二十五、“空白屏幕”?忘掉它吧!真实一些!
“空白屏幕”(Blank screen)的概念是关于治疗师与病人之间完美关系的第一个模型(现在已经被废除了)。它要求治疗师保持中介、或多或少地隐匿自己,希望病人可以把重要的移情投射在这个“空白屏幕”上。一旦移情(早期与父母关系在当前的显现)发生在治疗中,就可以用作分析,治疗师就可以更加准确地重构病人的早期生活。如果治疗师把他(她)作为一个独特的个体进行展现,病人的投射会更加困难(当时认为是这样)。
但是忘掉“空白屏幕”这个概念吧!对于有效的治疗来说不管在现在还是以后它都不是一个好模式!使用当前的移情重构过去是一种古老的、已经被抛弃的观点的一部分,过去把治疗师看作考古学家,耐心地刮掉几十年的“尘埃”,试图理解(同时以一种神秘的方式去除)最初的创伤。更好的模式是把对过去的理解看作是为了理解当前的治疗关系。但是所有这些考虑都不足以让我们牺牲在治疗中的真诚的人际互动(human encounter)。
弗洛伊德自己是否就遵从了“空白屏幕”的模式呢?经常地,或者是一般来说他没有遵守。我们阅读他对治疗的叙述(例如在《歇斯底里研究》中对治疗的描述)或者读接受弗洛伊德的精神分析的人对分析的描述就可以知道了。
想想弗洛伊德在作出了一个特别深刻的解释之后就会给他的病人一个“庆祝的”或者“胜利的”雪茄。想想在有了一个启发性的洞见之后,他会制止病人冲向其他题目,而是让他们慢下来,和他一起欣赏这个洞见的“柔光”。精神病学家罗伊·格林科(Roy Grinker)曾经向我描述过他接受弗洛伊德分析的时候发生的一件事情。弗洛伊德的狗在治疗的时候总会呆在治疗室里,那天这条狗在治疗中走到门口,于是弗洛伊德站起身来,给狗把门打开。几分钟后,狗又开始挠门,要求再进来,弗洛伊德站了起来,打开了门,然后对罗伊说:“你看到了吧,刚才它不能忍受继续听这些阻抗的垃圾。现在它又回来再给你一次机会了。”
在《歇斯底里研究》的案例史中,弗洛伊德以个人身份直接进入了病人的生活。他会向病人提出有力的建议;为了病人他会干预家庭成员;他尽力参加能够见到病人的社交场合,以便在其他情境下见到病人;他要求一个病人拜访公墓,在一个死去的孩子的墓前沉思。
早期的“空白屏幕”模式在20世纪50年代受到了一个没有预料到的来源的强化。当时卡尔·罗杰斯的非指导性治疗的模型要求治疗师提供最少的指导,通常把干预限定在对病人的最后一个词进行回应。随着卡尔·罗杰斯作为治疗师变得更加有经验,他很快完全放弃了这种毫无卷入的姿态,而采用了一种更为人本的互动方式。但是,直到他去世,对非指导性取向的各种笑话、模仿和误解一直缠绕着他。
在小组治疗中,非常明显的是:小组治疗师的任务之一是表现出小组成员以后可以作为模仿对象的行为。在个体治疗中,虽然不那么突出,但也同样如此。心理治疗结果的大量文献支持了这样一个观点:治疗师的坦白会引起病人的坦白。
我一直为治疗师的真诚性而兴奋不已,我尝试以不同的形式进行自我暴露。也许我这种兴趣的根源来自小组治疗的体验。在小组治疗中,尤其要求治疗师要真诚。小组治疗师有着非常复杂的一整套任务,他们必须关注每个小组成员的利益,还需要创造和维持小组这样一个社会系统,所以,他们必须努力建立常规,尤其是像自我暴露这样的常规,因为它对于成功的小组体验是必须的。而对于建立行为常规,没有比以自己为模范更为有效的方法了。
我自己对于治疗师自我暴露的试验起源于我对学生观察治疗小组时获得的反应。心理治疗培训项目很少给予学生机会观察个体心理治疗过程,因为治疗师坚持认为隐私和亲密是个体治疗不可缺少的组成部分。但是几乎所有的小组培训项目都提供了小组观察的机会,观察或者通过单向玻璃、或者通过事后回放录像带进行。小组治疗师当然必须获得成员对观察的许可,小组成员通常都会很不情愿地同意被观察。通常,小组成员憎恶观察者,经常报告说感觉自己像是“豚鼠”。他们置疑治疗师首要忠诚于小组成员还是学生,他们对于观察者(和小组领导)在组后讨论中谈到的和他们有关的评论也十分好奇。
为了消除这种小组观察带来的弱点,我请小组成员和学生在每次治疗结束之后换房间,由小组成员观察我和学生一起讨论小组。在下一次的小组会面中,小组成员对于这种观察表现出了强烈的反应,于是我迅速调整了模式,邀请小组成员进入会议室观察讨论,并且可以对学生的观察进行回应。很快,小组成员开始给学生反馈,不仅仅是对学生观察的内容,还会针对学生观察的过程,例如,与治疗小组相比,学生对小组领导过于恭敬、或者过分谨慎、呆板。
在急性住院病人的病房里,我也采用了相同的模式。我把一次小组会面分割成了三个部分:(1)1小时的病人会面;(2)10分钟的被观察时间(小组领导和观察者坐在内圈重新讨论小组过程,小组成员坐在外圈观察);(3)最后10分钟围成大圈,小组成员对观察者的评论进行回应。有研究者对小组成员进行询问,结果发现大多数小组成员都认为最后20分钟是整个会谈收获最大的部分。
这个小组活动的模式很值得仿效。任何针对此时引地的观察与讨论,都是小组活动中最激动人心的事情。我感觉后两个部分只用10分钟是不是太少,那要小组成员非常有经验和效率才可以。
在个体真诚性的另一种模式中,我通常会写一个对门诊病人小组会面的十分具体的、印象性的总结,并在下一次会面之前把这份总结发给每一位小组成员。这个技术源起于20世纪70年代,当时我领导着由酒精成瘾的病人组成的小组。在那个时候,所有对酒精成瘾病人的动力学小组治疗的名声都很不好。大多数治疗酒精成瘾的咨询者决定最好由匿名嗜酒者互诫协会(AA)来进行酗酒者的小组治疗。我决定再试一次,采用一种强化的、此时此地的模式,并且把重点从酒精成瘾转向引发酗酒冲动的内在人际关系问题(所有的小组成员都被要求参加AA或者其他项目来控制他们的饮酒)。
以此时此地为焦点大大刺激了治疗。会面令人兴奋而且强度很大。但不幸的是,强度太大了!太多的焦虑被唤醒了,而小组成员正像许多酗酒者一样很难以酗酒之外的方式控制和忍受焦虑。很快小组成员在会谈之后就渴望喝酒,并且宣称:“如果我再像刚才那次会谈一样进行一次治疗,我就会在回家的路上跑进一个酒馆里。”
因为看起来这种此时此地的会面打得很准,处理了与每个小组成员相关的丰富素材,我选择发展某种方式消减治疗带来的威胁感和焦虑。维持我选用了一系列的策略:
首先,在黑板上为每次会谈写一份此时此地的议程,包括类似于下面的条目:
让约翰和玛丽继续检查他们之间的差异,但是以一种较少威胁和伤害的方式对待彼此。
帮助保罗得到一些谈论他自己的小组时间。
其次,回放一些有所选择的小组录像片段。
第三,每次会谈结束后,我口述一份小结,不仅仅包括对小组内容的描述,也包括自我暴露,然后给每位小组成员邮寄一份。我描述了我自己在小组中的体验,包括我的惊讶、对于我自己的贡献的高兴、对于我所犯错误的懊恼、或者一些我忽略的议题、一些被我忽略的成员。
在所有的这些方法中,每周小结是目前为止最为有效的。自那以后,在每一次的小组治疗中,我会常规性地在下一次治疗之前给每个小组成员一份上次治疗的小结(如果有另一位小组领导,我们会交换承担小组总结的任务)。这个总结具有许多不同的益处,例如,它能够增强治疗的连续性,使得小组成员回到上次治疗的主题上来,但是我在这里提到它主要是因为它提供了一种治疗师自我暴露的方式。
“多重治疗”是另一种以自我暴露为基础的教授方式,并且几年来一直被我应用。在“多重治疗”中,两名指导者和五名学生(精神病学实习医生)对一个病人进行了6次访谈。但是重点不仅仅放在病人身上,我们也关注于检验我们自己的小组过程,包括类似于学生提问风格、学生彼此之间的关系以及和小组领导的关系、小组中的竞争性和共情性等问题。很明显,限于当前对于医疗保健的经济限制,多重治疗毫无经济前景。但是,作为一种教学方式,它展现了治疗师自我暴露的多方面影响:对于病人来说这是一个好的模范,鼓励了病人的自我暴露;它加速了治疗进程;因为治疗师愿意个人性地进入治疗,这表现了治疗师对治疗过程的尊重。
回想到我和病人金尼(Ginny)互相交换我们对每次治疗的印象性小结,这种模式对于治疗师的真诚来说也是一种挑战。病人把我如此理想化,把我放置在如此高的位置上,使得我们之间根本不可能有真诚的会面。因此,在我的小结中,我故意暴露了我的一些非常人性的情绪和体验,例如我的挫败感、我的愤怒、我的失眠、我的空虚感。这个练习是在我职业的早期进行的,它促进了治疗,而且让我在之后的治疗工作中得到了解放。