钱铭怡[1] 严俊[2] 肖泽萍[3] 赵旭东[4] 施琪嘉[5]
[1]北京大学心理学系，北京100871
[2]卫生部疾病预防控制局精神卫生处，北京100044
[3]上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海200030
[4]同济大学医学院，上海200092
[5]武汉华中科技大学附属同济医学院武汉精神卫生中心武汉市心理医院，武汉430032
【关键词】 德国；心理治疗；培训；管理；综述
中图分类号:R749.052 文献标识码:A 文章编号:1000-6729（2010）002-0081-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.02.001
《中国心理卫生杂志》2010年第2期
受德中心理治疗研究院（German Chinese Academy for Psychotherapy，德文简称DCAP）等单位的邀请，中国医院协会组织心理治疗考察团于2008年11月30日至12月7日访问了德国。代表团在德国期间访问了德国卫生部，参观了德国的心身医院、精神病医院，与卫生部官员、保险公司、大学和心理健康保健系统的重要专家进行了广泛深入的研讨。代表团在德国的访问过程中，德中心理治疗研究院主席Margarete Haass Wiesegart和Alf Gerlach博士全程陪同。研究院的多位德国著名的心理治疗专家Wolfgang Senf，Tomas Plnkers，Thomas Fydrich，Alf Gerlach，Ansagar Lottermann等为代表团做了学术演讲。
德国是开展心理治疗最早的国家之一，其心理治疗服务管理已有约100年的发展历史。心理治疗发展的里程碑是1998年德国联邦政府颁布的《心理学心理治疗师和儿童青少年心理治疗师法》。该法律确立了心理学的心理治疗师职业，确定经过培训并考核合格的非医学背景的心理学或者社会教育学专业人员可从事心理治疗工作。心理学的心理治疗师获得了与精神科医师、心身医学科医师一道，在医疗卫生领域内向成人患者或者儿童青少年患者提供心理治疗的执业资格，并建立相应管理制度，健全了相应的健康保险付费机制。本文将结合访问的情况与相关资料，重点介绍德国对心理学的心理治疗师的培训要求和管理模式，为中国发展心理治疗的教育培训及健全管理体系提供借鉴和参考。
1 德国心理治疗历史及心理治疗立法
弗洛伊德在19世纪末、20世纪初于奥地利创立的精神分析学说很快在德国传播。1910年，德国建立了第一个相关组织:柏林精神分析组织（Berlin Psychoanalytical Organization，德文缩写BPV，于1926年改为德国精神分析学会，German Psychoanalytic Society，德文缩写为DPG）[1]。
20世纪20年代德国相继开办了第一个精神分析门诊和第一家精神分析医院。同一时期，Georg Groddeck在Baden?Baden开设了第一家接受住院病人的心身治疗诊所。这一时期许多德国的精神科医生对心理治疗和精神分析发生兴趣，他们开始讲授相关课程，并出版了一批心理治疗的教科书[1]。尽管官方的精神病学组织一直排斥心理治疗，使其一直独立于精神病学，但1927年，第一个医生的心理治疗组织（Allgemeine rztliche Gesellschaft für Psychotherapie）还是正式成立了[1]。
30年代，特别是1933年，在纳粹势力的影响下，DPG学会有许多犹太籍成员被杀害，1936年这一学会被迫解散[1]。这一时期许多犹太籍精神科医生和心理治疗师移居其他国家，柏林的精神分析诊所也被迫关闭。在纳粹时期，有大批的精神病人被杀害。直到第二次世界大战结束后，心理治疗才在德国重新得到发展。
1945-1950年，德国的几个与心理分析和心理治疗相关的组织成立，1945年柏林成立了第一个由政府资助的精神分析诊所。1946年柏林成立了第一个由保险公司开设的心理疾病研究所（Versicherungsanstalt Berlin） ，此研究所对心理动力学治疗的有效性进行了研究。60年代初，Annemarie Duhrssen及其同事的研究证明了心理动力学治疗的有效性，这使得心理治疗指南于1967年进入法定的健康治疗体系[1]。
从1957年开始，经过培训的医生可以“心理治疗”的名义工作，1978 “精神分析”学派的理论和治疗被认可，医生开始以“精神分析”的名义从事心理治疗工作。1945年以后，德国出现了大批以心理治疗或精神分析为名称的医院或科室；50年代开始，在德国涌现出许多心身治疗医院。这些医院和科室最初都是以精神分析理论为基础进行治疗，到80年代，特别是1987年，行为治疗成为第二个被认可的治疗学派后，开始了以认知行为治疗为理论基础的心理治疗工作[1]。
1967年心理治疗指南进入了德国政府制定的法定的健康治疗体系之后，由医生提供的精神分析治疗在部分健康保险公司列入了可以报销的治疗项目[2]。20世纪70年代后，由于患者对心理治疗需求增加，而从事心理治疗的医师数量不足，德国开始探索非医疗人员向患者提供心理治疗的措施（1970年，当时的东德建立了“心理治疗专科医师”制度）。从1971年开始，经过心理治疗培训的心理学工作者和教育学工作者，被允许与精神科医生联合进行心理治疗工作[3]。
1971年，德国政府联邦议院任命成立了一个专家委员会，致力于研究德国精神医学状况并为精神医学的改革提出建议。1975年提交给德国联邦议院的报告详细描述了德国精神医学的状况，并为精神医学的改革提出了建议。1980-1985年，联邦政府在6个州实施了一项大型改革示范项目；并在1979-1986年，成立了一个顾问委员会，起草并撰写了精神医学改革的计划书。发表于1988年11月的计划书中涉及了心理治疗的概念、应用领域和职责范围，并在建议部分明确指出应为在精神病学领域工作的心理治疗师制定职业法规 [4]。
1992年，在多方要求下，德国联邦医学协会（ German Federal Medical Association） 在其第95届年会上，决定成立一个新的专科医师分支，即心理治疗医学的医师（ physicians for psychotherapeutic medicine）分支，其中包括精神病学和心理治疗的专科医师以及儿童青少年精神病学和心理治疗的专科医师。这个决定促进了精神卫生相关学科的教育改革，使心理治疗的教学内容成为医学教育的重要内容。自此，所有学习医学的学生，其所学习的课程中必须包括心理治疗医学的课程[1]。
1998年德国联邦政府正式颁布了《心理学的心理治疗师和儿童青少年心理治疗师法（The law for Psychological Psychotherapists and Child?and Youth?Psychotherapists）》[2?3]（以下简称心理治疗师法）。按照该法律，经过培训并考核合格的非医学背景的心理学专业人员或社会教育学专业人员，具有向患者提供心理治疗的执业资格，并建立相应管理制度，确立了心理学的心理治疗师职业，使医疗卫生领域中由非医疗人员向患者提供心理治疗合法化，同时健全了相应的健康保险付费机制。自此法出台后，那些没有得到官方认可而从事心理治疗者不得再使用“心理治疗师”的称谓[1]。现在，心理治疗在德国作为医学临床治疗的一部分，在心理治疗师的培养、考核、从业管理制度等方面均有较高要求，管理严格。
2003年，德国将心身医学的专科医师重新命名为心身医学和心理治疗专科医师[2]。心身医学是从德国发展起来的一个专门学科，学习心身医学的学生需要大学医学系毕业，同时进行医学和心理治疗方面的培训。目前，德国许多医院有心身医学科，许多地区有心身医学诊所。与其他国家，尤其是英语国家不同，在德国、瑞士、奥地利，心身医学科是与精神科平行的独立临床专科。这种格局有其历史原因。最主要的是精神分析学说的影响，以及精神病学界在纳粹时代所犯的错误。心身医学十分强调心理治疗，所以全称为“心身医学与心理治疗学”；临床科室称为“心身医学与心理治疗科”，在医院工作的心理学的心理治疗师和心身医学的专科医师共同在心身医学与心理治疗科工作。
2 心理学的心理治疗师培训与心理治疗师资格
2.1 心理治疗与心理咨询的区别
1998年德国制定的心理治疗师法，确定了心理治疗属于医学领域的服务内容之一，心理治疗人员在医疗机构和私人诊所进行服务，其服务费用由病人的保险机构支付，这使得心理治疗与心理咨询在德国得到明确的区分:心理咨询工作通常在社区咨询中心开展，这些中心得到政府或慈善机构的资助，服务是免费进行的。德国的心理咨询服务对象为正常人群，而心理治疗的服务对象是有明确诊断的病人。心理咨询与心理治疗在人员培训、从业机构、经费来源等方面有很大区别，在管理方面也没有心理治疗那样规范和严格。
2.2 不同类别的心理治疗师及其培训途径
心理治疗师法出台以后，允许心理学出身经过系统心理治疗训练的人员在医疗领域从事心理治疗。以此法律为基础，心理治疗师按其培训背景可分为两类，心理学的心理治疗师和医学的心理治疗师；按其专业培训内容也可分为两类，针对成人的心理治疗师和儿童青少年（出生至21岁前）的心理治疗师[1]。
希望成为心理治疗师的人员，必须先在大学学习医学或心理学。医生中获得心理治疗师资格的途径:精神科医生要加心理治疗培训，其他科加心理治疗培训，或各科加儿童心理治疗培训。大学中心理学专业毕业生（在德国，本科学习通常为5年，毕业后得到的学位相当于硕士，大学的学历培养中没有另外的硕士培训）在参加政府认可的培训机构或大学的培训机构的心理治疗职业培训后，方可获得心理治疗师资格。儿童和青少年心理治疗师，教育学背景者也可申请参加培训。不同教育背景人员在分别接受规定的培训课程后通过国家举办的考试可获得心理治疗师资质（如图1所示）。
到2007年德国共有19917名心理治疗师，其中医学背景的心理治疗师4484人，约为所有心理治疗师的25%；心理学的心理治疗师共15433人（其中成人心理治疗师12728人，儿童青少年治疗师2705人）[5]。
2.3 心理学的心理治疗师的培训及国家考试
目前德国共有173家获得政府发放的许可提供心理治疗培训的机构，其中33家在大学内，集中在柏林、海德堡、汉堡等4个城市。现在德国获得联邦心理治疗科学委员会及社会保障委员会认可的心理治疗学派为心理动力学和行为治疗，各培训机构可以在心理动力学、行为治疗中选择一个方向进行系统深入培训。对儿童、青少年心理治疗师的培训也有严格的规定，其差别在于培训内容偏重在成人或儿童和青少年。全德国现有100所机构做心理动力学培训，73家做认知行为治疗培训。学习认知行为的学生与学习心理动力学的学生其数量比为3∶1[5]。
现在许多人希望参加心理治疗的培训。申请者需要经过严格的考核和筛选，例如申请参加精神分析培训者需要经过3次访谈的评估[6]，通过者方可参加培训；行为治疗的培训也需要经过2天的考核筛选[5]。因此，进入心理治疗培训者，通常都是心理学系或教育学系毕业生中的优秀者。
对于心理学的心理治疗师的培训分为5个部分。（1）理论部分:培训时间至少600小时；（2）实践培训部分:培训600小时为治疗小时数，另外接受督导150小时；（3）临床实践部分:1800小时，包括在精神病院工作600小时，另外600小时在法定承认的医院或私人开业门诊的实践，在心身医院工作600小时等（通常在医院对住院病人工作1200小时，对门诊病人工作600小时，完成全部实践小时数通常需要1.5年）；（4）自我体验部分:120小时；（5）其他理论学习及论文报告等930小时。共培训4200小时[5]。4200小时仅是政府规定的培训时间，在许多高水平培训机构或大学中，对参加培训者的培训要求实际上高于这一标准，精神分析培训所需要的时间比4200小时更长，培训更为严格[6?7]。按照政府规定，全日制培训需要3年，半脱产培训需要5年才能完成，而实际上要完成各培训机构的培训标准和要求，许多学生需要花费更长时间（完成心理动力学培训平均约需要8.5年，完成认知行为治疗培训平均约需要5年时间）[5]。
学生经正规培训机构培训毕业后，须参加德国联邦国家考试，通过后方可获得心理治疗师执照。考试包括笔试（理论部分）和由3人专家小组进行的面试。笔试内容包括:心理治疗的理论，疾病分类学，对不同疾病的诊断与评估、预防与康复，不同心理治疗学派对疾病的概念化及治疗方法，专业伦理及法律知识等。面试部分由学生现场抽取题目，考试的范围和内容包括:了解既往病史和诊断的能力，分析发病机制、辨别疾病指征及对治疗理论及方法选择的能力，与病人建立关系的能力，把握职业伦理和法律问题的能力等[3]。通过国家考试者，可申请心理治疗师开业许可，得到许可后方可以此为职业。
3 心理治疗系统与管理及质量控制体系
3.1 心理治疗立法及行政管理
德国政府对心理治疗的管理分为联邦政府一级的管理和州政府一级的管理。
联邦一级负责立法及相关规定的修改，执行立法由州一级政府相应机构负责。德意志联邦政府出台的法律法规中与心理治疗密切相关的法律一个是“心理学的心理治疗师和儿童青少年心理治疗师法”；另一个是社会保障法，这一法律要求所有联邦公民都需要进入社会保障体系。德国的社会保险制度包括5类保险:医疗保险、工伤事故保险、养老金保险、失业保险和老年护理保险[8]。其中涉及心理治疗的保险为医疗保险。
州政府一级的管理，德国各州政府劳动福利部下属的卫生局精神卫生机构负责培训机构的认证工作；较大的州有独立的卫生部负责此方面工作。此外，州一级政府相应的主管部门还具有控制和监督法律实施的作用，社会保障法的执行情况就是由州一级卫生部或劳工福利部进行监督的。
3.2 心理治疗学派的科学许可和保险付费认可
法律授权德国联邦科学顾问委员会负责心理治疗学派的科学许可工作。该委员会下设有心理治疗科学委员会，包括有12名成员，其中6位为心理学和儿童青少年心理治疗师，6位为精神科医生。委员会的核心任务是从治疗过程、疗效方面审查心理治疗学派及其治疗方法的科学性[9]。目前，该委员会批准的心理治疗学派有:精神分析治疗和心理动力学治疗（1978年获得批准），行为治疗（1987年获得批准），人本主义心理治疗（2006年获得批准），系统家庭治疗（2008年获得批准）。
心理治疗科学委员会在决定某一心理治疗学派的科学性时，采用多种科学指标进行衡量[9]:该学派对各种心理障碍病因的解释、治疗的理论及科学的实证性研究的证据。最后一项至少需要有三项对不同心理障碍的研究为证据，并且这些研究需要同时符合随机对照、有清楚的治疗过程、采用真实病人的研究及有干预后的随访等条件。
德国的法律认可获得科学委员会科学许可的心理治疗学派进入医疗保险系统，但这不意味着被纳入国家健康保险支付的治疗项目，而获得保险支付需要得到德国联邦社会保障委员会的批准。德国的联邦社会保障委员会在联邦科学委员会批准的心理治疗学派基础上评估该学派的治疗效力。目前，获得这一委员会批准被纳入社会保障体系的心理治疗种类仅包括1978年通过的精神分析与心理动力学的心理治疗和1987年通过的认知行为治疗。
3.3心理治疗质量管理与行业协会的作用
3.3.1 心理治疗师行会（Chamber，德文: Kammer）
各州均成立有心理治疗师行会“Chamber”，全国行会由各州行会组成[3]。心理学的心理治疗师，在取得心理治疗师的资格后都必须加入心理治疗师行会。心理治疗师行会负责的是心理治疗师本身的质量控制。行会会员必须按时交纳会员费用，并按照规定每年完成一定课时的继续教育学习。
心理治疗师行会对会员执行国家法律、法规以及行业的行为规范和伦理法则进行管理，接受患者投诉。各州的心理治疗师行会设立有专门处理违反伦理规范的委员会，有自己聘请的律师。这个专门的委员会的职责是处理相关伦理投诉。心理治疗师行会以此方式保障在各州从事心理治疗的心理治疗师的学术资质和伦理水准。
心理治疗师行会要求其会员遵纪守法。相关法律法规规定，心理治疗师治疗的患者必须是符合ICD?10诊断系统中某种诊断标准的人，或具有诊断标准中某些症状的人。不符合这些条件者，不属于心理治疗的对象。而且按照规定，符合ICD?10诊断标准者在不同科室的治疗也有分工。如:重性精神病、药物依赖、重型抑郁等归精神科诊治；焦虑障碍、躯体形式障碍、进食障碍、轻型抑郁、创伤后应激障碍、人格障碍及各种心身障碍等归心身医学科诊治[1]。心理学的心理治疗师主要在心身医院或科室从事临床工作，或在私人诊所从事临床实践，所接待的病人为后一大类，应按照规定从事心理治疗工作。此外，根据法律，得到执照可以开业的心理治疗师，可以进行心理障碍的诊断，其诊断权如医生一样。但如果病人有器质性病变，必须将其转介给医生。
此外，心理治疗师行会制定有心理治疗师的行为规范和伦理法则，所有会员必须遵守。例如，如果病人有明确的自杀和伤人倾向，治疗师必须向相关部门告知；治疗师不得与病人发生性关系等。如果心理治疗师违反了行会的伦理规范，将面临处罚甚至被吊销开业许可。情况更为严重者将受到法律的惩罚。
3.3.2 法定健康保险医师协会
心理治疗师行会的成员如果私人开业从事心理治疗的话，必须加入该州的Aships（Associations of Statutory Health Insurance Physicians），即各州的法定健康保险医师协会。Aships管理并代表所有开业医师（包括心理治疗师）的利益（特别是私人开业医生的利益）与社会保障系统协调，并获得保险付费[10]。德国联邦的全国性法定健康保险医师行会称为Naships，Naships管理各州Aships的机构，由17个州或地区的Aships组成，负责管理15万医疗从业人员，包括心理治疗师。
各州Aships的委员会与保险公司会按照每个地区人口与心理治疗师的比例，共同决定每个地区需要配备多少开业医生。目前德国的情况为:大城市居民与不分学派或类别的心理治疗师之比大约为?2000∶1[11]。心理治疗师只有成为Aships会员，在其管理下，为病人进行的心理治疗服务才能获得保险公司的付费。保险公司将费用付给Aships，再由Aships付钱给私人开业的医生或心理治疗师。由此可以看出，Aships的职能是负责心理治疗师的市场准入和操作性管理。
3.4 社会保障体系及其对心理治疗行业的监控
在德国，患精神疾病的人得到精神科医生和心理治疗师的治疗可以获得保险支付。目前保险公司仅为心理动力学治疗和认知行为治疗付费。法律规定社保必须包括心理治疗，目前保险公司为心理治疗师每个小时的心理治疗服务付费为70欧元~80欧元。以个体门诊治疗为例，心理治疗师必须对接待的每一个病人，完成系统评估和诊断报告，说明自己的治疗计划及方法，并将报告提交给保险公司；保险公司会将报告转给一个独立的资深心理治疗师进行评估；经专家评估合格，申请获准后，心理治疗师给病人进行的心理治疗，才能获得保险公司的付费。保险公司为不同心理治疗学派付费的治疗小时数是不同的，对行为治疗服务通常付费45小时，最大限度付费80小时；精神分析治疗付费通常为160小时，最大限度付费300小时[11]。保险公司以此方式对治疗师的心理治疗服务起到监控作用。
心理治疗服务于上世纪70年代就开始获得保险公司的支付，其原因在于当时已有实证研究表明，罹患心理障碍的患者，使用心理治疗服务者消耗的医疗资源明显少于不使用心理治疗服务者。而民众对心理治疗的需求，促使医学领域向心理学的心理治疗师开放，使心理学背景的心理治疗师可以在医学领域从事心理治疗，这使得专业人员缺乏的状况得以缓解。而将心理治疗服务纳入社会保障体系，获得医疗保险的支付，则是民众可以真正使用心理治疗的福音。
弗洛伊德曾经指出:总有一天，社会会形成共识，穷人和富人都能免费享受心理治疗。来自德国杜伊斯堡-埃森大学的Senf教授认为弗洛伊德的话在德国已经很大程度地得到了实现[2]。尽管德国的心理治疗系统及管理体系也存在其自身的问题，但其组织管理框架和发展的思路，仍可以给中国心理治疗的发展以某种启迪。
参考文献
[1]Krause?Girth C.Germany?[M]∥Pritz A，ed.Globalized psychotherapy.Vienna，Austria:Facultas Verlags?und Buchhandels AG，2002:134-154.
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[3]Munz D.Psychotherapist law，professional code of conduct，ethical principles?[C].Presentation on symposium of the German Chinese Academy for Psychotherapy.Stuttgart，Germany，December 4th，2008.
[4]波恩精神病患者行动委员会整理编辑.德意志联邦政府专家委员会建议汇编.在联邦政府精神疾病模式计划的基础上实施精神医学及心理治疗/心身治疗领域的照管改革[G].联邦青年、家庭、妇女及卫生部，1988.
[5]Bents H，Kammerer A.Psychotherapy training focusing on cognitive?behavioral therapy[C].Presentation on symposium of the German Chinese Academy for Psychotherapy.Heidelberg，Germany，December 3rd，2008.
[6]Plnkers T.Training at the Frankfurt Psychoanalytic Institute[C].Presentation on symposium of the German Chinese Academy for Psychotherapy.Frankfurt，Germany，December 2nd，2008.
[8]Lottermann A.Structure of public health system in Germany: The role of the country Baden Wuerttemberg[C].Presentation on symposium of the German Chinese Academy for Psychotherapy.Stuttgart，Germany，December 4th，2008.
[9]Fydrich T.Quality assurance for psychotherapy in Germany[C].Presentation on symposium of the German Chinese Academy for Psychotherapy.Stuttgart，Germany，December 4th，2008.
[10]Clever B.Structure of public health system in Germany: Psychotherapy[C].Presentation on symposium of the German Chinese Academy for Psychotherapy.Stuttgart，Germany，December 4th，2008.
[11]Gerlach A.Psychotherapeutic care in Frankfurt am Main[C].Presentation on symposium of the German Chinese Academy for Psychotherapy.Frankfurt，Germany，December 2nd，2008.
编辑:张卫华
2009-08-24收稿，2009-09-25录用
