精神分析中客体关系评估
作者： 彭红军[1]孟宪璋[2]龙英[3]
作者单位：广州市脑科医院,广东广州,510370暨南大学附属第一医院心理精神科广州民政精神病医院精神科
期 刊： 临床心身疾病杂志Journal： JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOSOMATIC DISEASES
年，卷(期)： 2008, 14(1)
精神分析；客体关系；客体关系量表；临床评估
1 前言
客体关系理论作为新精神分析的一种理论在当今心理咨询及心理治疗领域应用相当普遍。在西方，客体关系早已应用于精神病理的解释，精神疾病心理问题的评估和分类以及疗效的预测；而国内在该方面的研究几乎是空白。本文主要综述了西方客体关系的基本理论、客体关系的评估方法以及客体关系评估在临床中的应用，希望能对国内在该领域的研究有所帮助。
2 客体关系理论的发展概述
客体关系理论是西方精神分析的最新发展之一，主要研究人与人之间的关系模式，以及塑造这种模式的留有“过去印迹”的早期生活关系［1］。自Freud创立精神分析以来已有百余年的历史，精神分析理论经发展演变形成了许多不同的流派，主流的精神分析理论经历了从经典的Freud精神分析向自我心理学发展，形成了客体关系及自体心理学理论，它们与传统的精神分析理论主要在以下几个方面存在不同：（1）关注的重点从本能内驱力转变到关系；（2）对心理结构的性质和形成有不同的看法；（3）从不同角度看待发展阶段；（4）对心理冲突和治疗结果存在不同的观点［1，2］。
Freud人格理论的基本要素是将本能内驱力作为基本的人类动机，内驱力先于客体，客体是用来满足内驱力欲望的，基本上决定着客体关系的质量。客体关系理论家梅兰妮·克莱茵是第一个修改了Freud的内驱力模型，对人际关系给予了极大的关注，但仍保留了对本能的强调，她认为本能与客体具有内在联系。费尔贝恩进一步发展了克莱茵的思想，立足于“纯粹的”客体关系立场，认为主要的内驱力都是对关系的驱动，而不是生物本能的满足，因此他是从人际互动而非生物本能方面考察人格和动机。其他的客体关系理论家如伊迪斯·雅各布森及奥托·康伯格试图将内驱力模式与纯客体关系模式进行整合，发展新的模式。海因兹·科胡特不考虑Freud的Libido的客体投注，而关心自恋性投注，注重的不是两个不同人之间的关系，认为客体被体验为自体的一部分［1～3］。
客体关系理论家关于心理机构不同于Freud的本我、自我、超我，他们认为人格的组织和建立是内化的结果。个体通过内化将他或她环境中的规则性互动和特征，转化为内部的规则和特征［1，4］。
对于发展阶段，Freud将注意力主要放在俄底浦斯期（3 a～5 a）的关系，认为该阶段的危机重点是理解Libido的投注和神经症的类型，而客体关系理论家们则注重的是前俄底浦斯期（0 a～3 a）个体从融合和依赖母亲到增加独立和分化的发展过程［1，5］。
客体关系和自我心理学对心理障碍的看法与经典的Freud的模型不同，Freud将心理障碍理解为本我、自我、超我之间的冲突，儿童未解决的冲突，特别是俄底浦斯期的冲突可以一直在无意识中延续，而到成人期才浮现出来，而客体关系理论家认为心理障碍的原因是早期发展的缺陷阻碍紧密结合自体的建立，妨碍心灵结构的整合。其治疗的手段主要是通过移情帮助修复个体早期自体心理结构发展的缺陷［1，4，5］。
客体关系理论是发展变化的一系列的理论，没有单一的普遍的被承认的客体关系学派和理论,虽然它们在概念表述上有些不同，或者在人格结构的划分及人格发展阶段的理解上存在差异，但它们探讨的内容主要集中在四个方面，即客体、心理结构、内部世界、内化及外化的心理过程［1，6］。
3 客体关系的评估
3.1 客体关系量表的评估方法
对客体关系评估多采用量表来完成，测评大体包含以下几个方面：（1）刺激的性质。（2）主体对刺激所做的反应。（3）对反应的评分。（4）作何种解释及如何评分。刺激的性质有从模糊到具体的，包括各种图案和调查或访谈问卷；对刺激的反应包括感知、记忆、绘画、梦、自传描述、人际关系的叙述等；解释评分等级一般从最低等级到最高等级［7］。
3.2 客体关系量表的分类
目前在国外，客体关系理论家们已发展了很多信度、效度较好的量表［7］，从不同的维度对客体关系进行评价，投射测验（含罗夏测验和TAT）早就被用来作为评价客体关系的工具，还发展了很多客体关系访谈问卷或自我陈述量表。根据刺激的性质不同，我们大致可以将客体关系量表分成两类：(1)投射性客体关系量表，常见的有：自主同一性量表（Mutuality of Autonomy Scale，MOA），客体概念发展分析量表（Developmental Analysis of the Concept of the Object），边缘人际关系量表（Borderline Interpersonal Relation Scale，BIRS)，分离?个体化量表（Seperation?individuation Theme Scale，SITS)，发展性客体关系量表（Developmental Object relations Scale，DORS)，社会认知客体关系量表（The Social Cognition and Object Relations Scale，SCORS)。前5个量表是在罗夏测验基础上发展起来的，其中MOA、BIRS、SITS 、DORS都是基于玛勒的发展阶段理论编制的，SCORS量表是在主题统觉测验（TAT）基础上发展起来的［7，8］。(2)自评他评客体关系量表，如：Bell客体关系现实检验调查表（Bell Object Relations Reality Testing Inventory，BORRTI），客体关系调查表（Object Relations Inventory，ORI)，客体关系质量量表（Quality of Object Relations Scale），Ainsworth陌生情景技术问卷（Ainsworth Strange Situation Technique），自我功能评估量表（Ego Function Assessment），成人依附访谈量表（The Adult Attachment Interview），成人依附量表（The Adult Attachment Scale，AAS)等［7，9］。
另外，有些学者从量表所反映的领域不同进行过分类：如（1）更多关注内部心理世界，主要围绕内心的自体与客体表象以及他们之间的关系（包括现实和幻想的），其反应的是通常认为达不到的潜意识领域。如以投射技术为基础的测验，另外如 the Comprehensive Early Memories Scoring System and the Object Representation Scale for Dreams用于早期记忆和梦的评估的测验。（2）更多关注外部客观世界（包括观察者报告的行为或人际关系，或自评行为或人际关系），围绕自体、客体外部的行为及关系，反应的是可以直接观察到客观领域。如Ainsworth Strange Situation Technique，The Structural Analysis of Social Behavior (SASB)等［7，8］。
3.3 客体关系量表简介
3.3.1 投射性客体关系量表
罗夏墨迹测验（Rorschach Inkblot Method，RIM）是自1921年瑞士精神病学家Hermann Rorschach创立以来，临床心理学界应用最广泛的心理测验之一。罗夏测验的性质包含两个方面：其一，知觉?认知作业，被试对于模糊的图片刺激的加工建构风格，代表了他们对外部世界的认知加工方式及外显的行为方式；其二，由刺激物引起的想象，在引发想象的过程中被试将潜意识的需要和冲动投射了出来。客体关系是一种内化的人际关系模式及在建立该关系时的认知情感体验，这种内化的关系隐藏在潜意识里，在日常生活中自觉或不自觉的影响人们的认知情感及行动，罗夏测验性质决定了其作为客体关系评价工具的可能性［10，11］。
近年来，Exner的综合系统的许多变量，如人际知觉变量（H，Hd，Isolate：R，AG）、自我中心指数（Ego)、合作运动（COP)、映象?形状回答（Fr）、形状?映象回答（rF）或成对回答等均用来作为客体关系的指标［10，11］。（1）人际知觉变量［H、Hd、（H）、（Hd)、AG、Isolate：R］的研究：H、Hd、（H）、（Hd)是罗夏测验中被试对卡片所作的关于人类的反应：H（Human)表示被试将图卡中的刺激知觉为人体，Hd表示知觉为人体的一部分，（H）表示知觉为虚构的或迷信的人体，（Hd）代表虚构的人体部分反应，四变量均为被试对卡片刺激作出关于人类的回答。被试在对卡片做出反应时，无关于人类的回答［即无记H、Hd、（H）、（Hd）等分］是罕见的，5 a正常儿童中86%的记录至少有一个人类回答，6 a时升高到90%，6 a～12 a可达94～96%，12 a以后到成人达100%。缺乏关于人类回答表示缺乏对人的兴趣和/或与人分离，或者提示有某种病理特性，如在认同和/或自我意象上的问题。纯H回答涉及关于对社会环境的看法和态度［10，11］。攻击运动(AG)、孤立指数(Isolate：R)：均提供一些关于社会环境的看法和反应的信息。（2)映象回答(Fr、rF)或成对回答，对Fr的回答，同性恋病人及病态人格比精神病人及非精神病人要多得多。Exner提出Ego，Ego=［3（Fr+Rf）+Sum（2）］/R，研究结果提示那些自我中心或自我意识高的人其映象回答倾向高。（3)人类运动回答（M）是一个复杂的变量，Piotrowski(1957)和Exner(1974)发现M特征上的差异与行为表现和人际关系有效性的差异有关，合作的M越多，社会的有效行为也越多，大量性被动性M表明倾向于逃避责任和更多的依赖他人，进攻性M越多，在言语和行为上表现更多的攻击性，人际关系中倾向于攻击好斗。M与几种精神病理状态的关系：抑郁症病人减少，躁狂症病人增多，有幻觉的病人其M多于有妄想而无幻觉的。Exner1978年认为M回答是鉴别精神分裂症的关键标准之一，有人提出，1个M回答可能联系社会技巧低和人际关系不好［10，11］。
目前国外建立在罗夏测验基础上的客体关系量表如下。
3.3.1.1 MOA
由Urist1977在罗夏墨迹测验基础上发展起来的一套评价个体客体关系的量表。量表共分7个等级，分别为分离、自主的相互作用(Separate，autonomous interraction，SI)，分离、自主的相似活动（Separate，autonomous parallel activity，SA)，依赖活动(Dpendent activity DA)，反射性活动(Reflected activity RA)，恶意控制(Malevolent control MC)，毁灭性不平衡(Destructive imbalance DI)和压抑性封闭(Overpowering envelopment)等。量表中最低等级（等级7），代表个体身体各部分还未分化，包含共生融合阶段的主题；在稍高阶段（等级5、6）反应的主题基本与Mahler的分离?个体化阶段相对应，婴儿此时已经具有对自我和对母亲的经验，但不能脱离母亲独立存在，其中一个的身体能感觉到处在另一个的控制之下，一个依赖另一个，或相互依赖；第3阶段（等级4）呈现的是镜像主题，婴儿与其他客体的相互关系是以第三者的需要为基础的，并且是这种需要状态的延伸和反应；第4阶段（等级3）个体已明显分离独立，但还要依靠另一方，需要另一方的支持，这个阶段的客体关系处在占统治地位的需要满足的基础上。在理论上与科胡特的自体心理学联系最为紧密；量表次最高阶段（等级2）的发展水平是真正的客体恒定性，客体被看作是分离的；最高级（等级1）涉及到通情能力，是个体保持自身同一性的同时能考虑另一客体的需要，与另一客体的主观世界的现实的互动。其理论基础是Mahler分离个体化阶段的第4阶段?情感客体恒定与个体化［12］。
3.3.1.2 客体概念发展分析量表
Blatt等1976年编制，由经过训练的测评者对罗夏测验中人类形状或类人类形状从四个维度进行评分。该四个维度为：（1）反应知觉的准确性；（2）对所获得人、类人及其局部形状的区分性；（3）知觉或功能形状的清楚表述；（4）整合，包含三方面的内容：①动机类型；②客体与其行为的整合度（积极?消极）；③客体与行为、与内容、与相互作用性质的整合。该测验高分被认为个体在认知情感上更加成熟，有较高的人际交往潜力，能区别不同的客体。Blatt1974描述了对应个体客体表象的5个认知发展水平，这5个水平是感觉、运动、知觉、外部内部表象、概念等。在感觉运动水平的个体，描述自体与他人时强调满足需要的方式；概念水平的个体已经发展了客体恒定性，开始将抽象性与独特性结合起来，高水平的看待自体和客体；外部表象和内部表象水平包含了个体日益从一种方法扩展到通过多种方法看待自体和客体，表明内部表象包含具有特定持久特征的独特客体。在概念水平自体与客体完全区分，以致不成熟的意愿和客体能被更成熟的方式取代，分离?个体化阶段就发生在这个阶段。在该量表中，个体在两个维度被评分，第一个维度是概念水平，他是按以上等级，进行1～9级评分；第二个维度是从12个性质维度评估对个体的性质特征进行7级评分，12个维度包括爱、野心、恶毒、仁慈、冷暖、结构化程度、智力判断、积极消极思想、Nurturant、惩罚、成功等，性质特征评分一致性信度0.45～0.93；因素分析该量表发展了4个因素，即慈善、惩罚、野心、长度等。信度、效度资料由Lerner1991认为是可以接受的，评分者信度在52%～86%［13］。
3.3.1.3 DORS
Ipp（1986）试图将玛勒的理论转化为罗夏有关的术语，该量表有5个基本项和2个亚基本项，每一项都代表了在个体出现自我感和他人感过程中的显著性发展阶段。包括（1）对于客体的坚定性：自律性，依赖性；（2）错误的自律性；（3）分离?个体化：和解，实践；（4）共生；（5）灾难性分裂［11］。
其他建立在罗夏测验基础上的客体关系量表如:BIRS、SITS等，前者是研究边缘人格障碍病人的客体关系水平，范围较窄，只强调了客体关系更原始状态；后者是依据玛勒的理论对罗夏测验最直接的应用［11，14］。另外还有建立在其他投射测验如TAT基础上的客体关系量表如：SCORS，这里不作详述。
3.3.2 客体关系自评他评量表
BORRTI由Bell于1986年编制，该量表由90个对错自陈项目组成，含4个客体关系维度，3个现实检验维度，3个效度量表，由计算机进行评分。4个客体关系维度为疏离、不安全依附、自我中心、社会功能减退；3个现实检验维度为理解的不确定性、现实的扭曲、幻觉错觉。Bell提供了一个900人的常模资料,并将原始分转化为t分，便于使用和解释，信度系数在0.78～0.9之间，Spearman Brown 分半系数也大致相同。该量表快捷、方便、可靠，可以评估成人人格障碍及精神障碍患者，整个测验15 min～20 min即可完成。因此，BORRTI作为初步评估来访者的手段，对个体进行治疗的过程中能提供有用的临床信息［7，9，15］。其他自评他评量表如ORI等，此处不作介绍。
4 客体关系评估在临床上的应用
客体关系量表在临床上主要用于评估精神疾病的分类、诊断及疾病疗效和预后。Fairris1988年应用MOA区分了自恋性人格障碍与边缘人格障碍［16］。Stuart.等1990年发现，边缘性人格障碍比抑郁病人及对照组存在较高水平不良关系得分，MOA应用区分边缘性人格障碍和抑郁症病人是有效的［17］； Urist（1977）应用MOA评定60例精神分裂症病人的罗夏记录，将治疗师评定等级和临床等级作为客体关系相互独立的指标，发现量表结果与临床等级有显著相关［12］。Urist与Shill（1982）应用MOA评价患各种病症的60例成年病人，再次证明量表结果与临床等级有显著相关［7］。
Harder(1984)年发现，使用MOA独立诊断与根据DSM?3诊断的症状有显著相关。仅通过罗夏测验的4张卡片作出的反应就能够区分精神分裂症情感障碍及正常人群［7，11，18］。Blatt，Tuber和Averbach(1990)发现，MOA与临床症状和思维障碍有显著相关。MOA的评分一致性信度在70%～90%［19］。
Blatt.1976年应用MOA比较青少年与成人的客体知觉表象证明存在年龄差异，在评价精神病理的严重程度方面是有效的［13］。
Goldberg(1989)调查了100名8 a～16 a的城市女孩发现MOA病态分抑郁症的抑郁程度有正相关［20］。
Ryan，et al(1985)研究表明在正常儿童中，MOA记分与教师对人际功能评定、学业成绩、儿童知觉到控制感之间有显著相关［21］。
Blais等1999年在大学医院临床门诊应用MOA对符合DSM?4的边缘性人格障碍进行评估，发现MOA的临床评定与边缘人格障碍症状存显著相关；另外，还发现符合DSM?4的边缘性人格障碍标准的病人还包括不稳定的关系和自杀行为，两者均与MOA有一定的相关。因为MOA也与瓦解、分裂、攻击的测量密切相关，推断出边缘性人格障碍存在高水平的攻击或敌意的人际关系［22］。
Blatt将Concept of Object与MOA在神经症、边缘性人格障碍、精神病人中做了部分比较，发现单独将MOA中的瓦解分与Concept of Object 分比较时存在适度的相关，两量表中高分均提示与严重的精神病理有关，当用TAT故事取代罗夏图案时，相同的结论会出现［23］。Blatt用Concept of Object ;与MOA Scales探讨了心理治疗的疗效，对42名参加Menninger Psychotherapy Research Project高智商病人(平均121)进行精神分析，发现病人类型是与治疗类型相符的，情感依附的病人(那些倾向于寻找关系的病人)倾向于对心理治疗作较好的反应，而自我投注的病人(关注自我控制及定义)从精神分析中得到更多的益处，两组病人两量表评分，客体表象、扭曲性知觉均有明显的改变［7，23］。
Horner & Diamond 1996研究了边缘性病人治疗脱落的因素，与期望的相反，虽然对不良关系的预测与精神病理的严重性密切相关，并不一定能预测精神治疗的脱落，而且治疗关系的性质或许更能预测病人是否脱落，对Concept of Object Scale的研究证实了更多严重的精神病理形式(边缘性与思维障碍)与预期的不良关系相关［24］。
唐洁等2003年以罗夏测验MOA、艾森克个性问卷（EPQ）为工具，对精神分裂症、神经症及正常人各30例进行施测，MOA得分在高客体关系等级上三者间无差异性，在低客体关系等级上差异显著；且MOA与EPQ各因子比较中，与精神质(P)、内外倾向(E)相关显著，特别是客体关系等级与P分关系密切，而与神经质(N)无显著相关［11］。
综上所述，客体关系理论是在经典的精神分析理论基础上发展起来的一套理论，但又不同于传统的精神分析理论，西方客体关系理论家们近年来研究的方向主要集中在：（1）客体关系与精神病理的关系；（2）客体关系在精神疾病分类及诊断方面的应用；（3）客体关系对疾病疗效及预后评估［2］。大量的研究证明，不同的精神疾病、心理问题、人格障碍病人客体关系水平是不同的，高水平的客体关系与健全的人格，良好的心理素质，较少出现精神疾病有关，而低水平的客体关系往往提示精神疾病，人格障碍，或治疗预后不良，不同的精神疾病或心理障碍其客体关系各有特点。在西方，不仅发展了一系列的客体关系理论，还编制了许多评估客体关系的量表，而在中国，对客体关系的研究才刚刚起步，对客体关系评估的研究几乎没有。本文简要介绍了西方客体关系理论家的一些理论，同时综述了客体关系评估的一些方法，希望能对国内相关领域的工作有所帮助。
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