中国学校卫生 2005年3月 第26卷 第3期:252－253
作者: 龚银清(1974~ ),女,湖南娄底人,硕士研究生,讲师,主要研究方向为儿童认知发展与心理健康教育。
作者单位: 湖州师范学院教育科学与技术学院,浙江 313000。
中图分类号: R179 R749.4
文章编号: 100029817(2005)0320252202
关键词：抑郁症;治疗;精神卫生;发展趋势;青少年
抑郁症是一种持久的心境低落状态,多伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍,属情感性障碍的一个方面,通常具有较强的隐蔽性。因此,这是最常见,但也是最不易察觉和被识别的心理障碍。其病因涉及生物、心理和社会方面。近年来,青少年抑郁患者越来越多,社区的调查结果表明,其发病率大约为1.8%~7.8%[1]。美国的一项研究结果表明,青少年抑郁症发病率为8.3%[2]。流行病学调查显示,近10a来,儿童期重型抑郁症的发病率是2%~4%,青春期上升到4%~8%,抑郁症患者的人数逐年上升,且呈低龄化趋势[3]。抑郁症成为当今青少年最普遍的心理疾病之一。抑郁症导致的青少年自杀率也越来越高,是15~19岁青少年的第二大死亡原因。但由于对青少年抑郁症的诊断与治疗更多的是来自于成年人的经验,没有考虑到青少年这一年龄阶段的实际,所以在临床实践中发生误诊的情况也较多。在对各种治疗方法疗效的对照研究中,由于各方面的原因,出现了很多自相矛盾的结论,让治疗者在选择治疗方法时无所适从。笔者结合国外近几年来的最新研究成果,针对青少年抑郁症的心理社会治疗,介绍几种常见的心理社会治疗的理论、方法及其疗效,以期对今后的工作有所借鉴。
1 心理教育治疗[4](psychoeducationtherapy)
无论药物治疗、电痉挛治疗还是心理社会治疗,治疗师为患儿、家长和教师提供有关抑郁症的信息是治疗计划的重要成份,其目的如下:(1)帮助患者了解抑郁症发病机制、症状表现、有效的治疗方法、治疗的基本原理及心理社会治疗和药物治疗各自的作用等;(2)强化疾病意识,预防或减轻疾病的复发率;(3)帮助患者积极配合治疗;(4)避免药物滥用;(5)识别复发症状;(6)教育患者怎样应对压力;(7)预防自杀行为;(8)提高人际交往和社会互动功能;(9)增加幸福感,提高生活质量。具体说来,就是帮助患儿理解抑郁症的致病因素、患病的过程和复发的可能性等;帮助父母理解家庭关系对患儿抑郁症的影响,怎样以最佳方式对待患儿的易怒、挑衅和社会退缩;教育父母对患儿的一些积极行为要给予正性强化,而对不顺从的行为尽量不采取惩罚,减轻患儿来自家庭的敌意与压力;教育教师对患儿的不良表现不要采取惩罚与训斥的方式。另外,还要听取他们对以上陈述的反应,运用认知重建法纠正可能出现的歪曲信念。
2 认知行为治疗(cognitivebehaviouraltherapy,CBT)
认知行为治疗是指治疗师运用认知重建的方法纠正患儿歪曲的信念,并教给患儿改善行为的技能,方法包括自我监督、言语的自我指导、解决问题策略、自我评估和自我加强等。青少年时期是认知方式、价值观形成的重要阶段,据统计,大约有30%~40%的抑郁症患者具有认知功能障碍。因此,认知行为治疗的针对性就更为突出。认知行为疗法很多,但都具有下列特征:(1)患儿是治疗焦点所在;(2)治疗师发挥积极的作用;(3)患儿与医生合作,共同解决问题;(4)治疗师教导患儿监控思维与行为,并学会记录;(5)治疗合并其他程序,如行为技术与认知策略[5]。
在CBT治疗中,患儿始终是治疗的重点,如果让其参与自信训练小组,治疗师要积极参与到患儿的活动中。在进行个别治疗时,对任何困扰患儿情绪的问题,都要帮助其使用策略去处理。父母要积极与治疗师配合,每天坚持写日记与收集资料,这些资料有助于治疗师确定下一步治疗重点。
许多学者对CBT的疗效进行了研究,对不同程度认知障碍成人抑郁症的治疗学研究表明[6],认知行为配合药物治疗对有高度认知障碍的抑郁症患者具有较好的疗效,对于低度认知障碍者,联合治疗并不比单独的药物治疗效果好。Harrington等[7]对6个随机化对照实验(被试为8~19岁的重型抑郁患者)进行了系统的回顾,发现CBT组与没有进行积极干预的对比组相比,CBT组重型抑郁症的免除率显著高于对比组。随后一个大样本控制研究表明[7],对青少年重型抑郁症进行为时12~16周的个别CBT治疗、支持性治疗和系统家庭行为治疗,虽然3种治疗方法都有显著疗效,但治疗结束后,以Beck抑郁自评量表进行评定,结果发现,CBT组的得分降低率(60.0%)明显高于系统家庭行为治疗组(29.0%)与支持性治疗组(36.4%),即CBT组的抑郁状态得到明显改善。尤其是对伴有严重焦虑情绪的青少年来说,CBT疗效比其他2种心理治疗方法更显著。随后,该研究又对45名患儿在巩固治疗阶段(24个月)辅以以上3种心理治疗,2a后,用重型抑郁症患儿的增加率、不良行为的增加率和家庭功能不全的自我评定等几个指标进行测试,结果发现3个组在抑郁症状、认知变量和家庭功能方面无明显差异[8]。Kroll等[9]对17名青少年在维持期(6个月)进行每周1次的CBT治疗,结果发现,青少年抑郁症的复发率只有6%,而对照组(没有进行CBT治疗)的复发率是50%。另有研究发现[10],在继续巩固治疗期(9~24个月)辅以放松治疗,与CBT治疗能有效地防止抑郁症的复发。
综上所述,CBT对于青少年轻度抑郁症以及预防抑郁症的复发有较好的疗效;而对于青少年重型抑郁症来说,还没有足够证据支持单独CBT治疗的疗效。并且,与支持性治疗、家庭治疗等心理治疗相比,CBT有望成为最有前景的心理治疗方法。药物治疗与CBT治疗的联合应用预计是将来治疗重型抑郁症的主要手段[11]。
3 人际心理治疗(interpersonaltherapy,IPT)
适应问题是青少年发展中普遍存在的问题,例如与父母的分离、对父母权威的反抗、初次体验亲友的死亡、双重人际关系的发展和同伴压力等,此外,还有20%的问题来自于单亲家庭的增加。根据人际心理治疗理论,不管导致抑郁症的原因是什么,抑郁总是与失落、变动和缺乏亲密的支持性的人际关系相关,治疗的重点就是通过改变这些关系中病人的行为方式达到改善病人人际关系的目的。治疗一般进行12周,在治疗的最后4周每周增加1次电话联系。有研究在对21名青少年抑郁症患者实施IPT治疗(实验组),而另外11名青少年抑郁症患者只进行监护(对照组),12周后,实验组的反应率(75.0%)明显高于对照组(46.0%);抑郁自评量表表明,IPT组抑郁症状明显减轻,社会功能也有显著提高[12]。IPT组只有9.1%的患者符合重型抑郁症的标准,而控制组有30.3%的被试符合这一标准。一项随机对照试验将71名主要是重型抑郁症的青少年分成CBT组、IPT组和控制组,12周后用儿童抑郁问卷进行调查,结果表明,与对照组相比,CBT与IPT治疗都能显著减轻抑郁症状,但IPT还能提高患儿的自尊心,增强其社会适应能力。CBT组中59%和IPT组中82%的重型抑郁症青少年患者在社会功能方面发生变化[13]。
以上的研究结果初步说明了对青少年患者进行IPT治疗是可行的和有效果的,但是IPT治疗并不是在任何情况下都是有效的[14]。研究表明,在抑郁症的短期治疗中,IPT疗效与抗抑郁药的疗效相同。IPT也可与药物联合治疗,这种联合治疗取决于抑郁症的严重程度,并且还受患儿的治疗史、愿不愿意使用这一治疗方法等因素的影响。治疗师在评估阶段和讨论IPT的原理阶段,让患儿选择应不应该进行IPT治疗。抑郁症是复发率较高的疾病,所以在治疗期、维持期应结合有效的短期治疗,在短期治疗结束后,建议在维持期进行每月1次IPT治疗。有研究表明,维持期的IPT治疗可以推迟抑郁症的复发时间。
4 家庭治疗(familytherapy)
家庭治疗假定青少年抑郁症的产生是由于家庭成员之间的功能关系(如距离、亲密或支持)所致,在家庭中的不适应过程就会导致障碍[7]。治疗目的就是要通过选择适当的互动和交往模式,来重新建立一种更加适当的功能。有证据表明[15],家庭问题与儿童抑郁症具有较高的相关性,青少年的心理疾病与家庭功能性不全之间通常有一定的联系,尤其是不好的父母)儿童关系、父母对孩子过分严格和家庭不和等是青少年抑郁症的重要致病因素,也将在治疗过程中起着非常重要的作用。尽管家庭治疗的定义大相径庭,但一般认为有下列特征:(1)与2个以上的家庭成员面谈;(2)治疗目的是改变家庭成员间的相互关系;(3)其疗效主要从2个方面进行判断,即目前存在问题及与问题相关的关系模式是否发生改变;(4)其方法主要是对双亲进行训练,除此之外,还可运用放松训练、认知重建、解决问题技能、配偶间的沟通技能等。
一项研究表明,经过家庭治疗的32名重型抑郁症青少年在家庭冲突、自杀意图和无助感等方面都明显减少,与母亲的关系也显著改善,81%的青少年症状得到缓和[16]。相反,对少年儿童抑郁症进行随机化控制实验的结果表明,家庭治疗的疗效没有认知治疗、支持性治疗显著[17]。并且,还没有证据表明家庭治疗能作为青少年抑郁症的首选治疗。虽然如此,家庭治疗却是治疗并发行为障碍的抑郁症的一个重要方面,因为行为障碍往往与家庭功能性不全相关。
5 展望
对青少年抑郁症的心理社会治疗,通过许多学者的努力,取得了很大的进展。但由于研究方法的局限性(如样本太小、变量的选择标准不统一、评估问题、药剂量、同时进行心理治疗或药物治疗及研究时间短等),所以在心理社会治疗与药物治疗的疗效研究中发现了许多互相矛盾的结论。因此,将来对青少年抑郁症治疗方法的安全性及有效性的研究,宜采取对一种治疗方法进行反复的大样本随机对照实验研究,并且包括急性治疗阶段以及长期性治疗阶段。另外,有必要对药物治疗、心理社会治疗和联合治疗的疗效进行对照研究,确定何种治疗方法对青少年抑郁症的治疗最为有效。最后,对影响治疗结果的因素(如年龄、性别、严重程度、发病过程及时间等)要进一步进行研究,以便有助于为青少年重型抑郁症患者提供全面有效的治疗方法。
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