能模仿一个动作，或不能把命令转化为有目的性的动作。大部分轻中度痴呆可完成简单的和熟悉的动作。随着病情进展，失用逐渐影响病人的吃饭、穿衣及其他生活自理能力。
6.执行功能（executive function）障碍。这是痴呆的常见表现，与额叶或有关的皮质下通路功能障碍有关。执行功能包括动机、抽象思维、复杂行为的计划和组织等高级认知功能。执行功能障碍表现为日常工作和学习能力下降，组织、计划和管理能力减退。
（二）精神行为症状
1.妄想。痴呆病人由于容易忘记物品的放置位置，因此认为物品被窃；有些病人由于失认而认为自己的家不属于自己，常要求回家，或认为自己的配偶或亲人系别人装扮；少数病人认为配偶不忠。痴呆病人的妄想往往不系统，结构不严密，时有时无。
2.幻觉。各种幻觉都可出现，但以幻视多见。常见的幻视是看见偷窃者或入侵者，看见死去的亲人等。偶尔，在没有幻视的情况下可听到偷窃者或死去的亲人说话，也可有其他言语性幻听。
3.情感障碍。大约三分之一的痴呆病人伴有抑郁。尽管痴呆病人抑郁症状比较常见，但真正符合抑郁发作标准的病人很少，尤其是中重度痴呆病人。轻度痴呆时，焦虑比较常见，病人可能担心自己的工作能力和生活能力，还可能担心自己的钱财、生命等。痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。
4.攻击行为。包括语言攻击和身体攻击两类。痴呆病人最常见的攻击行为是抗拒为其料理生活，例如洗澡、穿衣等。常见的躯体攻击行为有咬、抓、踢等。虽然痴呆病人可出现多种攻击行为，但造成严重伤害的事件极少见。
5.活动异常。痴呆病人因认知功能下降，可出现多种无目的的或重复的活动，如反复搬移物品，反复收拾衣物，将贵重物品收藏在不恰当的地方。不少病人出现“徘徊症”（wandering），表现为整天不停漫步，或跟随照料人员，或晚间不恰当地要求外出等。有些病人表现活动减少、呆坐。
6.饮食障碍。主要表现为饮食减少、体重减轻。约一半的住院痴呆病人有营养不良。也有一些病人饮食不知饱足，饮食过多，导致体重增加。还有极少数病人出现嗜异食，吃一些常人不吃的东西。
7.生物节律改变。正常老年人睡眠时间有减少，慢波睡眠减少和白天疲劳。在痴呆病人身上，这些变化特别明显，表现为晚上觉醒次数增加。随着痴呆的进展，快眼动睡眠减少，白天睡眠增加，最后睡眠节律完全打乱。病人的行为异常在傍晚时更明显，称为日落综合征（sundown syndrome）。
8.性功能障碍。男性病人常有性功能减退。偶尔，病人可有不适当的性行为和性攻击。
（三）神经系统症状和体征
轻中度病人常没有明显的神经系统体征。少数病人有锥体外系受损的体征。重度晚期病人出现神经系统原始性反射如强握、吸吮反射等。晚期病人最明显的神经系统体征是肌张力增高，四肢屈曲性僵硬，呈去皮层性强直。
临床上为便于观察，根据疾病的发展，大致可将AD分为轻度、中度和重度三种严重程度，临床表现分述如下。
1.轻度。近记忆障碍多是本病的首发症状。病人对新近发生的事容易遗忘，难以学习新知识，忘记约会和事务安排，忘记正在做的事件如烹调、关闭煤气等。在不熟悉的地方容易迷路。记不清年、月、日甚至季节。计算能力减退，思考问题缓慢。在社会生活能力方面，患者对工作及家务漫不经心，对过去熟悉的工作显得力不从心。尽管有多种认知功能缺陷，但病人的个人基本生活如吃饭、穿衣、洗漱等能完全自理。早期病人对自己的认知功能缺陷有一定的自知力，可伴有轻度的焦虑和抑郁。此期病程约持续三年。
2.中度。随着痴呆的进展，记忆障碍日益严重，变得前事后忘。记不住家庭地址，忘记亲人的名字。远事记忆障碍越来越明显，记不起个人的重要生活事件，如结婚日期、参加工作日期等。地点定向也出现障碍，在熟悉的地方也容易迷路走失，甚至在家里也找不到自己的房间。语言功能退化明显，思维变得无目的，内容空洞或赘述。对口语和书面语的理解困难。注意力和计算能力明显受损，不能完成20连续减2，甚至10连续减1。由于判断能力损害，病人对危险估计不足，对自己的能力给予不现实的评价。由于失认，病人逐渐不能辨认熟人和亲人，最终不认识镜子中自己的影像。由于失用，完全不能工作，难以完成各种家务活动，甚至洗脸、穿衣、洗澡等基本生活都需要帮助料理。常有大小便失禁。此期病人的精神和行为症状比较突出，情绪不稳、恐惧、激越，可有幻觉、妄想观念。此期的病程约为两年。
3.重度。重度患者一般不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。患者只能说简单的词汇，重复或刻板，或反复发某种声音，最终完全不能说话。但对痛觉刺激偶尔会有语言反应。语言功能丧失后，病人逐渐丧失走路的能力，坐下后不能自己站立，病人只能终日卧床，大小便失禁，进食困难。此期的精神行为症状渐减轻至消失。大部分病人在进入此期后的两年内死于营养不良、褥疮、肺部感染或其他躯体疾病。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
痴呆病人由于认知功能损害而不能提供完整可靠的病史，故更多的情况下是要通过知情人包括亲属和照料人员来了解病史。接下来要对病人进行精神检查和体格检查。通常会用一个简短的标准化的痴呆筛查工具对病人的认知功能进行初步检查，这样可以大致了解病人的认知功能状况。国内外使用最多、信度和效度比较好的要首推简易智力状态检查。该测验简便易行，可在短时间内了解病人的总体智能情况。精神检查的重点是评价病人的认知功能状态，在体格检查时要特别强调对病人进行详细的神经系统检查。最后要进行痴呆诊断的实验室检查。目前AD的诊断仍然依靠排除法，即先根据认知功能损害情况，判断是否有痴呆，然后对病史、病程、体检和辅助检查的资料进行综合分析，排除各种特殊原因引起的痴呆后，才能得出AD的临床诊断，确诊AD有赖于脑组织病理检查。诊断痴呆和AD要严格按照诊断标准，目前常用的诊断标准有CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅳ的AD诊断标准。
（二）鉴别诊断
1.血管性痴呆。血管性疾病是老年期痴呆的第二位原因，脑影像学检查和Hachinski缺血指数（Hachinski ischemic index）评分，有助于血管性痴呆和AD鉴别。Hachinski缺血评分总分为18分，大于或等于7分很可能为血管性痴呆，小于或等于4分很可能为非血管性痴呆，主要是AD；5～6分很可能为混合性痴呆。脑影像检查发现血管性病灶，有助于明确诊断。
2.匹克病。临床上匹克病与AD常常难以区别，但在痴呆病人中只有1％～2％的人是匹克病，而AD占痴呆的一半以上。典型情况下匹克病早期表现主要是行为和情绪改变，而记忆障碍通常是AD的首发症状。额叶和颞叶萎缩是匹克病的特征，而脑广泛性萎缩和脑室对称性扩大多见于AD，匹克病脑室扩大多为不对称性。
3.抑郁症。老年性抑郁症可表现为假性痴呆，易与AD混淆。抑郁性假性痴呆患者过去常有情感性障碍的病史，有明确的发病时间，抑郁症状明显，认知缺陷也不像AD那样呈进展性、全面性恶化态势。定向力、理解力通常是完整的。除精神运动较迟钝外，没有明显的行为症状。病前智能和人格完好，深入检查可显露抑郁情绪，虽应答缓慢，但内容切题正确。抗抑郁治疗疗效良好。
四、实验室及辅助检查
1.脑电图。AD早期脑电图的改变主要是波幅降低和α节律减慢。如果有病前的基础脑电图作为对比，对诊断有一定价值。少数AD病人早期就有脑电图α波明显减少，甚至完全消失，如果出现这种情况，当然有助于AD的诊断。随病情进展，可逐渐出现较广泛的中波幅不规则θ活动，以额、顶叶比较明显。晚期可出现弥漫性慢波，但局灶性或阵发性异常则少见。典型情况是在普遍θ波的背景上重叠着δ波。AD的脑电变化缺乏特异性，脑电检查主要用于AD的鉴别诊断。
2.脑影像学检查。CT对AD的诊断与鉴别诊断很有帮助。AD脑CT检查的突出表现是皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。MRI检查可有同样的脑萎缩结果。脑萎缩并不意味着可以诊断为AD，应结合临床综合分析，因为正常脑老化及许多疾病可有脑萎缩，相反AD病人无脑萎缩也并不鲜见。CT或MRI测量脑实质、脑室及脑腔容积的技术已高度标准化，是监测AD进展的重要方法。颞叶特别是海马结构的选择性萎缩是AD的重要病理变化，MRI比CT能更早地探测到此变化。31P MRS检查可发现AD的前中额叶和前顶叶区的磷酸单酯比正常人高。1H MRS检查可发现肌醇比正常人高，N-乙酰谷氨酸比正常人低。PET可对脑的能量代谢进行测量。几乎所有的痴呆病人都有糖代谢的明显改变。AD的顶—颞叶联络皮质和后额叶的代谢紊乱最为明显，基底节、丘脑、脑干和小脑不受影响，此为AD的特征性表现。
3.神经心理测验。AD病的神经心理缺陷在某些方面可能更为突出。记忆功能受损最严重，而短时记忆又比某些长时记忆容易受损。AD的顶颞叶受损最明显，而原始性运动、感觉和视觉皮质结构相对保持完好。这些损害特点能够解释语言、视觉空间等主要高级认知功能易受损。AD中颞叶的损害也是明显的，包括海马结构及附近的海马旁回，这可解释AD的记忆损害。
操作测验对AD最敏感。“晶态”认知功能与经验和知识密切相关，推理能力就是具体表现。而“液态”认知功能是指与认知内容无关的基本认知功能，与吸收和加工外界信息的速度密切相关，主要由遗传决定，注意集中能力及动作的灵活性可反映出来。正常衰老的“晶态”认知功能不会减退，经过训练，此功能还可增强；“液态”认知功能虽有减退，但程度轻而且缓慢。AD病人的上述两种认知功能都显著下降，而且“液态”认知功能下降的时间显著提前。
五、治疗
本病病因不明，目前尚无特效治疗。目前证实有效的治疗方法基本上都属于对症治疗，主要针对患者的认知功能减退和精神症状。治疗方法包括躯体治疗（主要是药物治疗）和社会心理治疗。
（一）认知功能缺损的药物治疗
治疗目的是希望减轻认知功能障碍，减缓或阻止认知功能的恶化。各种治疗方法都是基于AD的病理、生化、遗传等研究所形成的理论假说。胆碱酯酶抑制剂（AchEIs）是研究得最多的一类药物，也是到目前为止临床证实疗效较好的药物。
1.多奈哌齐（donepezil）。通过竞争和非竞争性混合机制抑制乙酰胆碱酯酶，从而提高脑内的细胞外乙酰胆碱浓度。适用于轻中度AD，起始剂量为2．5～5 mg/d，每天一次，睡前口服，4～8周增至10 mg/d，此为最大推荐剂量。服药后出现严重失眠的病人可改为晨服。主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻、头晕、失眠、肌肉痉挛、疲乏等。
2.重酒石酸卡巴拉汀（rivastigmine）。能同时抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶。适用于轻中度AD，起始剂量是1．5 mg，每天两次。如果能够耐受，在至少两周之后可以将剂量增加至3 mg，每天两次；同样，可以逐渐加量至4．5 mg，每天两次；最大剂量6 mg，每天两次。主要不良反应有恶心、呕吐、腹泻、眩晕、头痛等。胃肠道反应的发生率与剂量有关。
3.石杉碱-甲（huperzine A）。系从石杉科植物千层塔中提取的一种生物碱。副作用相对较少，包括头晕、纳差、心动过缓。大剂量时可引起恶心和肌肉震颤等。常用剂量是0．15～0．3 mg/d。
4.加兰他敏（galanthamine）。20世纪90年代中期开始用于治疗AD的临床疗效试验。为可逆性和竞争性的AchEI，选择性作用于乙酰胆碱酯酶，对乙酰胆碱酯酶的作用较小，同时还是烟碱变构位点的激动剂，因此产生与苯二氮类（benzodiazepines,简称BZD）药物作用于γ-氨基丁酸受体后同样的效应。每日给药两次，推荐剂量24 mg/d。主要不良反应包括激越、睡眠障碍、易激惹、胃肠道反应。缓慢加量可减少胃肠道不适。
5.其他药物。(1)维生素E。有抗氧化作用。双盲随机多中心临床试验研究表明，维生素E能延缓AD的不良预后（不良预后指死亡、住院或显著功能减退）。(2)舍拉吉林。系B-型单胺氧化酶（MAO-B）抑制剂，据认为该药具有抗氧化或神经保护作用，可减缓AD的进展。每天用5～10 mg时，相对选择性地抑制MAO-B，并不完全抑制MAO-A，因此不要求忌酪氨酸饮食和禁用抑交感制剂。该药与5-羟色胺回收抑制剂、度冷丁和三环抗抑郁剂可发生较严重的相互作用，包括精神症状、癫痫发作甚至死亡。舍拉吉林治疗AD的剂量是5～10 mg/d。（3）美金刚（memantine）。谷氨酸为兴奋性神经递质，与学习和记忆有关。实验表明兴奋性氨基酸能导致神经元兴奋性中毒死亡，形成类似AD的神经元纤维缠结。通过阻断或调节谷氨酸受体的某些亚型能使神经元免受兴奋性氨基酸（EAA）的兴奋性毒性作用。美金刚系谷氨酸受体阻断剂，早期用于帕金森病和脑器质性疾病，近年来用于AD有效，据认为能改善中重度痴呆的日常生活能力和运动功能，已在欧美上市，供临床使用。
（二）精神行为症状的药物治疗
治疗精神行为症状的目的是希望减轻症状，增加病人、家属或照料者的舒适和安全。如果痛苦和危险程度很小，常常只需心理支持和分散病人的注意力就足够了。如果症状使病人很痛苦或伴随的激越、冲动攻击行为，使病人或他人处于危险之中，则是药物治疗的适应症。由于精神药物有许多副作用，故不管使用什么药物治疗，都必须对疗效进行认真评价并根据病情合理调整药物。目前，治疗AD精神行为症状的药物主要有以下几类：抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药。
1.抗精神病药。主要用于治疗精神病性症状如幻觉、妄想、冲动攻击行为等。治疗AD的精神行为症状时，锥体外系反应和迟发性运动障碍都可能加重病人的失用症状和原有的帕金森氏综合征；抗胆碱能不良反应可加重认知功能缺损及原有的心脏疾病；过度镇静和体位性低血压易使病人跌倒及骨折。非典型抗精神病药除氯氮平外，上述不良反应相对较少，比较适合老年痴呆病人治疗，但是此类药价格较贵。氯氮平虽系非典型抗精神病药，因其镇静、抗胆碱等不良反应比较严重，而且可引起致命的白细胞缺乏症，故用于老年人要特别慎重。AD病人由于脑器质性病变和躯体衰老，对抗精神病药的耐受性较差，治疗剂量通常只需1/3～1/2的青壮年剂量。病人严重兴奋吵闹时，可以每次用氟哌啶醇2．5～5 mg或奋乃静2．5～5 mg，肌肉注射治疗。
2.抗抑郁药。抑郁是痴呆病人的常见表现，有效的抗抑郁治疗还能改善认知功能和病人的生活质量。伴抑郁的痴呆病人即使不符合重性抑郁诊断标准也应考虑治疗。各种抗抑郁药的疗效差异不大，但不良反应差别很大，应酌情选用。
3.抗焦虑药。主要是苯二氮类药，用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗。半衰期较短的药物多用于入睡困难，半衰期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。
（三）社会心理治疗
对轻症病人应加强心理支持与行为指导，对重症病人应加强护理，保证适当的营养。社会心理治疗的目的主要是尽可能维持病人的认知和社会生活功能，同时保证病人的安全和舒适。要开展社会心理治疗，必须与病人和家属建立良好的合作关系，应对病人的诊断、痴呆严重程度、精神症状、躯体健康状况及药物治疗情况进行详细的评价。社会治疗的主要内容是帮助病人家属决定病人是住院治疗还是家庭治疗或日间护理等；帮助家属采取适当的措施以防止病人自杀、冲动攻击和“徘徊”等，以保证病人的安全。帮助家属解决有关法律问题如立遗嘱能力及其他行为能力问题。社会治疗很重要的方面是告知有关疾病的知识，包括临床表现、治疗方法、疗效、病情的发展和预后转归等，使家属心中有数。同时要告诉家属或照料者基本的护理原则，这些原则有：（1）对病人提问和回答病人的问题要尽可能简单明了，以免使病人迷惑；（2）病人生气和发怒时不必争执；（3）如果病人吵闹应冷静坚定地予以劝阻；（4）不要经常变换对待病人的方式；（5）功能明显减退或出现新症状时应及时找医生诊治；（6）尽可能提供有利于病人定向和记忆的提示或线索，如日历，使用物品标注名称，厕所、卧室给予适当的图示。此外，医生还可向家属或照料者讲解一些处理行为问题的心理学方法和技巧。
第三节 血管性痴呆
血管性痴呆是由于脑血管病变引起的痴呆，既往称多发性梗塞性痴呆（multi-infarct dementia，简称MID），新出版的诊断分类系统都已改称为血管性痴呆（vascular dementia，简称VD）。VD的临床表现差异比较大，与血管病变的部位和类型有关。VD多见于60岁以上伴动脉硬化的老年人，男性多于女性。世界各地绝大多数流行病学研究表明，AD约为VD的2倍，但日本报道认为VD是AD的3倍。据西方文献报道，AD占老年期痴呆患者的50％～70％，VD占10％～20％。
一、病因与发病机制
年龄在VD的发病中是一个较重要的因素，随着年龄的增长，VD的发病率亦成倍增长。在60岁以上的老年人群中，年龄每增加5岁，VD的发病约增加1倍。一般认为年龄对于VD的作用是多方面的，诸如脑的自身调节、细胞的新陈代谢、血脑屏障及自主功能方面的老化改变都可能使脑血管受损，同时脑损害的累积效应也是其中原因之一。
具有较多血管疾病危险因素者，容易发生VD，这些因素包括高血压病、冠心病、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、酗酒等。高血压被认为是所有VD危险因素中最重要的因素，研究表明，患高血压的时间长短远比当前血压水平重要。另一项研究显示，糖尿病是VD的重要危险因素之一，推测可能与脑部物质代谢紊乱和微血管改变有关，机制与周围糖尿病性神经病变类似，反复的低血糖发作也可能起一定作用。此外，很多研究表明心率失常尤其是房颤、高血脂、酗酒、接触有毒化学物质等都不同程度地与VD相关。
遗传因素在VD发生中的作用，至今尚未取得一致的观点。APOEε4基因型既是AD的危险因素也是冠心病的危险因素。APOEε4基因对胆固醇代谢起着重要作用，有可能通过提高血脂水平促进动脉粥样硬化的发生，引起脑梗死，造成脑组织缺血、坏死，从而使VD的患病危险增高。
血管性痴呆中，最常见的病理机制是缺血导致脑损害。根据近年来的神经影像和尸检研究结果，VD有多种病理形态学改变。
（1）多发性梗死型痴呆。病灶位于大血管供血区，尤其是大脑中动脉、大脑后动脉等供血范围内的皮质和皮质下白质以及基底节区散在多发大梗塞灶，多累及双侧大脑半球。
（2）关键部位梗死型痴呆。病灶位于重要的脑功能区中小梗死或缺血灶，例如丘脑（大脑后动脉之丘脑穿通支）、海马（大脑后动脉）、角回及额叶底面（大脑前动脉）、双侧大脑半球或主侧半球。
（3）小血管梗死型痴呆。①宾斯万格（Binswanger）皮质下动脉硬化性脑病（皮质下白质脑病）。基底节区及大脑半球白质内多发小梗死灶。②多发腔隙状态。多发性小梗死灶（直径小于1．5 cm）；基底节、大脑半球白质、脑桥、基底部多发性出血或梗死斑痕；多发性皮质-皮质下小梗死灶（混合性脑病）。③皮质颗粒萎缩。一侧或双侧大脑半球在大脑前动脉和大脑中动脉交界区多发小出血灶或梗死斑痕。
（4）其他。如脑出血后痴呆、静脉栓塞、低血灌注后脑损伤、弥漫性小血管炎、多发性小血管栓塞。
多发梗塞型痴呆是VD的常见类型，其病理改变具有一定特征，肉眼见大脑有局限性或广泛性萎缩，伴脑膜肥厚粘连，有时可见硬膜下出血的遗迹。在显微镜下观察，可见脑组织内有缺血和梗塞的双重改变，神经细胞缺失和染色质溶解很广泛。病灶在皮质内呈条状或块状分布，白质内则可见到不规则斑块状的脱髓鞘改变，脑内散在的小梗塞灶有囊腔形成及反应性神经胶质增生。腔隙状态为形态不规则的多发性囊腔，尤其多见于基底节、内囊和丘脑。在较大的脑梗塞区，可见有成群颗粒吞噬细胞聚集的变性坏死。后期可见由密集胶质细胞和纤维细胞浸润与脑组织扭曲形成的硬化。
二、临床表现
VD的起病相对较急，一般是在某次卒中后痴呆症状变得明显。病程多呈阶梯式加重。少数慢性起病的患者，开始表现为情绪改变，其后才有记忆和智能损害。VD患者的认知功能损害程度常有波动，这种波动性可能由于脑血管代偿或发作性意识模糊所致。智能损害可呈“斑片状”，只涉及某些局限的认知功能，如计算、命名等。患者的人格在早期可保持完好，判断力亦可在相当的时间无损害，还可保持一定程度的自知力，患者可能因意识到自己的衰退状态而产生严重的焦虑和抑郁。明显痴呆病人的情感障碍可能表现为情绪不稳及失禁，有时还可能有情感爆发、强哭强笑。多数患者都有神经病学定位意义的体征。
宾斯万格病的临床特征为伴局灶性神经损害的缓慢性发展的痴呆。多数患者还有呈亚急性进展的局灶性神经损害，这类神经损害包括步行障碍、假性延髓麻痹、轻偏瘫、共济失调、尿失禁和不对称的锥体束征等。部分患者有癫痫发作或肌阵挛等。少数患者为急性起病伴局灶性神经症状，类似卒中发作。所有患者均有慢性进行性痴呆，在1～2年内缓慢发展，可延续达10余年之久。在漫长的病程中，病人可出现谵妄、抑郁、幻觉、妄想、性格改变、情绪高涨和攻击行为等多种非认知性精神障碍。
三、诊断与鉴别诊断
VD的临床特点有：起病相对较急，阶梯式病程，具有局灶性神经系统症状和体征，人格相对保持完整，情感及躯体不适主诉较多等。一般认为如果早期出现恶化，而没有局灶性神经系统体征及CT和MRI无脑血管病损，则VD的可能性很小。根据起病相对较急，病程波动或呈阶梯性恶化；进行性痴呆，可表现为局限性痴呆；早期人格相对保持完整，晚期才有人格改变；有高血压或卒中发作史和脑动脉硬化证据；神经系统的局灶损害的症状和体征；结合脑影像检查的发现，一般能作出正确诊断。
本病应与AD鉴别。后者系病因未明的原发性退变性脑部疾病，常有一定的遗传背景，女性患病率稍高，隐渐起病，病程缓慢进展，自知力和人格损害早，呈全面性痴呆。一般缺乏局灶性神经损害体征。Hachinski缺血评分能较好地初步鉴别这两种痴呆。多于７分，VD的可能性大，少于４分，AD的可能性大。脑影像检查结果对鉴别诊断有较大帮助。
四、实验室检查
1.神经心理测验。VD的神经心理测验表现与脑血管病变的部位、程度有关。多发性梗塞性痴呆是常见的VD类型，可出现局灶性认知功能缺陷如失语、失用、失认、遗忘等。反复中风的病人，其认知功能呈阶梯性恶化。腔隙性梗塞和宾斯万格病起病较隐袭，认知功能缓慢下降。就神经心理测验来说，有时很难与脑退行性疾病如AD所致的认知功能损害鉴别。
2.脑电图检查。用EEG来评价血管性痴呆时应注意，通常脑电描记时的电极排列仅覆盖约25％的大脑皮质，深部脑叶或皮质的电活动常难以反映出来。大部分的常规EEG主要反映大脑中动脉供血区的皮质电活动。另外，EEG的异常与否还取决于梗死脑组织的量和侧枝循环的建立情况。就EEG来说，脑血管病的依据主要是局灶性脑电活动异常。约75％的多发性梗塞性痴呆病人可见间发性单侧的慢波、尖波或棘波。EEG的鉴别诊断价值不如脑影像学检查。
3.脑影像学检查。结构性脑影像检查（CT和MRI）可见梗塞灶和白质稀疏。脑萎缩在VD诊断中的价值仍有争议。痴呆与梗塞大小、数目及发生部位有关。梗塞的数目越多，痴呆的发生率越高，同样体积的脑梗塞，只有呈多发性梗塞时，才易引起痴呆。VD的功能性脑成像（SPECT、fMRI、PET）差异比较大，很难确定一种明确的血流或代谢改变模式。MRI对确定脑损害的部位及程度非常有优势，因此，功能性脑成像的解释通常要依赖MRI的结构性脑成像。
五、治疗
VD有比较明确致病危险因素，因此，积极控制危险因素，预防脑卒中的发生是防治VD的关键。应早期积极治疗高血压、高血脂、糖尿病，包括控制血压、治疗糖尿病、降血脂、改善血液的高凝状态、低盐饮食、戒烟酒、适当锻炼等，以消除或控制VD发生的危险因素，预防脑卒中和VD的发生。钙离子拮抗剂和麦角碱制剂可用于治疗VD，这类药能改善脑血流，促进脑细胞代谢，认知和行为症状可有改善。其他促智药尚有许多，常见的品种有脑复康、脑复新、银杏叶制剂、脑活素等。可选一种或两种合用。精神行为症状的治疗请参考本章第二节。
第四节 颅内感染所致精神障碍
颅内感染伴发的精神障碍是一组因各种病原体直接损害脑组织引起的脑功能紊乱所致的精神障碍的总称。引起颅内感染的病原体包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌以及寄生虫等。颅内感染可分为脑膜炎、脑炎和脑脓肿。颅内感染的病种甚多，本节仅讨论与精神科关系密切的伴有明显精神障碍的几种颅内感染性疾病。
一、非特异性脑炎所致精神障碍
非特异性脑炎是指一组可能与病毒感染有关的急性脑病综合征。临床上曾提出过散发性病毒性脑炎、非典型脑炎、急性播散性脑脊髓炎、急性脱髓鞘脑病等多种名称。如能明确为各种已知病毒所致脑炎（病毒性脑炎）应单独诊断为某种病毒所致脑炎如流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、埃可病毒脑炎等。本病的发病率无地区和季节性差别，多发生于青壮年，男女性别无差异。临床表现多样，半数以上的病例可伴有不同程度的精神障碍，约三分之一的病人以精神障碍为首发症状，易被误诊为功能性精神障碍。如能及时明确诊断和合理治疗，本病的预后较好。部分患者可残留瘫痪、遗忘、痴呆等神经精神后遗症。如病程进展迅速、意识障碍加重进入昏迷者，预后较差，可导致死亡。
（一）病因与病理
病因尚未明确。相当一部分是病毒性脑炎。有的可能是病毒或其他感染后的变态反应。有的则可能为多发性硬化的初次发病。病人的脑组织炎症反应不明显，而白质脱髓鞘改变突出。早期病变呈组织水肿、弥漫性胶质增生而不形成结节，以淋巴细胞为主的血管套形成；中期主要为白质软化、坏死、出血、出现大量泡沫细胞；晚期有星形细胞形成的网架和髓鞘脱失。可同时存在不同时期的病灶。在大脑深部白质有多数散在的同心圆形髓鞘脱失区与髓鞘正常区交替排列组成的病灶，据认为是一种过敏反应性脱髓鞘病。
（二）临床表现
多为急性或亚急性起病。部分病人病前有上呼吸道或肠道感染症状。急性起病者常有头痛，可伴脑膜刺激征。部分病例起病时可有轻度或中度发热。意识障碍是本病的常见症状，约90％的病人有不同程度的意识障碍，病人呈现精神委靡，呆滞寡言，注意涣散，定向障碍或有大小便失禁。意识障碍的轻重程度不一，一天中有明显波动，时而定向力尚好，认识亲人，言语清楚，时而言语含糊，精神恍惚，不认识亲人，行为无目的，或离奇或兴奋吵闹，尚可伴有幻视、幻听及迫害妄想，呈谵妄状态。有的表现为嗜睡。随着病情的发展，病情严重者进入昏迷状态。意识障碍可为首发症状，也可在其他神经精神症状出现之后。少数病人在早期意识障碍不明显，也无明显的脑损害体征，以精神症状为主要表现而送精神病院诊治，并易致误诊。精神异常可为精神运动性抑制症状如言语活动减少或缄默不语、精神淡漠、呆板，甚至不饮不食、违拗、蜡样屈曲等，呈木僵状态。也有表现为精神运动性兴奋症状，躁动不眠、到处乱跑、言语活动增多、无故哭泣或傻笑等，类似精神分裂症。记忆、计算、理解能力减退相当常见。癫痫发作多见，以全身发作最多，有的以癫痫持续状态为首发表现。可出现肢体上运动元性瘫痪，有舞蹈样动作、扭转性斜颈、震颤等各种不随意运动。颅神经损害并不少见如眼球运动障碍、面肌瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹等。植物神经症状以多汗为常见，反复全身湿透伴有脸面潮红、呼吸增快等。其他如视乳头水肿、瞳孔异常、眼球震颤、共济失调和感觉障碍等都可见及。
实验室检查可见急性期白细胞中等程度增高。脑脊液检查可有压力增高，白细胞（主要为淋巴细胞）和（或）蛋白质的轻度增高，糖、氯化物正常。脑脊液IgG可增高。脑脊液检查也可正常。脑电图检查约80％的病人有异常，大多呈弥漫性改变或在弥漫性改变基础上出现局灶性改变，随临床症状好转而恢复正常。
（三）诊断与鉴别诊断
必须排除各种病毒性脑炎、全身性疾病及其他脑部病变后才考虑诊断本病。诊断的主要依据有病前1～2周有呼吸道或消化道感染史；精神障碍以意识障碍为主；神经系统有肯定的或不恒定的症状和体征；脑脊液有淋巴细胞和蛋白轻中度增加，结合脑电图检查结果可以作出诊断。然而，即使有经验的医生也可能有一定的误诊率。有时需与精神分裂症、癔症鉴别。精神分裂症病人多无意识障碍，没有神经系统体征、脑脊液和脑电图异常。癔症病人可有心因性意识障碍，但精神症状多伴有情感色彩，也不会有神经系统体征、脑电图异常。另外，精神分裂症和癔症的病程和预后与本病显然不同。
（四）治疗
无病因治疗，主要是支持治疗和对症治疗。支持治疗包括营养和维生素的补充，维持水电解质和酸碱平衡，兴奋躁动的病人应予适当的保护等。对脑水肿、癫痫发作、急性呼吸衰竭和高热等威胁病人生命的症状和体征需采取相应的干预措施。中药贯众、板蓝根、大青叶、安宫牛黄丸等对一部分人可能有帮助。皮质类固醇可抗炎、抗水肿及抑制抗原—抗体反应，可以减轻神经组织损害，但病人可能死于继发感染。兴奋躁动、幻觉、妄想等症状可用抗精神病药物对症处理。
二、艾滋病所致精神障碍
艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，简称AIDS），临床常表现为全身衰竭和免疫功能低下，引起一系列机会感染，同时伴随多种精神障碍。AIDS的病死率与伴发疾病有关，其中以同时患考波希（Kaposi）肉瘤（KS）及卡氏肺孢子虫病（PCP）者最高。AIDS的传播途径有三，即性传播、血液传播及母婴传播，因而AIDS易见于下列高危人群中：（1）同性恋或双性恋的男性（73％）；（2）静脉注射的药瘾者（约17％）；（3）血友病人及血制品使用者（1．7％）；（4）AIDS患者的婴儿(约1．4％）。
（一）病因和发病机制
病因为人类免疫缺陷病毒（HIV），属RNA逆转录病毒，该病毒对70％酒精、0．1％次氯酸钠、0．02％戊二醛及加热100 ℃均敏感，易被灭活。HIV感染致病主要是由于T淋巴细胞亚群T4的衰竭，HIV的包膜蛋白与宿主细胞上的细胞表面抗原具有强大亲和力，破坏宿主细胞的细胞膜。HIV的核心部分进入宿主细胞后，单股RNA在逆转录酶作用下转为DNA，再经整合酶的作用，将该DNA整合入宿主细胞的胞核中，长期潜伏。以后在某些因素的作用下，重新组成新的HIV。一般情况下有10％的HIV在细胞内复制，另90％呈潜伏状态。感染HIV后通过多种机制使病人的免疫细胞数量及功能的减退，监督感染及肿瘤细胞的功能降低，病人易获感染及发生肿瘤。
（二）临床表现
80％HIV感染者不表现临床症状，但体内携带有HIV，能传给他人，具有重要的流行病学意义。10％～20％感染者经过2～10年的潜伏期后出现临床症状。其潜伏期长短与感染HIV的数量有关，经输血感染的数量一般较大，潜伏期相对较短；性接触感染数量较少，故潜伏期较长。HIV可直接侵犯感染中枢神经系统，也可产生中枢神经系统机会性感染，还可发生中枢神经系统肿瘤、脑血管病变等。在HIV感染后各期，病人可产生各种器质性精神障碍，包括谵妄、痴呆、情感障碍、精神病性障碍、行为和人格改变等。
1.痴呆。痴呆是AIDS常见的临床表现，约70%的AIDS病人会表现痴呆。起病潜隐，常以无力、倦怠、丧失兴趣、性欲缺失为开始，以后出现特征性的认知障碍、行为和运动障碍。包括近事记忆障碍、定向障碍、注意障碍、言语迟缓、情感平淡、社会性退缩、震颤、共济失调、精神运动性抑制、癫痫发作、偏瘫、腱反射亢进等。晚期出现缄默和大小便失禁。AIDS性痴呆一般进展迅速，多在数周、数月发展为重度痴呆，进而死亡。病人血中HIV抗体阳性，脑脊液检查为炎性改变，能分离出HIV，EEG示广泛性慢波，但并无特征性。头部CT示脑皮质萎缩，脑室扩大。MRI示脑皮质萎缩，白质密度减低。
2.谵妄。AIDS病人在整个病程中都可能发生谵妄。特别是在中枢神经系统感染、肺部感染、发热、水电解质和酸碱平衡紊乱的情况下，尤易发生。还可由于治疗措施不当，病人的焦虑紧张、社会隔绝等原因而诱发。
3.其他精神障碍。部分AIDS痴呆综合征病人在痴呆表现明显以前可见躁狂发作、人格改变，痴呆出现后有时可见不典型的情感障碍、精神病性障碍等。HIV携带者和AIDS病人可出现焦虑抑郁障碍、创伤后应激障碍（PTSD）等。
实验室检查可见T细胞及辅助性T细胞（CD4）数下降，抑制性T细胞（CD8）数增高，CD4/CD8比值常小于1（正常1．2～1．5）。自然杀伤细胞的活力降低，40％的患者呈无活力。T细胞对植物血凝素和刀豆素A的反应明显减弱或缺乏，延迟性皮肤超敏试验阴性，淋巴母细胞转化率降低。血清学检查抗HIV抗体阳性。
（三）诊断
AIDS伴发的痴呆、谵妄等器质性精神障碍的诊断关键是首先要确定是否感染HIV，其次要判定精神障碍与感染HIV具有病因学的联系。对病人伴发的功能性精神障碍的诊断，应强调对社会心理因素的分析和了解病人对这些社会心理因素的反应强度。
（四）治疗
精神科医生可为患者提供心理治疗。根据病人的精神障碍类型和个性心理特点选用适当的心理治疗的方法和技术，如支持性心理治疗、认知心理治疗、松弛技术、应激应付技术、危机干预技术等。病人自杀率较高，宜仔细检查和观察病人的自杀意图，进行适当的干预。痴呆、谵妄、焦虑、抑郁、幻觉、妄想等精神障碍的药物治疗原则与其他器质性精神障碍相同。由于病人躯体状况差，多有营养不良和脑器质性病变，宜选用不良反应小的新型非典型抗精神病药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors,简称SSRIs）等。起始剂量宜小，剂量增加宜缓。
三、麻痹性痴呆
麻痹性痴呆（dementia paralytica）是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引起的慢性脑膜脑炎，为神经梅毒最严重的一种类型。可逐渐发生躯体机能减退和日益加重的智能损害和人格衰退，最终导致痴呆和肢体麻痹，故称麻痹性痴呆，因病情逐渐进展，又称为进行性麻痹（progressive paralysis）或全身麻痹症（general paralysis）。初次梅毒感染后到发生本病的潜伏期为10～20年，平均潜伏期为6～12年，也有个别病例长达20年以上，发病高峰年龄在30～50岁，男性多于女性。约有1％～5％的梅毒患者可能发展为麻痹性痴呆。本症在新中国成立前约占我国精神科住院病人的10％。新中国成立后经采取积极防治措施，本病在我国已基本消灭。近年来，由于国内外人员交往日益频繁和旅游业不断发展，在我国某些地方本病又有发生，故应采取积极的防治措施。
（一）病因与发病机制
本病的病原为梅毒螺旋体。病人为传染源，主要通过性交传播，孕妇感染后可通过胎盘或产道传给胎儿。虽然梅毒螺旋体感染是本病病因，但是否发生麻痹性痴呆，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。麻痹性痴呆的病理损害有蛛网膜增厚，蛛网膜下腔扩大，脑回萎缩，以额叶、颞叶和顶叶前部最明显，小脑、脑干、纹状体、下丘脑也可累及。脑室系统对称性扩大，脑室壁有颗粒性室管膜炎表现，尤以第四脑室最明显，这种颗粒性室管膜炎在本病的病理变化中具有特征性意义。显微镜可见大脑皮质内神经细胞弥散性变性、坏死及脱失。严重时皮质分层结构完全消失，基底节和中脑内的神经细胞有减少。皮质纤维有斑状脱髓鞘，尤以皮质内的弓状纤维最明显，白质内也有局灶性脱髓鞘。灰白质内均有大量的胶质细胞增生。血管周围和蛛网膜下腔内有淋巴细胞、浆细胞和大单核细胞浸润，软脑膜和蛛网膜均有不同程度的纤维组织增生，在脑实质中可查到螺旋体。
（二）临床表现
本病早期常表现头痛、失眠、注意力减退、易激惹、疲劳等类神经症症状。如仔细询问和检查，可发现病人工作能力减退和人格改变。随着病情发展，精神症状日益明显。病人举止轻浮，放荡不羁，寻欢作乐，挥霍无度，只图个人享受，丝毫不知履行对亲人的责任。情绪障碍表现对外界事物反应淡漠，对任何悲喜事都若无其事，无动于衷。对至亲好友生离死别均毫不在乎，泰然处之。有时无故出现抑郁，或情绪控制能力减弱，易于哭笑，常因微不足道小事而勃然大怒。智能障碍明显，除记忆力减退外，计算能力明显下降，由于理解判断能力有明显障碍，可以出现各种妄想性体验，如夸大、被害、疑病、罪恶等妄想，这些妄想都具有痴呆特征，不仅荒诞无稽，而且愚不可及并充满矛盾，如自称是举世无双的亿万富豪，却乐于拾取别人扔下的烟头。随着痴呆进展，妄想内容逐渐变得支离破碎，最终消失。偶尔癫痫发作或卒中发作。根据病人某些突出征象，可分为单纯痴呆、夸大、忧郁、激动及局灶性等型，尤以前两型为临床多见。痴呆型以进行性记忆衰退、判断障碍、情感幼稚和人格改变为突出症状。病人变得工作马虎，举止粗鲁，不讲卫生，收藏废物，甚至做出违反道德和法纪的行为。夸大型病人呈现情绪欣快，言语增多。常有内容荒诞不经的夸大妄想，且其妄想与自身行为不相称，如自称是亿万富翁，却向他人乞讨食物。本症各型如不予治疗，多在3～5年后进入严重痴呆状态，终因肺炎、褥疮等并发症而死亡。
神经系统体征：本病中枢神经系统病变广泛，瞳孔变化是其早期症状，两侧瞳孔大小不等，形状与边缘不齐，约60％病例出现阿盖尔-罗伯逊（Argyll-Robertson）瞳孔，即对光反射消失或减退，而调节或聚合反应保存，具有诊断意义。其他体征：唇、舌、眼睑和手指的粗大震颤，构音不清，共济失调，腱反射亢进，下肢刺痛及感觉消失，20％～30％有原发性视神经萎缩，可有单瘫、偏瘫以及截瘫。
实验室检查患者血清华氏和康氏反应可为阳性。现常用的有性病研究实验室（venereal disease research laboratory, 简称VDRL）试验和血清反应素（unheated serum reaction,简称 USR）试验。以上两试验敏感性较高，且有一定特异性，可用作常规试验，亦适用于大量人群中的筛选检查。脑脊液检查主要是确定神经系统是否累及，其检查内容为细胞计数、蛋白质测定、USR试验或VDRL试验等。脑脊液检查常以淋巴细胞为主的白细胞增高，通常在（0．01～0．05）×109/L，蛋白总量和γ球蛋白增高，糖定量正常。
（三）诊断与鉴别诊断
根据冶游史、早期梅毒感染史、神经系统体征、精神症状，尤其是人格改变和智能障碍，结合实验室检查的阳性结果，诊断便可成立。本病应注意与神经症、双相障碍、精神分裂症、酒精中毒性精神病等鉴别。详细的体检以及血清学检查有助于与上述疾病区别。
（四）治疗
驱梅治疗首选青霉素。普鲁卡因青霉素G能够消除绝大多数麻痹性痴呆病例脑部的梅毒感染。总剂量为600万μ～1 200万μ，每日80万μ肌注，2～3周内完成，总量亦可达1 800万μ～2 400万μ。第一疗程青霉素治疗应住院施行，因为约有5％～10％的病人有发生赫氏反应（Herxheimer reaction）的危险。可在治疗前一天，每6小时口服强的松5 mg，共3天，以预防这种反应发生。无论何时发生赫氏反应，都应立即停用青霉素，并口服强的松5 mg，每日三次。当反应消失后，可再度使用青霉素，同时在治疗头三天，应服用强的松。对青霉素过敏，可用红霉素代替，每日2 g，连服30日为一疗程。第一疗程结束2～6个月后，应复查脑脊液，如果细胞数和蛋白含量仍不正常，应立即进行第二疗程。如果脑脊液已恢复正常，即使症状没有好转，也无须再驱梅治疗，因为症状好转要有个过程。在治疗后6～12个月需复检查脑脊液，然后每年检查1次，至少连续5年。复查脑脊液，主要是观察细胞数目变化，细胞数超过5×106/L是再治疗的指征。即使治疗成功，FTA-ABS试验可继续保持阳性多年，故FTA-ABS试验不适用于病情监测。
对激惹、兴奋、幻觉、妄想症状可用抗精神病药物；对抑郁症状可用抗抑郁药；对癫痫发作应使用抗癫痫药物对症处理。
第五节 脑肿瘤所致精神障碍
颅内肿瘤或称脑瘤。少数脑瘤患者在早期只有精神症状，缺乏神经系统症状和体征，因而易误诊为功能性精神障碍。
一、病因与发病机制
原发性脑瘤的原因尚不清楚。有些与遗传因素有关，有些与物理、化学等环境因素有关，少数可能由局部受损引起。神经外胚层肿瘤最常见，以起源于胶质细胞的肿瘤占首位。其他常见的颅内肿瘤依次为脑膜瘤、神经鞘瘤、垂体腺瘤、先天性肿瘤、转移瘤等。
脑瘤产生精神障碍的机制颇为复杂，与脑瘤引起的颅高压，肿瘤的部位、性质、生长速度，以及个体素质等有关。肿瘤的生长使颅内容物的体积增加，脑瘤压迫脑组织使脑组织缺血、缺氧导致脑细胞水肿都会使颅内压力增高。颅高压时，病人往往表现意识混浊，表情淡漠、呆滞，思维、记忆困难，严重时出现嗜睡乃至昏迷等，这些症状经降低颅内压后常会迅速减轻或消失。额叶、颞叶肿瘤较顶叶、枕叶肿瘤易产生精神症状。天幕上肿瘤者较天幕下肿瘤易产生精神症状。罹患一侧半球的脑瘤较少产生精神障碍，而双侧半球的脑瘤，即使体积小，也易致精神异常。胼胝体、丘脑的肿瘤常产生精神障碍。脑瘤的性质和生长速度与精神症状的产生和症状的严重程度有关。生长慢的脑瘤较少出现精神症状，或于病程后期出现痴呆。而生长迅速的恶性肿瘤比生长慢的良性肿瘤出现精神症状的为多。恶性肿瘤生长速度快，颅高压出现也快，侵犯周围脑组织的范围也较广，易致谵妄。此外，病人的遗传素质、病前性格、脑部的血流动力学改变等因素也与精神障碍的发生有关。
二、临床表现
（一）一般表现
一般缓慢起病的脑瘤，症状的演变以月、年计。转移性脑瘤的发展较快，病情的变化以日、周计。一部分脑瘤生前并无症状，于尸检时被意外发现。大约半数的病人以头痛为首发症状，系因肿瘤直接压迫或牵拉局部痛敏感结构而引起部位固定的局限头痛。最初的症状也可能为认知障碍、情感障碍或人格改变等精神障碍，这些无明确定位意义的症状往往不引起家属或医师的重视。
（二）颅内压增高的表现
症状的性质和程度决定于肿瘤的部位、生长速度和病人年龄。例如，老年人可因脑萎缩而不出现或很迟才发生颅内压增高。
1.头痛。开始为阵发性，早晨多见，位于额、颞部。可因用力、咳嗽、俯身、解大便等而加剧。有的病人虽已视乳头水肿，却无头痛。
2.呕吐。头痛时常先有恶心，然后呕吐。严重时不能进食，食后即吐。幕下肿瘤出现呕吐要比幕上肿瘤为早。
3.视神经乳头水肿。是颅内压增高的体征，不伴视觉症状，仅视野检查可见生理盲点扩大。持续相当时间后，发生视神经继发性萎缩而视力减退，视野向中心缩小。
4.其他症状。颅内压增高还可引起外展神经麻痹、复视、眩晕、癫痫发作、脑疝等现象。
（三）精神障碍
在脑瘤早期可表现为易激惹、易怒、焦虑、抑郁等神经症症状。生长缓慢的脑瘤易产生人格改变、痴呆，而生长较快的脑瘤易产生意识障碍。意识障碍可呈波动性，与颅内压改变有关。第三脑室带蒂的肿瘤常因堵塞导水管而致颅内压急剧升高，意识障碍迅速恶化。但在改变体位时，导水管恢复通畅，颅内压下降，意识障碍减轻，甚至完全清醒。轻度意识障碍时，病人可表现为思维迟缓、贫乏或不连贯，行为紊乱和怪异。脑瘤损害某些结构如丘脑、乳头体等可出现遗忘综合征。脑瘤生长快，对大脑功能影响也大，可出现幻觉，幻觉的性质随生长部位不同而不同。枕叶肿瘤可出现一些简单的原始幻视，颞叶肿瘤可出现复杂的幻视和幻听，额叶肿瘤可产生幻嗅、幻味，顶叶肿瘤可产生幻触和运动性幻觉。但不同脑区的肿瘤却可产生相同的幻觉。总之，在脑瘤的整个病程中都可出现类似神经症、癔症、双相障碍、精神分裂症和偏执性精神病的表现。
大脑是一个有机的整体，精神活动往往是整体性质的。某些脑区如额叶、颞叶、顶叶等受损时可各有一些特殊的表现，但大脑某一脑区的损害由于常影响邻近脑区，可引起与邻近脑区有关的症状。因此，脑部局限性损害所产生的精神障碍并不一定具有特殊的形式。
三、诊断
精神症状本身对脑肿瘤并无诊断或定位价值。临床诊断以局灶性神经体征或局灶性癫痫及颅内压增高征象为主要依据。除细致精神检查外，应详询病史，认真地反复地进行神经系统检查，以免忽略可能存在的神经系统体征。此外，尚需借助各种辅助诊断手段以进行定位诊断。对无原因头痛、部分性癫痫、成年后首次发生的癫痫、伴有阳性神经系统体征的全身性癫痫、颅内压增高症、认知功能进行性减退、某个特定脑功能（例如，言语、空间定向）的进行性损害、颅内某个特定解剖部位的局限神经损害、各种神经—内分泌紊乱、颅神经麻痹或进行性视力减退等各种情况均应怀疑是否患有颅内肿瘤的可能。应详细询问病情经过并进行仔细全面的体格检查，临床疑有脑瘤时可选择CT、MRI等检查，必要时可进行腰穿、活检等特殊检查。
四、治疗
（一）手术治疗
对位于非优势半球的额、前颞、枕叶或脑室内的有些原发肿瘤（脑膜瘤、室管膜瘤和良性星形细胞瘤）及小脑和视神经的有些良性星形细胞瘤，若能早期发现早期切除，有可能根治。对未扩展至内听道的听神经瘤，可用显微外科手术切除而保存听力。垂体微腺瘤的早期切除可纠正激素的过量分泌而不引起垂体功能减退。对于其他颅内原发性肿瘤，手术目的是明确诊断，部分切除可改善症状，为放射治疗和化学治疗创造条件。对急性颅内压增高，可手术减压、脑室引流等暂时缓解颅内压增高症状。对颅内单个转移瘤，若原发病已控制，而转移肿瘤对放射不敏感（黑色素瘤、肉瘤、肾癌、胃肠道肿瘤和肺癌），手术摘除优于单独放疗。
（二）放射治疗
用于不适合手术或不能全切除的肿瘤。有常规放疗和立体定向放射外科治疗两种。对不能完全切除的肿瘤，在手术后进行放射治疗可延长生存期。
（三）药物治疗
化疗仍是脑瘤综合治疗中的一个重要组成部分。由于血脑屏障，很多抗肿瘤药物不能进入脑内而无效。虽有各种改进给药方法，如局部灌注、病区注射、鞘内或脑室内注射等，但尚无成熟的经验。
（四）应急措施
脑瘤患者病情急剧恶化，出现意识迟钝或天幕裂孔疝的迹象时，必须进行应急治疗。可给20％甘露醇的快速静脉滴注，可暂时降低脑水肿引起的颅高压症状。地塞米松，日剂量30～60 mg，或甲基泼尼松龙，日剂量120～200 mg，每4～6小时一次，用以减轻脑水肿、降低颅内压。对脑室系统阻塞引起的颅内高压，必要时需紧急脑室引流减压。癫痫发作病人需采用抗癫痫药物。
（五）精神障碍治疗
精神科医生可为脑瘤病人提供心理治疗，对伴发的各种精神症状，特别是焦虑、抑郁、幻觉、妄想和兴奋躁动等精神症状可酌情给予精神药物对症治疗。
第六节 脑外伤所致精神障碍
脑外伤所致的精神障碍系指颅脑遭受直接或间接外伤后，在脑组织损伤的基础上所产生的各种精神障碍，过去又称脑外伤性精神病。精神障碍可在外伤后立即出现，也可在外伤后较长一段时间后出现。急性期精神障碍多系脑的弥漫性损伤所致。慢性期精神障碍则与大脑神经细胞坏死、胶质细胞增生、瘢痕形成、粘连、囊肿等病变有关。脑组织受损伤越重，产生精神障碍的机会越大。除了器质性因素外，个体素质、社会心理因素在精神障碍的发生发展上也起一定作用。
一、病因与发病机制
脑外伤的原因有许多。在战时，战伤为常见的原因。在和平建设时期，交通事故和各种职业意外事故是脑外伤的常见原因。据美国的一项调查，44％的脑外伤是因车祸所致，21％为跌倒所致，12％是受攻击所致，10％系因体育运动受伤，6％为武器伤。建筑工人、消防人员、执法人员易受脑外伤；拳击、足球、冰球、滑雪、登山等体育运动易造成脑外伤；药瘾、反社会人格等病人易招致脑外伤。颅脑受伤的外力作用方式主要有穿通性直接损伤、非穿通性直接损伤和间接损伤等几种。
脑外伤分为开放性脑外伤和闭合性脑外伤。外伤造成头皮裂开、颅骨折断及脑膜撕破，从而使脑组织与外界相通者称为开放性脑外伤；反之则为闭合性脑外伤。外伤造成的脑损伤既有原发性质的，也有继发性质的。原发性脑损伤包括脑震荡、脑挫伤及脑裂伤，后两者实际上很难明确划分，常合称脑挫裂伤。继发性脑损伤有脑水肿和颅内血肿，后者又包括硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿等。
脑震荡是脑外伤中程度最轻的类型。电子显微镜下可见脑组织轻度充血、水肿，脑内有少数点状出血及小型坏死灶等。经历一段时间之后，这些病理变化可以完全消散、吸收，也可以有小范围的瘢痕或软化灶遗留。程度很轻的脑震荡其脑组织可没有器质性损伤。在较严重的脑外伤，外力的作用可引起脑部神经细胞与胶质细胞的肿胀和坏死、神经纤维的损伤和断裂、髓鞘的裂解与吸收。脑血管损伤后可引起脑内出血与大小不等的梗死区。脑出血可形成脑组织内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿，出血也可流入脑室或蛛网膜下腔。血液在脑池或大脑表面凝聚后可逐渐机化，形成粘连，有时可堵塞脑脊液循环通路而造成脑积水。
在脑外伤的急性期，脑损伤区及其周围可出现脑水肿，严重时引起颅内压急剧增高，可形成脑疝。脑水肿、脑血循环调节障碍、全身血压降低、呼吸功能失调可引起或加重脑缺氧。脑外伤时脑缺氧最易引起大脑皮质Ammon氏角、基底节及小脑损伤。急性期过后，脑部的病理变化逐渐减轻，坏死脑组织消散、吸收和修复，胶质细胞增生，瘢痕形成，可能遗留下脑膜与脑实质粘连、脑实质萎缩、脑内囊肿形成、脑室扩大、脑室憩室等病理改变。
脑外伤后精神障碍的发生机制颇为复杂，与脑损伤的程度、部位、急性期的病理生理变化和修复期的后遗病变等多种因素有关。脑外伤越严重，损伤的部位越广泛，越容易引起精神障碍。广泛性脑损伤一般引起精神功能的全面障碍，如急性期的昏迷或谵妄、慢性期的痴呆等。颞叶损伤最常出现精神障碍，其次是前额叶及额叶眶部，顶叶及枕叶损伤后出现精神障碍的机会最少。前额叶、颞叶损伤常引起人格障碍。顶叶损伤易引起认知功能障碍。脑基底部损伤易引起记忆损害。脑外伤的后遗病理改变，如疤痕、粘连、囊肿、脑积水等也是临床上见到的各种神经精神症状的病理基础，如癫痫、痴呆等。脑外伤性精神障碍的发生发展除与脑损伤有关外，还与一些社会心理因素有关。社会心理因素主要包括受伤前的人格特征、对外伤的态度、外伤对生活及工作的影响、赔偿动机等。有些脑外伤后的精神障碍纯属功能性，脑外伤可能只是起了诱发作用，也可能两种情况巧合地出现在同一病人身上。本节主要介绍脑损伤引起的器质性精神障碍。
二、临床表现
脑外伤引起的器质性精神障碍可分为两大类，即见于脑外伤急性期的精神障碍和脑外伤慢性期的精神后遗症。后者有的是从急性期延续保持下来的精神异常，有的是在急性期过去之后经过一段时间才逐渐发展起来的。
（一）急性期精神障碍
1.脑震荡。脑震荡是头部外伤引起的急性脑功能障碍，是脑外伤的最轻形式。临床上主要表现为意识障碍及近事遗忘。脑震荡患者的意识障碍较轻，持续时间较短，昏迷不超过半小时。在头部受到外力打击后有短暂的意识完全丧失，伴有面色苍白，瞳孔散大，对光反应及角膜反射迟钝或消失，脉搏细弱，呼吸缓慢，血压降低。然后再经过意识模糊阶段而逐渐醒转与恢复。意识恢复之后，患者对受伤前后的经历遗忘，其中对受伤前一段时间的经历遗忘称为逆行性遗忘，对受伤当时及稍后经历的遗忘称为顺行性遗忘。意识障碍及对外伤前后经历的遗忘是诊断为脑震荡的必备条件。脑震荡之后，患者会出现头痛、头昏、眩晕、恶心或呕吐、对声光线刺激敏感、情绪不稳、易疲劳、注意涣散、记忆力减退、植物神经功能失调、失眠、多梦等症状。神经系统检查一般没有阳性体征。这些症状通常在1～2周内逐渐消退。若迁延不愈或间隔一段时期后再发生则称脑震荡后综合征。
2.谵妄。发生于较重的脑外伤，患者先有昏迷，在转成清醒过程中，可能发生紧张恐惧、言语错误、失定向，并可伴发多种精神病性症状如恐怖性错觉和幻视及片断的妄想、精神运动性兴奋等，持续数小时至数天不等。当患者意识恢复后，常不能回忆受伤前后的经过。有的患者虽然意识不清，但相对比较安静，显得精神委靡，淡漠无欲，少言少动，继而意识完全恢复清醒。少数情况下，意识障碍可持续数月之久，然后转为痴呆状态。谵妄在亚急性硬膜下血肿的病人更常见。脑外伤谵妄的原因可能比较复杂，包括水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物的副作用、缺血缺氧等因素。
（二）慢性期精神障碍
1.脑震荡后综合征和脑外伤后神经症性综合征。多见于程度较轻的脑外伤之后，可从急性直接延续下来，也可间隔一段时间再出现。发生于脑震荡之后者称为脑震荡后综合征，发生于其他脑外伤后称脑外伤后神经症性综合征，但两者的临床表现并无不同。脑震荡后综合征或脑外伤后神经症性综合征的症状可持续数月或更长。这类综合征最常见的症状是头痛、眩晕、情绪不稳，其他还有头昏、易疲劳、注意力不集中、易激惹、对声光敏感、失眠、多梦等。有的病人可在这些症状的基础上表现出更多的神经症样症状，例如，有很多并无器质性根据的躯体性不适，可伴焦虑、抑郁感受等。有些病人在求治过程中产生疑病，有的病人可有癔症样发作。这类病人的躯体检查大多没有异常发现，但眼球震颤常见。有少数病人可有高频听觉障碍。也有些病人可出现一些不恒定的神经系统软体征，如眼球辐辏运动障碍、瞳孔大小轻度不等、腹壁反射不对称等。外伤后早期出现这些症状，可能有器质性基础，如长期迁延不愈，往往有社会心理因素参与。
2.癫痫。约5％的闭合性脑外伤病人出现继发性癫痫，约半数复杂性颅骨骨折病人可出现继发性癫痫，开放性脑外伤患者中也高达30％～50％。继发性癫痫多出现在伤后1～3个月内，不少病人出现在伤后5年或10年以上。大发作、小发作、局限性发作及精神运动性发作都可出现。闭合性脑外伤以精神运动性发作较多，开放性脑外伤则以局限性发作及大发作较多。
3.人格障碍。外伤后人格改变多发生于较严重的脑外伤，患者病前的情感和行为特点和弱点变得明显地突出化。人格改变包括动机减退，判断能力损害和情感波动三方面。病人变得情绪不稳，易激惹，常与人争吵，自我控制能力明显减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私，丧失进取性。对自己的行为和他人的评判缺乏自知力，不讲社会公德，不注意个人卫生，不关心自己的将来，情感肤浅或淡漠。有时可发生冲动攻击行为。
4.智能改变。脑外伤既可引起单个领域的认知功能缺损，也可引起广泛性的智能减退即痴呆。前一类障碍大多是由于局灶性脑损伤而引起的，如优势半球与言语有关部位损伤引起的言语障碍，颞叶内侧部位及间脑损伤引起记忆障碍等。外伤性痴呆则是由程度较重、范围较广泛的脑损伤所引起。患者的智能可有某种程度的逐步恢复。
5.遗忘综合征。脑外伤性遗忘综合征是指以记忆减退为突出临床表现的一种慢性器质性障碍，系由于与记忆有关的区域如乳头体、海马、穹窿、丘脑背内侧核等受到损伤所致，而不是指脑外伤后的顺行性及逆行性遗忘。患者意识清楚，近事记忆力及远事记忆力都有缺损，近事记忆力减退尤为明显，其他认知活动没有障碍，常有虚构或错构。并非所有脑外伤慢性期记忆障碍都是脑器质性损伤所致。有时，脑外伤可以诱发癔症性遗忘。
6.精神病性障碍和情感障碍。头部外伤意识恢复之后，经过若干时日而出现重性精神病症状者临床屡有所见。左半球损害易发生精神病性障碍，病人出现的分裂样症状很难与真正的精神分裂症鉴别。精神病性症状在认知功能改善后可能仍持续存在。外伤也可诱发精神病。脑外伤本身可导致严重抑郁和躁狂，也可使原有的情感性疾病加剧。对脑外伤病人的情感障碍，药物治疗效果较差。由于中枢神经系统损害，小剂量药物就可出现明显的副作用。
7.慢性硬膜下血肿。头部外伤后急性硬膜下血肿往往不难诊断，然而，慢性硬膜下血肿的表现不典型，老年病例尤其如此，以致常发生误诊。慢性硬膜下血肿患者病前的头部外伤可能很轻，有时患者对此并不在意。在症状明朗化之前，常有为时数日、数周或数月的无症状隐匿期。典型病例有逐渐出现的头痛、迟钝、少动及注意力不集中。患者常有意识清晰与嗜睡交替出现，意识波动为本病的重要特征。可有双侧瞳孔不等大、巴宾斯基征阳性、轻偏瘫、强握反射或视乳头水肿等神经系统体征，个别患者有癫痫发作。不少慢性硬膜下血肿患者的表现不典型，在高龄患者中尤为突出。有些患者表现为发作性精神错乱或不安。有些病程较长的病例可有隐渐发展的智能损害并可发展为痴呆。
三、诊断与鉴别诊断
本病的诊断，首要的是确定有无脑损伤。要详细查询病史，注意了解受伤的部位，外伤的性质、程度，有无意识障碍，意识障碍持续多久，有无记忆障碍及遗忘，外伤后的治疗情况等。最好应查阅外伤当时的医疗记录。如果精神症状是在外伤之后隔了较久时间才出现的，则要特别注意了解受伤者本人及其家属、亲友对外伤及其后遗障碍的态度。还要了解患者过去的人格特征，是否患过精神疾患等情况。仔细做体格检查、神经系统检查、精神状况检查。在实验检查中特别要注意脑CT、MRI检查结果，脑电图有无局灶性慢波等。慢性硬膜下血肿的实验室检查非常重要，脑超声检查示中线结构移位，99％患者的脑电图有异常。脑CT、MRI检查除显示中线结构移位、患侧侧脑室受压外，还可显示血肿影像。
四、治疗
脑外伤伴发的精神障碍对精神药物比较敏感，小剂量就可能出现明显的药物副作用。特别是抗胆碱能副作用易引起记忆等认知功能损害。因此，对脑外伤病人，使用精神药物应从小剂量开始，缓慢增加剂量。
外伤性谵妄处理原则与其他谵妄相同，要点是加强护理，维护安全，补充营养，保持水及电解质等体内环境的平衡；对于幻觉、妄想、精神运动兴奋等症状可给予苯二氮类药物或强安定药口服或注射。但抗胆碱能副作用强的药物和苯二氮类药物可加重谵妄。
对幻觉妄想、兴奋躁动病人可用氯丙嗪和氟哌啶醇，但体位性低血压，锥体外系反应较之无脑外伤的病人常见，可小剂量开始，缓慢增加剂量。对冲动攻击行为除可用抗精神病药外，还可用苯二氮类和β受体阻断剂普萘洛尔，起始剂量为20 mg/d，平均有效剂量约为100 mg/d。此药有许多副作用，对有支气管哮喘、慢性肺心病、充血性心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、心绞痛、甲状腺机能减退、严重传导阻滞病人应禁用。应在严密监测血压和心率的情况下逐渐增加剂量。小剂量的碳酸锂和卡马西平可用来治疗慢性攻击行为。
脑外伤伴发的抑郁障碍常没有明显的生物节律改变。尽可能选用副作用小的抗抑郁药。对难治性抑郁，如无禁忌症可行电抽搐治疗，常可获较好治疗效果。锂盐用于有脑损伤的病人易致谵妄，恶心、震颤、共济失调等副作用也较多见，对躁狂发作病人应谨慎使用。双相病人还可试用卡马西平和丙戊酸盐。
对智能障碍，首先应进行详细的神经心理测量，摸清受伤者当前的认知功能具体情况，然后再据此制定康复训练计划。智能康复训练包括两方面内容，一是学业知识，如阅读、书写、计算等；二是动手能力，包括自理生活能力、操持家务能力及职业劳动能力。训练应当由易到难、循序渐进，要在患者力所能及的基础上逐步提高。这样既可增加患者对康复训练的兴趣，也可加强患者克服伤残的信心。
对外伤后神经症性障碍应给予支持性心理治疗和药物治疗，可根据具体症状分别给予抗焦虑药、抗抑郁药等。此外，也可配合给予物理治疗、音乐治疗或体育医疗等。
第七节 癫痫所致精神障碍
癫痫（epilepsy）是一组由不同原因引起的突然发作的短暂脑功能异常的疾病。癫痫的临床表现取决于癫痫性电活动的起始部位及其在整个中枢神经系统的扩散范围。发作可表现为运动、感觉、植物神经、认知、情感或行为等方面的异常，但以抽搐等运动症状为突出表现的发作最常见。
一、病因和发病机制
癫痫发作可分为原发性（特发性）癫痫和继发性（症状性）癫痫。症状性癫痫是脑部疾病或多种全身性疾病的临床表现，原发性癫痫是指目前原因不明确的一类癫痫。
遗传因素对原发性癫痫的发生可能起较大作用。儿童的失神发作、青少年的全身性强直阵挛发作大多为原发性癫痫。颅脑外伤为青、成年继发性癫痫的重要原因。30～50岁间首次发作的癫痫要考虑颅内肿瘤。50岁以后，脑血管病为癫痫发作的最重要病因。任何年龄的人都可因代谢紊乱而出现癫痫发作。尿毒症、肝功能衰竭、低血钙、高血钙、低血钠、高血钠、低血糖、高血糖等均可伴有全身性强直阵挛发作或肌阵挛发作。
癫痫的发病机制还不清楚，其本质是神经元的生化改变，继而产生异常放电。
二、临床表现
（一）发作前精神障碍
主要指癫痫发作的先兆和前驱症状。局限性癫痫发作的先兆具有重要的临床意义。先兆往往代表癫痫放电的起始部位，结合脑电图对判定致痫灶具重要作用。有时先兆不完全发展为癫痫发作，其重要性易被忽视。先兆的表现可为简单的感觉运动异常，也可为复杂的思维和情感异常，持续时间多为数秒钟。先兆应与癫痫的前驱症状区别，前驱症状多为缓慢出现，持续数小时至数天。儿童比成人多见，颞叶癫痫又较其他癫痫多见。典型的前驱症状包括易激惹、忧虑、淡漠、反应迟钝等，偶尔有精力充沛和植物神经系统改变，但前驱症状除预示癫痫发作外无定位意义。起源于优势半球语言中枢的发作可有失语。顶叶发作可有麻木、刺痛或冷热感等先兆，后枕叶的发作可有体象障碍，肢体沉重感或变大变小、分离感，偶有肢体收缩或幻肢等先兆。枕叶发作的先兆可有视觉障碍，包括对侧视野缺损和简单的视幻觉。颞叶发作可有多种复杂的先兆。这些先兆对于精神科医生来说尤其重要，因为有时可能误以为是功能性精神障碍。颞叶发作的先兆以上腹部不适最常见，典型的表现是胃部不适甚至疼痛。可有植物神经功能改变症状如流涎、脸色
