兒童性侵害評估
文/李建璋 台大醫院急診醫學部
《学术》
近來幾件兒童性虐待的司法判決爭議引發了社會大眾對此議題的關注，然而兒童性虐待長久以來卻是一個被忽略的世界性議題，它的發生通常無聲無息而且持續反覆地進行。依據不同的地區、不同的人口、以及不同的定義，世界各地報告兒童性虐待的發生率女生大約2-62%、男生大約3-16%。研究報告資料顯示兒童性虐待逐年增加，保守估計美國每年約有百萬兒童遭受性虐待，更有高達15-25%女性以及5-15%男性自訴在兒時曾有性虐待的經驗。受害者年紀發生在17歲以下，平均年齡是9歲(1,2)。台灣地區增加的趨勢尤其驚人，2005至2009年內政部的通報資料顯示，未滿18歲的兒童性侵害案件從2005年2786人到2009年4684人，增加了68%，若以年齡層來分析，未滿6歲兒童性侵案件成長44%，6-12歲兒童性侵案件成長高達80%，12至18歲的兒童性侵害事件則成長68%。在2009年整年所有不分年齡8008件通報性侵害事件中，高達59% 屬於未滿18歲之兒童性侵害案件，顯見兒童性侵害問題的嚴重性(3)。性虐待不同於身體虐待，具有恐懼性與隱秘性，大部分受虐的兒童絕不會主動告訴任何人，加上揭發時往往已經無明顯的身體理學檢查變化，因此比起遭受身體虐待的兒童，性侵害受害兒更難被發現，目前所見通報案例可能只是冰山一角。兒童因為遭受到性虐待產生的疼痛以及諸多傷害可以隨著時間慢慢癒合，但是，身體以及心理的傷害卻一直會延續，如果性侵害同時造成性病，例如愛滋病，或是因心理受到創傷而自殺，那麼性侵害甚至可以導致死亡。
兒童性虐待定義
兒童性虐待的定義並不只限於生殖器官的接觸，一般學界普遍接受的定義是：「一位兒童（小於18歲）被利用來滿足成人或另一位較年長兒童的性需求」，侵害的行為模式包括接觸行為: 愛撫、性交/口交/肛交、嘗試性交/口交/肛交未遂、以物體插、或是強迫兒童觸摸他人/自己性器官；非接觸行為包括: 暴露、偷窺、討論與性相關議題、 強迫兒童看色情刊物、拍兒童色情照片、以及允許兒童目睹性交，都包含在兒童性侵害、性虐待的概念內(4,5)。這個概念必須和性遊戲作一區分。性遊戲的定義是：二個未達青少年並且年紀差距在4歲以內的兒童，彼此觸摸他們的生殖器官、臀部、或是胸部，並沒有施加任何的暴力或脅迫的行為(5)。依據台灣台內政部資料顯示，自2005年至2009年各年度約有2-7名小於6歲學齡前兒童被通報為性侵「加害人」(3)，這當中界定「性遊戲」和「性虐待」就顯得相當重要，若把性遊戲誤解為性侵害可能造成兒童一輩子難以抹滅的創傷。
兒童性虐待加害者
兒童性虐待加害者往往是兒童身邊的熟人。93%兒童性虐待被害者認識加害人，父親或其他的親戚分別占了21.5%以及19.4%，除了父親和其他親戚之外的大人占24.9%，母親則占3.9%，父母親同時都對小朋友性侵害占8.1%，保姆或是一些照顧機構的托嬰人員則占2.7% (1, 2, 4,5)。在亂倫的事件中，兒童心中非常痛苦難以面對的事實是他們熟識甚至喜歡敬愛的人竟反是性虐待他們的魔鬼。在一些情況，兒童性侵事件若能有幸被舉發進入司法程序，兒童往往會面對指證的困境。一方面擔心指證家人會遭受處罰甚至遺棄，另一方面對於學齡前兒童，加害者往往以物質誘哄被害人讓被害兒童不以為受害反而還會獲得獎賞，若是加害者為家庭主要收入來源，例如父親，可能因此坐牢影響家庭經濟時，母親甚有可能加入加害者共同脅迫兒童拒絕承認被害。目前我國司法社福體系並未對於兒童「原告」提供保護與協助，如果被告是兒童原生家庭一分子，尤其是父母，兒童顯然無法在安全無虞與日後生活無憂的情境下舉證，也因此亂倫性侵成案有其困難。唯有透過立法特別保護兒童司法人權才有可能突破此舉證的困境。
同意的年紀（age of consent）
法律上對於兒童性虐待有一個重要的裁判點，也就是受害者本身是否有同意的能力。醫學上並沒有對於兒童多大年紀可以性自決有深入的研究和權威一致的觀點。但是在兒童參與決定重大自身醫療行為與兒童參與臨床試驗卻累積了許多共識，可作為性行為同意年紀的判斷參考。目前一般醫學界對於兒童可參與自主決定接受醫療行為的年紀為18歲，低於18歲的青少年一般認同有許多已經具備成人判斷能力，世界衛生組織（WHO）定義青少年（adolescent）為10-19歲。實際判斷還要考量成長環境與經驗，在環境的影兒童性侵害評估響下可能使許多青少年心智提早成熟。醫師對於青少年同意的能力評估核心在於判斷他是否了解對身體發生醫療行為或性行為的過程，是否了解同意該行為發生的後果，以及是否具備理智邏輯判斷(6,7)。
隨司法管轄區不同，各國對具同意性行為能力年紀定義不同，英國採取固定年紀定義16歲，一些南美洲國家以青春期定義同意年紀，女性以初經（平均年紀12歲）為標準，男性則以第二性徵發育（平均年紀14歲）為標準，一些中東回教國家認定婚姻外的性行為全違法，例如科威特以可結婚的法定年齡為法定同意性行為年紀。由於青少年的早熟與性資訊發達，在現行法律規範下有許多青少年情侶性行為卻被視為違法，所以一些國家採行例外條款。在加拿大法定同意性行為年齡16歲，但是14或15歲的青少年可以在同意的情形下和年紀長5歲之內的人發生性行為；12或13歲的青少年可以在同意的情形下和年紀長2歲之內的人發生性行為。美國德州訂有「羅密歐與茱麗葉法律」，規定在下列情形下可免於被指控兒少性侵害：行為者不長於被害者3歲，被害者大於14歲，行為者無性侵害前科，無亂倫，行為者無權威的地位。例如：老師之於學生、教練之於球員，以及雙方沒有和任何第三者有婚姻關係。台灣本地法律從保護幼年男女身心健全發育出發，明定只要跟未滿16歲對之男女發生性行為，縱然是兩情相悅，仍會有刑事上之責任，但是考慮到青少年男女懵懂未知意亂情迷的情況下發生了關係，直接受到刑法的處罰會影響一生，於1999年增加了所謂的「兩小無猜條款」，也就是未滿18歲之人對未滿16歲之男女性交者，除可以減輕或免除其刑，仍屬於告訴乃論罪，只要雙方父母不主動提告，是可以免去刑責的。
受虐兒童的徵象
有許多原因導致發生率以及盛行率估計困難，例如年紀太小沒有辦法表達自己意念、身心障礙兒童無法清楚地陳述他的遭遇、或是小孩可能不認為這樣的一個舉動是不恰當的，尤其當犯下性侵害的人是一個女性的照顧者。大部分受虐的兒童絕不會主動告訴任何人，兒童或成人會儘量壓抑自己忘掉這一段不愉快的回憶，或是在脅迫之下達成保密協定。所以相關人員應該熟悉受虐兒的徵象，才能揭發黑暗，拯救受害兒童。行為的徵象尤其比身體徵象明顯，通常行為的徵象在遇有壓力時才會表現。異常行為包括：惡夢、睡眠障礙、怕黑、嚴重恐懼怪獸魔鬼、懼怕特定的人或地方、年長兒童有時顯現退縮的行為：例如吸吮拇指、尿床、和布偶扮演性活動；要求其他小孩作性動作；怪異、複雜、不尋常的性知識；談論新的年長朋友、新秘密、或一些性誘惑行為。不能安眠、學校成績突然退步(8-10)。心理行為的影響層面會一直持續到成人，造成憂鬱、精神官能症、轉化症、行為異常、攻擊、藥物或性成癮等問題(11-12)。然而，除非有明顯的性侵害史、或是有足供懷疑的身體證據、或是實驗室證據，通常不須先通報，而是把這個小朋友送去接受行為治療，一段時間之後與小朋友建立互信的關係，才容易從小朋友得知他們遭受到性侵害的過去史。
兒童性侵害採證
受性侵兒童通常在一些幸運的情況才會被帶來醫療院所作有關性侵的診察，包括性侵兒童向同學吐露，然後輾轉由同學的母親向有關機構通報；向父母或親戚吐露受到性侵，由父母帶至醫療院所求診；在一般健康檢查時，某些個案是因有病情、行為、症狀（例如肛門或性器官菜花）或父母擔憂兒童有因而發現兒童曾經受性侵；兒童也會向老師透露受性侵，老師有義務通報給相關社工機構，並由他們轉介兒童作身體檢查。如果性虐待發生在72小時內，受虐者必須作一個完整的身體檢查看是否有肛陰部急性受傷、肛門或陰部流血、陰部有分泌物或發炎、肛門或陰部疼痛、癢、腫脹、或有瘀傷、性病、長期肚子痛、小便失禁或大便失禁。同時也要收集異物（例如陰毛、精液、唾液）或其它分泌物及檢查性病，以免證據流失。法醫學的證據會隨著時間迅速流失，一項研究顯示超過18小時就無法在被害人身上取得加害人的體液、超過48小時甚至包括衣物都無法取得生物證據。所以若侵害發生超過72小時，且沒有急性受傷症狀，可至一般門診檢查，不須至急診處。急性期最有可能收集到證物的地方是床單與衣褲，但是目前的台灣急診統一使用的性侵採證盒並沒有強調收集這類物證，這是未來值得加強改進的地方。必須了解，一個細心而且有經驗的兒童性侵害加暴者是不會做一些行為導致兒童在被醫師檢查時發現任何異狀，所以客觀檢查可能一無所獲(7-9)。
兒童性器官正常與不正常的結構構造
另外，有個值得關注的問題是目前和性侵採證相關的醫師大部份都欠缺對於兒童性器官，尤其是女生，所謂正常跟不正常的解剖結構構造知識，英國一項針對婦產科醫師的調查顯示幾乎超過半數以上的醫師無法清楚描述何為正常的兒童處女膜。因此導致遭性侵女童所遭受到的傷害有時無法被呈現(4)。檢查時若受虐兒堅決不同意某些檢查，除非關係其健康安危，否則應尊重其意願不得強制，以免造成第二度傷害。檢查一個小女生的生殖器官，技巧是非常的重要，一般建議同時使用兩種以上姿勢來檢查處女膜的形狀，包括使用青蛙腿的方式以及俯臥膝胸姿勢。另外使用輔助設備，青春期過後的女生因為處女膜會發展出許多皺摺，所以應利用foley尿管技巧輔助檢查。Foley尿管技巧是指將foley尿管插入陰道，漲滿水球後順勢外拉，利用水球的表面襯托出處女膜的完整邊緣以利完整檢視是否有不正常或已經癒合之裂傷。使用陰道鏡放大檢查也是應被鼓勵使用的技巧。過去認為受性侵的小女生處女膜直徑會比沒有遭受過性侵害小女生處女膜直徑來得大，可以做為證據，可是，隨著每個女生的體型不同，直徑丈量會有很多重疊的灰色地帶，所以無法作為生殖器是否被插入的診斷標準(13)。理學檢查處女膜被插入的證據包括5到7點鐘方向的處女膜裂痕、處女膜形下方凹口或是橫裂，最強的證據是感染淋病、披衣菌或是在肛門的擴約肌有深裂傷。必須記得是處女膜有可能是會完全癒合，也有可能是以V字凹痕癒合，V字凹痕通常出現在處女膜的下半部3點鐘至9點鐘的方向。其他局部理學變化包括肛陰部流血、紅腫、擦傷、撕裂傷、瘀/挫傷、分泌物、疼痛、癢、腫脹感。事後避孕防範是給予Tanner stage第三期以上或是已經開始有月經的兒童，事後避孕藥必須在受強暴後72小時內給予。
處女膜完整的爭議
處女膜的完整性經常被當成司法判決的重要依據，但是醫學鑑定兌處女膜傷害卻有相當侷限性。一項針對205名青春期前（平均5.4歲）確定遭受生殖器插入性侵的兒童研究顯示，110（54%）名女孩生殖器官檢查正常，僅有95（46%）名兒童可以發現遭受性侵的證據。以手指插入的性侵害尤其高比例處女膜正常，以性器官插入者才較容易遺留處女膜傷害證據。處女膜之所以完整的解釋有二，一為插入物體的直徑小例如手指或是未完全插入，另一則是兒童的癒合能力強，縱使遭受大人生殖器插入性傷害，還是可能完全復原。另一項針對13至19歲承認曾有性行青少女的研究顯示，有高達52%受試者處女膜完整。極端的案例顯示青少女即使性生活懷孕了，處女膜還可能維持完整。因此，司法判決一定要考慮醫學證據的侷限性，尋求其他輔佐證據，才能將性侵事實還原。眾多的兒童性侵學者疾呼，兒童口述的遭受性侵事實依舊是判斷是否遭受性侵單一最重要的證據，醫學界、社工界以及法學界不應太過依賴醫學證據。若單憑醫學證據，恐大部分加害者無法定罪，兒童性侵犯罪者多屬性人格違常，許多乃戀童癖（pedophile）病人，如果無法定罪強制治療，累犯比率高達40%。勢必造成社會更多無辜兒童受害。
實驗室檢查
一般在青春期之前的兒童是不需要做性病檢查，除非有性病的症狀或是施虐者是傳染性病的高危險群。急性的青少年個案應實施性病檢查，視危險因素，立即給予預防性的抗生素治療及執行梅毒syphilis及 HIV的檢查(15)。不同的性病由於傳染途徑和感染力的關係作為法依證據力有強弱之分，如表1。一旦懷疑有性侵可能，醫事人員應通報以得到社工、警政人員及兒虐專家的協助。遭受到性侵害的小朋友暫時不去上學，先幫他跟其他照顧者隔離，直到這些傷口都癒合為止。
表1 各種性病和診斷性虐待的證據力
檢驗確定的性病 與性侵害有關
淋病 確定
梅毒 確定
愛滋病 確定
披衣菌感染 確定
尖性濕疣 可能 (50 % probability)
陰道滴蟲 可能
疱疹 可能 (50 % probability)
陰道細菌孳生 非特異性
念珠菌感染 不大可能
預防兒童性侵害
從公共衛生預防醫學的角度視之，宣導社會有關兒童性侵害的知識提升大眾的認知與通報率，給予兒童教育保護自己的課程才是治本的方式，華人傳統教育深受儒家五倫的影響，大人之於小孩的權威被不斷灌輸與強調，使得華人兒童更無法拒絕大人的要求。我們應適度教導兒童，大人不一定是對的，有一些壞人會做壞事。另外適當年紀教導正確性知識也是重要的預防措施。家長應負起責任，了解和小孩長接觸的成人，慎選保母並了解其家中成員，了解學校職員行為，不要單獨將小孩留置家中。在兒童人格教育上，我們要重視兒童的選擇，不要強迫和其他大人甚至親戚擁抱或親吻。同時學校系統應向兒童宣導告訴兒童壞人常用的伎倆，教導兒童不要習慣對每個人說我愛你。
納入專業繼續教育
兒童性侵的評估是一項專業跨領域的技能，法醫科應該培育兒童性侵評估的專業人才，醫學界必須將兒童性侵身心評估列為相關科系例如婦產科、急診科、精神科、與小兒科醫療倫理必修必考課程，司法界也經該在繼續教育中加強教育司法人員醫學證據的功能與極限，同時幼教界與社工界是提早發現兒童性侵的第一線人員，在專業的養成教育中必須給予兒童性侵警訊與通報時機的充分教育。唯有如此透過環環相扣的專業結合，才有辦法在實務中發揮功能。
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