中图分类号: R749.02 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)008-0600-05

    美国精神病协会(American Psychiatric Association，APA)对恋童症的诊断标准(DSM-IV)是：①对青春期前的孩子(一般是13岁以下)反复地强烈地表现出性的兴趣，如性幻想、性冲动或涉及性的行为，这种状态至少持续6个月；②性幻想、性冲动或行为干扰了工作和生活的正常进行；③ 被评估的人至少16岁，并且比针对的儿童至少大5岁[1]。恋童症可以分为同性恋童症、异性恋童症以及双性恋童症，还可以分为家庭内恋童症(针对家庭成员)和家庭外恋童症(针对非家庭成员)。恋童症多见于男性。在国外研究中恋童症和儿童性攻击者(child molester)两个术语有时会交替使用，但严格来说二者存在区别[2]：不是所有的儿童性攻击者都对儿童有性偏爱，而有些恋童症患者则可能从未对儿童有过性攻击。

    1 病因研究

    1.1神经发展干扰假说

    Blanchard等人发现，在自我报告儿童时期头部受伤的人群中，恋童症的比例高于其他人群[3]。Cantor等人发现恋童症的IQ分数不仅低于普通暴力攻击者而且低于强奸等其他类型的性攻击者, IQ得分与12岁以下受害者的数量显著负相关, 言语学习和记忆成绩也低于常人[4-5]。多项研究发现恋童症与左利手存在相关[4，6-7]。恋童症人群中左利手的比例不仅高于正常人群(接近三倍)，而且也高于孤独症及唐氏综合征等神经失调人群[4]。Blanchard等人2007年最新研究也发现了恋童症人群有更低IQ和更高的左利手比例[8]。低IQ、高左利手比例、儿时头部外伤等因素说明恋童症可能有异于常人的神经基础。

    恋童症的神经内分泌也异于常人。Maes等人给患者应用5-HT受体激动剂间氯苯哌嗪后，与正常人相比，肾上腺素中儿茶酚胺类物质的血浆浓度显著变高，这可能和恋童症的交感-肾上腺髓质系统的激活增加有关[9]。此外间氯苯哌嗪诱导出的皮质醇反应比正常人明显，没有出现生热反应，有眩晕、不安宁以及陌生感，饥饿感降低，这些现象说明恋童症的5-羟色胺能受到干扰，5-羟色胺能突触前神经元和5-HT2突触后受体灵敏度降低[10]。

    研究者对恋童症的脑机制进行了大量研究，目前主要观点认为恋童症的额叶/颞叶区域存在损伤。Tost等人发现恋童症的脑机制涉及纹状体-丘脑-皮质环路。恋童症控制纹状体-丘脑的额叶区域的认知功能有明显的损伤，尤其是与前额和驱动加工有关的神经功能如反应抑制、工作记忆和认知适应性损伤严重[11]。Schiffer等人发现恋童症双侧眶额皮质、双侧脑岛(岛叶)、双侧腹侧纹状体(也扩展到伏核)和一些边缘回(扣带回和海马旁回)的灰质体积的降低。小脑后部部分VIIB 区域双侧(即尾部结节)和小脑蚯体前部IX部分区域右侧(即悬雍垂)也有异常[12]。Walter等人发现呈现色情刺激时恋童症异于常人的脑区包括下丘脑，中脑导水管周围灰质，背外侧前额皮质。由于下丘脑，中脑导水管周围灰质等皮下区域是正常人性欲唤起的植物神经区域的组成成分，因此这部分的异常可能是恋童症对成人不感兴趣的脑机制。呈现非色情刺激时，恋童症杏仁核-海马以及背内侧前额叶皮质等与情绪加工有关的区域与正常人相比激活降低，这表明恋童症的一般情绪加工也异于常人[13]。Cantor等人使用MRI技术观察到恋童症的双侧颞叶和顶叶的白质体积的降低[14]。基于像素的形态学测量方法表明降低的白质体积累及两个主要的纤维束：上额枕束和右弓状纤维束。在脑脊液(CSF)或灰质中没有发现差异。由于上额枕束、弓状纤维束和对性线索进行反应的大脑皮质是联系在一起的，表明恋童症在这些对性刺激进行再认的皮质区域出现了局部断裂。有研究者提出恋童症额叶和颞叶区域的损伤反映了脑内部性二态结构(sex-dimorphic structure，指两性之间在大脑内部结构上的区别)的异常，并提出去雄性化(demasculinization)假说，认为脑内部的性二态结构可以被逐步发育的大脑的雄性化所影响，恋童兴趣与脑内部性二态结构的体积有关[15]。

    有研究者提出性定向偏离的母体免疫假说，即母亲妊娠期体内产生的反雄性抗体干扰了神经的正常发展，H-Y抗原可能是母体免疫的培养基[16]。由于兄弟之间的出生次序和母体免疫之间有一定关联，弟弟往往容易导致母体产生免疫，因此研究者对性偏离和兄弟间出生次序的关系进行了研究。Lalumière等人发现哥哥的数量与恋童症和暴力性行为等性偏离存在正相关(r=0.196,P<0.05)[17]。这种相关也得到了Cté K等人的证实，其通过给被试呈现不同种类的刺激，使用阴茎体积描述器记录被试在性的年龄偏爱、与儿童的性关系、强奸成人，非性暴力等四个指标上的分数。阴茎偏离反应越明显，得分就越高。把得分最高的指标作为最严重性偏离指标。以最严重性偏离指标分数为因变量，哥哥、姐姐、弟弟和妹妹的数量(通过访谈和查阅心理学、精神病学诊断记录获得)作为预测变量进行回归分析，结果发现哥哥的数量与最严重性偏离指标之间存在正向线性相关(r=0.15, P<0.05)；哥哥的数量的回归系数显著(β=0.16,P<0.05)，可以预测最严重的性偏离[18]。Blanchard等人认为兄弟间出生次序只与同性恋有关而和恋童症无关[19]。

    1.2环境或社会因素

    不同研究得到的恋童症患者儿童时期被性虐待的比例在28%-93%之间，女性恋童症者儿童时期被性虐待比例甚至高达47%-100%，均高于随机人群的15%，同性恋童症比异性恋童症受虐的比例高，恋童症在选择攻击对象时存在年龄偏好，倾向选择和自己被虐年龄相似的儿童[20]。从受虐者变成施虐者可能是一种社会学习，也可能是受虐经历建立起的性唤起模式的反映，或者是通过变成施虐者对侵犯者产生认同以此解决受虐经历造成的心理冲突[20]。儿童时期是否遭受过成人的性虐待主要是通过患者的口头报告，因此很难被证实。

    认知歪曲理论认为头脑中存在的认知歪曲是恋童症的病因。Ward提出了5种核心认知歪曲[21]：①儿童是有性欲的个体；②自己有权利与儿童发生性关系；③世界是危险的,这项认知歪曲可以分为两种观点，一种观点认为包括孩子在内的所有人都是有敌意的，获得安全的唯一有效方法就是通过性虐待去控制儿童，另一种观点是成人是有敌意的，而儿童是能真正接受自己并爱自己的性伴侣；④性侵犯行为是不可避免的，恋童症会把行为归罪于儿童、环境压力以及毒品或酒精的作用，例如认为是儿童激发起了自己的性欲；⑤与儿童发生性行为不会对儿童造成持久伤害。恋童症患者往往会使用歪曲认知对受害者情绪和行为进行加工和解释从而作出错误判断。认知歪曲的形成可能与儿童时期父母死亡和受到虐待或忽视有关[22]。

    依恋理论认为童年的依恋关系与儿童日后的情感及社会性发展有很大关系。如果儿童时期没有建立起良好的依恋关系，那么就会影响到成年后人格特质的形成和人际关系的建立。Lyn 和Burton发现恋童症患者比正常人更可能存在缺乏安全感的依恋关系[23]。条件反射理论认为病因在于早期形成的以儿童为手淫对象的条件反射。正常人的性兴趣随着年龄的增大逐渐会从儿童转移到成人，而恋童症的性兴趣则没有发生相应转移。Finkelhor和Araji [24]提出一个四因素模型来解释恋童症的形成，这四个因素分别是情感一致性(喜欢儿童胜过喜欢成人)、对儿童有性冲动、正常情感和性需要不能从成人那里得到满足、身心去抑制。异性交往困难可能是造成恋童症更喜欢儿童、情感和性需要没有得到满足的原因。

    

2 诊断和评估

    2.1自我报告和量表测量

    为了保证自我报告内容的真实性，临床上经常在患者自我报告的同时使用多道生理测试仪(Polygraph)来监控患者心跳、呼吸、皮肤导电率等指标。研究者还根据自我报告中反映出来的歪曲认知编制了多种认知歪曲量表来鉴别恋童症。目前常用的这类量表主要有三个：亚伯和贝克认知量表(Abel and Becker Cognitions Scale，ABCS) [25]、MOLEST量表[26]和儿童性攻击者量表(Child Molester Scale，CMS) [27] 。另外一个常用的量表是恋童兴趣量表(the Screening Scale for Pedophilic Interests，SSPI)[28]，它根据性侵犯受害者的四个特征来鉴别恋童?症。这四个特征分别是：是否有男性儿童受害者、是否有多个儿童受害者、受害者年龄是否在12岁以下、是否有家庭成员之外的受害者。量表测量也可以配合使用测谎仪来增加测量的准确度。研究者发现当使用假渠道技术(bogus pipeline technology)时，恋童症患者对歪曲认知有更多的赞同[29]。

    2.2阴茎体积描述器(penile plethysmograph，PPG)

    该方法是将软橡胶水银测量环套在受测者阴茎的根部，然后给受测者展示一些与性活动相关的语音和视觉刺激，测量仪将自动纪录受测者阴茎血流量和体积变化情形。阴茎勃起状况反映了性兴奋的程度。这种鉴别方法的不足之处在于所使用的刺激材料和测量尺没有统一的标准，并且对于阴茎达到多大体积可以进行临床诊断也没有具体规定[15]。而且受测者可以通过不注意刺激内容或有意识地抑制自己的性反应等方法来影响测量结果[15]。

    2.3视觉反应时间(visual reaction time，VRT)

    该方法的原理是视觉刺激的注视时间和刺激的吸引力以及刺激引起的性唤起的程度正相关。给受测者呈现一些着装、半裸以及全裸的男性和女性图画，受测者观察图画然后回答问题或者对图画人物吸引力进行等级评定。受测者按自己的速度观看图画，研究者对受测者的视觉反应时间进行测量。视觉反应时间与自我报告和生化反应指标有很高相关[15]。该方法不根据受测者的性反应进行评估，因此可以用于评估那些在阴茎体积测量中没有反应的人。该方法可以鉴别出成人中的恋童症，但不能很好地鉴别出青少年恋童症[15]。使用视觉反应时间进行测量时要注意避免使受测者意识到视觉反应时间和性兴趣之间存在关系，否则该方法就失去了效度。目前研究者在恋童症鉴别中常使用到的一个测试程序AASI(the Abel Assessment for Sexual Interest )就是视觉反应时间和自我报告式量表的结合体，它具有很好的鉴别能力，能区别21种性偏好，在觉察同性恋童症时和阴茎测量一样有效，但在觉察对女孩感兴趣的恋童症上准确性不高[30]。

    2.4对恋童症患者累犯风险的评估

    累犯风险评估对恋童症患者的治疗以及预防新的犯罪有重要意义。如前所述，虽然恋童症患者和儿童性攻击者两个概念有所区别，但在国外研究中经常被交替使用。国外研究者在儿童性攻击者累犯评估领域建立了多个评估模型，从这些模型中可以找到影响恋童症累犯的因素。最先出现的评估模型是Static-99静态模型[31]。它根据被评估者的历史记录进行风险评估，如被攻击者的数量，最初开始攻击的时间，是否喜欢攻击不认识的对象。开始攻击的时间早、喜欢攻击陌生儿童并且受害者数量多的儿童性攻击者有高累犯风险。该模型诊断准确度AUC(受测者特征曲线下方面积)一般能达到0.70以上。由于静态模型不能显示治疗在降低累犯上的作用，因此研究者提出了多种动态评估模型。Beech认为社交能力、攻击前的态度以及性兴趣等三个因素可以评估儿童性攻击者的累犯风险[32]。SARN (Structured Assessment of Risk and Need)模型包含性兴趣、被歪曲的态度、社会情感机能以及自我管理能力等四个动态因素[33]。SARN预测累犯的准确度低于Static-99模型，但这四个因素在解释累犯差异的贡献方面好于Static-99。SONAR (Sex Offender Need Assessment Rating)模型具体区分了稳定动态因素和多变动态因素[34]。前者包括缺乏亲密关系、社会影响、攻击前态度以及性和一般生活上的自我管理。多变的因素包括药物滥用，负性情绪，生气/敌意以及接近受害者的机会。VRS-SO (the Violence Risk Scale-Sex Offender Version)模型包括静态和动态因素，动态因素分别是性定向偏离，行为的违法程度和治疗反应性[35]。三个动态因素能区别不同种类的性攻击者，强奸者在行为的违法程度上得分高于恋童症，而恋童症在性定向偏离得分上高于强奸犯[36]。性定向偏离和行为的违法程度能预测累犯，治疗反应性虽与累犯没有强相关，但对高风险累犯有好的预测作用[36]。 Allan 等人提出性兴趣、社交缺陷、生气/敌意以及攻击前态度等四个动态因素[37]。每个因素都与累犯有显著相关，回归分析发现性兴趣和攻击前的态度分数，以及四个因素的总分提供了比Static-99静态模型更显著的预测能力[37]。

    3 恋童症的治疗

    3.1 药物治疗

    在恋童症的治疗过程中，常使用一些降低性欲的药物和方法，如采用降低睾丸激素的药物、使用选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)、外科阉割等。经常使用的降低睾丸激素的药物有醋酸甲羟孕(MPA)，醋酸环丙氯地孕酮(CPA)，黄体生成素释放激素抑制者(LHRH)如醋酸亮丙瑞林(LA)，促性腺激素释放激素激动剂(GNRH)如曲普瑞林(Triptorelin)。MPA可引起库欣综合征和肾上腺功能不全[38]。与MPA相比，GNRH的副作用小而且疗效好，在临床上使用较多。SSRI最初用于治疗某些血清素异常和冲动控制有困难的恋童症，但SSRI同时具有减少性幻想和性冲动的副作用，因此也是治疗恋童症的有效方法。药物治疗并不适用于所有的恋童症，对那些有强烈难以压制的性冲动或出现了沮丧和/或焦虑等负性情绪的恋童症最有帮助。

    3.2 心理治疗

    研究者比较了不同心理治疗方法对性攻击者的疗效后发现认知-行为疗法(CBT)的效果要好于精神分析或心理动力学疗法以及普通心理咨询[39-40]。Hanson 等人对42项研究进行元分析后发现只有CBT是有效的，经过CBT治疗的性攻击者的累犯率与没有接受过CBT治疗的对比组之间差异显著，分别是9.9%和17.3%，还发现CBT也有助于减少非性攻击[39]。Losel 和Schmucker [40]对69项研究进行元分析后也发现只有CBT对降低性攻击者的累犯有显著作用，治疗组和非治疗组的性攻击行为累犯率分别是11.1%和17.5%，非性攻击行为的累犯率分别是22.4%和32.5%，团体CBT效果不如个体CBT明显，两种治疗方法的比值比(odds ratio，OR)分别是1.12(95%CI：0.76-1.66)和2.88(95%CI：1.14-7.24) [40]。不同类型的性攻击者治疗效果有差异，强奸犯治疗效果最好(OR=4.91，95%CI：1.64-14.68)，家庭外恋童症有次好效果(OR=2.15，95%CI：1.11-4.16)，而家庭内恋童症效果不明显(OR = 1.02，95%CI：0.58-1.80) [40]。只有成功完成CBT治疗计划的患者才有显著效果[40-41]。 CBT在行为方面主要使用奖赏、惩罚、行为训练等学习理论技术培养患者的移情、自尊和人际交往能力，破坏已形成的对儿童的条件反射，重新建立起正确的条件反射，加强患者自我管理能力。在20世纪经常使用的厌恶疗法和手淫饱和法目前在国外一些著名的治疗中心已经不再使用了[20]。CBT在认知方面则试图改变患者的歪曲认知。Drake等人[42]认为治疗应该把重点放在改变核心认知图式上，具体过程如下：记录患者的自我报告；把自我报告内容中反映出的认知歪曲分别归类到不同的核心认知歪曲上；告诉患者核心认知歪曲在引发和维持攻击中的作用以及改变核心认知歪曲的重要意义，发动同组治疗的病人找出自己也同样存在的核心认知歪曲；最后让病人指出那些最容易曲解的情节，并教给他们正确的认知，引导病人进行认知重构。虽然也存在CBT治疗无效的报告[43-44]，但可以肯定的是CBT治疗至少对部分人是有效的，未来的研究要致力于确定哪些人最能从治疗中受益[20]。    

    

4 存在的问题和争议

    4.1恋童症鉴别的有效性

    有研究者收集了1982-1992年间使用APA诊断标准、阴茎体积描述器、SSPI测量等不同诊断方法被确诊为家庭外恋童症和非恋童症的儿童性攻击者的资料。对使用相同诊断标准确诊的恋童症组和非恋童症组在多个心理变量上进行了比较。结果发现目前采用的诊断方法并不理想，恋童症和非恋童症之间没有临床差异，而且不同诊断结果之间也缺乏相关[2]。APA鉴别标准中反复、强烈、行为以及干扰了工作和生活这些内容均没有明确界定，需要医生推论做出判断，这影响到了鉴别的可靠性[1]。歪曲认知量表虽然可以鉴别恋童症，但恋童症对项目中的大多数内容并不认同[22]。这种现象除了与社会渴望偏见和印象管理有关之外，还可能和歪曲认知的内隐性有关[22]。目前的认知歪曲量表还不能很好地测量内隐的歪曲认知。如果这些量表不能提供恋童症的有效认知信息，势必会影响到CBT的治疗效果。

    4.2恋童症研究中存在的问题

    第一，样本来源单一。大多数研究采用的样本主要来自监狱或司法委托治疗结构，这些恋童症患者有明显的性攻击行为。因此不管是恋童症的脑机制研究还是治疗研究，目前取得的成果可能只是片面地反映出有性攻击行为的恋童症的特点，并不一定适用于那些没有发生性攻击行为的恋童症，这影响到了研究结果的可信度。而且大多数研究的样本量不多，这也限制了对不同种类恋童症的特点的具体分析。第二，研究发现的低IQ、左利手、兄弟间出生次序与恋童症之间大多都是相关关系，这些因素只是增加了恋童症的风险，还不能作为新的鉴别标准。第三，还不能明确恋童症的脑机制。当前的主要观点认为性偏离是额叶和(或)颞叶受到了损伤，但有研究者发现额叶和(或)颞叶损伤并不是性定向偏离特有的脑机制，它和犯罪行为也有联系，强奸犯也表现出低层执行能力障碍和口头表达受损等额叶-颞叶异常[45]。第四，大多数关于治疗效果的研究都没有随机控制组，而且对治疗后是否累犯的追踪时间长短不一，这限制了对治疗结果有效性的分析。目前药物治疗和心理治疗的短期疗效已经得到证实，但长期疗效仍存在争议。Schober等人对患者使用认知行为疗法配合药物治疗一年后，患者自我报告性欲、性幻想和手淫次数降低了，但仍表现对儿童的性兴趣[46]。目前治疗领域的主流观点认为治疗的焦点要放在加强患者自身对性冲动的控制能力上而不是设法改变他们的性定向[20]。在加强患者自我控制能力方面，除了药物治疗和心理治疗外，严密的司法监控和治疗后细致的追踪也是很有必要的[20]。

  

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    责任编辑：胜利

    2007-11-15收稿，2008-02-26修回(姜敏敏　李　虎　张积家)