心理动力学心理治疗概述
中德心理医院 吴 江
摘要：本文探讨了心理动力学和精神分析的关系，简要介绍了心理动力学的来源。叙述了心理动力学心理治疗的发展历程和现在心理动力学心理治疗的分类，总结了心理动力学心理治疗的特点。总的来说，心理动力学心理治疗的特点仍然保留了精神分析有关潜意识、移情和反移情的观点，但根据实践的需要进行了必要的适应性变化。
关键词：心理动力学 精神分析 心理动力学心理治疗 移情 反移情 表达性心理动力学心理治疗 支持性心理动力学心理治疗
很肯定，心理动力学心理治疗与精神分析有关。但心理动力学心理治疗和精神分析是否有区别，如果有区别，那又有什么样的区别？如果没有区别，又为何有不同的名称？克拉金（Clarkin）、弗朗西斯（Frances）和佩里（Perry）认为心理动力学心理治疗是精神分析的一种变体，以适应更多病人的需要，这些病人无力提供大量的金钱和时间，或者他们无法忍受移情性神经症的移情状态。从上面的描述中我们可以看到心理动力学心理治疗源于精神分析而又具有与精神分析不同的性质。
事实上，心理动力学和精神分析一开始并不是同义词。美国心理学家吴伟士（R.S.Woodworth 1869—1962）第一个将自己的心理学称为动力心理学，他认为心理学应该是动力学的。他将自己的心理学称为动力心理学。1910年左右，吴伟士开始应用动力心理学这一名词。1917年他发表了《动力心理学》一书。26年间较其他的教科书销路更广，影响颇大。另外一位美国心理家莫顿·普林斯（1854—1929）是1927年哈佛大学心理诊所的创建人，在诊所的捐赠契约中载明诊所应推进“变态心理学和动力心理学”的教学和研究。因此，动力心理学一词正式载入官方史册。但是，现在我们一提到心理动力学（动力心理学）一般都是指的是弗洛伊德的精神分析。
波林(Edwin·G·Boring)说，动力心理学的领域非常广阔，并无一个学派，既无领袖，也无创始人，其主要的来源非弗洛伊德莫属。弗洛伊德一生醉心于建立一个完整的心理学体系，尽管他的很多工作是在临床实践中。其研究的对象就是被他称之为精神装置（psychical Apparatus）这一概念上。这一概念贯穿了弗洛伊德从《科学心理学设计》到《精神分析纲要》全部著作的一个中心概念。为揭示他称之为“最神奇奥秘的精神装置”，弗洛伊德运用了独特的元心理学的研究方法，即动力学的、地形学的和经济学的方法。所以，动力学的观念在精神分析中占有重要的地位。所谓动力学方法旨在揭示人格三大系统是怎样在精神能量的分布和转移过程中生成和发展的。“它假定症状产生于情感的压抑，将症状视为大量能量转换的产物”。弗洛伊德的动力学包括了包括两个重要的方面：能量和本能。弗洛伊德认为，人格动力状态就是由精神能量在整个人格三大系统—本我、自我和超我—中的不同分布和转移所决定的。一个人的本质和行为显然取决于他具有的动力状态。为此他提出了能量贯注和反贯注概念。弗洛伊德还认为，潜意识中的本能欲望是决定人的行为的根本动力。
正因为弗洛伊德的精神分析包含了强烈的动力学意味，所以在精神分析的发展中，很多人无意识或有意识将精神分析称之为动力性心理学。在美国这种倾向更突出。美国精神分析学家哈里·斯塔克·沙利文（1892—1949）在精神分析的基础上发展了自己的理论，他更强调人与人之间的动力学意义。基于沙利文的理论特点，霍夫曼（Hoffmann, 2000）就认为心理动力学治疗的概念来自于沙利文学派。美国《精神病学概要》第五版直截了当的说：心理动力学心理治疗起源于美国，目前在全世界的范围内使用。其在产生于第一次和第二次世界大战之间，形成于第二次世界大战后的二十年，并在心理治疗领域成为具有占统治地位的治疗方式。或许可以说精神分析在美国的发展，经美国人的实用哲学头脑加工成了个适合心理治疗实践的方式。
另外，在论及精神分析和心理动力学心理治疗的关系的时候，比尔金和加尔费尔德（Bergin，Garfield，1994)）将心理动力学心理治疗称为“心理动力性途径”。而且，亚历克山德尔和塞乐期尼克（Alexander，Selesnik）在他们所写的精神病学史中提到这一发展的出路：“在精神分析自身进行改革的同时，精神分析的手段也在以越来越多的其他心理治疗形式得以应用。心理动力学心理治疗便是对这些转变的一种统称”。
在讨论精神分析和心理动力学心理治疗的区别之前，我们先回顾一下经典的精神分析的特点，弗洛伊德的精神分析至少包括：
1﹒一种特殊的精神疾病的治疗方式；
2﹒一种研究的方法和技术；
3﹒一种精神如何工作的理论。其治疗的目标是使潜意识成为意识。
其基本原则有如下几种：
1﹒自由联想（free association)、梦的分析（analysis of the dream）；
2﹒阻抗（resistance）的分析；
3﹒移情（transference）和反移情（anti-transference）；
4﹒解释（interpretation）；
5﹒内省（insight）与修通。
6﹒长程高频（4-5次/周，每次50分钟，持续3-5年）的治疗时间。在治疗中治疗师的角色一般采取中立、节制、置身度外的态度。
长程高频是经典的精神分析的显著特点，然而弗洛伊德早期的一些治疗很多都是短程治疗，有异于弗洛伊德自身规定的精神分析技术，而是在数次治疗时间内直接明确的治疗主题。指挥家布鲁诺·瓦尔特便是于1906年通过弗洛伊德的6次治疗而获愈，1908年弗洛伊德用了4次治疗时间治愈了作曲家古斯他夫·马乐尔的性功能障碍（Mammor, 1979）。桑多尔·费伦奇、奥托·兰克（Sandor Ferenzci，Otto Rank，1924）及亚历山大和弗朗奇（A1exand，French, 1946）描述了有时间限制的基于心理动力学理论的强化性治疗，其中治疗师以主动的角色出现。今天，亚历山大和弗朗奇所写的著作可视为短程治疗的手册（Levenson，Butler，1999）。20年代当精神分析在柏林已经广泛在门诊被使用时，短程至中程的带有明确目的的治疗与长程治疗相比占了多数。49％的病人在结束治疗时所花时间仅为半年至一年，仅有30％的病人治疗时间超过了2年(德国精神分析协会，1930)。
精神分析的治疗发展一方面沿着弗洛伊德所确定的经典方式固定下来，另一方面更多适用于实践需要的手段不断地变更。作为心理动力学心理治疗的发展经历了两个阶段，第一阶段是以经典的精神分析理论为基础，治疗师的干预手段以解释为主；第二阶段是将人际关系理论纳入治疗的范畴，这时的理论基础建立在客体关系和人际心理学上。治疗手段多样化。显著的特点是在时间和治疗所采取的方式上。
心理动力学心理治疗的特点可以概括如下几点：
1﹒除与治疗方式的内容有所不同外，每种心理动力性设置有着“自由的空间”，自由联想、行为、愿望及幻想、梦及其他内容均可成为话题。这种开放的方式对过程的发展至关重要；
2﹒对生活事件的回顾应与现实结合；
3﹒理解治疗的重点在于病人的潜意识动机，即使病人对此不能以言语表达(设置限制越强，其可表达性就越差)；
4﹒移情过程对治疗过程的意义如下：a.理解并针对内外冲突进行工作；b.减轻或增强对病人的治疗阻力（阻抗）；c.促进治疗工作的进行；
5﹒治疗师的行为较灵活，除了不置身度外采取积极的态度外其治疗导向的目的性明确；
6﹒与病人的移情相关的治疗师自己的感情(反移情)可对治疗起帮助作用，在治疗过程中它将以不同程度起作用；
7﹒“节制”的治疗师中立态度不再是节制性的“无动于衷”，而是鼓励病人将旧的、新的无助感的情形与恐惧加以控制并战胜之；
8﹒治疗的频度更灵活，每周一到三、四次皆可，但不能少于一周一次。治疗的长度是开放式的，一般在50到200小时之间。每次治疗的时间一般为50分钟，但特殊情况特殊处理。对于类偏执型病人或对亲密人际关系有障碍的病人，一般不超过30分钟。在危机干预的时候，治疗时间可以尽可能的延长，2小时或更长。
从上面的特点我们可以看到，对潜意识的处理以及在治疗中出现的移情和反移情仍然被保留下来。所不同的是治疗的时间和间隔，治疗方式以及治疗师的态度的变化。德国精神分析联合会（DGPD）把所有与精神分析有关的治疗定义为：在关注移情、反移情和阻抗的治疗关系下对生活经历中病理性潜意识冲突和人格发展中致病性的障碍的处理过程。这样看来，移情、反移情和潜意识仍然是所有精神分析性治疗的特点。心理动力学心理治疗也同样具有这样的特点。
心理动力学心理治疗在发展的过程中不仅在治疗时间和治疗师的态度等要素上发生变化，在整个治疗的形式也有不同的分化，我们可以区分出两种不同治疗技术和治疗重心的治疗模式：表达性或冲突为基础的心理动力学心理治疗（Expressive Therapy）和支持性心理动力学心理治疗（Supportive Therapy）。
表达性心理动力学心理治疗是通过分析病人的防御机制和阻抗来揭露病人的心理冲突，并通过解释和内省的方式解决冲突。其扩展了分析的技术（比如澄清、解释、建议等），但是摒弃了经典精神分析的自由联想和梦的解析的方法，也不去过分追究造成现在心理痛苦的早年经历。病人应有足够的自我强度，有领悟能力，并能忍受冲突带来的焦虑。
支持性的心理动力学心理治疗在于通过增加自我强度的各种方式来减少外在的（情景的）或内在的（本能的，驱力相关）压力。支持性的心理动力学心理治疗旨在增强病人的能力，解决病人内心的冲突和焦虑或者是症状性的表现。通过非解释和内省的方式促成有效行为的发生和症状的缓解。支持性的心理动力学心理治疗的一个原则是唤起病人正性的对治疗师的一种依附关系。这种关系是其他支持性机制合理起作用的基本前提，也可称为移情性治疗的基础。在支持性的心理动力学心理治疗中，病人和治疗师之间的关系更多时候不是解释型或分析型的模式。所采用的治疗的技术有：宣泄疏导、建议、巧妙处理、澄清、广义的解释。治疗师可以灵活运用这五项技术来处理病人特殊的需要。而且在适应症上，所有不能用经典的精神分析或表达性心理动力学治疗的病人都可以适用于支持性的动力性心理治疗。可见比经典的精神分析的治疗范围要宽广的多。
荣格说：“或许问题太复杂，弗洛伊德的理论不能解释一切。”心理动学心理治疗在精神分析的实践中不断变化，已形成了与当前相适应的治疗模式，使更多的人可以使用精神分析的实质方式和技术治疗更多的病人。有变化是必然的。
主要参考文献：
1．什么是心理动力学／精神分析为基础的心理治疗 S.O.Hoffmann，G.Schuessler 施琪嘉译 德国医学 2000年第17卷第4期。
2．Review of general Psychiatry（精神病学概要） 人民卫生出版社 2001年11月第一版。
3．(美)波林(E.G.Boring)著；高觉敷译 实验心理学史 北京：商务印书馆，1981。
4．心灵深处的王国：弗洛伊德的精神分析学 熊哲宏著 武汉：湖北教育出版社，1999
