www.psychspace.com心理学空间网簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)
q0J\xN0姓    名:__________________                     日  期:_____________
b'B'bK!fn0基本資料: 性   別 :男    女  
e2j7a X(p C XM0          教育程度:小學  國中  高中  高中以上心理学空间5qS(lDMY1U+ei,^,p
進行方式：依下表所列的問題，詢問長輩並將結果紀錄下來，(如果長輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯的問題請記錄下來。
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RcHq;k$`0問題　　　　　　　　　　　　　　　　　注意事項
GQp l'Cw6|0１今天是幾號？　　　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。
.Z{/?:]7l`;m0２今天是星期幾？　　　　　　　　　　　星期對才算正確。
[z7u;k!\$}0３這是什麼地方？　　　　　　　　　　　對所在地有任何的描述都算正確；心理学空间7sv%N4I9o0Cqi
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說“我的家”或正確說出城鎮、醫院、心理学空间:Q"D)?Q+L
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機構的名稱都可接受。心理学空间#t$SHjTD
４－１您的電話號碼是幾號？　　　　　　經確認號碼後証實無誤即算正確；心理学空间[6d E9gP2zZO"y'g
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或在會談時，能在二次間隔較長時間內
4lo3fkW#H0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重覆相同的號碼即算正確。心理学空间_\V$G(xi
４－２您住在什麼地方？　　　　　　　　如長輩沒有電話才問此問題。
4p9Z@8dv{0５您幾歲了？　　　　　　　　　　　　　年齡與出生年月日符合才算正確。
8s S:{9n A0６您的出生年月日？　　　　　　　　　　年、月、日都對才算正確。
C2k C?_0７現任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。心理学空间M!g[4@jU
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８前任的總統是誰？　　　　　　　　　　姓氏正確即可。
f.~#~3Y7c s)eB0９您媽媽叫什麼名字？　　　　　　　　　不需要特別証實，只需長輩說出一個
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So0　　　　　　　　　　　　　　　　　　　與他不同的女性姓名即可。心理学空间xs\gL&T
１０從20減3開始算,一直減3減下去。　　期間如有出現任何錯誤或無法繼續進行即算錯誤。www.psychspace.com心理学空间网