第十章 精神分裂症
第一节 概述
精神分裂症是一类常见的精神症状复杂、至今未明确其病理基础的重性精神障碍，多起病于青年或成年早期，具有知觉、思维、情感、认知、行为及社会功能等多方面的障碍和精神活动不协调。一般没有意识障碍。自然病程多迁延，导致衰退和残疾。部分患者可痊愈或基本痊愈。就对个人生活的影响以及经济负担而言，精神分裂症被认为是侵袭人类最严重的疾病之一。在美国，精神分裂症患者占全部住院人数的1/4，在社会保险伤残人数中占20％。在我国，精神分裂症是住院精神疾病患者的主要病种。
1896年，克雷佩林首次以早发性痴呆作为独立的疾病单元进行描述，特点是早发（praecox）和慢性退行性病程（dementia）。此后，布洛伊勒（1911）提出本病的临床特点是以精神活动过程分裂为特点的认知损害，其基本症状包括联想障碍、情感淡漠、意志缺乏和继之而来的内向性（即4A症状，类似后来的阴性症状），首次提出了精神分裂症的概念。DSM-Ⅲ又引进施奈德的一级精神症状，以纠正精神分裂症概念的扩大化。
精神分裂症造成巨大的经济负担。1991年，全球由此造成的直接和间接费用达650亿美元；根据世界卫生组织、世界银行、哈佛大学1996年完成的《全球疾病负担》报告，精神分裂症位居世界十大致残原因之列。
第二节 流行病学
世界范围内本病的终身患病率约为1％，年发病率约为0．01%。尽管2/3的患者需住院治疗，但仅有一半的精神分裂症患者获得治疗。
不同地区患病率的差异很大，如爱尔兰高达1．74%，而太平洋上的岛国汤加仅有0．09%。总的来说，发展中国家的平均患病率要低于发达国家。不同文化背景、社会阶层、性别、年龄及职业的患病率可能有所不同。发病高峰集中在成年早期，男性为15～25岁，平均在21岁；女性稍晚，平均为27岁。每10个男性有9个（女性为3个中有2个）起病于30岁之前。因此对人们的正常生活如上学、就业、结婚生育影响很大。精神分裂症患者约有1/3尝试自杀，1/10最终死于自杀。自杀风险因素有男性、小于30岁、无业、慢性病程、曾有抑郁和抑郁治疗史、新近出院等。另外，研究显示精神分裂症的暴力和犯罪行为发生率较高，伴酒依赖的精神分裂症出现犯罪行为的更多。
我国1982年开展的12个地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为0．569%；1993年七省市流行病学调查资料显示精神分裂症的终身患病率为0．655%。患病率以35岁及55岁两组人群最高，性别差异以35岁以上年龄组较明显，男女之比为1∶1．60。城市患病率高于农村，且与家庭经济水平呈负相关，经济水平低的为1．016%，经济水平高的为0．475%。
第三节 病因与发病机制
由于精神分裂症的症状复杂多样，涉及精神活动的各个方面，如感知，思维和言语的流畅性、清晰性和组织性，及运动、情感表达、启动和完成目标指向性活动的能力、寻求和体验情感满足的能力等，所以至今未能找出单一的、决定性的致病因素，因而推测本病可能是一组综合征，具有异质性。由于精神疾病尤其是精神分裂症涉及人的最高级神经功能，这些精神活动难以在动物模型中完全复制再现并得到世人公认，在人类活体上的实验又受到伦理的制约，所以使得精神分裂症的病因学研究困难重重。但即便如此，业已发现许多因素与本病的病因或发病机制有关。
一、遗传因素
精神分裂症与遗传有着密切关系。家系调查发现，本病患者的家族中患同病者为一般人群的数倍（上海调查为6．2倍），且血缘越近，患病率越高；遗传因素较环境及其他因素影响大。遗传因素可以累加，如父母均患精神分裂症，其子女患本病的概率远高于父母之一患精神分裂症的概率。双生子研究发现，同卵双生的同病率是异卵双生的4～6倍，另有一些研究表明，精神分裂症症状愈典型且严重者的孪生子之间同病率愈高。寄养子研究发现，患者的生物学亲属精神分裂症或精神分裂症谱系疾病的患病率显著高于其寄养亲属，而寄养亲属的患病率与对照组的寄养亲属相比无明显差异。对高危儿童的研究发现，高危组精神分裂症患病率及自杀率比对照组高。
现代对遗传因素的研究主要是在精神分裂症的核心家系和高发家族中寻找染色体和基因异常。分子生物学技术的完善及在精神科领域的应用，使得多个染色体异常被报道，如较集中的有5、8、11和21号染色体的长臂，19号染色体的短臂，X染色体，及后来的6、13和22号染色体；近年来分子遗传学研究发现精神分裂症可能与多巴胺系统（TH基因、MAO基因、COMT基因、DβH基因、DAT1基因、D1受体基因及D2受体基因等）、5-羟色胺系统（5-HT1A受体基因、5-HT2A受体基因、5-HT2c受体基因及5-HT7受体基因等）、免疫系统有关的基因以及其他基因有关。另外，60％以上的精神分裂症患者没有家族史。大量的实验结果提示，精神分裂症可能是一种多基因遗传的疾病，由若干基因的叠加作用所致；其发病与否尚与环境条件密切相关。长期以来，主要应用连锁、关联及微卫星标记基因组扫描的分子遗传学方法，寻找精神疾病（包括精神分裂症）的候选基因，取得了一定进展。但由于精神分裂症属于多基因遗传模式，上述方法有很多局限性，至今其致病基因尚无定论。
二、神经病理学及脑形态学变化
20世纪上半叶，对精神分裂症的尸脑病理研究发现，慢性患者可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大。温伯格（Weinberger）等提出了精神分裂症的神经发育假说，即在胚胎期大脑发育过程中出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常，进入青春期或成年早期后，在外界不良环境因素刺激下，出现精神分裂症的症状。罗伯茨（Roberts，1991）提出了颞叶内侧结构发育障碍假说，推测精神分裂症的发生可能与胚胎晚期（31周以后）到幼儿早期（2岁以前）颞叶内侧结构的发育障碍有关。大量资料显示，精神分裂症神经系统发育缺陷与孕期、围生期产科并发症，以及婴幼儿期的高热、惊厥、严重躯体疾病有一定关系，这些因素可能增加了该病的易感性。早年中枢神经系统病毒或类病毒感染可能是精神分裂症产生的先决条件，主要病毒种类有疱疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒等。常可发现患者有产伤和围生期并发症史，可导致轻微脑损伤。患者的出生季节也提示这一点，如北半球患者出生在冬末春初的最多，是病毒感染的多发季节，受病毒感染致中枢神经系统损伤可能性较大。有报道，精神分裂症患者血清或脑脊液中有巨细胞病毒抗体滴度增高或者有某些特异性免疫球蛋白明显改变。
结构性影像学研究发现，与对照组相比，精神分裂症组有脑皮质体积减少、脑室扩大（第三脑室和侧脑室）、脑沟加宽、颞叶内侧结构及额叶体积缩小等。自1990年以来，报道有初发精神分裂症者和慢性精神分裂症患者都有海马（或杏仁核后侧—海马联合体）体积缩小的现象。近年来一些研究表明，精神分裂症患者左侧海马体积下降，颞上回灰质体积下降，前额叶皮质灰质体积缩小。莱维特等（Levitt,et al．,1994）报道脑室较大者病前适应较差，也有报道小脑体积较小者心理社会功能预后较差。斯塔尔等(Staal,et al．,2001)认为丘脑体积较小者易感性较高，但与结局无关；而大脑尤其是额叶灰质体积缩小，以及侧脑室和第三脑室扩大与精神分裂症结局有关。
MRS是一种获取活体脑神经化学信息的非侵入性工具。几项质子MRS研究揭示内侧颞叶结构中，反映神经元体积和（或）生存能力的代谢产物N-乙酰天冬氨酸降低。也有些研究结果反映出颞叶细胞膜磷脂合成减少、分解增加。部分研究观察表明，初发未用药和慢性患者，在前额叶皮质均有烟酰胺（NAA）浓度下降；前额叶烟酰胺与肌酸之比和阴性症状严重程度呈负相关。
功能性影像学研究发现，许多患者的前额区存在功能低下，并且前额区的功能低下与阴性症状及认知缺陷症状密切相关。目前的研究提示精神分裂症存在前额区、颞叶内侧结构及边缘系统的结构及功能异常。fMRI在精神科研究最多的疾病是精神分裂症。有研究发现，精神分裂症的第一视区信号强度的变化大于正常人。在神经心理测试下，正常人与精神分裂症患者有不同的激活区域和（或）激活表现。也发现精神分裂症患者的幻听与颞叶的听觉中枢有关。在情绪诱导方面，精神分裂症的边缘系统（杏仁核）可能存在一定的异常。
在精神分裂症的神经病理研究中，量的异常如神经元密度下降，锥体细胞排列紊乱，神经递质受体改变和容积下降都有报道，但尚未形成一致的意见，也没有像阿尔茨海默病的神经纤维缠结和老年斑那样特异的改变。绝大多数报道只证实没有神经胶质增生，因此用来说明精神分裂症与其说是神经退行疾病，毋宁说是神经发育障碍；不支持存在慢性、进行性大脑损伤的假设。最新的尸检研究显示，边缘系统与精神分裂症有一定关系。在精神分裂症病理研究中，海马是研究重点之一。有体积缩小、细胞数目减少、细胞体积缩小，以及锥体细胞排列紊乱等报道，提示至少有部分精神分裂症患者海马部位锥体细胞定向异常。精神分裂症患者胼胝体的平均弯曲度比正常人更明显，且女性患者胼胝体比男性的厚。对基底节的研究发现，由于长期服用经典抗精神病药物可使尾状核增大，而丘脑有萎缩。在前额叶皮质BA10区的神经元减少，有报道精神分裂症前额叶9区和46区神经元密度明显增加，皮质厚度略有下降，提示皮质神经元萎缩可能多于神经元丧失。也有人观察到Ⅲ层锥体神经细胞体积缩小；男性患者有脑沟加深；白质细胞异常分布。这些发现支持精神分裂症神经发育障碍假说。
三、神经电生理学改变
（一）精神分裂症的神经电生理研究进展
正常的个体被认为能够对他们所接受的大部分感觉和认知刺激进行过滤或调控，这一机制被称之为感觉运动门控；而精神分裂症患者则不能过滤多余的刺激并加工那些以快速的、连续性的方式呈现的信息。这反映了精神分裂症患者的认知过程出现了断片化（fragmentation）。适应是一种简单的学习方式，指对不重要的刺激和认知的抑制，是选择性注意得以形成的基础。然而，精神分裂症患者可能存在着这种适应性缺陷，因而导致了感觉过滤的障碍。
1.听觉P300。这是一种定时ERP成分，反映的是分配给靶刺激和（或）背景更新的注意力资源。颅内记录和近年来的事件相关fMRI研究说明，P300是一种多来源的成分，来源包括前额叶、扣带回前端、颞叶上部和顶叶皮质，以及海马。听觉P300振幅降低是精神分裂症最肯定的生物学发现之一。近年来，人们把听觉P300波幅降低和精神分裂症脑的结构异常联系起来研究，有报告前者与慢性患者左侧STG后部灰质体积缩小相关，也有人发现正相慢波的波幅与胼胝体后部缩小有联系。P300振幅降低与精神分裂症胼胝体的联系特别引起人们关注，因为对正常人的研究显示，通过胼胝体的半球间传递转换会影响P300振幅。纵向的fMRI研究提示，精神分裂症皮质区域可能有神经退行过程，这种看法得到越来越多横断面P300研究结果的支持，表现在与正常对照组相比，患者随着年龄增大或病程延长，P300潜伏期延长加速。
2.精神分裂症患者早期信息处理过程。精神分裂症患者的认知缺陷也见于信息处理过程的较早阶段。这些参数包括P50和失配性负波（MMN）。P50被认为反映早期刺激门控（gating）过程，主要产生于初级听觉皮层。许多研究报道，患者有P50抑制缺陷，而且P50抑制下降连锁于染色体15q13-14，即α7-烟碱受体基因位点的多态性。MMN是自动的变异探测过程的参数，被认为主要产生于左侧前额叶皮质和双侧颞上回。MMN波幅降低已被反复证实。考虑到N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）神经传递作用对MMN产生的影响，精神分裂症的MMN降低与NMDA紊乱理论是一致的。
3.精神分裂症患者的反应抑制（监控）。精神分裂症患者的认知缺陷也包括与任务无关信息的抑制。ERPs/ERFs适宜于研究短暂性抑制过程。研究证实，患者的抑制性ERP活动，即抑制与任务无关的听觉活动，波幅较低。这种“阻遏”电位的紊乱也提示精神分裂症的刺激抑制和（或）监控削弱。有一种叫错误相关性负波（ERN）的ERP被认为可以反映对行动的监控。
4.语言处理过程。ERPs/ERFs可用于研究基本言语过程，如音素处理过程和语义违背。有人通过语声诱发的MMN（音素性MMN）及其MEG类似装置，发现精神分裂症患者自动区分不同音素的机能异常。有人让患者读句子，句子的结尾有些有意义，有些无意义，记录下出现于句子中最后一个词之后400 ms时的ERP的N400成分，发现与正常对照组相比，患者读无意义结尾的句子，N400潜伏期延长，而无论句子结尾有没有意义，N400波幅均增强。作者认为，精神分裂症患者有语义激活放慢和更为弥散的特点，反映出在保持和利用语义内涵方面有损害。
5.与社会心理结局的关系。能够在同一项研究中比较心理生理和心理社会指标，有助于弄清精神分裂症的心理社会康复的基本原理，但这还没有引起足够重视。有人分别发现N100/N200波幅降低和社会技能受损、P300波幅降低和工作相关活动能力损害之间的联系；而且P300波幅增强与通过反馈训练得到改善的行为呈正相关。
（二）新技术的发展
为解决脑电图空间分辨率相对较差的弱点，多道（64～128道合成）记录发展起来。高密度EEG/ERP图形具有很好的空间解析能力，能够评估ERP成分的地形学上的异常。如日本的平安（Hirayasu）等用64道合成证实（1998），慢性精神分裂症患者听觉MMN的波幅有左偏性降低。低分辨率电磁断层摄影（LORETA）能用于在二维头皮EEG描记获得的EEG/MEG上进行大体三维定位。有人用LORETA发现精神分裂症患者扣带回前部皮质的听觉N100电流密度降低。
（三）与其他功能成像方法结合
fMRI技术已重复验证了ERP成分的来源定位问题。也有人采用近红外波谱技术（NIRS，具有很好的即时分辨率）研究认知加工的动态时间过程。PET/fMRI和EEGs/MEGs同步描记（多模式整合）正在崛起，以克服任一信号模式必然存在的时间或空间分辨率低的局限，是很有希望的一种应用组合。
四、神经生化方面的异常
精神分裂症神经生化方面的研究与精神药理学的进展密切相关，神经递质的研究和发展，其实是从对精神分裂症的研究起步的。目前主要有以下几个假说。
（一）多巴胺假说
20世纪60年代，提出精神分裂症患者中枢的多巴胺功能亢进的假说。该假说有较多证据支持，如可以提高中枢突触间隙多巴胺水平的可卡因及苯丙胺会使人产生幻觉和妄想；多巴胺激动剂，如左旋多巴、溴隐亭等常用于治疗震颤麻痹的药物，常导致精神病样症状；血浆高香草酸（HVA）的水平，能反映中枢神经系统的多巴胺功能，治疗前的HVA水平与患者的症状严重性相关，并能预测治疗效果；具有阻断多巴胺D2受体的药物（如经典抗精神病药物）可以控制精神分裂症的幻觉妄想等阳性症状，并且，还发现经典抗精神病药物的效价或治疗剂量与其D2受体的亲和力有关。近年来，神经药理和化学解剖发现多巴胺受体有五种亚型，各自在大脑的分布不同。D1受体主要分布在皮质和基底节，与腺苷酸环化酶有关；D2受体与腺苷酸环化酶无关，在纹状体最多；D3和D4受体在边缘系统较多；D5局限于丘脑、海马和下丘脑。修正的多巴胺假说认为：精神分裂症患者同时存在多巴胺功能亢进及多巴胺功能低下，其中，中脑—边缘系统的多巴胺系统功能亢进与精神分裂症的阳性症状有关；中脑—皮层的多巴胺系统功能低下与精神分裂症的阴性症状及认知缺陷症状有关；D1受体可能与阴性症状有关，甚至研究利用D1受体激动剂来治疗阴性症状。去甲肾上腺素及5-羟色胺，均与本病的发病有关。D3和D4均与治疗效果有关。此外，也有人认为中间皮质—前额区的多巴胺系统功能低下与认知缺陷症状有关。
尸脑研究发现，精神分裂症患者的边缘系统和左杏仁核的多巴胺或高香草酸（多巴胺的代谢产物）增高，但这也可能是抗精神病药物治疗造成的。动物研究证实，抗精神病药对受体的阻断，引起受体超敏，即D2受体数目上升，因此尸解脑D2受体增加可以是抗精神病药物治疗造成的。
（二）5-羟色胺假说
早在1954年沃利（Wolley）等就提出精神分裂症可能与5-羟色胺代谢障碍有关的假说，近年来随着非典型抗精神病药物在临床的广泛应用，5-羟色胺在精神分裂症病理生理机制中的作用受到重视。非典型抗精神病药物主要阻断5-HT2受体、多巴胺D1受体和肾上腺素受体的一些亚型。早期认为精神分裂症患者脑内5-羟色胺的活动过度，原因是5-羟色胺激动剂麦角酰二乙胺（LSD）具有拟精神病的作用，且精神分裂症患者服此药后会加重阳性症状。近年来应用的非典型抗精神病药物，如利培酮及奥氮平等，同时对D2受体及5-HT2A受体均有拮抗作用。5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节多巴胺释放有关。临床研究结果提示，非典型抗精神病药物对阳性和阴性症状都有效，可能就是由于它们对5-羟色胺有相对高的亲和力，而5-羟色胺神经元传递也可调节多巴胺的激动和释放。然而，该类药物对5-HT2A受体的拮抗作用被认为主要与改善阴性症状、认知缺陷症状及较少引起锥体外系症状有关，5-羟色胺系统的异常对精神分裂症的发病是否具有病因学意义尚待探讨。
（三）谷氨酸假说
中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。用放射性配基结合法及磁共振波谱分析，发现精神分裂症患者大脑某些区域（如边缘系统、前额区）谷氨酸受体的结合力有显著变化；谷氨酸受体拮抗剂苯环己哌啶（PCP）可引起幻觉、妄想，亦可引起阴性症状，推测NMDA受体功能障碍在精神分裂症的病理生理中起重要作用。卡尔森（Carlsson，1990）提出精神分裂症是由于皮层下多巴胺系统和谷氨酸系统的不平衡所致。动物模型及精神药理研究显示，精神分裂症的发生与发展过程中存在脑内谷氨酸与γ-氨基丁酸等递质的功能紊乱，以及丘脑背内侧核与前额叶皮质等脑区结构和功能的影像学异常；非经典抗精神病药物氯氮平或奥氮平等具有防止谷氨酸NMDA受体功能减退所致神经元蜕变的良好效能，且临床应用证明它们不仅可以治疗精神分裂症的阳性症状，而且能缓解阴性症状和改善认知功能。
（四）其他
乙酰胆碱在几个脑区内都有抗多巴胺能效应，因此也有人提出了精神分裂症的乙酰胆碱假说。
有关血小板单胺氧化酶，多项研究发现精神分裂症患者单胺氧化酶活性较健康人低。
神经肽也与精神分裂症的病理生理和治疗机制相关。尸脑和脑脊液研究表明，部分精神分裂症患者出现了神经紧张素的变化。啮齿类动物神经紧张素脑内注射产生了类似抗精神病药注射所产生的行为、生理和生物化学的改变。同时，服用抗精神病药物，影响脑内局部神经紧张素的浓度、释放及其受体的mRNA的表达。另外，神经紧张素与精神分裂症的感觉抑制功能有关。
其他如内啡肽、促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺激素释放激素、胆囊收缩素等在精神分裂症发病中的作用尚不清楚。
五、心理社会因素
由于同卵双生子的同病率只有50％左右，说明精神分裂症的发病不是由遗传因素单一决定的，还与环境因素──主要是心理和社会因素有关。大多数患者病前性格多表现为内向、好幻想、孤僻及敏感多疑，被称为分裂性人格，在患者亲属中可发现类似的个性特征。祖宾（Zubin）的易患性—应激模式认为，普通人群中的某些人，有精神分裂症易患性的生物学基础，在心理应激的作用下，可表现为精神分裂症的发作，心理应激是“扳机因素”，很多患者病前六个月可追溯到相应的生活事件。农村人口的患病率较城市低，被认为与人口密度低和生活比较简单有关。
在社会文化因素方面，欧美研究发现贫困阶层的患病率和发病率较高，这有两种解释：一种认为贫困阶层精神压力较大，因此容易发病，是所谓“温床”假说；另一种则认为患病影响社会和职业功能，因而沦于贫困，是所谓“漂移”假说。这两种解释一个倾向于病因，一个倾向于后果。有关研究显示，移民中精神疾病包括精神分裂症发病率较高。尽管开始时人们将其解释为移民所面临的压力较大，但后来的研究证实移民多来自那些低社会阶层人群。由于精神分裂症发病并无明显的文化及地域差异，因此，社会因素被认为是基本的病因，即社会因素所致的巨大压力使具有易感素质的人容易发病。
六、其他因素
精神分裂症患者大多在青春期前后性成熟阶段起病，部分女性患者在分娩后急遽起病，在绝经期的复发率较高，说明内分泌因素在发病中有一定作用，但未必是特异性的病因。相当一部分患者有免疫功能的异常，涉及细胞免疫和体液免疫两方面，包括NK细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、免疫球蛋白以及补体等。
素质—易感性假说则认为，精神分裂症患者具有容易得病的素质，这类素质包括疾病相关基因、基因突变、神经发育障碍、神经递质及其功能异常、神经心理发育滞后、社会适应能力差等，因此一旦遭遇社会心理应激或其他诱发因素便难以应对，有可能发展成本病。
总之，目前精神分裂症的病因尚未完全阐明，遗传因素和心理社会因素在精神分裂症的发病中均起重要作用，遗传因素可能是精神分裂症发病的素质基础，而心理社会因素可能是精神分裂症发病的促发因素。
第四节 临床表现
描述和划分精神分裂症症状的方法有许多种。较传统的方法强调主观的、内在的心理体验，如现实检验能力受损；与之相反的方法则强调客观、可操作性，如幻觉和妄想的存在与否。由于精神分裂症具有很多不同类型的症状，因此后人尝试将其表现按照症状之间的关联性分组，如安德烈亚森（Andreasen）、克罗（Crow）等的阴性症状群、阳性症状群。
精神分裂症患者发病前常有一些前驱症状，包括：类似神经症的症状，如神经衰弱综合征、癔病样表现或疑病症状等；注意力减退；动力和动机缺乏；生活习惯或行为模式的改变；性格改变，孤独敏感，喜怒无常；沉溺于一些玄奥或荒谬的想法，甚至自语自笑；与周围人或环境疏远，难于接近；睡眠障碍；多疑。这些前驱症状可持续数周、数月或数年。国外报道，精神分裂症患者首次住院，通常在出现前驱症状后三年，出现精神病性症状后一年。以下是典型的精神分裂症症状。
一、思维症状
在精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状。患者常有各种思维联想障碍、思维内容障碍及思维属性障碍。正常思维过程是一系列概念有目的、合乎逻辑的联系过程，这一过程又称为联想。如果患者在意识清晰的情况下，联想缺乏目的性和逻辑性，联想范围松散，交谈时经常游离于主题之外，回答问题缺乏中心、抓不住要点，使人感到交流困难，就称为联想散漫。严重时，言语支离破碎，联想全无逻辑联系，句子之间缺乏联系，不能表达完整的意思，只是词汇或语句的堆积，称为思维破裂。更严重的称为词语杂拌。逻辑障碍也较常见，有的患者表现明显的思维逻辑倒错，推理过程十分荒谬，甚至古怪，既无前提，又缺乏逻辑依据，有的甚至因果倒置，不可理解。有的患者表现病理性象征性思维，以一些很普通的具体的概念、词句或动作来表示某些特殊的、除患者自己外旁人无法理解的意义，它是形象概念与抽象思维之间的联想障碍。有的患者表现明显的语词新作及诡辩性思维。有的表现在中心思想无法捉摸，缺乏实质意义的空洞议论，称为诡辩症。有的患者大脑中涌现出大量思维并伴有明显的不自主感、强制感，称为思维云集或强制性思维。
妄想则是思维内容障碍，与患者的教育、文化背景不相符合，是一种病态、与现实不符的信念，患者对之坚信不疑。其中有的较有逻辑性，但多数精神分裂症患者的妄想内容荒谬、结构松散、易于泛化。妄想常见于精神分裂症，但也可见于情感障碍、脑或躯体疾病所致精神障碍、物质滥用等。妄想分为原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想常突然形成，其内容无法以患者既往经历、当时处境和情感活动来解释，持续时间较短，常出现于精神分裂症的急性起病期。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。继发性妄想可见于各种精神疾病。妄想的范围和内容多变，最常见的妄想是被害妄想和关系妄想，其他还有夸大妄想、疑病妄想、钟情妄想、嫉妒妄想、虚无妄想、非血统妄想、特殊意义妄想等。被害妄想表现为患者总感到有人在捉弄、诽谤、暗算或谋害自己，感到自己被跟踪、被监视、食物中被放了毒药，甚至医生为其治疗也被看做“医学实验”。关系妄想是患者把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关，如周围人的言行、电视或报纸上的内容常认为与自己有关，关系妄想常与被害妄想交织在一起，在关系妄想基础上，常可产生特殊意义妄想。疑病妄想是患者坚信自己患了某种严重或非常怪异的疾病，如认为自己“血液枯竭了”，“肠子烂光了”。钟情妄想是患者坚信异性对自己产生了爱情。嫉妒妄想是患者坚信配偶有外遇，因而对配偶的行为加以检查和跟踪。夸大妄想的患者认为自己很有才能，担任重要职务，已发明或创立了某些有重要价值的东西或学说。以上几种妄想内容并非精神分裂症所特有，但很常见。有些妄想虽不多见，但对诊断精神分裂症具有特征性意义。例如被动体验，患者觉得自己的思想、行为被仪器或说不清楚的外界力量所控制，觉得自己不能做自己的主了（被控制感），甚至认为有某种特殊仪器、电波等在操纵或影响他（物理影响妄想）。同样类型的妄想，其内容随所在文化、种族、国家等的不同而不同。如美国患者的被害妄想可能是联邦调查局的跟踪迫害，而非洲一些国家的患者则是受困于鬼魂亡灵的纠缠。
思维属性障碍反映出患者自我和外在世界之间界限的丧失。表现在，患者觉得自己的思想刚冒出来就会被别人知道，至于别人是通过什么方式知道的，他却不一定说得清楚（被洞悉感）；患者感到自己脑子里出现了不属于自己的思维（思维插入）；或突然感到自己的思维被外力夺走（思维被夺），这些内容涉及自我与“环境”界限的混淆不清。
思维贫乏的患者概念和词汇贫乏，自觉得脑子里空空的，没什么可想也没什么可说的，主动言语少，或虽然语量不少，但内容空洞，对一般性询问往往没有流利、明确的应答，或以“不知道”、“没什么”应答，对事物只能从表面上理解，缺乏进一步的联想。
二、感知觉症状
在精神分裂症的感知障碍中，最常见的是幻觉，以言语性幻听最为常见。幻觉曾被认为是精神分裂症的标志性症状，但事实上幻觉也可以在其他情况下出现，如情感障碍、躯体疾病和使用化学物质时。幻觉是在没有感官刺激情况下体验到的感知，性质逼真。幻听的内容可以是噪声、音乐，但主要表现为在意识清晰的情况下听见说话的声音（言语性幻听）。“声音”或含糊或清晰，可来自窗外、邻室或很远的地方，但患者常不大关心“声音”的来源，而是无条件地信以为真。幻听的内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。“声音”的内容往往令患者不愉快，如议论他、辱骂他、恐吓他，或通知他、指使他去做什么事。虽然这些“声音”常常是一些片断的语句，而且常常比较含糊，但患者却一听就“懂”，而且行为常常受到幻听的支配。在疾病的急性期，“声音”对他的影响往往超过现实的影响，即患者很听幻听的话而不大听医务人员或家属的话。患者有无幻听可以通过询问发现，也可以通过观察患者有无喃喃自语或侧耳倾听等行为判断。患者的妄想或突然冲动的行为也可由幻听引起。在疾病的慢性期，“声音”对其影响可以很小。此外，精神分裂症的幻听有时不是用耳朵听到的，而是“感到”体内某个部位有声音，如“感到脑子内或肚子内有人说话”（假性幻觉）。幻视或简单或复杂，可看见闪光、人、动物或物体；在成人精神分裂症中较少见，在儿童精神分裂症中较多见，所见的形象多不完整，如见到“墙上有只眼睛在眨”。触幻觉的内容常常是不愉快的，如感到身上被通电、被刺、被触碰、被强奸等，或是皮肤下面有虫子爬。幻嗅和幻味常常同时存在，患者闻到毒气或尝到毒物的味道。精神分裂症患者可有多种感知综合障碍，其中人格解体及现实解体（非真实感）常相伴而行，有一定特点。人格解体是指患者感到自己的精神活动不存在或不属于自己，或躯体某部分不存在或不属于自己，或是将自己视为受异己力量操纵的，或是自动化的机体；现实解体是对环境失去真实感，突然感到周围的一切变得苍白陌生，失去生气，与周围的人也缺乏情感上的联系，好像在梦境中一样。
三、情感症状
主要有情感淡漠及情感不协调，同时还有自发动作减少，缺乏身体语言。情感淡漠的早期表现是迟钝及平淡，受损的是细腻情感及高级情感，如亲情及友谊，随后对生活要求减退，兴趣减少，最终患者的情感体验日益贫乏，面部缺乏表情，不与他人目光交流，对一切显得无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系。愉快感缺失是指不能体验到快乐，如以前的朋友往来现在都不再能够感到愉快。情感不协调是指情感反应与其思维内容或周围环境的不协调，如患者自诉有人陷害自己并感到很紧张，然而当医生问及病情时患者却能面带笑容轻松自如地向医生诉说，有的甚至表现为情感倒错，当患者听到令人痛苦的事情时却表现得非常愉快。易激惹也是情感不协调的表现形式，即使轻微的刺激或不愉快的情况也可引起患者产生剧烈而短暂的情感反应，患者对自身情绪的控制能力减弱，常不明原因地发脾气。有的患者还表现出矛盾情感，对同一件事情同时产生两种相反的、互相矛盾的情感体验，患者对此既不自觉又不能加以分析和判断，泰然自若地接受两种情感。青春型精神分裂症患者常可出现不明原因的时哭时笑，情绪极不稳定，可从一种情感（如哭）快速变换成另一种情感（如笑），反映了患者的情感本身存在明显的不协调；也可出现无原因的发笑。此外，焦虑与抑郁情绪在精神分裂症患者中也很常见，可达到60％，有的患者甚至消极自杀。
四、认知缺陷症状
精神分裂症患者存在认知缺陷症状，如注意力损害，反映在不能集中注意力，或不能处理、过滤外界刺激。认知缺陷涉及多个认知领域，包括：（1）注意障碍，如听觉注意及视觉注意障碍、注意分散、注意专注与转移障碍、选择性注意障碍及觉醒度降低等；（2）记忆障碍，包括瞬时记忆、短时记忆及长时记忆损害等；（3）工作记忆损害，如言语性工作记忆及视空间觉工作记忆损害；（4）抽象思维障碍，如概念分类和概括障碍、联想（判断、推理）障碍、解决问题的决策能力障碍，特别是存在执行功能障碍；（5）信息整合障碍，不能充分利用已有的知识去缩短信息加工过程，如视觉—听觉综合障碍、视觉—运动觉综合障碍等；（6）其他，如运动协调性障碍等。其中，记忆损害被认为是精神分裂症认知缺陷的主要症状之一，在精神分裂症患者中具有稳定性特征。认知缺陷症状是精神分裂症独立的、核心的症状之一，独立于阳性症状及阴性症状之外，同时相互之间又存在较密切的关系。
五、意志与行为症状
意志减退是常见的，尤其是那些慢性或以阴性症状为主要表现的精神分裂症患者。意志缺乏的早期表现是意志减退，不能开展有目标的行为并将其完成，缺乏意愿或动力，做事虎头蛇尾，上班时间缺勤或无目的地外出闲逛，有时会被误认为“懒惰”；对未来生活的计划性差，缺乏主动性，生活、社交及学习的要求减退，随着病情的发展，患者在坚持工作、完成学业及料理家务等方面均存在困难，对自己前途毫不关心，没有任何打算，活动减少，可以连坐几个小时而没有任何自发活动，甚至连个人卫生也不知料理，衣着肮脏或乱穿一气。可出现不顾社会道德规范的怪异行为而不自觉，如在公共场合手淫、在垃圾桶里翻找食物、出言不逊。
有些患者在妄想或幻觉影响下，出现病理性意志增强，如自认为受到迫害的精神分裂症患者反复上访及上告。有些患者吃一些不能吃的东西，如肥皂、昆虫等，或伤害自己的身体（意向倒错）。部分患者对同一事物可同时产生对立的相互矛盾的意志活动，患者对此毫无自觉，也不能意识到它们之间的矛盾性（矛盾意向）。
不协调性精神运动性兴奋或精神运动性抑制症状也很常见，不协调性兴奋患者的行为动作显得单调杂乱，无明确的动机和目的，有时显得愚蠢幼稚，使人难以理解，与外界环境不协调。精神运动性抑制的患者可表现为木僵或亚木僵状态，在意识清醒的情况下，言语动作完全抑制或减少，并经常保持一种固定的姿势，不言、不动，不进食，不解大小便，面部表情固定，对刺激缺乏反应。在木僵的基础上，患者可出现蜡样屈曲，肢体任人摆布，较长时间地保持一种怪异或不舒服姿势，或者在床上保持头部悬空（空气枕头）姿势，称为紧张性木僵。有时患者对外界的要求不但不执行，而且表现抗拒或相反的行为（违拗症），或者相反，患者像机器人一样机械地执行外界的简单指令（被动服从）；有时患者机械刻板地无目的重复单一单调的动作或言语（刻板动作或刻板言语），或机械地重复周围人的言语或行为（模仿言语或模仿动作）。在抑制状态中，部分患者可突然出现无目的的冲动行为，随后又转入抑制状态，如连续数天卧床不起的患者，突然从床上跳起，打碎窗上的玻璃或掐其他病友的脖子，随后又卧床不动。
本病还有一种较为特殊的行为障碍，就是行为的内向性，表现为患者完全沉湎于自己的内心世界中，沉浸于自己的意欲、妄想及幻觉中，而对周围现实置之不理，行为孤僻离群。
六、人格改变
约四分之一的患者在发病前就具有一种特殊的性格，称为分裂样性格，表现为怕羞、不喜与人交往、孤僻、好幻想、喜钻牛角尖等。病前适应不良与发病早、阴性症状、认知缺陷、社会功能不良、预后总体差有关。但很多患者的病前性格与一般人并无明显差别，而在发病后出现分裂样性格的表现。
七、其他症状
自知力缺乏是精神分裂症常见症状。患者不相信自己有任何反常，认为幻觉、妄想从内容到形式都是真实的。自知力缺乏属于最难治疗的症状之一，甚至在其他精神症状治疗有效以后，许多患者的自知力仍久久不能恢复。
有些患者有睡眠、性功能或其他身体功能障碍。睡眠紊乱多种多样，尤以δ波睡眠减少（S4睡眠）最常见。很多患者有慢性便秘。
精神分裂症患者的酒和药物依赖十分常见，伴药物依赖者多为年轻男性，治疗依从性差，常反复住院。据说与患者试图控制其抑郁或药物不良反应，或弥补动机、愉快不足有关。
为了提高临床诊断的一致性，施奈德于1959年提出了所谓精神分裂症的一级症状：（1）争论性幻听；（2）评论性幻听；（3）思维鸣响或思维回响；（4）思维被扩散；（5）思维被夺；（6）思维中断；（7）思维被插入；（8）情感被动体验；（9）躯体被动体验；（10）冲动被动体验及妄想知觉。国内外研究发现，施奈德一级症状在精神分裂症患者中的出现率为28％～79％。
20世纪80年代初，克罗提出精神分裂症生物异质性的观点，将精神分裂症按阳性及阴性症状群进行分型。阳性症状的特点是正常功能的过度发挥或扭曲，系指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控等。阴性症状则为正常精神功能的减退或丧失，主要包括思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等，其核心是动力或欲望的缺乏、精神活动的缺失。阴性症状主要见于慢性精神分裂症及长期住院的患者，也有少数精神分裂症患者以阴性症状为首发症状，提示该患者预后较差。安德烈亚森建立了阴性症状评估量表和阳性症状评估量表，并且把精神分裂症的症状群按三个维度划分：精神病性症状（幻觉、妄想）、解体症状和阴性症状。
第五节 临床类型
根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型，这些分型主要是描述性的，因为其信度和效度尚未建立。
一、偏执型
这是临床上最常见的亚型。发病稍晚，多在三十岁前后，与其他类型相比，已婚、有子女、有工作者较多，病前功能状况较好。起病可急可缓，主要表现为妄想、幻觉以及相应的行为障碍。在早期其妄想内容可以与现实有些联系，不涉及妄想的精神活动可以正常，因而有时不易被发现是病态。经适当治疗后，急性发病者预后较好，缓慢发病者预后较差。
二、紧张型
由于精神药物治疗的普及与发展，该型近年来已很少见。常急性起病，症状以运动抑制和兴奋交替出现为主。抑制时患者可表现为木僵或亚木僵，兴奋时可表现为刻板动作或言语，或短暂的冲动行为，或重复言语或动作。经及时治疗，近期疗效良好。
三、青春型（解体型）
多发生于青年期，常急性或亚急性起病，主要表现为明显的思维散漫、情感反应不协调及行为紊乱。幻觉妄想若有，多是片断性的。行为常显得幼稚愚蠢，窥镜、痴笑、扮鬼脸多见。近期疗效尚可，但较多复发。
四、单纯型
多发于青少年期，潜隐起病，逐渐进展，以阴性症状为主要表现。因早期症状不明显，不易及时发现和及时治疗，因此发现时常有数年病程，预后较差。
五、其他类型
有相当数量符合精神分裂症诊断标准的患者无法归为上述类型，他们的临床表现同时具备一种以上亚型的特点，但没有明显的分组特征，称为未分化型。有部分患者符合精神分裂症诊断标准，病期多在三年以上，但最近一年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾，称为衰退型。还有部分患者过去符合精神分裂症诊断标准，至少两年一直未完全缓解，目前病情虽有好转，但残留个别阳性或阴性症状，称为残留型。部分患者症状部分控制或病情基本稳定后出现抑郁状态，称为精神分裂症后抑郁，因存在自杀的危险性，应予以重视。
其他的临床分型方式还有：Ⅰ型精神分裂症（以阳性精神症状为主的精神分裂症）、Ⅱ型精神分裂症（以阴性精神症状为主的精神分裂症）和混合型精神分裂症；核心型及周围型精神分裂症；把发病于儿童期者称为儿童型，初发病于45岁以后者称为晚发型。
第六节 诊断与鉴别诊断
目前尚无对精神分裂症的权威诊断方法。一般主要根据病史及临床表现综合评定作出诊断，临床表现主要根据精神检查发现。从辅助渠道如家人、朋友、同事、老师处获得的信息对于明确起病时间往往非常重要。一些标准化诊断工具，如CIDI、SCID等，可用于辅助诊断精神分裂症，但耗时较长。换言之，详细的病史收集、细致的观察、全面的精神检查，辅以必要的诊断工具、体格检查和实验室检查，加上严谨的临床思考，构成精神分裂症临床诊断的基础。精神分裂症目前还没有肯定的实验室诊断方法。
目前我们所使用的标准化诊断系统，如常用的ICD-10、DSM-Ⅳ、CCMD-3，是集中了国内外精神科工作者多年来临床经验和集体智慧的专家诊断系统，代表了当代精神科对疾病认识的水平。依照CCMD-3的诊断标准，精神分裂症的诊断须满足下列标准。
（1）症状标准。至少有下列两项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；③思想被插入、被撤走、被播散，思维中断，或强制性思维；④被动、被控制，或被洞悉体验；⑤原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。
（2）严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
（3）病程标准：①符合症状标准和严重程度标准至少已持续一个月，单纯型另有规定；②若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少两周以上，方可诊断为精神分裂症。
（4）排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
精神分裂症诊断必须慎重，因为诊断后果比较严重，治疗选择有限；不典型的表现应认真调查；精神病性症状可见于其他多种疾病，包括物质滥用（如致幻剂、甲基苯丙胺、可卡因、酒精等）、常用药物毒副反应（如类固醇、抗胆碱能药物、左旋多巴）、感染、代谢和内分泌障碍、肿瘤、严重创伤及慢性颞叶癫痫。实验室常规检查有助于排除躯体病因，包括血尿常规、肝酶、肌酐、尿素氮、甲状腺功能、梅毒或HIV感染免疫检测。对部分患者进行CT或核磁共振检测有助于鉴别诊断。
诊断时需要注意以下问题。
（1）必须把精神症状与发生这种症状时患者的心理文化背景联系起来分析。有些症状似乎荒诞不经，但仔细分析还是可以理解的，而症状的可以理解与否，对决定精神分裂症的诊断有很重要的意义。
（2）反复观察患者。一次就发现患者所有的精神症状有时是不现实的。无论患者合作或不合作，症状并不是在任何时间及任何场合都会充分暴露的，特别是当精神检查发现与病史不相符合时，不能仅根据短暂的、片面的检查就下结论。
（3）要正确估计精神因素的作用。多数精神分裂症患者在病史中都可找到一些精神因素，有些因素是微不足道的，有些因素则可能是发病后与环境发生冲突的后果，均不能仅靠此诊断为其他精神疾病。
（4）如果在其他躯体疾病的过程中出现精神分裂症的症状，则应考虑以下几种可能。①精神症状因躯体疾病而引起：如果精神症状的发生时间及轻重变化与原发疾病关系密切，应考虑诊断为症状性精神病。②精神症状因躯体疾病而诱发：此时精神症状出现后按自己的规律演变，与躯体疾病的病情变化关系不大，仍应诊断为精神分裂症。③精神分裂症与其他疾病同时存在，两者之间纯粹是巧合关系。
（5）精神分裂症的诊断必须尽可能抓住能够确定的症状和症状组合，不能单靠排除法诊断。单个症状有时在诊断中具有重要意义，如施奈德的一级症状，但并不是所有精神分裂症患者都有一级症状，其他精神疾病也可出现一级症状。症状群更有诊断价值。
鉴别诊断主要包括与分裂情感性障碍、心境障碍、妄想性障碍、人格障碍的鉴别。与分裂情感性障碍和带有精神病症状的心境障碍的区分要点是，精神分裂症要么根本不出现符合诊断标准的情感发作，要么出现在精神病症状之后，要么仅仅短暂共存于精神病症状。与妄想性障碍相比，精神分裂症的妄想怪异，常有幻听。人格障碍患者虽有情感、思维、言语和人际交往方面的问题，但未达到精神病程度。精神分裂症的早期，强迫观念十分常见，表现为控制不住反复思考一些无关紧要的问题，但患者并不一定认识到这种思考是没有必要的，也不一定为此感到痛苦。
其他须排除的精神障碍还有分裂样障碍、短暂发作性障碍和诈病。如果症状持续超过一个月，可除外分裂样障碍；短暂发作性障碍急性起病，有明确的应激事件；诈病者如果具备精神病学知识或有医学背景，有时较难鉴别，须经过仔细观察，包括了解既往史。
第七节 病程和预后
本病的病程长短不一，过去认为它是一种慢性进行性疾病，影响患者生活的每个方面，预后不佳，因而命名为早发痴呆。目前认为病程有间断发作和持续性病程两类，前者指精神症状急剧发作一段时间后，间隔以缓解期，缓解期长短不一，有部分患者一次发作后终身缓解；后者指病程迁延呈慢性，部分患者可出现明显的精神衰退。总体而言，1/3的患者取得显著持久的改善；1/3患者虽有部分改善但时有复发并留有残疾；还有1/3患者从未真正改善过，是永久性的严重残疾。有证据显示，疾病的严重程度在晚年会得到缓解。
由于近代治疗的进展、社会环境的改善，改变了精神分裂症的自然病程，因而预后已有很大改善，从一项对来自有关精神分裂症预后与结局的320个研究的51 000名患者结局的总结发现，有40％的患者痊愈、症状彻底缓解或仅残留轻微症状。有许多因素与预后有关，重要的有以下几种。
（1）发病的形式。缓慢发病者预后比急性起病者差。
（2）临床表现。以阳性症状为主要表现的患者预后较以阴性症状或认知缺陷症状为主要表现的患者好。
（3）治疗情况。得到系统、及时、合理治疗的患者预后好。
（4）社会支持系统。能得到家庭及社会网络有效支持的患者，其预后较好；基于尚不清楚的原因，跨文化研究发现，发展中国家的患者预后比发达国家的好。这也许是这些社会对患者更宽容，对他们的要求较低，患者更易受到家人的照顾。女性预后一般好于男性。
精神分裂症患者是自杀的高危人群。约10％～15％的精神分裂症患者死于自杀，1/3以上的精神分裂症患者在其整个病程中的某个阶段曾有过自杀行为，因此要特别注意患者可能存在的自杀观念及相关症状。自杀是精神分裂症患者寿命较短的主要原因，平均可缩短10年。起病晚，病前功能良好的偏执型患者是自杀风险最高的人群，因为他们较好保留了感受悲伤和痛苦的功能，基于对自身病情的认识，更容易在绝望中采取行动。德雷克（Drake）等发现，对自杀的精神分裂症患者而言，出院和失去家庭的支持是最常见的应激性生活事件。另一方面，许多研究发现，病史中有过自杀症状的患者预后较好，这很可能是因为患者的情感没有出现衰退，存在心境抑郁，后者则为预后较好的预测因素。
精神分裂症导致暴力行为的风险相对较小，远低于酒依赖和物质滥用的结果，而暴力威胁和轻微攻击行为要比危险的暴力行为常见得多。在极少数情况下，患者会袭击或谋害被其认为是造成自己痛苦的人，如配偶、邻居等。对精神分裂症的全面评估应包括对暴力危险性和自杀风险彻底和不间断的评定。
精神分裂症可伴发其他精神障碍。当伴发明显的强迫症状时，预后特别差；伴有边缘性人格障碍症状时，预后较好。
国外资料显示，精神分裂症患者中高达50％的人存在明显的物质滥用问题；国内患者该问题则不甚严重。伴有物质滥用通常提示预后差，可导致患者不遵医嘱用药、反复发作、频繁入院、功能衰退，直至丧失社会支持，落到无家可归的地步。
表10-1 与精神分裂症预后相关的因素
表现 预后较好 预后较差
起病 急性 潜隐
病程 短 慢性
既往精神病史 无 有
情感症状 有 无
强迫思维（或行为） 无 有
攻击性 无 有
病前功能 较好 较差
婚姻 已婚 未婚
性心理功能 较好 较差
神经系统软体征 无 有
脑结构异常 无 有
社会地位 高 低
家族精神分裂症史 无 有
第八节 治疗
一般来说，精神分裂症患者在出现精神病症状平均12～24个月后才开始就诊。在出现精神病症状到首次就诊之间这段时间的长短，与接受治疗的起效速度、治疗效果以及阴性症状的严重程度密切相关，即越早发现、治疗，患者对治疗的反应往往越快越充分。因此一旦确定精神分裂症的诊断，即应开始药物治疗。
精神分裂症的治疗阶段分为急性期治疗、巩固期（恢复期）治疗和维持期（稳定期）治疗三个相互联系的过程。在急性期以药物治疗为主，抗精神病药物从小剂量开始，2周内逐渐加大至治疗量，直至症状控制，一般需要至少6～8周；巩固期为巩固治疗效果，应继续使用有效剂量4～6个月；在未出现病情明显反复的情况下，治疗可进入维持阶段，维持剂量通常比有效剂量低，从有效剂量的1/4～2/3不等，但是低于200 mg/d氯丙嗪等效剂量的研究显示，过低的剂量不及高剂量有效。罗宾森（Robinson）等（1999）对104例首发精神分裂症的复发风险进行了研究，证实首发精神分裂症的5年累计复发率为81．9％，中断抗精神病药物治疗使复发风险增加近5倍（风险比为4．89）。复发使精神分裂症患者的工作、学习、人际交往和生活能力进一步丧失，不良结局的可能性加大，给社会和家庭带来沉重的经济负担，而患者长期的功能恢复是治疗精神分裂症的主要目标，因此药物维持治疗的目的是预防复发，改善生活质量，包括阴性症状的治疗，促使患者回归社会。维持期疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年。最后，停药时需缓慢逐渐减量，直至完全停用，然后对每一病例进行密切随访观察，遇有发作先兆时，药量随即再重新增加；部分患者一旦停用即可能复发，必须长期甚至终身服药。
精神分裂症的治疗手段大致可归纳为三类：药物治疗、心理治疗及其他治疗。以药物治疗为主。
一、药物治疗
这里主要是指使用抗精神病药物治疗，一般以单一治疗为原则；此外，有时也使用心境稳定剂及其他药物作为附加治疗。抗精神病药物治疗可以使绝大多数急性初发患者症状得到改善，使多数慢性患者症状保持相对稳定而易于管理和照顾。抗精神病药物的疗效来自对边缘前脑突触后多巴胺D2受体的阻断作用，此外也不同程度地阻断去甲肾上腺素、胆碱能和组胺受体等，产生各自独特的不良反应。最早使用的药物是氯丙嗪，以后又合成了许多药物，目前常用药物主要分为两大类：典型抗精神病药物及非典型抗精神病药物。
（一）药物选择
有不同的药物分类方法，按药物作用效价可分为：（1）低效价、高剂量类，临床应用的剂量高，镇静作用强（舒必利除外），对心血管和肝脏的毒性较强，而锥体外系的反应较弱，如氯丙嗪、硫利达嗪、氯普噻吨、氯氮平和舒必利等；（2）高效价、低剂量类，临床应用的剂量低，镇静作用弱，对心血管和肝脏的毒性较小，而锥体外系反应较强，如氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪及哌咪清等。该分类有助于描述药物不良反应与剂量的关系。
近年来，随着临床精神药理学研究的深入而提出按主要药理作用分类。（1）典型抗精神病药物，又称传统抗精神病药物，其主要药理作用为阻断中枢神经元细胞的突触后多巴胺D2受体，治疗中可产生较明显的锥体外系不良反应（extrapyramidal symptoms,简称EPS）和催乳素水平升高，代表药为吩噻嗪类和丁酰苯类（butyrophenones）药物；（2）非典型抗精神病药物，又称非传统抗精神病药物或第二代抗精神病药物，其主要药理作用为对5-羟色胺受体和D2受体同时有阻断作用，治疗剂量时不产生或较少产生锥体外系不良反应和催乳素水平升高，这类药物为5-羟色胺和多巴胺受体阻断药（serotonic dopamine antagonists, 简称SDAs），如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平(quitiapine)、齐哌西酮（ziprasidone）、阿立哌唑等。该分类更具有临床意义，不仅考虑到精神症状的急性控制，还考虑到患者的预后、职业功能及社会功能的恢复。一般认为，典型抗精神病药物对阳性症状具有肯定疗效，但对其他症状疗效欠佳；而非典型抗精神病药物具有广谱疗效，在有效控制阳性症状的同时，对认知缺陷症状及阴性症状也具有疗效，对顽固性精神分裂症疗效更好，同时血清催乳素水平较少升高，患者不易出现闭经、溢乳；其对额叶和纹状体系统的5-HT2受体也具有阻断作用，可以缓解锥体外系不良反应，这些都有助于消除患者对服药的抵触情绪，提高了治疗依从性，对患者的预后具有重要价值。所以，国内外的有关治疗指南，一般都推荐非典型抗精神病药物作为一线药物首先使用，而典型抗精神病药物及氯氮平作为二线药物使用。
此外，对于服药依从性差或服用不便的患者可以选用长效制剂，包括酯类化合物和微粒结晶水溶液两种。常用的长效针剂有氟奋乃静癸酸酯及氟哌啶醇癸酸酯，常用的长效口服药有五氟利多（penfluridol）长效片剂。
（二）剂量及用法
一般而言，口服剂量应从小到大，1周左右加至治疗剂量，然后维持此剂量2～4周，如病情继续好转，继续服用此剂量至获得最大疗效；如病情虽有所改善，但改善幅度较小，则可以增加药物剂量，但一般不超过所推荐的最高日剂量，2～4周仍无好转则考虑换用其他药物。需要指出，判断一个药是否有效，必须建立在足量足疗程的基础上。急性兴奋躁动、拒绝服药的患者常需肌肉注射抗精神病药物，常用氯丙嗪25～50 mg、氟哌啶醇5～10 mg或氯羟西泮1～2 mg，每日肌肉注射1～3次，兴奋躁动控制后就应改为口服治疗，一般肌肉注射剂量的作用相当于口服剂量的1倍，故由注射改为口服时不必再从小剂量开始。急性期药物系统治疗的疗程一般为8～10周，非典型抗精神病药物因为不良反应小，常作为首选，靶剂量一般为：奥氮平10～20 mg/d，利培酮4～6 mg/d，或奎硫平150～800 mg/d。有些患者可能需要更高剂量，当然不良反应的风险随之增加。氯氮平因可引起过度镇静、高血压、心动过速、体重增加、唾液增多、药源性抽搐、白细胞减少等不良反应，特别是大约有1％服用氯氮平的患者发生粒细胞缺乏症（主要在治疗第一年时），故一般不作为首选，而是用于难治性患者，使用同时须密切检测患者白细胞数目（开始半年每周一次）。在对传统抗精神病药物有抗药性的患者中，氯氮平的有效率超过50％。血药浓度检测对有些患者是需要的，如氟哌啶醇有效治疗浓度在5～18 ng/mL，氯氮平须大于350 ng/mL 。
在用药早期，有极少数患者（0．2％～0．5％）可发生以急骤高热、意识障碍、肌肉强直、木僵缄默、白细胞升高、酸中毒、肌红蛋白尿症、肌酸磷酸激酶水平升高及自主神经功能紊乱如剧汗、流涎、心动过速、尿潴留等为主要临床特征的临床综合征，是对多巴胺类拮抗剂，特别是吩噻嗪和丁酰苯类的代谢过度反应，称为恶性综合征（NMS），死亡率接近30％。NMS多见于联合用药的病例，男性激越患者大剂量用药并迅速增加药量者，危险度也随之上升。幸存者可发生智能减退。处理原则是停用所有抗精神病药物、补液、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、降温和预防感染，必要时可使用多巴胺激动剂如麦角溴隐亭、硝苯呋海因和电休克治疗。本症很少发生在维持治疗期间。
急性期后，需要巩固治疗及维持治疗。在急性期治疗的基础上，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续一个月左右，使病情进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗，首次发作后维持治疗时间一般在症状缓解后不少于两年，如患者系复发，维持治疗时间要求更长一些（多次复发者至少维持治疗五年）。这一阶段的抗精神病药物逐渐减量，以减至最小剂量而能维持良好的恢复状态为标准，一般认为，在3～6个月后逐渐减至治疗量的1/2，如病情稳定，可继续减量，减至治疗量的1/4或1/5。
长期服药虽可减少复发，但亦可引起严重不良反应，如静坐不能，常使患者拒绝用药和看门诊，降低治疗的依从性，特别是迟发性运动障碍（TD），这是一种很难治疗的锥体外系症状，以面部出现不自主的咀嚼、吮吸、做鬼脸和（或）一侧肢体扭动等异常动作为特征。国外资料报道，典型抗精神病药物所致TD的年发病率为5％；老年患者一年内的风险率可高达25％～30％；非典型抗精神病药物的TD发生率明显低于典型抗精神病药物。对TD暂无有效的治疗手段，所以一旦发生，需考虑停换药物。此外，在治疗中应注意个体化原则，不同患者对药物的敏感性及耐受性不同，尤其初发首次接受药物治疗的患者。中老年患者及儿童患者更应注意躯体情况及耐受性，抗精神病药物的剂量宜偏小。药物遗传学特征则常表现为若家族中患同样精神疾病者对甲药反应好，则患者对甲药的反应也可能较好。
（三）治疗的依从性
在对精神分裂症患者治疗的过程中，依从性不好是一个普遍现象，应十分注意。有很多因素导致依从性不好，最主要的是自知力缺乏导致对疾病的否认，以及药物的不良反应。尽量减少药物不良反应（如降低药量，合并治疗，或换用耐受性较好的药如非典型抗精神病药物），加强对患者及家属的教育，可提高依从性。有些患者，可能需要长效肌肉注射精神药物。
（四）难治性病例
这里所称的难治性病例，特指过去五年中先后给予至少三种抗精神病药物（其中至少两种化学结构是不同的），经过足够剂量（相当于氯丙嗪400～600 mg/d）、足够疗程（4～6周），症状仍无明显缓解的精神分裂症患者。在临床上一旦遇到上述病例，首先应重新考虑诊断、合并症、治疗依从性等方面，然后再考虑把现用药物加大至治疗剂量的上限（必要时检测药物血浆浓度）、重新制定治疗方案、更换药物、联用其他抗精神病药物等。联用的其他药物包括锂盐、抗惊厥药（如卡马西平和丙戊酸盐）、苯二氮艹卓类、抗抑郁剂，也可与电休克治疗联用，因为现有研究提示其与抗精神病药物具有协同效应。不过，现有的联用药物研究资料尚未证实有持续肯定的效果，几乎任何一种联合使用方法都没有达到或超过氯氮平的疗效。已经证实，对于难治性病例，氯氮平的疗效无可争议地优于其他典型或非典型抗精神病药物，甚或它们的组合，能有效地减少精神分裂症患者的复发率和再住院率，缺陷是不良反应较多，需每周检测血象。
二、心理治疗
对于精神分裂症患者，心理治疗主要应用于急性期发作以后。急性期患者精神症状活跃，受其影响，患者对疾病缺乏自知力，不能领悟心理治疗的要求，亦不能配合心理治疗的过程。但在巩固期和维持期，患者精神症状逐渐消失，自知力逐步恢复，接触改善，能进行交流学习，有了解疾病性质、提高识别能力的需要，也有学习应对社会歧视、改善人际交往及其伴发情绪和行为问题的需要。
治疗方法上，可以采用支持性心理治疗，通过情感上的关爱和精神上的支持，使患者获得尊重、理解和重新生活的勇气，可采用陪伴、解释、疏泄、保证、同情、鼓励等形式和技巧进行治疗。可以采用集体心理治疗，把具有共同性的患者合在一组，指定治疗计划，定期指导和动员小组成员讨论。也可采用心理剧的形式，患者自编自演，在互助互动中提高认识。对青少年患者，尤其可使用家庭治疗的形式，唤起良好的家庭支持和家庭成员互动。对精神分裂症伴发的阴性症状和某些行为问题，可以借助行为治疗技术，如“代币治疗”、“奖惩治疗”来塑造患者的行为，增强患者对生活的主动性和参与性，延缓精神衰退。
目前用于精神分裂症的认知治疗大致分为认知重建（cognitive remediation）和认知心理治疗（cognitive therapy）两类。两者的理论依据是完全不一样的。认知重建的目标是，针对精神分裂症患者的认知缺陷，涉及信息的传入、接收、整合及理解判断过程，包括抽象思维障碍、记忆问题、注意缺陷、计划和决策力受损等，采取反复操作的技能学习和训练，经由神经心理学和社会功能两方面的测评，对患者认知缺陷量化分级，安排与之相关的学习课程。实施中，可运用有同类缺陷的患者一起参加的集体治疗，也可分阶段突出重点地个别化训练。通过重建训练，提高患者的认知执行能力，改善社交和其他方面的功能。认知重建的对象多是慢性期以阴性症状为主的精神分裂症患者。认知心理治疗的目标是纠正患者的认知歪曲（cognitive distortion），涉及信息加工或选择过程，如患者可能存在的“具体化”（concretization）等思维形式障碍，也包括对幻觉、妄想等歪曲体验的发现和纠正。治疗方法是通过反复个别交谈，以思辨的方式，向患者提出合乎情理、符合逻辑的解释，让患者在多种选择中反思自己，逐渐动摇、消除患者以自我为中心看待外界事物的歪曲认知，逐步领悟、提高，最终从症状中解脱出来。其适应对象为处于疾病稳定阶段，仅残留个别阳性症状，且病前文化教育背景较好，有部分自知力的患者。
三、心理社会干预和家庭心理教育
心理社会干预在精神分裂症的处理上具有重要作用，应与药物治疗密切结合，构成完整的心理社会康复，使患者重新回到社会，而不是离群索居。药物治疗不能自动地提高患者对疾病的认识，接受治疗并预防复发，也不能自动地使患者适应病后的环境，培养社会交往、独立生活和职业能力。这些都需要心理社会干预来解决。心理社会干预也应像药物治疗一样，根据患者的情况、病情阶段和生活状况量体裁衣，比如，对于和家人一起生活的患者，家庭治疗可能有益；独居者可参加日间医院项目，或安排社区护士探视。精神科医生应努力使患者得到充分的精神卫生保健和照料，应与当地社会服务机构保持紧密的工作关系。
当前国际上的趋势是，患者住院时间日益缩短，治疗场所逐渐转向门诊和社区。住院常用作控制对自己或他人形成威胁、不能适当自我照顾（如拒食拒水），以及需要特殊医学观察、检测或治疗的患者。
（一）部分住院（日间治疗）
日间医院适合于疗效欠佳、残留症状较多，但又无须全天住院的患者。日间医院每周一至周五日间对患者开放，提供药物治疗和心理社会康复项目，每一具体患者需要的项目及频度视情况而定。晚上和周末他们可以回家。
（二）门诊服务
门诊诊所是绝大多数患者的治疗场所，便于观察患者，预防复发；提供个别或集体咨询和心理教育、家庭干预和特别干预项目如社交技能训练和认知康复。
（三）家庭干预
家庭治疗联合药物治疗，业已证实能降低精神分裂症复发率。家庭治疗能改善服药依从性，也可改善社会支持。家庭干预要使患者家庭了解疾病的性质（慢性）、长期治疗的必要性，建立现实的期待。教育能改善患者和其家庭两者的合作和依从性。社会上对精神病患者常有某种歧视，这种歧视有时是恶意的（如讽刺、讥笑等），有时出自善意（如把患者看做小孩一样，给予过多的照顾，使患者感到无所适从）。所以，向患者及家属普及精神卫生知识，开展家庭心理教育，使患者对可能碰到的这类歧视有思想准备，知道如何去适应和应付，同时减少环境中的不良应激，避免对患者的指责或过分关心。大部分患者在疾病复发前都有一些先兆症状，如无故的心神不宁、睡眠不好等，患者如能及时注意这些症状并寻求医生帮助，常可控制复发。此外，还包括对精神分裂症患者的日常生活能力和社交能力的培训与指导。
（四）自助组织
患者家庭成员的自助组织能提供一个学习精神分裂症知识的讲坛，从其他成员那里获得鼓励，学习如何应对精神分裂症的表现。许多国家都有这样的组织。
（五）社交技能训练
由于精神分裂症患者一般缺少社交和人际关系方面的技能，这一训练帮助患者学习恰当的行为举止，通过学习示范和社交强化，以及提供练习机会，来掌握新的行为。从帮助患者学会保持目光接触，到练习会话技巧，这样的训练能显著增强社交功能，持续一年以上效果更明显。
近年来，社区精神卫生服务蓬勃发展，已经具备了开展精神分裂症心理社会干预和家庭教育的充分条件。具体服务设施和项目可以从以下几方面来考虑。
（1）居住状况。要备有一定数量的低价、支付得起的住所，用于从患者旅馆（hostel）到配置固定员工的中途住所（half-way house），提供患者家庭式和独立的居住单元。
（2）支持。这可以是提供家庭内帮助，日间职业和工作，休闲活动，发展个人友谊以及教育。在这方面，工作人员并不需要很复杂的技巧，可以边干边学。由于常常是患者的家庭提供主要照料，因此支持也包括对家庭。
（3）康复。提供的服务应适合于每个患者的年龄、功能状况和个体需求。可包括职业培训、作业治疗、社交技能训练等。
（4）治疗。地区综合性医院和社区诊所及设施与各种精神卫生服务机构，包括精神病院、急诊住院部和日间医院密切相连。
（5）资源配置。以社区为基础的服务不一定比以医院为基础的服务便宜，有时候短期内会更贵，所以要有足够的资源，特别是在资源配置变动时，要进行仔细评估，以保证任何变动都能给患者带来切切实实的好处。任何自然产生的利润应回馈给精神卫生。
社区精神卫生服务方式很多，适应对象有所不同。以下仅举一种适合于慢性精神分裂症反复发作，因而经常需要精神科服务的病案管理（case management）模式为例。病案管理者（有时也叫核心工作者）由精神科护士或心理学家、社会工作者、职业治疗师担任，其首要职责是协调患者保健的各个方面，包括与住房、就业、法律事务、社会保险、残疾保障和康复等机构打交道。病案管理者也负责监测患者的精神状况、是否定期上诊所、服药依从性和随访，协助安排休闲和社交活动，以及为其家庭和其他照料者提供支持。病案管理已经在许多国家实行，它有几种形式，如主动性社区治疗（assertive community treatment，简称ACT）、强化病案管理（intensive case management，简称ICM）等。ACT由一组精神科医生、临床心理学家、职业治疗师、社区护士、社会工作者人员组成，患者则往往来自出院或由全科医生转诊的重性精神障碍者。服务人员与患者数目之比约1∶10。ACT一般很少呆在办公室，基本都在社区中进行。每个患者都被指定一名来自ACT团队的病案管理者（一般是社工或护士），服务时间无限制，每周7天（但有时不是24小时）提供，当指定病案管理者不在时，会有另一名替补，因而能对患者的任何需求或危机作出响应。这样由多学科人员组成，具有良好专业技巧的队伍，能胜任从药物治疗、心理社会干预到生活技能训练的需要。
四、其他治疗
1.电抽搐（休克）治疗。主要用以控制急性兴奋躁动、严重抑郁、自伤自杀和紧张木僵、违拗拒食状态，对部分难治性精神分裂症也有效，起效较快，急性症状控制后仍用药物治疗。电休克治疗系以适量电流瞬间通过大脑，引起全身抽搐发作，同时造成意识的短暂丧失，故名休克。抗精神病药物尚未问世之前，20世纪30～50年代，电休克几乎用于所有的急性精神分裂症病例，其不良反应和并发症主要为可恢复的短期记忆受损、骨折或脱臼、窦性心动过速、罕见呼吸窘迫、窒息等，其引发的死亡率极低，每万人中为0．3～3人。近年来推广了改良（无抽搐）电休克技术，心脏负荷减轻，意外减少，安全性更高，禁忌症及不良反应均明显减少。实施要点为，以硫酸阿托品静脉给药以降低迷走神经张力，减少呼吸道分泌；以速效麻醉剂（硫贲妥纳、异丙酚）行静脉诱导麻醉；以肌肉松弛剂如氯化琥珀酰胆碱静脉给药，以解除骨骼肌抽搐，上述注射完成后，再按常规电抽搐疗法通电。
2.精神外科。原指脑额叶白质切断术，只适用于少数经各种治疗无效而又难于管理的患者。目前认为对精神分裂症治疗没有价值。
3.中医治疗。我国20世纪60和70年代曾广泛试用中药针灸治疗精神病，但迄今为止未筛选出疗效可靠的方剂及针灸穴位。
参考文献
1．陈灏珠．实用内科学．第十一版．北京：人民卫生出版社，2001
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3．徐韬园.现代精神医学.上海：上海医科大学出版社，2000
4．Andreasen NC and Black DW．Introductory textbook of psychiatry. 3rd ed. Washington DC：American Psychiatric Press，2001
