評介Jeremy Holmes的「精神分析的概念:憂鬱症」(1)
蔡榮裕 台北市立療養院
2003.08月台灣精神醫學會通訊
本土心理治療發展專欄
一如台灣近來對於憂鬱症的關切,以及各種與憂鬱症相關的社會或學術團體亦突然增多,這種現象所隱含的意義,或許多年後,我們才有機會與足夠材料,回頭省思這些相關的做為的意含與成果。但不可諱言的,似乎也讓精神科因此有了機會,以不同方式,在官方機構及民眾之間,形成了某種奧妙的政治經濟關係。
至於J. Holmes在「精神分析的概念:憂鬱症」該書裡,亦認為憂鬱症確構成人類的失能與死亡最常見原因,然而,在此我將只把焦點置於,當我們面對憂鬱症時,某些可能的思考。由於該書是針對一般大眾,因此是一本介紹性的書籍。雖然他在結論裡表示,他嘗試採取整合的方式,讓不同的心理治療取向得到應有的注重,並意圖尋求不同取向之間,是否有某種共通的理論聯結。但由於他介入這個主題時,有其個人實務取向與理論,亦影響他對於憂鬱症這個議題的觀點。
例如,他提及,若從精神分析的觀點,憂鬱症個案的心理治療主要效能,涉及兩組相互平行且相互依賴的重要因子,一是,找到安全的基礎(secure base)或客體,使個案在治療過程裡,所經驗的客體的失落感(object loss),變成是可以殘活下去的感覺,個案因此能夠走向哀悼反應,而不是憂鬱。二是,以健康的自戀來取代受損害的自尊,然後漸漸地允許客體的獨立存在,而緩解原本的自戀。(2)這些概念的背後即是依戀理論的縮影。在英國頗具影響力的精神分析師Peter Fonagy在其近著「依戀理論與精神分析」裡,即有幾頁論述關於Holmes的貢獻,意圖整合依戀理論與精神分析,建構一種新的治療型式。(3)
什麼是憂鬱症?對於精神醫學的生物基因學取向或精神葯物學取向者,自然各有其關切點與思考模式。筆者在此介紹本書,其目的更在於讓精神科住院醫師能夠了解,當我們在宣稱對於生物-心理-社會模式的著重時,如何讓這個模式裡的分工及其相互關係的現狀有個梗概,但無法在此短文裡細論,Holmes對於這些不同取向的模式治療憂鬱症時的詳細陳述。
Holmes先陳述憂鬱症狀的現象學內容,然後再從生理學與心理學的角度,試著區分憂鬱症的內容裡,何者是生物學的症狀,如:體重減輕、力比多(libido)的降低.、行動遲緩、睡眠障礙、無法經驗愉悅感等。他假設這些症狀較傾向具有基因學、神經傳導物、與精神葯理學的因素。至於罪惡感、壓抑憤怒感、低自尊感、無助感、無能想像未來等,則較傾向是具有心理學的基礎;至於社會學的因子則是強調失落(loss)的現象,如人際關係的匱乏,認為這是加重催化憂鬱的因素。雖然,這種區分方式的有效性,仍需要更多實務經驗的累積。他亦論述這些症狀區分的背後所涉及的兩大股力量之間的糾纏,他認為若只偏重生物學取向,則傾向「無心(mindlessness)」,而只偏重心理學,則傾向「無腦(brainlessness)」,他強調生物學與精神分析的結合,而以「神經--精神分析(neuro-psychoanalysis)」做為未來的取向。(4)他在本書裡的強調仍是回到精神分析的領域,提供精神分析對於憂鬱現象的視野。
Holmes在本書裡指出,神經科學的貢獻顯示,早期失去重要親人的個案,其頭腦中的受體可能因而變得較敏感,而易在往後日子裡成為憂鬱症個案,並由此而假定,這能夠支持精神分析對於孩提經驗的強調。他亦以癲癇患者的腦部受體的誘發(receptor kindling)的現象,做為類比此種潛在脆弱的模式。然而,這種以神經科學的結果欲證明精神分析論點的方式,在精神分析界裡仍是頗爭議的議題。也就是說,精神分析所強調的潛意識內含,是否反而為了尋求此種證明,使得精神分析必須遷就神經科學的研究方式,讓精神分析的特色反而被扁平化。
至於憂鬱症的社會心理層次則是本書的觀點,Holmes區分精神分析模式、關係-社會-依戀(Relational/ Social/ Attachment Models)模式、與認知行為模式。精神分析模式的觀點,Holmes將焦點置於佛洛伊德(5)與克萊因(6)兩個大方向,而將英國精神分析師約翰包比(John Bolby)的依戀理論置於關係-社會-依戀模式裡,這是頗不同於一般強調,精神分析理論對於內在精神現實(intra-psychic)的貢獻,而將依戀理論置於與外在現實較有關聯的關係-社會模式裡,強調這是著重人際關係的角度。(7)