图式治疗理论与实践*
蔺雯雯 崔丽霞
(首都师范大学教科院心理系,北京 100037)
心理科学进展 2008,16(4):576~581 Advances in Psychological Science
收稿日期:2007-10-19
分类号 B849;R395
* 北京市教育委员会科技发展计划面上项目资助( KM200610028017 ), 2007
北京市优秀人才培养资(20071D0501600215),北京市重点学科(发展与教育心理学),北京市重点实验室(学习与认知)资助。通讯作者:崔丽霞
摘要:由于传统认知行为疗法治疗人格障碍面临许多问题和挑战,Young 在认知行为疗法的基础上创建了图式治疗。图式治疗关注患者的早期适应不良图式和适应不良的应对方式,并通过一系列治疗策略,帮助患者改变早期适应不良图式,形成更健康的行为方式。图式治疗是在传统认知行为疗法的基础上,结合依恋理论、客体关系理论、格式塔理论和建构主义理论的整合治疗模型,其整合的优势为今后的发展带来很大空间。
关键词:认知行为治疗,图式治疗,早期适应不良图式,应对方式。
1 传统认知行为治疗面临的问题与挑战
自Beck 发表《抑郁症的认知治疗》以来,传统认知行为疗法在许多心理障碍的治疗方面得到广泛运用,其疗效也得到相关实证研究的支持[1] 。但是运用传统认知行为疗法治疗人格障碍患者时,通常很难产生效果,即使少数患者症状有改善也容易很快复发[2] 。传统认知行为治疗的疗程较短,并把缓解患者的症状、建立改变的技能和解决当前问题作为治疗目标。这种疗法对患者存在一些假设,满足这些假设是产生治疗效果的必要条件,而有人格问题的患者具有许多心理特质,这些特质使得他们无法满足传统认知行为疗法的这些假设[3] 。
自我控制的策略[4] 。
假设一:患者会遵守治疗程序。认知行为理论认为患者有求治动机,只要在治疗中给予一些积极强化,他们就会遵守必要的治疗程序。但是,人格问题患者的求治动机很复杂,他们更感兴趣的是获得治疗师的安慰,而不是解决自身的问题。他们不完成家庭作业,也不愿学习假设二:患者能够了解自己的认知和情绪,并报告给治疗师。认知行为治疗师认为,经过一定的训练,患者能够观察并记录自己的想法和感受,逐步具备自我监控的技能。但有人格问题的患者通常
回避深层的自我洞察,他们无法接近自己的认知和情绪,通过回避重要情境来减少自身的负性情绪,而这是认知行为治疗的很大障碍[5] 。
假设三:患者的问题可以通过认知行为技术得到改变。有人格问题的患者通常具有刻板的人格特点,他们问题的关键是歪曲的自我认同,为了保持自我认识的一致性,他们刻板地坚持对自己的歪曲看法,改变这种形成多年的自我认同对他们而言是具有毁灭性的,仅通过认知行为技术很难改变他们歪曲的信念和自我挫败的行为[3] 。
假设四:患者可以在短期疗程内与治疗师建立合作的咨访关系。建立治疗关系的困难并不是认知行为疗法关注的问题,但是对于人格问题患者却是一个很难克服的障碍。许多有人格问题的患者在生命早期没有与重要他人建立安全的依恋关系,他们终生受到人际问题的困扰。咨访关系是患者人际关系的一部分,人格问题患者要与治疗师建立信任、合作的关系是十分困难的,传统认知行为疗法没有考虑这一点[6] 。
假设五:患者的问题明确具体,可以作为治疗目标。认知行为疗法把患者的具体问题作为治疗目标,但对于有人格问题的患者而言,他们的问题是慢性、模糊、弥散的,很难确定问题到底是什么。他们从记事起就在生活的很多方面都不满意,他们不能在工作中发挥潜能,不能与同伴友好相处,无法建立长期的恋爱关系[7] 。这些泛化了的内容很难确定一个统一的主题,无法成为认知行为疗法的治疗目标。
2 图式的概念及生物机制
2.1 图式的概念
Beck 在1967 年发表的《抑郁症的认知治疗》中提到,抑郁症是由于个体存在许多对自身、对世界和对未来的认知歪曲造成的,适应不良的认知图式是这些认知歪曲的基础。后来很长一段时间内,人们都把关注的焦点放在了认知歪曲上,而对图式的作用则研究甚少[1] 。由于传统认知行为疗法在治疗人格障碍中受挫,与Beck 一起工作的Young 经20 余年的理论和实践探索创建了图式疗法((过) schema therapy)[2] 。图式疗法是在传统认知行为疗法的基础上,结合依恋理论、客体关系理论、格式塔理论和建构主义理论的整合治疗模型[3] 。
图式治疗中一个贯穿始终的概念是早期适应不良图式(early maladaptive schema),治疗师通过对患者早期适应不良图式的评估、干预和修复,促进患者的改变。早期适应不良图式,包括认知、情绪和躯体感觉等方面,是个体在童年或青春期形成的关于自我以及自我与他人关系的弥散性主题,这个主题有显著的功能不良并会影响个体一生[8] 。早期适应不良图式是未满足的核心情感需要(对他人的安全依恋、自主性和认同感、表达正当需要的自由等)、早期经历和个体情绪气质的共同作用下形成的。个体在早期环境中基本的情感需要没有得到满足,作为对当时环境的一种消极适应,个体建立起自我挫败的适应不良图式[3] 。早期适应不良图式一旦形成,就会影响个体生活的各个方面,并可能伴随个体一生。因为即使这种图式不再适用于当前的现实情境,但个体为了认知一致性的需要,仍会用歪曲的方式看待自己、他人以及整个世界,图式影响个体对生活事件的认知加工,个体在早期适应不良图式的作用下以自我挫败的方式生活[9] 。
Young 等人确定了18 种早期适应不良图式,并根据未满足的情感需要的不同,将这些图式分为分离和拒绝、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、过于警惕或压抑五个类别。另外,还确定了回避、屈从和过度补偿三种适应不良的图式应对方式(coping style)[3] 。
2.2 图式的生物机制
许多人格障碍患者在生命早期有创伤性经历,加工创伤事件的情绪记忆与认知记忆的大脑机制是不同的,情绪记忆贮存在杏仁核,认知记忆贮存在海马和高级皮层[3] 。与海马和高级皮层相比,杏仁核系统有很多不同的特征,杏仁核的信息加工是无意识的、自动化的、泛化的,加工速度比海马和高级皮层更快,贮存在杏仁核中的情绪记忆是永久性的[3] 。早期适应不良图式包括情绪、躯体感觉和认知等方面,当个体遇到与形成图式的童年事件相关的刺激时,贮存在杏仁核中的情绪记忆会无意识的、自动化的先于认知记忆被激活。在与创伤事件相似度很小的情境下,皮层的选择性信息加工使得认知记忆不会被激活,但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情绪记忆,而且这种情绪记忆很难彻底消除。创伤事件的情绪记忆与认知记忆加工机制的不同,为单一的认知方法不能改变图式提供了解释。
3 图式的评估与治疗
3.1 图式的评估
图式治疗包括图式评估和图式改变两个阶段。图式评估阶段首先要做的就是评估患者是否适合图式疗法。图式疗法并不适用于所有患者,精神病患者不能接受图式治疗。对于有严重危机、急性障碍、中等程度的物质滥用障碍等患者也不能直接接受图式治疗,但患者的急性症状缓解后可以采用图式疗法[3] 。
案例化概念,并对包含认知策略、行为策略和情绪策略的图式治疗计划达成一致意见。建立信任的咨访关系也是评估阶段一个重要内容。
确认患者适合图式治疗后,运用Young 的图式问卷明确患者的图式,向患者传授图式模型的知识,使患者能够辨认自己适应不良的图式应对方式,了解自己的应对反应如何使图式持久化。评估阶段还要运用情绪策略——意象工作,治疗师在图式框架下对患者意象的内容给予解释。意象工作可以进一步确认患者的核心图式,理解图式形成的早期根源,并把早期来源与患者当前的问题联系起来。除了图式问卷的施测以及意象工作外,图式评估还包括生活经历访谈和自我监测评估等[3] 。图式评估阶段结束时,治疗师和患者要形成完整的图式