在系统式家庭治疗实践中的若干观察与思考
傅文青 苏州大学临床心理研究所心理咨询中心（215123）
心理治疗与经典的医学治疗模式
相比，有一个鲜明的区别，是要特别注重治疗过程的研究，即要注重治疗师与咨客双方相互作用的过程。心理治疗的很多理论和技术是精彩的，但并不表示实践过程精彩。有关武器的理论，与武器的使用几乎是两回事。特别是考虑到当代中国的治疗师仍处于自我修炼，“摸石头过河”这个现实。沉下心谈论看到了什么，感受到什么，比一相情愿的利用“理性工具”巫术般的统计疗效似乎更显紧迫。
系统式家庭治疗的理论和技术是60年代从西方发展起来的[1]。1997－1999年间通过德中心理治疗研究院的德国专家如Simon F.B.教授等，与中方的万文鹏、赵旭东等教授的努力，以开办中德连续培训项目的方式传到我国[2]。在三年的训练中，我们尝试接待治疗了一些家庭。与传统的个别咨询不同，系统治疗师面对的是一个拥有“病人”的家庭。在治疗过程中，干预的对象是家庭中被称为“问题”的系统，病人只是这个系统中的“一个症状”，问题系统只所以持续存在，是因各个成员在交流中形成了使“症状”赖以存在的“互动规则和维持方式”。在治疗情景中，治疗者不确认任何东西，主要是挑动刺激起适应性的改变模式的反应来。互动模式一旦变化，“症状”也就失去了存在的基础。在治疗中可以通过所谓的“循环提问”，布置各式各样的“症状处方”，或治疗师的“中立”来达到[3]。
两年来，我们门诊以此法为基本框架接待约有40例家庭，记录较详细的有29例：其中神经症12例，精神分裂症5例，婚姻问题3例，学习困难7例，性变态2例。在治疗过程中，我们加深了对家庭的理解和体会。这里我们只是粗浅谈论，看到了什么，做了什么。在中德高级心理治疗师培训班上，赵旭东教授一再担心“家庭治疗”在移植过程中被“酱染”的命运[3]，看来真是先见之明。
1.关注家庭命运，善用求助动机
在会谈中我经常感受到某些家庭有一股巨大的力量。这种家庭中往往有一个极有权威的人（多是父亲、叔叔、或母亲），他的价值观成了家庭的强势力量，并且往往符合社会当时的正面价值。从正面看，我把这种力量理解为家庭对自身命运的强烈关注，从负面看，这是一种强加于家人的“超价观念”。这种家庭内部弥漫着紧迫感和压力。或如Stirlin
H.指出的那样，有着极强的派遣驱力[3]。
辞海上对“命运”的解释是：指生死、贫富和人生的一切遭遇；也比喻发展变化的趋向。我们中国人在传统上一向重视家庭的尊严，对家庭成员的生老病死和发展前途极为关注。事实上在这个生存竞争激烈的时代，大多数家庭都明白命运的严肃性。为了掌握自己的命运，家庭中有权利的人（如父亲）往往把未竟的事业和光宗耀祖的使命派遣到子女身上，至少也希望子女生活幸福，衣食无忧。如果子女竞争失败，父母往往认为子女智力和素质低下。从而保持自己的自尊和权利。因此，为了保证子女顺利地完成使命，为了解决子女因激烈竞争出现的学习成绩滞后或心身问题，父母们或不惜重金给子女服用保健品，或抱着各心态找心理医生咨询。他们期望心理医生另有妙法，既能消除子女的心理问题，又能保证子女继续竞争。这堪称是中国特色的“双重束缚”现象。理解这类家庭，要着重考察亲情、爱、价值观、自尊、责任和权利等基本家庭关系要素上是否存在问题。最常见的是权利和自尊要素出了问题。通常是强的一方（父亲），以权利和自尊控制弱的一方（儿子），促其完成家庭使命。如果不管儿子做的如何，只要努力了就给予肯定和赞扬，问题就较少出现。相反，在这种强—弱冲突的互动中，弱的一方如果总是得不到奖励和肯定，他就会感到没出路，而采取消极的适应性行为，这就构成了症。正如亚里士多德指出“快乐不仅仅有助于涤净灵魂中不健康的的部分，而且还能肯定自我中那些健康的部分。因此症状状态的本质可能是：从家庭整体的角度看，是病人对家庭命运之压力的不良反应；从冲突双方角度的看，症状是对父亲滥用权威的抗拒或妥协。须注意，弱方以症状对抗权利，不一定是对家庭命运的不负责任，不一定是对家庭主流价值观的反对。为什么以症状解决冲突呢？
我认为国人对血缘、亲情、归属和孝道价值观的敬畏和依赖是根本原因。就是说，冲突的双方无论是热战（争吵），还是冷战（不交流），都离不开这个“家”。
治疗师无法回避这一现实。如果治疗师企图轻视和淡化家庭的“超价观念”或命运感。就会冒破坏家庭正面价值观的风险，治疗关系将处于危险中。而且某种意义上还应该珍惜和保护这种价值观，毕竟它是符合个人和家庭的发展方向，符合当今社会要求。适宜的方法是将家庭的这种力量转化成求助动机。具体方法是：一是治疗师要采取“以退为进，请君入瓮”的策略，先向“权威”方请教他的历史经验，慢慢引出他的失败教训，促其反省。也可以谈论父亲或母亲在儿童少年时代，受到其父母表扬和鼓励时的情形和心情。二是可把子女的病描绘的较严重，医生以专家权威的形象，诱导他持续参加会谈长时期保留治疗关系，潜移默化。三是引导“权威”方关注自己的身体健康，把权利交给第三方行使。四是布置作业家庭成员在小事、琐碎事、无关原则的事情上展开对话和交流。比如可提议，全家每周可安排半小时的时间，选一个大家较关心的时事，每个谈论自己的观点，不许和别人雷同等等。或者安排定期的家庭会议进行“表扬，互相表扬”，以替代“批评，相互批评”。
与上述情况相反，也有些家庭对命运的严肃性没有很强的意识，他们对家庭成员的生与死，痛苦与快乐似乎没有太多的反应，对家庭的前途并不在意。这是令人惊异的。对这些结构松散的家庭，我经常建议家庭回顾历史，期望从中发现有益的经验。如我经常问“近10年来你们家庭有何大的发展变化，与你熟悉的其他家庭进行比较”，“你们希望家庭向何处发展”等等。时世变迁最能令人感受到命运的沉重。如10年的变迁，足以使两个相似的家庭产生巨大差异。我发现这些讨论，能增强家庭成员的责任感，增强治疗动机。
2.把握家庭的“真正”现实，避免盲目“建构”
“建构现实”是系统式治疗的一个基本观点。但对于那些思维和知识水平较底的家庭，要力求在把握家庭真实面貌的基础上进行。正象Dr.Gunter
所指出的那样，我们不能随心所欲的建构现实[3]。我体会重点分析家庭的基本“关系要素”以及各种要素对家庭“关系互动模式”的塑造和影响，较能够反映“真实面貌”。
我将家庭成员的血缘关系、出生顺序、长幼、身份看作是“硬的”关系要素，是不易变更的因素。将蕴涵在家人之间的亲情、爱、忠诚、权利、自尊、信赖、责任、义务、经济等因素看作是“软性”关系要素，是容易变更的因素。关系要素的相互作用，可塑造出较稳定的“关系互动模式”。比如，如果我们面对的是十九世纪的中国家庭，那些“硬的”关系要素可能对解释家庭的基本矛盾是极有用的。如红楼梦中探春和母亲赵姨娘的尴尬的关系模式就是由探春的“庶出”和赵的姨娘身份决定的。但在崇尚独立、自由的今天，从亲情、忠诚、权利等“软性”关系要素角度，分析关系模式的特征和类型就显得尤为重要。进一步讲，要理解家庭的问题和症状，治疗师需分析家庭成员之间，是基本关系要素上出了问题，还是在交流方式上产生的障碍。我在对一位长期情绪低落的女孩咨询时发现，她对父亲给予她的评价和态度非常敏感（对她情绪困扰很大），父亲对她发展要求较高，批评多夸奖少。除了学习问题很少和她谈话。而当我问她父亲是否爱你、关心你、对你忠诚信任时，她毫不犹豫地回答是肯定的。这说明父女关系的基本要素（如亲情、忠诚、责任、义务等）没有太大的问题，问题在于父女谈话太少，交流内容单调，充满目标性和功利性，导致父女感情交流的简单化和条件化。这种情况治疗起来还不太麻烦。与此不同，在一例夫妻关系不和的咨询中，我发现他们的关系互动模式表现为：妻经常愤怒-攻击，丈夫沉默-忍让，细究原因是，丈夫近来不告诉妻子自己的经济收入，对儿子的学习困难无动于衷。这说明丈夫对家人的忠诚、责任感减弱。这反映夫妻关系模式已经不是沟通方式上的障碍了，而是基本要素方面的缺陷了。所以调整会更加困难。总之，在把握家庭的基本真实的基础上，展开多方面的建构、改释和阳性赋义，能减少治疗师
的盲动和家庭不必要的混乱。
3. 善用家庭的实际生活事件作为治疗资源
治疗师仅仅用“建构”家庭现实的方式促动家庭的变化是不够的，同样重要的是细心地观察家庭在生活中或不远将来的可能的生活变动，并善用之。如在对一位患有强迫性清洁和洗手症状的妇女的治疗中，我了解到她的女儿2个月后就要结婚，并且婚后男方也将生活在这个家庭中。这位妇女正忧虑自己疾病缠身，而深感尴尬和无力应付。对这一即将到来的变化，治疗师表现出了浓厚的兴趣，因病人患病的一个重要原因，正是突然退休导致的社会交流及家庭交流中断。通过循环提问，讨论对这件喜事各人打算做那些准备；一旦小家庭成立，各人角色会有何变化、生活内容有何增减，有什么新的想法等。中年妇女本来就对要进门的女婿有天然的兴趣，对将来做外婆充满期待。治疗师以“阳性赋义”的方式讨论这个话题，并提出与此有关的家庭作业，似乎使她找到了新的生活目标。经几次会谈，果然3个月后她女儿打来电话，称母亲完全好了，洗衣做饭忙个不停，没空看病了。另有一例34岁的女士，患有严重的恐癌疑病症。在治疗期间突然父亲发生心肌梗塞。由于她对医院非常熟悉，成了家庭中负责寻医找药的主力。结果在伺候父亲的一个月中居然把自己的症状忘了。父亲康复后，她又恢复了症状。我抓住这个事实，有效的瓦解了她的疑病倾向。
4.注重积极变化，淡化未解决的问题
传统疗病方式，总是揪住症状不放。但系统式治疗，提供了多角度、全方位讨论家庭系统各种变化的可能性。每次会谈开始时，亦先讨论各人作业的完成情况，以循环提问的方式讨论新的感受和发生的变化，总结良性的结果，使大家自然的产生参与意识。让家庭的每个成员都“悄悄”地感受到在这种治疗中"自己受益",每个人都有参与的必要,不是来陪绑，他们可能说“治病的方式虽然怪，但新鲜有趣，也有效，对各人都有些帮助,
比内科医生妙”。这样的好处是，很容易消除大家的负性情绪，减少对症状的过度关注。每个人都谈论他所看到的积极变化，加起来的效应就是总体大于部分之和，使人感到已经有
了这样多的好变化。于是本来一家人准备诉苦，结果确建构出来一个没意识到的乐观现实。我们看到这种努力有时会很自然的迁移到咨客的日常生活中，有效的减轻了家庭消极情绪，强化了对积极变化的注意和努力。
5. 对精神分裂症者的家庭给予支持并促进稳定
我们观察到，受我国传统观念的影响，某家庭一旦有人患精神病，往往倍感丢人，没有面子。即使病愈出院，也生怕外人知道，家庭内部弥漫着一种相互指责、自责自罪、恐慌不安的气氛。系统式理论并不注重这类疾病的生物学原因，而是把精神症状看作是一种对家庭交流障碍的特定反应方式。我体会，治疗师在会谈中要对家人多给予理解和鼓励。要使家庭感到在此危难之际，治疗师是在支持和肯定他们，而不是批评他们；是支持他们解放自己，而不是做茧自缚，草木皆兵；是医家的善意关注，而不是法官的审判和剖析；治疗师需要他们的帮助，而不是让他们走开；是人与人的真诚交流，而不是机械的周旋和猜谜；有灵感和设想在系统中涌动，但不迷失方向而四分五裂。会谈的目标是，引导家庭和病人形成稳定、安宁、简单和有效的正常生活。
6.系统式治疗师要大胆利用灵感
诚如我们的德方督导师Simon F.B.所说，系统式治疗师面临着巨大的复杂性[4]。在有限的会谈时间内，如果治疗师不想被“问题”所压倒，而是想启动咨客的“内部搜索”，诱发多元的思维和新的感受
，他必须有高度的灵活性及对生活资源的充分利用能力。他要带着一种好奇心与咨客系统谈新鲜的事情，出乎家庭意料的事情。灵感是治疗师在与咨客系统相互作用时迸发的智慧火花，是顿然产生的对问题模式的假设，瞬间产生的创造性思路。是治疗师展示好奇心的依据，灵感是咨询过程的指路标。通常我们对自己的灵感总是持怀疑态度，感到不可靠。实际上利用灵感对咨客
作出指导，是治疗师十分常用的形式。没有哪一个病例，能够预先设计出理想的干预措施。治疗师依靠灵感能自动地将当时的感知和思维与过去的经验、记忆组织起来，产生对病人和家庭状况的深刻透视和理解。灵感有时能促使治疗师想出奇妙的治疗方法，把你从无能为力的困境中解脱出来。记得一例32
岁的恋物癖男子由妻子、母亲、父亲陪同来诊。病人从14岁时就染上偷女人内衣的癖好，父母、妻子用尽法子管制，毫无效果。病人虽然又羞又愧，努力克制，但总是感到无能为力。我一时也感到很棘手。会谈结束时我突然想到，偷盗别人的东西，会给人带来财产损失。于是与病人及其全家订了如下协议：每次拿女性用品时随手给人放下10元钱。这样你即可有东西取乐和解闷，对人家也是个补偿，并建议家人给他行动自由甚至给予鼓励。病人回答“我宁可从今后戒了这毛病，也不能把钱扔在这上面，那还不把我心痛死了”。后来随访显示病态行为大为减少。
7.掌握好会谈的节奏和时间
一般家庭的就诊习惯向来是急功近利、心急火燎。治疗师受其影响有时也会不自觉的急起来。我体会与家庭会谈时要控制好节奏。每次都谈点症状方面的事情（以化解家人的焦虑）,同时又谈非症状方面的事情（扩展咨客系统的思路）。要引导他们广泛谈、深入谈的兴趣；次次有深入、有重点、
又和疗病密切相关；有时又使他们感到和治病无关，但治疗师语言的新鲜、刺激，迅速摆脱沉闷气氛的大胆尝试，却能起到活跃气氛，改变方向的作用。要注意时间，每次会谈不宜太长。不幻想经一次长时会谈就大功告成。即使求助动机很强的家庭，如果会谈超过2小时也会产生厌倦。他们不象心理医生那样能连续几个小时“玩脑子”。会谈时要及时改变方向，不宜在某个问题沉溺的时间太久，留到下次再谈也许有好处。特别是对症状和病史的探讨，似乎不宜一、两次谈完，分几次谈有利于保持治疗动机。有一位强迫思维症患者，对我这种做法着急，他说“我都来两次了，老是不谈症状，你让我把病彻底说明白吧”。不细心掌握节奏和时间，可能对下次会谈造成人为的阻抗。
总之，要使家庭真正体会到，家庭是一个自我组织着的生态系统。患病是每个人必然经历的事情,是家庭必须应付的事情,也是每个人的能力和潜力再发现的过程，是无意识的使权利再分配的过程，是家人亲和的好机会，是达到良性循环的又一次调试，是促进家庭成长的一次磨练。个人既是家庭的一部分，也是家族的一个历史环节；无论是在正常生活中，还是在疗病过程中，家庭都在创造着家族的历史，并产生深远的影响。一次次谈下去，家庭也许就会产生深刻而久远的变化。
参考文献
1.Alan S.G.,David P.K..Handbook of family therapy.New York,1981.
2.赵旭东等：系统家庭治疗的理论和实践（内部资料）。
3.1997—1999年中德高级心理治疗师连续培训项目记录（内部资料）。
4..Simon.F.B. A typology of family typologies 1998(内部资料）。.
