自戀性人格異常~楊明磊
作者: 楊明磊 / 30154次阅读 时间: 2010年2月25日
来源: 吳維傑的心靈花園 标签: NPD 人格障碍 楊明磊 自恋
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自戀性人格異常~楊明磊
 (Narcissistic Personality disorder)


診斷標準

浮誇(幻想或行為)的一個廣泛模式(表現在各種不同的情境中),需要贊賞,缺乏同理,始於成人早期,表現出下列五項或更多:

(1)對個己重要性的誇大感(例如:誇大成就與才能,在沒有相當成就的情況下下卻希望被視為卓越超群)。
(2)專注於無限的成功、權利、才華、美貌、或理想的愛情等幻想中。
(3)相信自己"特殊"而唯一,僅能被其他特殊或高地位的人(或機構)所了解或與之相關聯。
(4)需要過度的讚美。
(5)認為自己有特權(例如:不合理的期待自己有特殊的待遇或別人會自動的順從自己的意願)。
(6)人際上搾取別人(例如:占別人便宜以達到自己的目的)。
(7)缺乏同理:不願意去了解或認同別人的情感與需求。
(8)時常妒忌別人,而且認為別人妒忌自己。
(9)自大傲慢的行為或態度。

相關的特徵與疾病

"自尊上的易受傷害"使得罹患此疾患者非常敏感於批評與缺陷所帶來的傷害,雖然他們可能不會表現於外,批評可能會糾纏著這群人,使得他們感到丟臉、矮化、無力與空虛,他們可能會以輕蔑、憤怒與挑戰性的反擊回應,這樣的經驗通常會造成社會退縮或是以謙遜的面具掩飾與保護他們的自誇。由於自命特權、需要讚美與對別人的輕視所帶來的問題使得人際關係通常會受到損害,雖然過度的野心與信心可能會帶來高成就,但是由於對批評與缺陷的無法容忍,因此表現可能會受到阻礙。有時候職業功能可能非常低,此一現象反映出不願意在可能顯露出缺陷的競爭或其他情境中冒險嘗試。持續的羞恥與謙遜的感覺以及伴隨的自我批評可能與社會退縮、沮喪的心情、低落性與重度憂鬱疾患有關,另外,自誇的持續階段可能與輕躁狂發作有關,此症亦與做作性、邊緣性、反社會性、以及妄想性的人格疾患有關。

特殊年齡與性別特徵

自戀性特質可能在青少年期特別普遍,然而這並不意味著此一特質將會持續並發展成自戀性人格疾患。
隨著年紀的增長,在生理與職業方面的限制將使得患此疾患者面臨適應上的特殊困難。
在被診斷為此一疾患的人口當中,有 50% 到 75% 是男性

流行率

臨床人口: 2% 到 16%
一般人口:不到 1%。

區分診斷

由於其他的人格疾患與自戀性人格疾患有某些共通的特徵,因此往往會與之相混淆,所以將之作一區分是很重要的。
如果一個人的人格特徵除了符合自戀性人格疾患之外,還符合一個或更多人格疾患的標準,所有符合標準的人格疾患都應予以診斷。

*與做作性人格疾患、反社會人格疾患、以及邊緣性人格疾患之區分準則:

區分自戀性人格疾患與做作性人格疾患、反社會人格疾患、以及邊緣性人格疾患最有用的特徵是後三者的互動風格分別是"賣弄風情"(coquettish)、"冷淡無情"(callous)、"貧窮"(needy),而自戀性人格特徵則是"浮誇"。

自戀性人格相對穩定的自我形象,以及相對的缺乏自我毀滅、衝動、與被遺棄方面的議題也可以與邊緣性人格疾患作一區分。
自戀性人格疾患在成就上過度的自傲、相對的缺乏情感上的顯露、以及對他人情感的輕蔑可以與做作性人格疾患作一區分。
雖然罹患邊緣性人格疾患、做作性人格疾患、與自戀性人格疾患的人可能需要許多的注意,然而自戀性人格疾患特別需要的注意是別人的贊賞。

罹患反社會人格疾患與自戀性人格疾患的人有一個共同的傾向是現實、油腔滑調、淺薄、剝削以及不同理,然而自戀性人格疾患並不必然包括衝動、攻擊與欺騙等特質;此外,罹患反社會人格疾患者並不如此需求別人的讚美與羨慕;而且自戀性人格疾患通常缺乏兒童期品性疾患的歷史或者是成人期的犯罪行為。

*與強迫性人格疾患的區分準則:
罹患自戀性人格疾患與強迫性人格疾患的人均會對完美主義許下承諾並相信別人無法把事情作得像他們一樣好,然而與強迫性人格疾患伴隨的自我批評相較,罹患自戀性人格疾患的人則相信他們已達到完美的境界。

*與分裂病性人格疾患或妄想性人格疾患的區分準則:
多疑與社會退縮通常可以區分分裂病性人格疾患或妄想性人格疾患與自戀性人格疾患,當這些特質出現在自戀性人格疾患時他們通常來自於對不完美或顯露缺陷的害怕。

*與躁狂發作或輕躁狂發作的區分準則:
浮誇也會成為躁狂發作或輕躁狂發作的一部份,然而浮誇的出現乃與心情的改變與功能的損害有關,此一特徵可以與自戀性人格疾患作一區分。

*與一般性醫療情境所造成的人格改變之區分:
自戀性人格疾患必須與導因於一般性醫療情境所造成的人格改變作一區分,在此種狀況下,這些特質的出現乃是由於一般性醫療情境對中樞神經系統所帶來的直接影響。

*與習慣性藥物使用所造成的人格改變之區分
自戀性人格疾患也必須與導因於習慣性藥物使用所帶來的人格改變作一區分。

*與高成就者自戀人格特質的區分:
許多高成就者所顯露的人格特質也會被認為是自戀,然而只有當這些特質是沒有彈性、不適應、持續、並帶來顯著的功能損傷或主觀的苦惱,如此才算構成自戀性人格疾患。
 Incapable of loving themselves, they cannot give to their partners in a relationship-nor can they ever be really satisfied by what they receive.The causes are in childhood and the cures are in middle age.
Kernberg, O. (1978)

病因

1.Freud:

主要的自戀(primary narcissism)---嬰兒發展的一個必經階段,在兒童學會愛別人之前,他首先學會的是愛自己(Kernberg,1978)。
病態的自戀乃是一種早期發展的固著,兒童並未從自愛(self-loved)的發展階段走向客體愛(object love)的階段(Lazarus,1982)
Freud 認為自戀乃是 libido 的退回並投注在自我身上(Sperry & Carlson, 1993),由於 libido 的自我投注,因此他認為移情無法建立,是故這群人無法接受心理分析(Lazarus,1982)

2.Kernberg:

Kernberg 指出如果兒童生長在一個冷酷、不同理的父母環境當中,兒童將會發展出攻擊與自卑的感覺,而且會有一種恐懼是如果自己不夠完美或全能,那麼將得不到父母的愛,為了對抗這樣的恐懼,兒童將認同某些父母視之為有價值的自我層面,而且兒童會創造出理想的自我與父母影像以補償早期的挫折,然而即使如此,這些事實上並無法增進自尊(引自 Stevens, Pfost & Skelly,1984)

3.Kohut:

重要名詞:
◎自我-客體(self-object):嬰兒無法區分自我與他人,因此將父母或主要照顧者等重要客體視為是自己的一部份。

◎同理的失敗(empathic failure):父母或主要照顧者無法適當的滿足兒童的身體與心理需求。

Kohut認為在正常的發展歷程中,嬰兒一開始以為提供其需求滿足的客體是自己的一部份,因此對自己產生全能感並完全的自我關注(主要自戀);之後由於父母或主要照顧者不夠完美的照料,嬰兒便會經驗到心理的緊張,並嘗試去 Split壞的父母與自己的心像,保留好的父母與自己的心像,於是這個自我的正向面便形成自誇的自己,而不好的則被 split 出去並被投射到外在客體,不管是自誇的自我或理想化的父母影像乃是嬰兒為增進自尊所做的防衛性努力,然而在健康的發展過程當中,若父母能夠適當的反映(mirroring)嬰兒的表達與成就,則嬰兒的自尊將獲得提升,自誇的自己也將變得更真實,然而如果父母的反映有缺失,則此一轉換便告失敗(引自 Stevens, Pfost & Skelly,1984)

相關資訊

1.自戀者並非自愛(self-loved),而是自我憎恨(self-hatred),並有著相當低的自尊(覺得自己沒有價值,不值得愛)。

2.不斷的尋求讚美乃是為了隱藏他們的低自尊,藉由不斷的尋求讚美使得他們可以感受到自己是獨特、不尋常而偉大的;另一方面,對別人他們會感受到強烈潛意識的妒忌,所以他們會貶低別人。因此在人際關係上,他們一方面依賴別人的讚美(而不是人本身),然而另一方面卻又深深的妒忌別人。一旦他們從別人那裡獲得想要的東西或當別人的評價是可預測時,他們就會將此人棄之如敝屣,以冷淡、輕蔑的態度對之,並會感到空洞與無聊。

3.他們通常是很能吸引別人的人,並且有能力在某一個領域達成其獲得讚美的野心,然而長期而小心的觀察後將會發現他們其實很淺薄、輕浮、且沒有深度。雖然最初其表現令人印象深刻,然而最終其平凡與陳腐卻令人驚訝。

4.他們缺乏情緒的深度,他們的情感似乎未分化,其人格的一個基本特徵是"無法經驗沮喪",當他們被遺棄或感到挫折時,表現上看起來好像很沮喪,然而進一步檢查之後會發現其實他們真正的情感是"生氣和抱怨",並充斥著"報復心"而非傷心。

5.家庭特徵:
冷酷無情的父母並有著隱藏或強烈的攻擊
小時候通常是家中重要的角色,譬如:家中唯一的小孩、家中唯一出色的小孩、或是被期待去實現家庭抱負的人,他們當中有許多人在兒童期時扮演天才的角色。

6.無法愛別人的原因是:無法對他人理想化,或者是說對他人的理想化通常無法持續太久,一旦理想化的客體對之作出反應之後,這些人便馬上失去他們的價值,這就好比將檸檬榨汁後,隨後將之丟棄。

7.性關係的特徵是:性關係混亂;看重伴侶的身體,而非對方這個人。

8.治療的最佳時機是四、五十歲的時候,在這之前,雖然他們會有一些空虛與不滿足的感覺,然而他們卻忙於追逐讚美並且想像這些將會解決他們的問題,然而當他們慢慢感覺到存在的空虛,並知覺到其自尊永遠是那麼低的事實時,他們才會比較有意願改變,此時改變也才比較有可能(kernberg, 1978)。

求助的原因與期待

1.解除症狀:前來求助只是為了減輕某些自戀所帶來的傷害與痛苦,尚無意願尋求改變。
2.尋求改變:覺察到自己行為的模式與結果,有了真正想改變的動機(Kernberg,1978;Sperry & Carlson,1993)。

自戀性人格異常的確認

雖然 DSM 的診斷標準和 Kohut 、 Kernberg 等客體關係理論的學者都對自戀性人格疾患作了很清楚的界定與介紹,然而由於他們的自誇與對讚美的需求並不會很快顯露,而是隨著諮商的進展逐漸出現,因此諮商員要正確的找出此類型的個案並不容易,Stevens, Pfost,與 Skelly遂於1984年提出四個協助諮商員判斷的準則,這四個準則分別是:

1.此類個案可能會抱怨焦慮、沮喪與情緒不穩定(這些情緒來自於因著別人小小的冷淡或明顯的拒絕所帶來的自尊受損)。其強烈的情緒苦惱其實代表著內心的失衡。
2.此類個案之所以尋求諮商乃是因為在自誇的自我影像與自貶的自我影像之間失調與過劇的波動,這些競爭的自我影像帶來極大的混淆並反映出一個分裂及協調極差的自我感。
3.此類個案可能表達出對其生理健康與身體功能的關切,這些關切可能是模糊的、也可能是特定的,然而均沒有機體的基礎。更重要的是他們對身體的整體與整合感就跟其自我影像一樣失調。
4.最後,當此類個案發現其人際關係有缺陷時,他們便可能前來尋求諮商,在人際上,他們通常會經驗到強烈的挫折、生氣與空虛(Stevens, Pfost & Skelly,1984)。

對 Kohut 而言,自戀性人格異常最大的特徵是隨著治療的開展,個案與諮商員之間關係的本質,而不是個案表達出來的一些議題或生活史。不過 Kohut 仍指出自戀性人格異常可能報告的四個問題,分別是:

1.在性方面:邪惡的性幻想或性興趣的減低。
2.在社會方面:工作士氣低落、沒有能力建立親密關係、以及從事違法的活動。
3.在人格特質方面:缺乏幽默、缺乏同理、缺乏均衡感、生氣控制力差、以及過分的虛偽。
4.在心身方面:關切身體與心理的健康、以及機體系統的失調(引自Stevens, Pfost & Skelly,1984)

治療目標

1.治療目標大部分取決於個案的期待與需求。
2.大多數個案想要與期待的治療是支持與減輕其自戀所帶來的傷害,一旦症狀減輕,個案將會離開並且沒有意願繼續長期的治療(Sperry & Carlson,1993)。
3.如果個案願意接受長期治療,一般而言,治療的目標在於協助個案重建一個穩定與協調的自我(Stevens, Pfost & Skelly,1984)。
◎Long指出大多數治療者處理與危機有關的症狀、或與第一軸的診斷有關的症狀,而不會去處理人格疾患本身。(http://www.mental health.com/rx/p23-pe07.html)

治療策略

1.Kernberg

強調移情關係與修通,並依賴象徵性、潛意識的材料之解釋,其中最重要的是自誇的防衛功能,治療的目標乃在整合經由防衛的 splitting 所製造出來的分裂的自我心像,諮商員應探索與解釋一個飢渴、與需求匱乏的小孩被遺棄的影像以及生氣的感覺(引自Stevens, Pfost & Skelly,1984)。

2.Kohut

重新協助個案經歷一個發展成熟自我所必要的發展階段:
個案在諮商情境當中應被允許去表現出他們的自誇並將諮商員理想化,因此個案將視諮商員是良善與完美無缺的人,並期待無條件與無限制的肯定,在接納與允許的氣氛之下,諮商員應反映出個案的成就與情緒,當個案理想化與依賴的需求出現時,個案與諮商員的限制應被敏感的提及,並使用解釋去澄清發展固著的早期決定因素,藉由處理無限制的自誇以及催化一些理想與標準的內化,諮商員引導個案歷經一個成熟自我的建立所必要的發展情境(引自Stevens, Pfost & Skelly,1984)。

◎客體關係理論與個人中心學派的統整

個案與諮商員的動力

個案不是理想化諮商員,就是貶低諮商員,而對諮商員的貶低則源自於對忌妒的一種防衛(Stevens, Pfost & Skelly,1984)。

當諮商逐步進展之後,個案將表現出其自戀的互動形態,這就構成了移情。Kernberg 描述了此類個案的負向移情,不是明顯的敵意,就是對諮商員隱含的貶低,這些行為反映出個案幼年挫折、被誤解、與無價值感的經驗,因此將生氣投射到諮商員身上。

Kohut 則區分兩種移情的反應,一個是反映的移情(the mirror transference),一個是理想化的移情(the idealizing transference),前者意指個案對被肯定(自己、行為與情感)的需求;後者意指需要強有力與穩定的其他人去增進其自尊並穩定其自我影像。

個案的這些移情將導致諮商員的反移情,個案對讚美的要求,諮商員可能會感覺到無聊與挫折;個案對微小傷害與挫折的敏感可能使得諮商員感到驚訝;當諮商員發現自己所扮演的角色時,可能感到生氣與沮喪;對於個案的移情,諮商員可能以拒絕的態度回之,並造成諮商提早結束;對於被個案理想化,諮商員可能會經驗到喜悅、困窘、或生氣。這些都是諮商員面對此類個案時可能有的反應。

如果諮商員不了解個案的內在動力,將無法有效的治療此類個案。如果諮商員抗拒成為一個全能的供給者,諮商員也就避免了自戀的關係,同時也使得改變無法產生,了解個案對讚美的需求,諮商員可以重獲控制權、滋養其關係,並促進個案理想與標準的內化。

治療原則

1.支持的提供相當的重要(Lion,1981;Long,http://www.mentalhealth.com/rx/p23-pe07.html)。
2.充分了解此疾患的特徵,避免落入其陷阱當中(Lion,1981)
避免讚美個案:會增強其誇大的自我
避免責備個案:會挑起個案的防衛與提早結束

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