第八章 歐托·康伯格:一個結合
導論:
歐托·康伯格1928年出生於奧地利,在智利受教育,在美國堪薩斯州,托匹卡的梅寧哲診所接受進一步的精神醫學訓練,而紐約地區則是他臨床與研究活動的根據地,而他也到世界各國演講。他很可能是美國客體關係理論最具影響力卻也頗受爭議的提倡者(cf. Brody,1982)。
精神分析本能理論整合,(2) 利用整合客體關係理論和本能理論所形成的概念模式來理解邊緣型個案狀況(以及邊緣型狀況的次型,自戀型人格)(Kernberg,1975,p.3;1976,p.131)。
康伯格所開始著手要完成的兩項理論上的目標是:(1) 把客理關係理論和自我與超我三位一體為模式而和客體關係理論調和的一項企圖。有些評論家認為他的結合是修正主義者,並沒有完全成功(Calef & Weinshel,1979;Klein & Tribich,1981)。然而,大部分的理論家同意康伯格在他的第二個目標上是成功的。他提出對邊緣型個案病理學理解的一項重大頁獻。就如同弗洛依德從精神官能症的臨床經驗中孕育出理論及費爾邦從其對類分裂型人格所從事的工作般,康伯格的著作大部分圍繞著他對邊緣型病人所做的治療。這項臨床工作豐富了他的努力而建構出一套模式以整合並結合傳統精神分析與客體關係理論。
康伯格的第一個目標,即對古典弗洛依德衝動理論和客體關係理論做一深具野心的結合,是傳統重本能的,以原我、閱讀康伯格的著作有許多困難,他的三本主要著作(1975,1976,1980)都是論文集且彼此並不必然相關。他的文筆是很濃縮性及技術性,其用詞和本能模式中所用的一樣,但表達的意義卻經常不同於傳統。
本章摘要康伯格所結合的一些主要理念並指出他的貢獻及缺點。本章所提出的主題是康伯格的關鍵概念;心理結構的理論與發展階段;病理學的分析,特別是邊緣型病人;治療的使用;案例研究;以及對其著作的評價與批判。
二 關鍵概念:
1.客體關係理論:
康伯格非常普偏性地界定客體關係理論是人我關係的精神分析研究以及內在心理結構是如何從過去和他人關係經內化而形成的(1976,p.56)。他從廣泛到比較狹窄的方式來檢視這個普偏性定義。
從廣泛上來說,客體關係理論可以說指受人我經驗所影響的心靈其結構的一種普偏理論。在這麼廣泛的定義下,精神分析作為一普偏理論必構成一客體關係理論;因之,沒有必要有不同的客體關係理論。從較狹窄的觀點來看,客體關係理論是精神分析理論一個比較謹慎的取徑方式,它強調從內在客體結構的建構上;也就是說,自體再現和客體再現連結在一起。康伯格會把梅蘭尼.克萊茵,愛蒂.賈克生,瑪格麗.瑪勒,約翰.鮑比,艾力.艾力克生,費爾邦以及他自己放在這個較窄的取徑中。康伯格比較贊成這個具有部份限制的定義,因為它把焦點集中在客體關係理論在整個大的精神分析理論中所特定的意義上。這種取徑包括了一個共通的單元(即自體再現與客體再現的單元)使得不同作者所從事的工作得以有一比較。
客體關係理論最狹窄的定義則專指英國學派,包括:克萊茵,費爾邦,溫尼可以及哈利.甘翠普。
婚姻困境等臨床議題上。
康伯格看重客體關係理論,因為它有助於說明了遠比精神官能症嚴重的病患。它將重點放在結構的課題上並提供新的見解給小團體及客體:
當康伯格使用“客體”這個字時,他通常意指人類客體,因此客體即是一個人的心智意象(mental image),帶有感覺色彩的一種心智意象。他把心智意象和心智再現常交替使用。
康伯格的工作是檢視個體內心理世界中結構的形成。結構--亦即恆久持續的心理型態源自孩童內化那早期環境中與人的關係,主要是和母親的關係。這個關係被內化為一客體關係或稱“內化的客體關係”。這個內化的客體關係會向外和向內擴展。向外,它擴展出和自身以外人們間的各複雜關係;而向內,則發展成為原我、自我及超我的傳統結構。
情感安置(affect disposition)(Kernberg,1980,p.17)。這些單元是最最早期發展階段的次結構(substructure)。根據康伯格的說法,從這些次結構將發展並分化出原我、自我以及超我的傳統結構。
和母親的關係,是一種和環境中某人的互動,被拿進來做為內化的客體關係。它是具有三部分的一完整單元:即環境中客體的意象、與該客體互動的自體的一種意象以及在互動時,不管呈現的驅力為何,其影響下一種披上客體意象和自體意象色彩的感覺(Kernberg,1976,p.29)。較簡單地看,內化客體關係的單元是一種自體意象,一種客體意象,也是一種連結該兩意象的感覺或弗洛依德了解的自我是因為原我驅力的潛抑而浮現出來,古典精神分析的觀點認為結構形成是從驅力的轉化所演化出來的。對此而言,康伯格則把負荷著情感的“關係”經驗視為心理構的基本建立材料(Greenberg & Mitchell,1983,p.337)。透過他有關內化客體關係單元的概念,康伯格試圖將驅力理論和客體關係理論做一結合。藉著這些單元,他表達出情感的人我經驗的內化(現象)(Kernberg,1976,p.31)。也就是說,他把力比多及攻擊驅力或驅力衍生物影響力下所建立起來的自體再現與客體再現,來混合驅力模式與客體關係模式(驅力衍生物,依康伯格之意並不指純粹驅力而是過濾入經驗裡的任何結果或驅力面向)〔Greenberg & Mitchell,1983,p.336〕.)。
但康伯格並不僅只是說這些客體關係單元作為心理結構的建造材料而已。他做出了出乎意料的宣示認為它們亦協助建造了驅力。這在他使用“好”與“壞”的名詞時以某種程度的岐異性來達成此二目的。好與壞可意味愉悅或不愉悅的某種層次的力比多或攻擊驅力。好旳情感經驗累積起來成為攻擊驅力的基礎。換言之,以客體為導向的愛與恨的感覺先於驅力存在並建造了驅力(Kergberg,1976,p.87)。此客體關係單元建造了驅力的想法是和弗洛依德認為驅力是天生的非常不同。康伯格模式因此在終極的意義上是認為人天生地具備反應性及關係性而不是天生的性或攻擊性(Greenberg & Mitchell,1983,pp.338,339)。由於認為人的客體關係可以建造驅力,康伯格的模式乃能和如同費爾邦的客體關係理論家相容不礙,把驅力放入其理論中,康伯格乃支持到傳統的精神分析理論家。但是把人視為天生具有反應性及關係性,乃使康伯格進入了客體關係的陣營裡。
分裂:
分裂既是一防衛活動也是在發展中會發生的正常功能,它是自我在自體內和客體內或者自體與其客體之間所看到差異處的一項活動。作為一種防衛方式,分裂涉及到潛意識的幻想,藉此自我把自體所不喜歡不想要的面向予以分裂或把帶有威脅性的客體分裂成為各個比較可加以處理的面向(Grotstein,1981,p.3)。在比較極端的案例中,一個人會想到Dr. Jekyll分裂並潛抑Mr. Hyde,即他自己人格的帶威脅性面向,比較不極端的則是以全好或全壞的特徵而不看同一個人所呈現出來的各種面向在看人們。康伯格使用分裂的概念來協助了解早期發展中好的和壞的自體再現和客體再現之間不同處的形成。他也視分裂為邊緣型人格的一項具特徵的機制(Grotstein,1981,p.57)。
康伯格著作的風格使讀者難以抓住他的想法,要記住康伯格是試圖解說嬰兒早期經驗是斷裂且不協調的。好的經驗會產生成區的好感覺,然後連結起來能以愈來愈複雜的方式組合起來以便協助形成所稱的自我和超我結構。另一方面,壞的經驗繼續會產生挫敗的感覺。分裂的防衛(機制)會把壞的感覺彼此隔絕開來。因此,在這個斷裂的世界裡,焦慮無法污染到所有的孩童經驗,並破壞那些成區的好感覺,那些是連結在一起的。太多的焦慮阻礙了那組合及調節心理結構形成的過程,以致人們會以人格的關鍵部分長,那部分是和其它部分孤立開來的。這類人的內在世界將會是一個很容易斷裂成不同的經驗群,不同的自我狀態以及不同的次自體。
三、心理結構:
結構的建立是透過內化客體關係的一個連續性過程。如同前面所說,客體關係單元是由一個自體再現、一個客體再現及一種感覺(即情感傾向)組成。透過內化過程,這些單元乃整合起來並逐漸結合鞏固成為自我、原我及超我的結構(Kernberg,1972;1976,p.33)。
內化過程(或是從環境中獲取關係)有三個層次:內射、認同及自我認同。
內射:
內射是建立人格及其自我、原我和超我結構的最早階段。嬰兒和環境互動,透過感知和記憶過程,獲取和環境中某人之間的互動。在這些最早的內射單元中,自體再現和客體再現還沒有彼此分化清楚。它們是融合一起,其感覺是原始且緊密的。這些自體和客體再現單元逐漸分化清楚且集結成為清楚的組成份。分裂可協助分化過程。
感覺,或稱情感傾向(affective disposition)是很重要的。如果孩童有一個愉悅口腔吸吮經驗,比如發生在充滿關愛的母子互動和餵食中,那麼就會有一正向力比多感覺依附著孩童的自體意象及母親的客體意象而得到本能的滿足。整體融合單元(自體-母親-好感覺)被內射為一好的內在客體。如果互動中出現挫敗或攻擊,該內射(自體-母親-壞感覺)就會被接收為一壞的內在客體。在討論好客體和壞客體的內化時,康伯格和費爾邦有很大的不同,後者認為沒有必要去接收好客體-只有壞客體被內化。
在內射過程中,感覺的強度和種類會影響自體意象和客體意象的融合以及之後人格結構的組織。正向或負向感覺的內射在發展層次上被分隔開來或被分裂,因為它們的發生是各別的,也因為自我太不成熟致無法整合那些不相同的感覺。分裂或分隔開不相同的情感經驗有助於修正感覺和焦慮的強度。之後,成熟中的自我為了防衛目的而更積極主動地使用分裂機制。
內射在自我何時形成及如何形成上扮演一關鍵角色。康伯格相信某些自我功能,例如感知和回憶,是打出生即存在的。由於孩童能觀看和回憶,孩童也就能內射客體關係,它是自我作為早期心理結構的前身。這些自體意象、客體意象以及情感能量(affective charge)所形成的客體關係單元是“自我核”(ego nuclei)所鞏固結合的“沉澱物”(precipitates)。帶有敵意感受的內射是用來防衛性地彼此分裂,而正向的、力比多的內射則聚集起來成為一原始的自我核心。好的內在客體是隨著未分化及已融合自體意象及客體意象的正向內射而形成(Kernberg,1976,pp.36,38)。對類似的、帶正向能量單元或“好客體”有著各種融合、分解(dissoluton)及再融合,終於鞏固結合成多重“自我”(multiple egos);然後,這些乃整合成浮現中自我。當自我更形鞏固及整合,它就會有多餘的功能,特別是防衛功能。
康伯格對心理結構的論點和弗洛依德的自我概念可相對照。弗氏是以原我藉潛抑過程來解說自我的浮現和分化,而康伯格則相信自我是從人我關係的內化過程中建立及組織起來的。康伯格不同意克萊茵及費爾邦的想法,他主張自我是打出生即存在,雖然康伯格認為有自我的前身存在;也就是說,(自我有)各種不同功能,諸如感知和記憶痕跡。
2.認同:
認同是第二層次的,也是比內射較高的內化形式。這個過程是在小孩一歲後期出現而持續於兩歲期間。認同,即接收社會角色,只有在孩童於感知和認知上具足夠成熟度而能體認和人們互動的角色面向時才出現。角色概念意指存在社交上被認可的功能,那是由客體或互動的雙方參與者所實現的(Kernberg,1976,p.30)。例如:當一位母親協助小孩穿衣服時,她是同時在引發及實現父母的角色──協助他、教導他等等。
認同預設了一個實際的客體關係讓個體能去經驗他或她本身是和另一個人互動的主體。這互動的情感性色彩,其本質是力比多或攻擊性且連結了主體及客體,是這個關係內化的原初理由(Kernberg,1976,p.76)。
3.自我認同:
自我認同是內化過程中第三且最高層次的。自我認同指的是自我在組織其所認同和內射時形成的具綜合性功能的自我。
在這個階段所組織的自我導致自我結構的一種鞏固,如此孩童乃有一種自體連續性的意識感,而自體也就是從內射及認同(的東西)組織成的自體意象(Kernberg,1976,p.32)。在這個階段,根據康伯格的看法,內化的客體關係也會被組織成再現(的表徵)世界,內在地代表外在世界。這個客體再現的內在世界,從潛意識到意識的幻想,並不是非常完美地對應真實人們的現實世界。它是一種近似性(approxi-mation),強烈地帶著較早期客體意象的色彩。原始客體意象仍在潛意識中被潛抑且未遭修正過,而大部分的客體意象則整合成較高層次的自我及超我結構,諸如自我理想及自主的自我功能(Kernberg,1976,p.33)。
“認同形成”(identity formation)意指早期原始認同隨著時間被選擇性的認同所取代,其間只有那些與個體的認同形成和諧無礙的客體關係面向被內化。這些部分認同其實就是那些以合乎現實的方式下被欣羡和贊賞的人們。
四 發展階段:
精神病理。
康伯格相信內在客體關係會發展為原我、自我及超我的結構,如前所述。康伯格也把結構形成視為一系列的發展階段。正常發展的失敗會導致各種形式的精神疾病或階段一:
發展的最早期階段含括生命的第一個月。在這階段很少發生什麼能影響到人格結構的建立。然後開始未分化自體再現及客體再現的逐漸形成(Kernberg,1976,p.60)。未分化意指自體再現和客體再現彼此融合一起,而自體和任何客體之間沒有有意義的區分。這階段的問題會在自體和客體再現欠缺發展上顯示出來,以及之後無能和母親建立起一正常的共生關係。這種和母親間沒有能力建立一親密關係的情形是非常嚴重的,我們稱之為“自閉性精神病”(autistic psychosis)。
階段二: