客体关系治疗：不同人格的心理动力
| 妄想人格 | 类分裂人格/分裂型人格 | |
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| 诊断准则 |
• 广泛的不信任和怀疑他人，认为对方是恶意的，从成年早期开始大於四项 • 没有足够的证据就怀疑他人要欺骗或伤害他 • 专注於怀疑别人的忠诚、朋友是否可以信任 • 不愿意相信他人，并且担心别人会将有关他的讯息用来不利於他 • 对於别人善意的评论或事件，可以读出具备威胁性的意义 • 经常带著无法原谅别人伤害或污辱的恨意 • 认为别人破坏自己的名声，并且迅速加以反击 • 重复的出现对於配偶或性伴侣背叛的怀疑 |
• 广泛的保持疏离社会关系，在人际情境当中情绪的表达受到局限。成年早期即在不同情境出现类似的行为，并且出现以下四项以上 • 对於亲密关系不期待也不愉快，即使家人也如此 • 通常选择单独一人的活动 • 对於和另外一个有性经验一点都没有兴趣 • 对於极少的活动保持快感 • 除了一级血亲之外，没有亲密的朋友或知心的朋友 • 对於别人的称赞或挑剔明显的冷漠或不关心 • 情绪冷淡、疏离、表情平板 |
| 心理动力 |
• 个案处於妄想-类分裂的位置，对於同一个人无法同时保持爱和恨的情绪。如果想要整合两个情绪会造成个案极度的焦虑，因为担心恨意会破坏爱的客体，所以个案要将坏的感受分裂投射在外面的客体上。 • 个案将分裂的防卫机转带到现实生活中，让自己长期处於被外界迫害的角色。如果硬要内化外在的坏客体，个案会变得更加的防卫 • 妄想分裂位置的个案会认为和他人的关系无法持久，认为别人会逃跑。 • 这些个案处在无法解除的焦虑当中，因为认为周遭的人都是不可信而且不可预期之陌生人，所以治疗者协助个案时，一点点的不信任也会造成个案认为整个治疗者不可信，而将过去良好的会谈经验一笔抹消。 • 个案没有办法对治疗者说出「当你好像我父亲虐待我的时候，我觉得我就会用敌意的方式来面对你」。如果个案能够进入「as if」的能力时，个案就能进入忧郁位置。（Ogden,1986） • 防卫机转：投射及投射认同 ▪ 投射认同会将被投射的人推到妄想的位置，因为妄想的核心需要藉由控制他人才能够保障极度低自尊的安全，所以藉由夸大或独特的感觉，可以了解个案自卑的状态有多严重。 ▪ 会寻求治疗的人就是因为没有办法有效的运用夸大和妄想的防卫机转来处理焦虑，而产生极度焦虑的状态。 ▪ 极度的没有自信会特别对於排名和权力尤为敏感，常常觉得别人要污辱他们或控制他们，因而威胁到个案的全能感。 ▪ 他们担心亲近我的人秘密的想要控制我。所以个案对於所有人的任何冲动都担心自己反而会被他人所控制。 • 个案的外在是傲慢、挑剔、不相信别人、充满警觉；内在则是害羞、脆弱、自我怀疑、容易被诱惑、认知上没有能力能够看到事情的全貌。 • 个案没有办法将内在的客体表徵和爱维持连结，所以觉得爱情关系是不稳定而且危险的。所以个案发展出过度具体和神奇的客体连接关系。 ▪ 个案认为他们的客体持续的想念他们。 ▪ 实际上对个案漠不关心的人，他也觉得他们很怀念他。 |
• 常常让别人认为是怪胎。 • 家人常常强迫他们接受治疗，尤其在青少年阶段。 • 除非个案觉得寂寞十分痛苦才会主动求助 • Akhtar(1987)认为类分裂人格有两个内隐和外显的特色 ▪ 个案外显的是疏离、靠自己就好、漠不关心、没有兴趣、怪异的道德观 ▪ 个案内隐的部分其实是敏感、情绪上需要别人、警觉、创造性、脆弱的 • 所以个案其实是互相矛盾而没有整合的，分裂成两个片段，而且不知道自己究竟是什么样的人。 • 个案在早期是非常需要他人，但是却在某个阶段被冻结，而不愿意接受来自於重要他人的任何情感。 • Balint(1979)认为个案缺乏汉人建立关系的能力，主要来自於母亲的照顾方式出了缺陷。他认为是一种缺陷而不是一种冲突（精神官能症是以冲突为主）。 • Fairbairn(1954)让我们对於类分裂人格有完整的了解 ▪ 个案处在於两大冲突当中：想和人建立关系vs.需要客体会对客体造成伤害，最後自己又因为没有客体而重新回到孤独。 ▪ 婴儿一开始认为母亲是危险的，於是拉远距离 ▪ 小女孩发现外祖母消失，最後发现原来自己投射出来的口欲变成了野狼将祖母吃掉了 • Guntrip(1968)提出了「类分类的妥协」，也就是个案同时黏住他们，并且拒绝他人接近 ▪ 从别人身上接受东西伴随著强烈的感受，就是自己会依赖并且和人融合。最後会失去掉自我的认同，并且破坏被融合的客体。 • Winnicott(1965)「个案和好客体建立关系的阶段有一个中间地带，就是一旦和令自己满足的客体接触时，倾向於拒绝他而不是真实的表达出自己的需要」。这是一个假我的状态。所以治疗者应该尊重个案处在不想沟通的状态，某些疏离和孤独的时刻，有助於个案接触逐渐成形的自我，并且将这些部分纳入真正的自我表徵。 • 个案有全能的幻想，而且随著自尊越低这种幻想越高。由於他们没有内化有效的自体客体表徵来建立成功的人际关系，於是采取的都是夸大的幻想。而个案常常对这种幻想感到可耻而不想和人分享。 |
| 治疗原则 |
• 团体心理治疗效果不好。所有的治疗都需要在个别治疗下进行 • 许多个案在外力下才来接受治疗，所以更加不信任别人 • 治疗第一步：建立联盟关系 ▪ 由於个案将治疗者当作是破坏的坏客体，经由投射认同让治疗者感觉到被攻击和误解。所以治疗者需要担任个案投射恨意的容器，也就是说如果直接将误解的感受反应的个案，个案内在的张力增加。治疗者需要随时接受指责，甚至承认没有治疗个案的能力，甚至寻求个案对於治疗方向的建议。 ▪ 对於个案保持开放和诚实是最好的政策，甚至需要让个案看治疗的纪录。 ▪ 对於个案认为外界环境和治疗者都是负面的看法，在建立联盟关系的阶段不适合挑战。 ▪ 治疗师需要对於个案不信任感和指责加以认证，并且鼓励进一步的讨论。 ▪ 治疗者需要容忍个案的沈默，而不急著要个案多说一些，对个案加以同理「谈了这么多你一定觉得很累，可以等你精神状态好一点再说。」 • 反转移的处理 ▪ 治疗师需要克服想要破外个案夸大妄想、自以为宇宙中心的看法。 ▪ 太早挑战个案神奇的连结会造成治疗联盟的破坏。 ▪ 随著时间的进行，个案保持冷漠的态度就可以解释成他想要逐渐和客体建立恒常关系的举动。 • 协助内在焦点 ▪ 协助个案将外在焦点转成内在焦点，而且没有强迫的时间表。 ▪ 协助个案从妄想的思考变成忧郁的思考，以便让自己能够体验到脆弱、衰弱和自卑。 ▪ 随著个案的开放度增加，可以教导他们区分哪些是情绪、哪些是感觉，例如询问个案「你的老板有真的说出他恨你这句话吗？」然後鼓励个案多蒐集一些资讯再做结论。 ▪ 治疗师应该包容个案的情绪，而不是采取行动，才能提供个案崭新的客体关系，最後个案可以内化。 ▪ 协助个案保持「创造性的怀疑」，并且能够逐渐进入忧郁状态，这时候就可以进入解析。最後个案可以表达自己渴望接纳爱和亲密，但是却在童年当中得到的是失望和挫折，於是能够对这些挫败的依附关系开始哀悼。 • 预防暴力的危险性 ▪ 任何事都要顾及个案的颜面 ▪ 避免挑起更多的怀疑 ▪ 协助个案维持控制感：害怕个案的治疗师会加重个案的焦虑，而让个案更想要掌控。「你会有那样的感觉是合理的，因为你遭遇过类似的事情，我会尊重你的感受」 ▪ 鼓励个案说出来而不是采取暴力 ▪ 给个案足够的喘息空间 ▪ 对於过去曾经攻击的个案，小心反转移过度强烈 |
• 个别心理治疗 ▪ 是最少接受治疗的人格疾患 ▪ 可以经由支持心理治疗、动力团体治疗，或两者合用。因为个案团体互动会焦虑，所以刚开始要从个别心理治疗直到关系稳固为止 ▪ 治疗的重点是放在内化和治疗者的客体关系而不是解析。 ▪ 治疗者提供包容和陪伴的角色，取代个案早期挫败的亲子关系。治疗者需要小心自己，不要又被个案赶走，这样个案可能再也没有和人亲近的机会。 ▪ 治疗的目标 ◊ 让个案学会如何和人建立关系。治疗师刚开始可能会面临许多情绪的疏离和沈默。所以治疗师需要保持相当多的耐性，因为内化的过程很慢。 ◊ 个案的沈默是一种非语言的沟通而不是阻抗，而且经过一段时间的沈默之後，治疗关系需要确认治疗关系仍在维持。 ◊ 个案在童年常常受到父亲沈默的对待，所以个案也要让治疗者体会到父亲叫他闭嘴的感受。治疗师需要接纳这种投射必且加以修正。例如，治疗沈默病患的护士用尽任何方法都没有办法让个案说话，最後十分挫折并且再也不要听个案说话了。 ◊ Ogden(1982)在投射认同中，治疗师不需要用语言的解析，主要是陪伴个案，然後治疗者将内在客体的世界整合了之後回覆给个案，并且让他们可以接受和学习。例如，对於沈默不会觉得被羞辱，并且加以接纳。甚至这种接纳和陪伴的方式有时候是建立治疗联盟的唯一管道。 ▪ Winncott(1958)「够好的拥抱环境表示治疗师不仅是稳定的在那边陪伴，则使在个案有许多自闭、全能的需求时，治疗师仍然能够协助个案去有效的建构这个状态，所以治疗师有时候需要暂时消失，就如同治疗师一直的陪伴一样，让个案感受到最大的接纳和拥抱。」 ▪ 在上述这种包容下，个案开始谈论自己隐藏的部分，然後逐渐倾向凝聚的自我。这时候的个案开始有一些轻微的忧郁症状，而且开始温暖的同理别人。 ◊ 治疗师不应该太快推进会吓坏个案。 ◊ 治疗师需要接受个案即使在这么长期的陪伴下，有些部分仍然没有进步。 ◊ 自我功能较好的人会进步较快，而治疗师则担任起辅助性自我的功能，协助个案增加现实感、人际判断力、区分客体和自我。 ▪ Stone(1985)认为这些个案除了支持心理治疗之外，还需要更多的协助。功能较低的个案可能需要社会技巧训练以及其他功能的支持。 • 动力团体治疗 ▪ 这些个案是动力团体心理治疗的重要成员，因为团体主要要协助他们建立足够的人际关系，而且团体成员可以当作他们新家庭的模拟成员。 ▪ 个案规则的暴露在团体当中，就对他们有帮忙，将他们过度的焦虑在现实当中加以修正，逐渐会和其他人轻松的相处。 ▪ 团体的焦虑来自於某些成员挖心剖腹的坦露自己而受到其他自我表露成员结党的逼迫他同样的表露。 ▪ 另外一个压力是，许多的成员会无视於个案的存在来进行团体。 ▪ 如果个案的思考太过病态，容易造成团体将他当作代罪羔羊。 ▪ 结合团体和个别心理治疗能够促进他们成功的加入团体，并且可以在个案进入团体前的幻想，先被治疗者做部分的处理。 ▪ Fairbairn(1954)认为这些个案将自己的思考认为十分独特和珍贵，他们担心和别人分享太多会减少自己的天分，於是个案采取过度作秀的方式来避免自己分享太多珍贵的天分。其他成员给予个案各种表达方式都加以认证的过程。 • 许多个案不易进展，治疗者需要接受「每个人有自己的音乐和伴奏，如果他对於治疗和团体没有兴趣，可能他是在享受不同的音乐和伴奏，我们要尊重他」 |
