心理科学进展 2011, Vol. 19, No. 1, 60–72 Advances in Psychological Science DOI: 10.3724/SP.J.1042.2011.00060
陈顺森 1,2白学军 1张日昇 3
)1天津师范大学心理与行为研究院, 天津 300074) )
2漳州师范学院应用心理研究所, 福建 漳州 363000) )
3北京师范大学发展心理研究所, 北京 100875)
摘 要 自闭症谱系障碍(autism spectrum disorders, ASD)是一种广泛发展障碍, 以社会交往障碍、言语和非言语交流缺陷、兴趣狭窄和行为刻板等为主要临床特征。对 ASD 的准确诊断是早期干预的关键, 也对患者的康复及其家庭幸福产生积极作用。日渐增长的发病率促进了对早期识别、诊断评估、以事实为基础干预的重视。在探索药物治疗 ASD 的基础上, 中国传统医学方法, 尤其是“靳三针”治疗 ASD 获得越来越多的实证支持。可以根据 Simpson 等人(2005)提出的指标体系对各种干预和治疗方法的疗效进行评价。今后研究将从认知神经科学的视角, 尤其是将眼动技术与 ERP、fMRI 相结合, 探索 ASD 的核心症状表征以及各亚类的特异性。
关键词 自闭症谱系障碍; 流行病学; 诊断; 康复
分类号 R395
1 引言
自闭症谱系障碍(autism spectrum disorders, ASDs)是一组有神经基础的广泛性发展障碍(pervasive developmental disorders, PDD), 包括自闭症(autism, 国内也译作孤独症)、阿斯伯格综合征(Asperger syndrome, AS)、雷特综合征(Retts’ sydrome) 、 儿童瓦解性精神障碍 (childhood disintegative disorder)、广泛性发育障碍未注明型(pervasive developmental disorder not otherwise specified, PDD-NOS)等亚类, 各亚类在症状的严重程度上位于从轻到重的连续谱上, 自闭症处于最严重的一端。其共同特征是普遍存在社会交往障碍、言语和非言语交流缺陷、兴趣狭窄和行为刻板等临床表现(American Psychiatric Association, APA, 2000)。
美国 Kanner 教授于 1938 年首次观察到并于1943 年首次正式报道了 11 例具有共同表现的患儿, 将其命名为早发性婴儿自闭症(early infantile autism)。近 70 年来, 医学界、心理学界、语言学界以及教育界专业人员与广大 ASD 儿童的家长一起, 进行了大量的研究, 探讨 ASD 的病因、心理与行为功能、治疗与教育方法。国内陶国泰于1997年介绍了自闭症相关研究, 有关1997年之前的研究可参阅该综述, 在此不再赘述。
2 ASD 的流行病学资料
2.1 ASD 的发病率
国外有关 ASD 流行病学资料显示, 近 40 多年来, ASD 的发病率稳定增长(Baron-Cohen et al., 2009)。1976 年自闭症谱系障碍的发病率为 0.4‰ (Wing, Yeates, Brierley, & Gould., 1976), 1988年上升为 1‰ (Bryson, Clark, & Smith, 1988)。新近的一些研究估计, 自闭症的发病率为 1‰ ~ 2‰, 而ASD 的发病率为 6‰左右(Newschaffer et al., 2007), ASD 绝大多数是 PDD-NOS, AS 发病率大约0.3‰, 而童年瓦解性障碍和雷特综合征等异常形式发病率很小(Fombonne, 2005)。也有的流行病学调查估计自闭症的发病率为 1‰, AS 为 0.25‰, 而 PDD-NOS 为 1.5‰ (Freitag, 2007)。2002 年, 对美国 14 个州的调查中显示, 8 岁儿童中 ASD 的发病率从 3.3‰~10.6‰, 总平均值为 6.6‰ (Centers for Disease Control and Prevention, 2007), 其中典型的自闭症就有 2‰ (Chakrabarti & Fombonne, 2001); 而 2006 年就英国南泰晤士的流行病学资料显示, ASD 的发病率达到 11.61‰, 其中自闭症儿童所占比例 3.89‰, 其他 ASD 所占比例为7.72‰ (Baird et al., 2006); 而最近在英国剑桥郡的一项基于特殊教育需要的调查, 采用不同方法所估计的所有ASD发病率为15.7‰ (Baron-Cohen et al., 2009)。另一项流行病学调查显示, 自闭症的发生率为 6.67‰ (Lubetsky, McGonigle, & Handen, 2008)。最近一项调查显示, 在 3~17 岁的美国人中ASD 占 1.1% (Kogan et al., 2009), 这些数据不禁令人担心, 自闭症谱系障碍现在是否已经成了一种 流 行 病 (Boyd, Odom, Humphreys, & Sam, 2010)。
在用英文发表的有关亚洲 ASD 流行病学方面的电子数据库和文章中发现, 亚洲的自闭症发病率也呈上升状态, 1980 年以前 ASD 发病率为0.19‰, 而 1980 年至今却高达 1.48‰ (Sun & Allison, 2010)。2005 年日本横滨的一项调查表明, 1989 年 0-7 岁儿童中累计 ASD 发病率为 4.8‰, 1990 年为 8.6‰, 当麻疹、风疹、腮腺炎(MMR)疫苗接种率降到接近 0时, 1993年和 1994年 ASD的发病率分别上升到 9.7‰和 16.1‰, 也因此说明麻疹、风疹、腮腺炎(MMR)疫苗并不会导致 ASD (Honda, Shimizu, & Rutter, 2005)。
1982 年, 陶国泰首次报道国内 4 例儿童自闭症(陶国泰, 1999)。目前尚无全国性的流行病学资料。但有资料显示, 自 2000 年以来, ASD 发病率上升为 1.3‰ (Sun & Allison, 2010)。某些省市报告了流行病学资料, 如福建省 14岁以下儿童中自闭症患病率为 0.28‰ (罗维武等, 2000), 遵义市学龄儿童自闭症患病率为 0.56‰ (杨曙光, 胡月璋, 韩允, 2007)。2008 年香港地区 0~4 岁儿童中自闭症发病率为0.549‰, 15岁以下儿童患病率1.68‰, 接近澳大利亚和北美, 但低于欧洲, 男女比例为6.58:1 (Wong & Hui, 2008)。J. D. Lin, L. P. Lin 和Wu (2009)报告, 自 2000 年至 2007 年, 台湾地区0~5 岁儿童中 ASD 发生率为 0.24‰~0.78‰, 6~11岁为 0.5‰~1.73‰, 12~17 岁为 0.21‰~1.04‰。
上述研究数据显示, ASD 的发病率似乎在与日俱增。从 20 世纪 60、70 年代的 0.5‰, 80 年代上升为 1‰, 到现在已达 1‰~2‰ (Newschaffer et al., 2007)。这其中的原因是：(1)确实有这么多的儿童患自闭症谱系障碍; (2)更多的自闭症者被发现了, 这可能与人们对自闭症的意识提升且经费更为充足有关; (3)由于自闭症定义的改变, 尤其是 DSM-III-R 和 DSM-IV 诊断标准的改变, 诊断标准可能比先前的更为宽泛; (4)不同机构、研究团体进行的有关自闭症早期诊断研究可能存在叠加, 可能使发病率变得明显而非真正的发生率(Wing & Potter, 1999; Rutter, 2005)。Baron-Cohen等人(2009)进一步总结了可能导致 ASD 发病率迅速提高的 7 个方面的因素：ASD 识别与觉察的改进、研究方法的改变、可获得的诊断服务增加、专家意识的增强、父母意识的增强、对 ASD 者能与其他环境共存的观点越发被接纳了、诊断标准的拓宽。一项研究发现, 按现行标准, 有许多(40%)先前诊断为语言应用障碍的儿童如今可被划归自闭症(Bishop, Whitehouse, Watt, & Line, 2008)。因此, 是否是由于现代文明带来的饮食结构变化、环境变化、人际交往方式、工作压力或者其他因素真正导致 ASD 发病率迅猛增长仍然没有确切的证据。2007 年 11 月 18 日, 联合国大会决议通过将每年的 4 月 2 日定为世界儿童自闭症宣传日, 目前全球约有 3500 万人患有自闭症, 在中国约有 150 万自闭症儿童。可以说 ASD 是儿童发展障碍中最常见也是最严重的一种。
2.2 ASD 发生率的性别差异
关于 ASD 发生率的性别差异调查, 世界各国的统计数据不尽一致, 这可能与各国自闭症诊断标准的选择与解释相关, 但有两点结论在各国研究者之间达成基本共识：(1)ASD 发生率男性高于女性; (2)ASD 发生的男女比例大致为 4∶1 (Baron-Cohen, 2002; Fomnbonne, 2005; 徐光兴, 2007)。2002 年, 对美国 14 个州的调查中显示, 8岁 ASD 儿童中男女比例为 3.4∶1 至 6.5∶1 (Centers for Disease Control and Prevention, 2007)。根据中山医科大学的临床抽样调查数据, ASD 男女比例为 7.7∶1 (邓红珠, 邹小兵, 唐春, 程桦, 2001), 我国香港地区 0~4 岁 ASD 儿童中男女比例为 6.58∶1 (Wong & Hui, 2008), 而台湾地区的 ASD 男女比例为 6~6.6∶1 (Lin et al., 2009)。
3 ASD 的症状
对自闭症谱系障碍早期信号、典型症状表现的识别, 并依此进行准确可靠的诊断, 对 ASD 早期干预及其家庭来说都是极其关键的。
3.1 ASD 的早期信号
ASD 的高发率迫切需要早期识别、诊断性评估和有根据的干预(Lubetsky et al., 2008)。ASD 如果能越早被发现和干预, 其预后效果就越好(Matson, Wilkins, & González, 2008)。对 ASD 的早期觉察伴之以有效的早期干预, 将对 ASD患者产生持久的良好疗效(Chakrabarti, Haubus, Dugmore, Orgill, & Devine, 2005), 促进 ASD 者的发展进程、改善其语言、减少问题行为(Lubetsky et al., 2008)。
以往的研究者和临床工作者们认为 ASD 要到6~10岁才能确诊, 从传统的观点看, 对于6~12个月大的孩子是无法予以准确诊断的。直到最近, 研究者们才认为完全可以对年幼的 ASD 儿童进行诊断, 一些标准化测量工具用于对仅 18个月大小的孩子进行 ASD 鉴别诊断(Matson, Nebel- Schwalm, & Matson, 2007), 这对于ASD儿童的早期发现、干预和康复是一大福音。
ASD 的早期诊断的第一步就是对早期潜在的危险信号的筛选、评估和处理(Filipek, Accardo, & Baranek, 1999; Pinto-Martin & Levy, 2004; Ozonoff, Goodlin-Jones, & Solomon, 2005)。研究认为, 75%~88%的自闭症儿童在其出生后的前 2年内就已经表现出 ASD 的信号, 同时有 31%~ 55%在其第 1 年里就表现出 ASD 的征兆(Brock, 2006; Young & Brewer, 2002)。
一般而言, 当发现孩子有如下症状时应引起家长的警觉(Filipek et al., 1999)：(1)叫孩子名字时他没有反应; (2)孩子见人不笑; (3)孩子老喜欢独处; (4)孩子在某些方面显得特别“早熟”; (5)孩子不喜欢玩具; (6)孩子常常掂着脚走路; (7)孩子对某些声音或物体出奇地感兴趣等。
ASD最初迹象包括以下6个方面(Lubetsky et al., 2008)：
(1)出生 6 个月以上仍然没有大笑或其它温馨、快乐的表情; (2)出生 9 个月以上仍然没有交互性分享的声音、微笑, 或其它面部表情; (3)出生12个月仍然没有牙牙学语; (4)出生12个月仍然没有交互的手势, 如用手指、展示、伸手、或挥手等; (5)出生 16 个月仍然没有只言片语; (6)出生 24个月仍然没有两个字的有意义短语(不包括仿说或重复)。
ASD 早期社会交际、语言的困难可能包括(American Psychiatric Association, 2000; Lubetsky et al., 2008)：
(1)避免眼睛接触(正常孩子会盯着母亲的脸看); (2)对父母的呼唤声像聋子一样充耳不闻(正常孩子很容易受声音刺激, 且能辨认声音); (3)对面部表情缺乏敏感, 没有社交性微笑(正常孩子会对愉快的社交刺激做出反应); (4)语言开始发展却突然停止(正常孩子的词汇和语法会持续地发展); (5)无法对感兴趣的东西提出请求(正常孩子可以指出或请求要他感兴趣的东西); (6)无法进行假装游戏(正常孩子会拿一个玩具杯子和茶壶来回 倒水)。
研究者认为, 虽然 ASD 有些早期信号如社交退缩和异常的社交相互性、分享快乐、定向注意等并非 ASD 特有的, 在避免杞人忧天、滥用诊断的同时, 应向儿科专家、家庭医生咨询, 尽早鉴别出ASD进行康复训练(Holzer et al., 2006)。但是, 不容乐观的是, 即使在美国, 能够进行 ASD 筛查诊断的儿科医生仅占 8%的比例(Dosreis, Weiner, Johnson, & Newschaffer, 2006)。
3.2 自闭症典型症状
Kanner 当年重点描述了那些自闭症儿童在社交和情感方面的共同特征是：一种极端的自闭, 在生命初期不能通过正常方式与他人和周围环境建立联系, 只要有可能, 他们就不理会、忽略或阻隔外界的影响(Kanner, 1943)。
根据自闭症诊断标准, 典型的自闭症症状主要有三个方面, 即社会交往障碍、言语障碍、兴趣与行为异常(Geschwind, 2009; 黄伟合, 2003)。自闭症儿童从婴幼儿时期开始就生活在自己的世界里, 缺乏社会意识, 几乎不理会别人, 待人如同待物, 很少有眼神交流, 语言发育迟缓或不会运用语言进行沟通, 行为刻板, 兴趣范围狭窄。30多年来, 对 ASD的诊断指标和分类虽然发生了许多变化, 但社会交往能力的缺失被认为是最核心的症状(Geschwind, 2009)。
因为就自闭症的三联征而言, 语言发育迟缓和沟通障碍可见于语言障碍患者, 重复刻板行为和感觉异常可见于多种原因导致的精神发育迟滞患者, 而社交障碍对自闭症来说是特异性的, 因此, 诸多研究聚焦于社会认知来寻找 ASD 的病因(Bodfish, Symons, Parker,& Lewis, 2000; Schultz, 2005)。当前, 对 ASD 的诊断标准依然关注于行为和认知方面的症状, 直到近年才开始有人对 ASD 的神经和医学特征给予关注(Geschwind, 2009)。
3.3 ASD 障碍程度的性别差异
ASD 患者在社会交往障碍、言语障碍、兴趣与行为异常三方面的症状(又称三联征)没有性别差异, 但在其他方面的症状确实存在性别差异(Holtmann, Bölte, & Poustka, 2007)。ASD 者中的男孩比女孩的行为障碍范围更广, 主要表现在攻击、多动、强迫性仪式(Baron- Cohen, 2002; 徐光兴, 2007), 而 ASD 女孩在社交问题如社会退缩、自伤、思维问题以及情绪障碍方面症状较男孩突出(Holtmann et al., 2007; 徐光兴, 2007)。但在注意力方面的问题结果并不一致, 有的认为男孩的注意障碍多于女孩, 也有的却恰恰 相 反 (Baron-Cohen, 2002; Holtmann et al., 2007)。
在言语认知上 ASD 男孩比女孩显示出重度的发展迟缓, 并且障碍涉及的范围更广, 如在口吃、识字障碍、阅读障碍方面男孩的比率和问题的严重度更高。此外在言语的发音异常、机械性的反射语言, 以及语言突然消失等病理表现, 都主要集中在 ASD 男孩方面(Baron-Cohen, 2002; 徐光兴, 2007)。
ASD 儿童的智商分布范围幅度较大。研究者们将韦氏智力测验IQ在55以下的称为“低功能自闭症”, 而将 IQ 接近正常及以上的称为“高功能自闭症”。研究发现, ASD 的 IQ 也呈现出极为明显的性别差异, IQ在 34分以下的低功能自闭症儿童男女比例为 2.5~3.0∶1, 而高功能自闭症儿童男女比例为 5∶1(徐光兴, 2007)。
3.4 不同亚类 ASD 的症状
DSM-IV-TR (APA, 2000)将自闭谱系障碍分为五个亚类：典型自闭症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、儿童瓦解性精神障碍、广泛性发育障碍未注明型。其中, 自闭症被认为是这一谱系障碍最典型的代表(Lubetsky et al., 2008), 前文已述及其症状表现, 而其他亚类的症状不常被人们所提及。
阿斯伯格(Asperger)最早对阿斯伯格综合征进行了描述。根据 DSM-IV-TR, 阿斯伯格综合征最典型的是社会功能障碍, 同时伴有局限、重复、刻板的兴趣和行为模式, 以及笨拙的动作技能, 但是具有流畅的语言和较好的认知能力, 通常智力正常(高定国, 崔吉芳, 邹小兵, 2005)。其与高功能自闭症的主要区别在于, 阿斯伯格障碍童年期的语言发展、认知发展、与年龄相适应的自理能力、适应性行为(除了社会交互行为)、对 环 境 的好奇心等方面没有临床意义上的迟滞。存在社会交往障碍, 有重复刻板的行为动作, 兴趣狭窄。并由于这些原因显著地损害到他们的社交、职业以及其他重要领域的功能。阿斯伯格综合征患者通常也有社交的兴趣和发展友谊的愿望, 但通常对社交习俗和规则不理解, 在社交场合往往拘泥细节, 缺乏必要的灵活性, 可能过于多嘴说些与社交场合无关的话; 且往往专注于某一特定的话题或领域(Lubetsky et al., 2008; 黄伟合, 2003)。
广泛性发育障碍未注明型(PDD-NOS)是指那些不能完全用自闭症或阿斯伯格综合征的诊断标 准 进 行 诊 断 的 个 体, 也 称 非 典 型 自 闭 症(Atypical Autism), 患者存在社交障碍、言语沟通障碍和重复动作行为等症状。因患者没有智力障碍, 所以常被称为高功能自闭症(Lubetsky et al., 2008)。
雷特综合征、儿童瓦解性精神障碍的发病率极低。“自闭症谱系障碍”通常指的是典型的自闭症、阿斯伯格综合征和广泛性发育障碍未注明型。由于其独特的发展模式和不同的生物学基础, 雷特综合征、儿童瓦解性精神障碍通常不被列入。
现有研究证明, 雷特综合征是由于染色体变异导致的, 只发生在女孩身上, 她们在产前和围产期的发展明显正常, 出生后 5 个月内心理活动的发育也明显正常, 随后丧失了先前所掌握的身体、运动、社交和语言技能。儿童瓦解性精神障碍(也称 Heller 综合征)患者, 在出生后 1 至 2 年内发展明显正常, 随后发展中(10 岁前)原已获得的正常生活和社会功能, 及言语、行为、躯体运动、游戏功能迅速衰退, 甚至丧失(Lubetsky et al., 2008)。
4 ASD 的诊断工具和方法
对 ASD 进行诊断, 要求对孩子作全面性的检查评估。当前学术界对 ASD 的症状表现没有一致的观点, 但一般都公认 ASD儿童发展中的问题往往有多方面表现, 且可能在儿童发展的不同阶段有不同的侧重(Filipek et al., 1999)。迄今为止, 对 ASD没有单一完善的诊断工具和方法, 所以在诊断时必须进行多侧面的评估, 既要注意发展迟滞, 又要注意发展异常, 同时, 要将孩子在个别领域的功能放到其整体智力能力中去分析理解。在诊断评估时, 包括心理学者、儿科医生、治疗师等在内的多专业合作显然是很重要的, 而且, 家长的参与是对孩子作全面评估诊断的重要环节(Bodfish et al., 2000)。对 ASD 疑似病例进行综合评估时, 必须包括其成长史、父母访谈、必要时的医学检验、对儿童的观察、认知和适应功能的标准化测试以及对社交、沟通交流技能的直接评估(Charles, Carpenter, Jenner, & Nicholas, 2008)。
当前, 儿童 ASD 的诊断标准主要有美国精神病学会(American Psychiatri Association, APA)《精神障碍诊断和统计手册》第四版(diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, DSM-IV)、世界卫生组织关于精神与行为障碍的诊断标准(The ICD-10 classifieation of mental and behavioral disorders clinical descriptions and diagnostic guidelines, ICD-10)以及中华精神科学会 中 国 疾 病 分 类 诊 断 标 准 (The Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorders, 3rd ed, CCMD-3)。目前常使用的诊断工具是根据前两种诊断分类标准编制的(黄伟合, 2003)。国外常用的诊断工具为自闭症诊断访谈量表(autism diagnostic interview-revised, ADI-R)和儿童自闭症评定量表(childhood autism rating scale, CARS)。美国芝加哥大学 Lord, Rutter, DiLavore和 Risi (1999)编制的自闭症诊断观察量表(autism diagnostic observation schedule, ADOS), 因其信度、效度高, 实用性好而被奉为金标准(golden standard; Charles et al., 2008)。国内常用的诊断工具是儿童自闭症评定量表(CARS)和儿童自闭症行为量表(aulism behavior cheeklist, ABC)。
尽管己经明确几个少见基因位点突变导致PDD 的个别亚型, 也有众多研究探讨了镜像神经元等认知神经缺陷与 ASD有关, 但是遗传学检测尚不能用于 ASD 诊断。早期筛查 ASD 儿童的工具十分有限, 现在使用的 ASD儿童行为问题筛查的工具中, 《婴幼儿自闭症量表》(checklist for autism in toddlers, CHAT)和《幼儿自闭症筛查工具》(screening tools for autismin toddlers, STAT)是两种专门用于 1.5~2 岁儿童自闭症鉴别诊断的工具 (Baron-Cohen, Wheelwright, Cox, Baird, Charman, Swettenham et al., 2000; Stone, Coonrad, & Ousley, 2000), 而《幼儿自闭症量表(修订版)》(The modified checklist for autism in toddlers, M-CHAT)被广泛利用于 16~30 个月大孩子的筛查(Rbins, Fein, Barton, & Green, 2001; Matson et al., 2008)。这些工具可以筛检出 3 岁以前有明显 ASD行为的儿童。但是, 由于 3 岁前儿童的言语处于发展阶段, 许多中国家长发现孩子语言迟缓也多数等待其自然发展出应有的语言水平, 常常在孩子 3 岁以后还不会讲话或行为表现出怪异时才来就诊, 而且多数高功能自闭症(HFA)或 AS 并无智力发育的迟缓和明显的语言障碍, 此时 CHAT 的敏感性已经不太突出(金宇, 2008)。
5 ASD 的治疗和心理干预
由于 ASD病因复杂, 且个体差异较大, 迄今为止还没有特效药物出现。国际上研究普遍认为, 治疗的关键在于通过特殊教育训练和行为干预, 提高 ASD 患者在日常生活中自理、认知、社会交往及适应社会的能力。由于 ASD 的表现非常混杂, 因此, 对 ASD 者的教育、康复、干预方案, 要建立在对 ASD 个体的心理发育水平和行为、需要、社会适应能力进行全面评估的基础上, 采用适合于 ASD 者的富有个性化的教育手段、康复计划或干预策略, 进行长期系统的教育、康复训练(Charles et al., 2008)。近年来, 中国许多科研单位和机构在学习国外的经验基础上, 结合本国文化、中医原理、家庭社会环境等要素, 尝试运用中医针灸按摩、农疗等方法帮助 ASD 者获得康复, 进行了有方向、有创意的积极探索。
5.1 中西医治疗
5.1.1 中医治疗
随着现代医学对 ASD 认识的深入及诊治水平的提高, 近年来, 中国医学对儿童 ASD 的认识及治疗手段也进一步提高。在病因病机方面, 研究者们认为, 自闭症病位在脑, 同心、肝、脾、肾有密切联系(李诺, 刘振寰, 2009; 刘伍立, 何俊德, 2006), 认为先天不足、肾精亏虚, 神失所养、心窍不通, 肝失条达、升发不利是自闭症的主要病机(李诺, 刘振寰, 2009)。Li (2009)提出 ASD 的预防和治疗应从四个方面入手：一是纠正心理紊乱; 二是促进其神经系统发育; 三是减轻病理因素的影响; 四是加强学习训练, 纠正意识层面具有无意识特征的想法。他认为, 由于中药治本、西药治标的特点, 在用药上, 应交替服用促进发育、调理睡眠的中药, 而禁服西药。
对 ASD 的中医治疗, 主要有针刺治疗、中药治疗等手段, 在提高 ASD患儿的认知及语言功能方面取得一定的疗效(李诺, 刘振寰, 2009)。针灸治疗儿童自闭症以广州中医药大学靳瑞教授独创的“靳三针疗法”较为常用, 是以头部穴组为主, 辨证论治治疗儿童自闭症的一套“三针”治疗体系。选用直径 0.30mm、长度 25mm 的华佗牌不锈钢毫针, 采用捻转进针法。头部穴组针刺的顺序是：四神针、脑三针、智三针、颞三针、颞上三针、定神针、舌三针。四神针：百会穴前后左右各旁开 1.5 寸。定神针：印堂、阳白各上 5 分。颞三针：耳尖直上入发际 2 寸及同一水平前后各 1 寸, 共 3 穴。颞上三针：左耳尖直上入发际 3 寸及同一水平前后各 1 寸, 共 3 穴。脑三针：脑户、双脑空。智三针：神庭、双本神。醒神针：人中、少商、隐白。手智针：内关、神门、劳宫。足智针：涌泉、泉中(趾端至足跟后缘连线中点)、泉中内(平泉中穴向内旁开 0.8 寸)。舌三针：拇指间横纹平下颌前缘, 拇指尖处为第 1 针(上廉泉), 其左右各旁开 1 寸处为第 2(廉泉左)、3 针(廉泉右) (吴至凤, 袁青, 汪睿超, 赵聪敏, 2009)。
袁青等人用“靳三针”疗法对自闭症儿童进行治疗, 结果显示, “靳三针”对自闭症儿童的言语与非言语交流、刻板行为与统一性保持及社会交往与人际关系有显著效果。他们认为, 这可能是因为针刺治疗通过刺激特定穴位, 在一定程度上直接刺激了相应的大脑皮层, 从而产生了改善患儿临床症状的效果, 更为重要的是, 这种方法对自闭症儿童的大脑影响是整体水平的(袁青, 马瑞玲, 靳瑞, 2005; 吴至凤, 袁青, 汪睿超, 赵聪敏, 2009; 袁青, 吴至凤 等, 2009; 袁青, 汪睿超 等, 2009)。他们还开展了针刺疗法配合行为干预对自闭症儿童疗效的研究, 其结果大致相同(马瑞玲, 袁青, 靳瑞, 2006)。严愉芬、韦永英、陈玉华和陈明铭(2007)研究发现, 在科学有效的康复训练方法基础上, 配合针刺治疗, 对自闭症儿童的模仿、口语认知等能力的发展并在整体上起到了明显的增效作用。刘振寰、张宏雁、张春涛和李诺(2009)使用头针治疗小儿自闭症共 38 例, 近期有效率78.9%, 远期随访有效率 36.8%。
严愉芬和雷法清(2007)使用加味温胆汤配合教学训练矫治自闭症儿童异常行为, 取得了良好的疗效。吴晖和吴忠义(2006)运用针灸、推拿、口服中药三位一体的方法治疗自闭症 400 余例, 有90%的患儿都有程度不一的疗效, 近 10%无效果, 主要是重度智力低下或年龄较大已失去最佳治疗时机的患儿。
5.1.2 西药治疗
与正常儿童一样, ASD 人群也一样有基本保健的需要和先期辅导的需要, 这些有潜在基因病变的群体非常需要有专门针对性的药物治疗(Charles et al., 2008)。由于 ASD 病因未明, 研究者们认为, 治疗应综合考虑遗传的、后天的或环境因素(Freitag, 2007; Müller, 2007), 并试图寻找一种有效、安全且可接受的医学和生物医学治疗方法, 但目前获得美国食品和药物管理局(U.S. Food and Drug Administration, FDA)核准的只有一种药物—利哌酮(risperidone)。利哌酮可用于处理ASD 者的攻击性、自伤、发脾气等, 但并不针对ASD 的核心缺陷即社会交往、沟通、刻板行为等(Geschwind, 2009)。
当前, 对于自闭障碍的很多生化研究都集中在神经递质的作用上面(傅宏, 2001)。譬如, 5-羟色胺对于身体唤醒系统的作用。基于这种神经递质假说, 一些治疗者开始采用可以降低血液中 5-羟色胺水平的药物(如氟苯丙胺, fenfluramine)来进行治疗。此类药物能增加自闭症患儿目光接触、社会知觉和对学校任务的注意维持, 提高IQ测验分数, 减少多动或重复行为, 改善睡眠状态等。但是, 这类药物在患儿的交往行为方面没有明显的作用。同时, 这类药物还存在一些副作用, 如易怒、嗜睡、有不自主的挥手动作和食欲减退等(傅宏, 2001)。并且, 如果药物治疗使用不当(如长时间大剂量用药、中间没有间歇等), 还可能会带来一些其他的副作用, 如停药时出现反弹, 使行为症状变得更加强烈。但研究者也认为, 精神科药物的使用是对自闭症非药物治疗的一种辅助(Lubetsky & Handen, 2008)。在美国北卡罗莱纳州的一项对 3000多个家庭的调查报告, 有大约46%66被调查者反映给予 ASD 儿童精神科药物以治疗其行为症候, 21.7%使用抗抑郁药, 16.8%为抗精神病药物, 13.9%为兴奋剂(Langworthy-Lam, Aman, & Van Bourgondien, 2002)。
5.2 心理干预及评估
5.2.1 干预方法的效果评估与有效特征据统计, 目前已有 33 种比较常见的 ASD 干预理论与方法(黄伟合, 2008), 其中应用行为分析疗法(applied behavior analysis, ABA)获得最多的实验支持, 其早期高密度的训练效果相当明显(Geschwind, 2009)。Simpson (2005)根据美国 21世纪有关教育法案中以事实为基础(evidence- based practice)的要求, 使用了 6种指标对这 33种干预的理论与方法进行了系统的评估：(1)干预所取得的效果; (2)干预人员的训练; (3)干预的方法; (4)干预治疗所产生的副作用; (5)干预所需的费用; (6)评估干预效果的方法。将这 33 种干预理论与方法分成以下四大类。第一类是以科学为基础的实践, 包括 ABA、离散单元教学等; 第二类是较有希望的实践, 如游戏取向策略、TEACCH 结构式教育、图片交换沟通系统、社会故事法、认知行为疗法和感觉统合疗法等; 第三类是有待验证的实践, 如地板时间教法、听觉统合训练和各种食物疗法; 第四类是不应推荐的实践, 其中包括紧抱疗法和辅助交流方法等(黄伟合, 2008; Simpson, 2005)。虽然这种评估不是最后定论, 但得到了越来越多的专业人员和 ASD 孩子家长的注意。
大部分方法对临床变量缺乏严格的控制, 且远期预后并不理想(Eikeseth, 2009)。不 过, 日渐增多的研究表明, 早期密集型行为和认知干预是有效的, 尤其是对于促进语言发展和社交功能方面效果明显(Landa, 2008; Rogers & Vismara, 2008; Geschwind, 2009), 综观这些有效的方法, 其共同特征是：(1)着眼于 ASD 儿童的模仿、语言、玩具游戏、社会交往、运动和适应行为的综合课程; (2)对发展序列的敏感性; (3)支持的、实证有效的教学策略(如 ABA); (4)减少干扰行为的行为策略; (5)父母参与; (6)逐步过渡到更自然的环境; (7)训练有素的工作人员; (8)督导和审查机制; (9)密集的治疗活动(25 小时/周持续至少 2 年); (10)开始于2~4 岁(Dawson, 2008)。
5.2.2 常用干预方法
对自闭症有效的干预方案中, 最常用的是应用行为分析疗法(ABA)、自闭症及有关交流障碍儿童教育训练项目(treatment and education of autistic and related communication-handicapped children, TEACCH)、游戏疗法(play therapy), 此外, 感觉统合训练(sensory integratmn training)、音乐疗法(music therapy)、认知行为疗法(cognitive behaviour therapy, CBT)等也颇受青睐。限于篇幅, 着重介绍 ABA、TEACCH、游戏疗法。
(1) 应用行为分析
应用行为分析是指人们在尝试理解、解释、描述和预测行为的基础上, 运用行为改变的原理和方法对行为进行干预, 使其具有一定社会意义的过程。最基本的原理就是行为科学的刺激—反应—强化, 其目标是改善 ASD 的核心缺陷(沟通和社交延迟)。ABA 将行为分解为小单元进行处理, 每周 30~40 小时一对一的训练, 内容包括注意、基本识别、语言交流、日常生活、社会化、游戏、精细动作和大运动控制及前学业(pre-academics)方面(Zachor, Ben-Itzchak, Rabinovich, & Lahat, 2007), 训练 ASD 儿童社交技能, 如目光接触、提简单要求、交换拥抱、对话等(Weiss & Harris, 2001; White, Koenig, & Scahill, 2007)。与传统的行为疗法相比, 应用行为分析的运用非常强调个体化, 即针对不同的患者采用不同的刺激和强化策略; 更注重个体内在需要, 强调行为功能, 巧妙运用各种行为矫正技术, 从个体的需要出发, 采用“ABC”(Antecedents-Behavior-Consequences, 前提–行为–结果)的模式消除问题行为或塑造社会适应性行为。
应用行为分析运用于 ASD 儿童康复训练的突出特点表现为：(1)将动作分解为小的单元; (2)恰当地使用强化程序(针对不同的个体、不同的时期、不同的动作); (3)尽早实施干预(一般认为 3岁之前为宜); (4)长时间实施干预(刘惠军, 李亚莉, 2007)。干预实验研究表明, ABA 与折衷发展(Eclectic-Developmental, ED)的办法对改善 ASD者的社交互动均有显著效果, 但 ABA 更明显, 且该组语言与交流前后测有显著差异, 行为干预方法比 ED 对 ASD 的核心症状干预效果更突出(Zachor et al., 2007)。也有研究者认为, ABA 能高效地改变 ASD者的行为, 但这种改变仅仅是暂时性的, 无法获得长期的保持效果(Bellini, Peters, Benner, & Hopf, 2007; White et al., 2007), 这可能是由于 ABA 没有触及 ASD 者认知方面的缘故(Kincade & McBride, 2009)。
(2) TEACCH
TEACCH方案于20世纪70年代由美国北卡罗琳纳州 Schopler 与其同事兴起, 是一种影响较大的 ASD 教育及治疗模式。TEACCH 充分发挥自闭症儿童的长处, 强调自闭症儿童对教育和训练内容的理解和服从, 其核心概念是结构化和个性化。结构化主要是为了避免自闭症儿童因对感觉输入的高敏感性, 而产生的对环境或所接触事物变化的不适应, 把物理环境、作息时间、工作学习组织等方面结构化, 使环境和事件具有可预测性(徐大真, 侯佳, 2008)。其主要干预策略, 是把 ASD 儿童课堂教学中的个别化教育方案和家庭生活中随时随地的交际能力训练结合起来, 借助“环境结构化”的方法, 增进 ASD 儿童的契机式学习(incidental leaning)。TEACCH 根据患者学习目标及能力, 对学习环境, 包括时间、空间、教材、教具及教学活动, 作为一种具有系统性及组织性的安排, 以达到教学目标。充分利用自闭症儿童视知觉优势, 利用视觉提示, 如图片、视觉卡片等作为视觉线索引导儿童的活动(孙晓勉, 王懿, 李萍, 2001)。Quill (2000)把视觉提示分为以下几种：(1)作息表; (2)提示卡; (3)社会性剧本; (4)社会性故事; (5)示范用的录影带; (6)社会行为说明; (7)视觉图卡; (8)放松提示卡; (9)社会百科全书。将不明显的, 常人已经自动化的社会互动与沟通的规范教给自闭症儿童, 以促进其社会交往能力。
香港一项纵向研究初步支持了 TEACCH 对干预 ASD的有效性(Tsang, Shek, Lam, Tang, & Cheung, 2007)。但是目前为止, 还没有看到有关 TEACCH模式整体效果的研究报告, 即其有效性还有待论证。而且, 该方法忽视了社交技能的训练, 同时其高度的结构化又可能会增加 ASD 患儿的刻板行为, 减弱儿童的社会兴趣, 因此在应用时应根据不同社会和家庭背景加以调整(任真, 2004; 傅宏, 2001)。实际上, 支撑这种训练模式的理论本身还存在矛盾和有待验证的地方(傅宏, 2001)。
(3) 游戏疗法
游戏是儿童自然而发的沟通语言, 是儿童期最主要的活动。儿童可以在游戏的自然过程中去探索、学习、了解自己和世界, 使用玩具及游戏来表达他们的经验、感受、期待、需求及愿望。在这一过程中, 儿童发挥了他们的内在资源、力量和潜力, 引入了向前发展的动力, 提高了自我支 配 的 能 力, 激 发 了 实 现 个 人 能 力 的 动 机(Timberlake & Cutler, 2004)。
作为游戏疗法的一种, 箱庭疗法(sandplay therapy, 国内也称沙盘游戏疗法)具有浓厚的东方文化意蕴, 有其独特的优势, 易于被儿童接受, 利于与儿童进行交流。实施过程是：在咨询者的陪伴下, 来访者自由选择需要的玩具模型在沙箱中制作一个作品。以投射的方式充分展现其内在世界, 表达情感体验, 再现其多维的现实生活, 并从中获得对自身心灵的知性理解和情感关怀, 使其无意识整合到意识中, 即“无意识意识化”, 它是一种从人的心理深层面来促进心理发展、变化的心理治疗方法(张日昇, 2006; Dale & Wagner, 2003)。这是一种高度形象生动的超越言语、文化障碍的心理咨询方式, 特别适合于聋哑或听力、言语困难的儿童(Betman, 2004)。国内外个案研究报告了箱庭疗法对 ASD 的有效性(樱井素子, 张日昇, 1999; Zhang & Kou, 2005)。Lu, Petersen 和Lacroix (2010)通过对25名ASD小学生持续10次的箱庭治疗, 发现这些儿童的言语表达、社会交往以及象征性、自发性、创意性游戏增多, 认为创造性活动可以作为当前自闭症培训学校行为/社会技能型教学活动的重要补充。
陈顺森(2010)在个案研究基础上, 认为箱庭疗法以超越言语障碍的功能克服自闭症儿童的言语障碍, 以模拟情境促进其心理理论的形成, 以自然教学原理强调培养其主动自立和自控能力, 激发其想象力、创造力, 拓展其兴趣领域, 从而为 ASD 儿童的康复提供了可能性。但箱庭疗法治疗 ASD 儿童的内在机制仍然未获得科学、客观的揭示, 相关研究也不系统, 而且对于那些对玩具、沙子均不感兴趣的 ASD 儿童, 箱庭疗法时常面临困境。但目前该疗法已引起国内一些自闭症培训机构的兴趣, 将箱庭疗法与 ABA、TEACCH 等相结合, 开展自闭症谱系障碍的康复、培训。
6 小结与展望
ASD 是一组有神经基础的广泛性发展障碍, 以社会交往障碍、言语和非言语交流缺陷、兴趣狭窄和行为刻板等为主要的临床特征, 根据症状及严重程度区分为多个亚类, 且临床表征各异。当前, 对 ASD 的诊断主要依赖儿科医生、抚养者或教育者对患者行为的观察评定, 存在较大的主观性; 而且 ASD 症状表征非常广泛, 部分临床症状在 2、3 岁前并无稳定表现, 如同伴关系问题和言语交流技能(Merin, Young, Ozonoff, & Rogers, 2007)。
中国传统医学对 ASD 的中医辨证施治已经进行了初步的积极探索, 尤其是针灸治疗已逐步成熟, 获得了初步的理论基础, 积累了一定的临床经验, 在 ASD儿童语言功能及认知功能的康复上取得了较好的疗效。但对于 ASD 的核心症状—社会交往障碍方面研究得较少, 且尚无 ASD远期疗效的报道。针灸疗法缺乏对 ASD 的统一分型施治, 未能进行多中心、大样本双盲对照的针刺规范化治疗研究, 不能准确全面地证实针灸治疗ASD 的有效性。
精神科药物越来越多应用在 ASD 治疗中, 但目前还没有一种很科学的方法能够证明药物治疗的确切效果, 且那些药物并不专门针对 ASD。那些宣称对 ASD有效的药物, 其疗效及其副作用还需要进一步验证。因此, 药物治疗并不能替代当前盛行的自闭症心理-教育干预方法(Filipek, Steinberg-Epstein, & Book, 2006)。对 ASD 的药物治疗不宜过分强调, 至关重要的一点是, 对这一领域心理健康专家的培训和基于事实的康复研究工作给予资金支持, 只有通过最为有效的心理治疗和药物治疗, ASD 患者才能获得最好的、长久的结果(Lubetsky & Handen, 2008)。
未来有关 ASD 应重点开展如下方面的研究：第一, 提高对 ASD 危害性的认识。流行病学资料显示, ASD 的发病率呈逐年升高的趋向, 按2‰的保守估计, 目前全球约有 3500 万人患有自闭症, 中国约有 150 万自闭症儿童。但我国目前缺乏全国性的ASD流行病学资料, 无法了解ASD各亚类的发病情况。因此, 必须加大宣传, 提高人们对 ASD 对儿童发展危害性的认识, 加大有关ASD研究经费, 在全国范围内开展ASD流行病学调查, 为政府制定相关养护政策及经费计划提供基础数据支持。
第二, 确定 ASD 核心特异症状的客观标志。识别 ASD 核心特有症状以及各亚类的典型行为标志, 不仅有利于 ASD 的筛查, 而且使治疗、康复方案更具有针对性。当前已有研究关注于 ASD者社交障碍这一核心症状, 采集患者搜索、加工社交信息(如面孔)的眼动资料(Brenner, Turner, & Müller, 2007), 揭示自闭症者加工社交信息的策略、特点; 通过神经成像和生物标记技术, 力图对ASD 不同亚类予以临床鉴别(Geschwind, 2009)。这些研究通过收集客观的生理反应指标, 将加深对 ASD 社会认知机制的理解, 有利于 ASD 的早期识别和有效干预。从认知神经科学的视角, 尤其是将眼动技术与 ERP、fMRI 相结合, 探索 ASD的核心症状表征以及各亚类的特异性, 将是今后研究的重要取向。
第三, 探索适合中国 ASD 患者的康复之路。近来, 动物研究发现了一些与自闭症有关的神经发展障碍特点, 如果这些发现结果推广至人类, 那么从基因辨识的途径来开展治疗将成为未来ASD 康 复 治 疗 最 为 重 要 的 领 域 (Geschwind, 2009)。来自国外的各种 ASD 治疗、干预方案是否适合中国的 ASD患者, 这还需要进一步的深入研究。因此, 基于 ASD 症状特点、药理学尤其是中医药辨证施治的原理, 综合考虑中国家庭结构、文化背景、教育体制等因素, 开发更适合于中国 ASD 患者的干预方法是当前最为迫切的任务。今后应以中医理论为基础, 结合现代方法, 利用分子生物学和现代免疫学的先进技术, 对针灸尤其是头针治疗 ASD的机制进行探讨, 为头针治疗 ASD 提供更扎实的理论依据(李诺, 刘振寰, 2009)。采用中西医结合, 并伴以科学有效的心理干预、行为训练方案, 对 ASD 进行综合治疗, 提高治疗效果。
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CHEN Shun-Sen1,2; BAI Xue-Jun
1; ZHANG Ri-Sheng3
)1Academy of Psychology and Behavior, Tianjin Normal University, Tianjin 300074, China))
2Institute of Applied Psychology, Zhangzhou Normal University, Zhangzhou 363000, China))3Institute of Developmental Psychology, Beijing Normal University, Bejing 100875, China)Abstract: Autism spectrum disorders (ASD) are referred to as pervasive developmental disorders (PDD), characterized by pervasive deficits in socialization and communication, as well as unusual restricted, repetitive behaviors. Accurate diagnosis of ASD is critical to early intervention and helps to improve the rehabilitation for children and the wellbeing for their families. Increasing prevalence highlights the need to increase the focus on early identification, diagnosis, and evidence-based interventions. An emerging body of evidence supports the efficacy of the Chinese traditional medicine especially “JIN’s 3 needling” therapy. Based on work undertaken by Simpson et al. (2005), the efficacy of the intervention and treatment would be evaluated. The identification of core features and the specific for subtypes from the perspective of cognitive neuroscience, such as using eye-tracking in conjunction with ERP or fMRI, constitute another critical area of future research.
Key words: Autism spectrum disorders; epidemiology; diagnosis; treatment
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