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神经症的症状·一、防御的起因
Teresa A.Yuan 著 杨蕴萍、刘稚颖译
冲突—防御
心理神经症的基础是神经症性冲突。冲突阻断了释放过程并产生一种停滞的状态。这种状态会逐渐削弱自我（Ego）控制兴奋的可能性。我们可以把神经症的致病因素看作创伤，将神经症性冲突定义为试图寻求释放与试图避免释放这两种趋势的同时发展，这种趋势被称为驱力或本能冲动。自我必须判断释放在什么情况下被允许，在什么情况下则否。如此我们可以说，神经症性冲突产生于本能驱力与自我这两种力量的对抗之中。
防御的起因与外界有关，但是外界并不直接产生压抑，而是迫使自我产生压抑；这是因为自我是心理的中介机构，它既是外界的表征，又对外界提出期望。本我与外界的冲突必须被转化为本我与自我的冲突。
自我需要学会拒绝危险的和不适当的冲动。这时个体生命早期用来应付痛苦刺激的机制再次被用来应付外部刺激。这一过程出于以下几个方面原因：
1、从生物学的角度来看，婴儿是无助的，需要从外界（母亲或母亲的替代者）获得帮助以满足自己的需要。然而外界的帮助并不总是随手可得的，这样就会产生创伤。原始客体的暂时消失具有一种创伤性的影响，因为婴儿的情感需求不能得到满足。对这一初次痛苦体验的记忆将会形成最初的印象，即本能冲动是引发危险的来源。
2、外界的威胁和禁止引起对本能活动及其结果的恐惧。这些外界影响包括：
1）自然的和客观的危险，如靠近火可能会被烧伤；
2）危险来自成人对孩子传授的知识和经验，本能活动应受到责骂，而禁欲则受表扬，只有这样孩子才能得到大人的喜爱。
3、在危险还来自幻想，它一旦被投射到现实生活中去就会招致严厉的惩罚。
4、这一较晚的因素在超我形成之后变得较为复杂。它是外部世界的内部心理表征，是主观的，通过教育而获得（伊底帕斯情结的产物）。这一因素将焦虑转变为负罪感。
超我的出现使本我与自我之间的冲突趋于复杂化。
一旦自我在相当程度上被建立起来，就由它来决定哪些本能的满足是允许的，哪些则不允许。
自我的拒绝行为是在超我的命令下进行的，防御即来自于自我在面对超我时产生的焦虑和负罪感。因此就有以下冲突：
自我与本我
自我+超我与本我
自我与本我+超我
超我可以建立在神经症性冲突的任何一方，自我一方或本我一方。
最初，当弗洛伊德建立防御理论时，他并未将神经症和精神病划分为不同种类的疾病。1914年，他引入“自恋”这一概念时，就将移情的心理神经症（癔症，强迫症和恐惧症）与自恋性神经症（精神病，以及其它严重的精神障碍如边缘状态）区分开来。
此时，防御就成为产生各种神经症的核心机制。弗洛伊德感兴趣的是存在于心理表征中有效的、强烈的以及有意义的部分，虽然它不为病人的意识所控制。也就是说，它不在意识的范畴中。
这个模型就是“潜意识”的前身，症状所引起的防御将一部分心理活动从病人的意识中分离出来。之后，就出现了意识、前意识和潜意识的首次划分。
弗洛伊德向众人证明，精神系统有一种正常的防御倾向，它遵循两条原则：即时原则和快乐原则，系统按照这两条能量原则调节其活动。
在这一最初阶段，弗洛伊德谈到防御和压抑时，几乎就是同一个意思。神经症的防御就是情感和心理表征的分离，在不同类别的神经症中压抑以不同的方式起作用。
创伤理论—防御
个体生活中发生的事件，如果达到一定强度并且个体不能以适当的方式对它进行反应，就会成为心理创伤，它在心理结构中形成阻碍并产生持久的病理性影响。
弗洛伊德关于创伤的概念不同于引发疾病的强烈情绪刺激，后者经一段时间的潜伏期后表现出明显的症状。
这些临床表现的形成与个体处理“性事件”的方式有关：它在心理结构中怎样登记及其转变被体验的复杂程度。
在当时弗洛伊德认为这一创伤事件是真实存在的，是儿童受到的来自成人的性诱惑。然而，后来他发现这一观点并不确切，事件本身并不构成创伤刺激，而是对于这一事件的回忆形成了创伤体验，它起初与儿童的性活动有关，然后在第二个阶段以联想的方式诱发出一个念头，这个念头是个体无法承受的。这样我们可以看到：
1、第一的情境成为诱惑，儿童受到来自成人的性企图，但其性兴奋并未被唤起。
2、第二个情境出现在青春期，第一个情境以某种联想的形式被重新唤起，它诱发出一连串的性兴奋并冲破自我的防御。第一个情境通过回溯的方式变成创伤，引起内部的性兴奋从而变为致病因素。
冲突（对自我的不满）
压抑（逃避痛苦/防御）
症状（早期被压抑的冲动）
防御对任何类型的神经症都是有效的。通过压抑而被驱逐的念头会以一种歪曲的形式经过转变为它的替代物—强迫观念和恐怖症而重新出现。
弗洛伊德吸收了布罗伊尔关于“发泄”的概念，即任何能产生内心痛苦如恐惧、焦虑、羞耻等因素都可看作为创伤。然后，他将性、创伤再现和多重决定这三方面内容结合起来。
我在此强调创伤理论在精神分析中的重要性是因为它开创了一个新的阶段：“创伤再现”和“多重决定”，通过驱力派生或自我的防御过程等等。对病人而言症状具有多重意义，包括愿望的满足、惩罚的需要和各种次级获益。病人常常并不知道这些症状的意义，直至其潜意识内容通过分析而被揭示出来。
随着婴儿性欲理论的发展和幻想、固着以及力比多发展阶段这些概念的出现，“诱惑理论”和“创伤理论”也发生了变化。这两个理论出现在“力比多理论”之前，随后又经历了一些内部发展，最终终结于“伊底帕斯及阉割理论”出现之时。
二、症状的意义
Teresa A.Yuan 著 杨蕴萍、刘稚颖译
弗洛伊德曾说过，精神分析与精神病学的首要区别在于它认为“症状是有意义的并与病人的体验有关”。我们还可以再加上一点，“症状是一个心理事件，它具有自己的目标，并通过其外部特征表现出内容和意义”。
症状是一个尚未表露出真实意义的心理过程的替代物，它还没达到意识的水平。由于冲突的产生，这一过程被中断了。那么，冲突在什么情况下会成为致病因素呢？当需要的满足过程被剥夺时，冲突就产生病理性的影响作用。这儿涉及到“挫折”和“剥夺”两个概念。性冲动的受挫和被剥夺来自于自我，这样就产生了病理性冲突。在这个时候自我运用了“压抑”的防御机制。压抑即意味着这些过程并没有消失，而是继续保存于潜意识中继续发挥作用。
因此，弗洛伊德认为，压抑是症状形成的前提条件。自我称之为压抑的“审查过程”，后来被称为“超我”。
现在我们可以清楚地看到，症状的目标就是满足性驱力并形成它的替代物。这个过程就是“替代形成”。
那么，按弗洛伊德的观点，什么是性？
当个体的婴儿性欲倾向不能得到满足时，就会引起退行。退行重新唤醒了婴儿性欲，因此当我们谈到退行时，就会涉及到乱伦的对象，它与驱力相对应，并成为力比多组织的方式。
在1914年出版的《梦的解析》一书中，弗洛伊德描述了退行的三种类型：
1）主题退行：常见于梦中和病理性过程。从次级过程退行到初级过程；
2）形式退行：行为和表达方式被更原始的形式所取代；
3）时间退行：退回到客体阶段、力比多阶段或自我发展过程中的某一阶段。
这三种类型在本质上来源于同一个基础，因为在最初阶段心理过程的主体和形式都是最原始的。
人类性欲的形成是力比多发展（口欲期—肛欲期—性器期—潜伏期—青春期）的漫长过程的产物，人并不因为具有生物解剖结构就成为男人或女人，是力比多发展的结果使得人选择了爱的对象。
压抑的心理功能是什么？
它的功能是将最初的母—子关系、婴儿及成人性欲的起源都排除在意识之外。这一观点后来发展为伊底帕斯情结及其相关理论。
神经症的症状是有意义的，如梦和动作错乱，而且它们与病人的体验有着密切的联系。我想再重复一遍，这就是精神病学和精神分析关于症状这一概念的最大不同之处。
症状形成的途径
1、协议形成
我们已经知道，神经症的症状是为了寻求新的力比多满足的方式而引起冲突的结果。在冲突中曾互相对抗的两股力量在症状中再次相遇，通过互相妥协达成协议，这样症状就形成了。这也是症状为何有那么强的阻抗的原因，因为它得到了冲突双方的支持。我们还知道，冲突中的一方是未能从现实中得到满足的力比多，它必须寻求满足的其它途径。
退行就是这样的一条途径。它试图在已经过去的心理发展过程中或从早已被放弃的客体当中获得满足。力比多就这样通过“固着”被引入退行的歧途。
根据快乐原则，当力比多被阻断时，它会努力寻找一条途径进行能量释放。它必须从自我的控制中退回来。而固着则提供了这样的逃避机会，退行的固着点就是自我在过去曾通过压抑而保护自己的那一阶段。
能量通过转换而得到释放的这一过程属于潜意识的范畴，压抑和置换是这一“初级过程”的法则。
这样我们就理解了，力比多在冲突情况下的逃脱是以固着的出现为前提的。那么，力比多在何处找到这一固着点从而冲破压抑呢？在婴儿的性活动和性体验中，在已被摒弃的心理倾向中，在被放弃的童年客体中。
婴儿的性经验是十分重要的，它在儿童期就已经有充分的表现。之所以强调其重要性是因为儿童也有神经症，在儿童神经症中延时的置换作用被大大削弱或根本不出现，因为疾病几乎是紧随着创伤经历后就发生了。儿童常常表现为焦虑性癔症。
当神经症在成年后出现时，精神分析可揭示出它是儿童疾病的一个直接延续题。有相当一部分病例表明，童年期神经症可以连续发展成为终身疾病。
2、替代形成
通过力比多的退行而返回到较早的发展阶段（口欲期—肛欲期—性器期），症状形成了受挫的满足的替代物。症状重复着这一早期（婴儿期）的满足方式，并被因冲突而引起的审查过程所歪曲，转变为痛苦的体验，而且与神经症的部分致病原因混合在一起。症状所带来的满足方式是如此陌生，以至个体对它无法辨认，相反却感到痛苦并为此而抱怨。这种转变是心理冲突在压力之下不得已而为之的一种功能。
另一方面，症状通常忽视了客体，并由此而放弃了与外界的联系。主体退回到自我性欲满足的阶段—性本能初次被满足的最早阶段。在主体自身发生这样的变化：以内部活动取代外部活动，以被动适应取代主动活动。
3、幻想
诱惑理论认为病人曾有真实的受诱惑经历，但力比多理论却持相反的观点：它只是儿童对可感知变化的内心体验。围绕婴儿性欲体验，弗洛伊德逐步建立了“幻想”的概念，它并不仅指真实的事件，而是一种“混合体”，以此掩盖性欲的自我满足。
幻想所拥有的是“心理现实”而非“物质现实”，在神经症的世界里只有心理现实才是决定性因素。
弗洛伊德认为，幻想的这一特性—心理现实在神经症的形成中起到决定性作用。他称之为“原始幻想”，而人类的史前经历就是著名的“最初幻想”和“原始幻想”。
1）关于诱惑的幻想
儿童常常会幻想受到成人的诱惑（而实际上这种诱惑并未出现）以掩盖他性欲自我满足的活动。儿童以回溯的方式幻想在早期阶段存在这样一个客体从而使自己免除对手淫的羞耻感。
2）关于阉割的幻想
在对神经症的治疗中常可发现儿童受到关于阉割的恐吓，而在实际生活中这种威胁并不那么频繁发生，只不过儿童会在受暗示的基础上将这种威胁引入想象之中，特别是当他获得了关于女性生殖器的印象之后，以及知道性欲的自我满足是被禁止的。
3）对父母性活动的观察的幻想、原始情景
这类幻想的重要性在于儿童幻想他看到父母性交的情景，每一个体在成长过程中都会出现这种幻想，并通过它完成其性心理的发展。
那么，这些幻想的需要和素材从何而来？它来自本能驱力。
自我在成长过程中迫于外界压力逐渐学会按现实原则行事，被迫暂时地和永久放弃对许多能带来快乐的客体和目标的追求。但是人类发现要放弃这些快乐实在太难了，若无其他形式的补偿，根本就做不到。于是人类就将所有这些被遗弃的快乐资源和获得快乐的方法保存在心理活动中，通过幻想来继续享受早已在现实中被放弃的快乐，同时又免除了外界的压力。
幻想有一个最为常见的例子就是“白日梦”，它并不一定要发生于意识中，也可有潜意识的白日梦，它不仅是夜晚的梦的来源，而且也是神经症症状的来源。
力比多所放弃的所有客体及倾向在某种意义上并未被放弃，它们仍然在幻想中保留着一定强度。因此，力比多只需退回到幻想中就能找到通向被压抑的固着点的路径，从潜意识的幻想追溯至其潜意识的起源，找到固着点。力比多退回到幻想的这一过程是症状形成的中介阶段，称作“内倾”。
一个内倾的个体还不是神经症，但他处于一种不稳定的状态，在一定的因素作用下就会出现症状。
弗洛伊德指出，幻想在人类生活中有其重要的一面，从幻想返回到现实的过程就是—艺术。
原始幻想是形成一种主体参与其中的情景，并与固着的阶段（口欲期—肛欲期—性器期）有关。
幻想通过记忆的方式成为性活动的来源，它也是关于力比多活动轨迹的记忆。幻想是症状形成的起点。
神经症的症状·三、焦虑性癔症或恐怖性神经症的症状
Teresa A.Yuan 著 杨蕴萍、刘稚颖译
焦虑
焦虑在精神分析理论中具有相当的重要性，在弗洛伊德一生中，这一观念都占据着他的脑海，并经过他的多次修正。如果没有焦虑和压抑的概念，我们就不能思考和理解症状。
我们给焦虑的定义是：它是一种情感状态，一种类似于恐惧和预期威胁会真正来临的主观体验上的痛苦情感。但是，如果焦虑是在没有真实的外在危险而存在的话（指意识所觉察的外部世界），它就是一种自由浮动的状态。焦虑通常伴有由自主神经控制的躯体功能的活动增强，例如：心悸、呼吸加快、出汗、恶心等，这种焦虑的特征依赖于这样一个事实：要能够确定导致神经症症状的心理冲突是由于潜意识中害怕源于童年的本能冲动受惩罚的想象引起的。那些引起焦虑和神经症性冲突的典型危险（童年早期存在于意识中，后来进入潜意识）有：
1、与儿童所依赖照顾和爱的人分离、丧失（客体丧失）；
2、对所依赖照顾和爱的人愤怒和不赞许（丧失父母或替代人的爱）
3、生殖器丧失或挫伤（阉割情结）；
4、问心有愧的感觉（在已经内化了的道德标准基础上产生的、不被赞许的感觉：内疚和超我的焦虑）。
作为正常的自我功能的一部分，焦虑的目的是使个体对危险、对潜意识中的冲突保持警觉状态，然后自我启动潜意识的防御操作，以防止意识不能接受的本能冲动出现。如果这种信号焦虑没有达到它的目的，症状就可能产生，就变成了持续存在的或反复发作的焦虑。弗洛伊德认为：神经症性的防御是情感和表象得以分离。
焦虑和恐惧
首先我要指出恐惧出现于精神构建的一个时期，这一点我们可以从婴儿期的一定阶段观察到，婴儿的表现显示出这一阶段正是精神结构形成的关键时期，从这一时期可以进入到神经症、性反常和精神病。
对婴儿期恐惧与儿童神经症加以区分是非常重要的，后者又被称为以恐惧症状为特征的令人痛苦的癔症。从这一观点看鉴别诊断是非常重要的。初始访谈作为基本的访谈对诊断和治疗都是非常重要的。我们不能仅仅根据神经症和精神病的症状来诊断，必须要根据对其精神结构的深刻理解作出诊断。
恐惧症状是因突然暴露于某种危险中，或仅仅是预期外界情境中危险而产生的焦虑，而真实的危险是不存在的或即使存在也不足以达到让其恐惧的程度。对于这种类型的精神神经症患者，通常都有可能在他的病史中找出恐惧形成之前的急性焦虑发作的病史。这中焦虑是突然发生的，是童年早期创伤体验的重复，通常与性器期的乱伦冲突有关（尽管前伊底帕斯的恐惧也是非常重要的）。在这种恐惧产生的情形下，潜意识中的惩罚就可能出现了，诸如爱的丧事（被回避和抛弃）、阉割（伤害身体）、或内疚（超我的不赞许）及禁止本能的冲动(内驱力)。
在焦虑性癔症，癔症和强迫性机制被用来应付焦虑，更坚固的防御机制（如反恐惧的态度）可能用于性格的构建，但在运用这种更坚固的防御机制时，恐惧的精神体验自己被压抑了，使诊断变为复杂。最有特点的特征仍然是恐惧，恐惧是应付焦虑的一种特殊方式，它是通过两个特定的防御机制：—置换和外射—来创造一个新的和具有较小威胁性的危险来完成的，通过把焦虑限定于一个特定的情境，患者就能够把危险外在化，否认危险的内在原因。
通过避免这种恐惧的情境，患者就能避免意识到那种持久的令人不愉快的焦虑体验，这种焦虑常常提示本能的内驱力要喷发而出的危险。一般来说，弗洛伊德所说的恐怖症是与普通的恐惧有联系的：如害怕黑暗、风暴、动物、排便和排尿，害怕不纯洁、传染病。恐惧症的客体叫做客体恐惧基因（object phobiagenic），关于这一概念已有许多有趣的理论，弗洛伊德还提到了来自于人性遗传中的一些恐惧，这些恐惧部分来源于文化传统，部分来源于神话和熟悉的故事。
癔症的症状—转换型癔症
癔症的症状中常常涉及到转换型癔症和焦虑性癔症的鉴别，它的临床特点是：
1、转换性症状；
2、对所患障碍明显地情感淡漠（la bell indifference）。有时可见转换性症状与淡漠单独或同时出现，及以心理功能分离（意识分离）为特征的“癔症着魔”样的状态，如双重或多重人格、神游、梦行症及记忆缺失等。
转换型症状表现出的是躯体问题，但它与解剖学和生理病理学又无关。这些症状有运动、感觉和视觉反应—感觉缺失、疼痛性瘫痪、震颤、耳聋、视盲、呕吐及打嗝等。癔症患者通常确信他们的症状是由于一种客观的生理性疾病造成的，尽管这种确信与他们的情感反应不协调。
这些症状在每一个个体身上都是独一无二的，通过分析可以证实这些症状是因个体过去在生活史中的特定的压抑体验造成的。症状表达的是那些复杂的幻想，是对内心冲突的妥协，这种内心冲突是由引起焦虑的本能冲动与抵抗本能冲动的防御机制造成的。
癔症的发作经常象是用哑剧的方式表达复杂的幻想故事，这些幻想故事可以用分析显梦的方式去加以分析，因为二者（指癔症和梦）都是由于运用了“初级过程”机制而产生的扭曲产物。在去年的学习班上你们已经学习了初级过程，在你们学习梦的理论时还会遇到“凝缩”和“置换”两个概念。
在解决伊底帕斯冲突遇到困难时癔症性症状出现，这里主要的威胁是乱伦的爱的欲望。最主要的防御机制（常运用的防御机制是压抑和导致躯体情感症状分离的退行）取决于潜意识幻想的内容和器官把潜意识的压抑象征化的能力。这些症状告诉我们，被压抑的东西又返回来了，本能的欲望和对它的防御通过症状再次出现。结果产生的痛苦或（功能）的丧失是对被禁止的幻想部分地得到满足的自虐性惩罚。
冲突来源于伊底帕斯欲望和幻想丛，对它们的对抗性防御可能不转换成躯体症状，取而代之的是在性格形成中造成扭曲。也就是说，自我（ego）把它体现在性格特征之中了。这些产生的癔症性性格是病史的展现，不稳定的情绪，易于把对他人的伊底帕斯幻想付诸行动。
在弗洛伊德的一个例子（Elizabeth Von R.病例）中，这位患者从她开始必须照顾生病的父亲，必须在夜里起来并感到寒冷的那一刻起患上了腿痛病。在照顾父亲的期间，她和一个所爱的男孩外出了，当她于某一天回来时发现父亲的健康状况更糟了。弗洛伊德将会告诉我们她的症状是如何形成的，这位患者通过把表象（想法）驱出意识之外来进行防御，然而表象被压抑，情感被用来加重了生理性疼痛：这就是弗洛伊德所说的，目的在于防御的转换机制。加强肉体的感觉是一种重要的兴奋，这就是与压抑相连的象征化作用，象征化就是把压抑的东西再表现出来。疼痛不是捏造的，癔症里没有谎言(假象)，即使它与一个事件同时并存或以前也出现过，那也只是防御的加强。
神经症的症状•四、强迫型神经症的症状
Teresa A.Yuan 著 杨蕴萍、刘稚颖译
强迫型神经症的防御工作不同于癔症，尽管它们最终的目的是一样的：保护自我，压抑应通过其他的机制而得到强化。
强迫现象
强迫观念来源于本能的冲动，它们有时保持着冲动的本来性质，有时却丢掉冲动的本来性质而由一些你必须加以思考的想法组成。有时，从恐惧到强迫转变可以被清晰地观察到，这就是我所指出的，恐惧是一个精神构建的起点。 强迫是因为仍然感到内驱力的存在，强迫的强度代表的也是内驱力的强度。强迫也可以感觉为是来自内部的命令、训令或胁迫。
强迫症状中的本能和防御
事实上，强迫现象是本能和对抗本能的力量在同一时间里的一个凝缩。在一些病例中我们可以观察到这样的现象：1、有犯罪和乱伦的想法；2、有失去自尊的恐惧和被毁灭感。这些都是超我的影响而形成的病理性的内疚感。 一个听到命令而强迫洗手的患者，是在重复他童年时所听到的内容，他用强迫性洗手作为防御来抵抗肮脏的想法。 同样，强迫性计数的感觉就像是威胁，病人强迫性的思虑如果他“如果你做了这个而不做那个，你就会死”，或“如果你做了这个而不做那个，你本应是做那个的，你应该受到惩罚”或“你的父亲会死去”。 这些行为（指强迫症的行为），通常代表了伊底帕斯情结以一种特殊方式扭曲的倾向。在其它的强迫症状中，从患者的怀疑症状中：“我可以不服从吗？”“我是一个好孩子吗？”，我们可以看到两种趋向的冲突。 在一些强迫性神经症的病程中，可以看到症状又逆转成感觉，如一个需要关闭煤气开关的患者强迫性的非要再触摸一次开关，通过这个行为，一个能够防止危险发生的动作被激发了出来。手淫就是一个类似的行为。
强迫型神经症的退行
一位极其痛苦的患者来到我的办公室，她是在医学院学习我的课程的一位学生的妻子。她在婚礼刚过就出现了严重的症状。每当独自一人时她就会想“我可能会杀了我的婆婆”（而她是很爱婆婆的）。她感到恐慌和绝望。当她看到厨房的刀时就想，“我可能会拿它杀了我自己”，她拿了刀并非常害怕把刀放在自己的身体上。 分析显示，她的杀婆婆和自杀的想法是强烈的同性恋的欲望的扭曲的表达。去除了这种扭曲之后，我就能证明这个年轻的女人正经历着矛盾情感的痛苦：想杀人的欲望带有同性恋的特征，以及一种强烈的内疚感，这种内疚感激发出了她想惩罚自己、想用刀杀了自己的愿望。只有在理解了患者讲述的病史之后，才能理解这些症状。我们不能虚构什么，因为事实只在患者那里，患者通过他的谈话、叙述、给了我们素材，我们才能解释和构建被压抑的潜意识的内容。这位患者在讲述要杀她婆婆的时候，实际上是与她的母亲性交。她的性梦，潜意识的幻想和白日梦都是关于性虐的。因此，她和母亲之间不仅仅是婴儿式的关系。在她们的关系中还有扭曲的性虐色彩。 在强迫型神经症中，我们不断地发现其残酷的倾向和反向形成（指一种防御机制），还有带有色情的肛欲冲动。 癔症中被压抑的观念在潜意识中是没有改变的，它们在潜意识中仍然发挥着作用。伊底帕斯情结也是构成强迫型神经症症状的基础。但在这里，起源于前伊底帕斯的非常强烈的肛欲性和性虐性的冲动在有规律地发挥着作用。 强迫型神经症总是忧虑于进攻还是屈服、残酷还是仁慈、肮脏还是清洁、无序还是有序，各种反向形成的混合就形成患者具有矛盾性格特征的行为。弗洛伊德的理论认为，退行到性虐的肛欲阶段是强迫型神经症构建的基础，用此可以解释强迫症的症状特征。防御的目标是伊底帕斯情结，用来自于肛欲阶段的肛欲期性虐替代了伊底帕斯情结。然而，退行是防御的一种求助方式，虽然它并不是自我的意志（motion），但却发生了。它似乎是被内驱力置入了自我的意志之中，因此自我在这里是被动的。退行和固着形成了一个互补的关系。
强迫型神经症的其他防御
除了退行的防御机制外，还有其它的防御机制：反向形成、隔离、抵消（undoing）。这三种机制应用于前生殖器的内驱力，而压抑应用于来自性器期的内驱力。由于置换和压抑的合作，使应受谴责的想法有可能被意识所接受，也就是说，对那个表象（指应受谴责的想法）的情感负荷被另外的想法置换了。这样一来，当应受谴责的想法出现时就不带感情了（脱离了所有的情绪）：它中断了与最初原形的联系，患者可以不带感情地自由地讲述他婴儿期的性，伴随着想法的隔离机制把感情疏离开来。你们曾呈现给我病历，我要重申的是，强迫症的置换发生在患者精神表象系统的内部，而恐怖症的置换是指向外部世界的一个客体，并通过转换成焦虑将矛盾的情感（爱—恨）投向客体。如害怕被马咬替代了害怕被父亲惩罚。正象你们所知道的那样，强迫症的精神防御工作是非常强烈和坚固的。因为防御的失败，所以强迫就得重复并不断地压抑。
在结束上面的内容、开始讨论的时候，我们应将焦虑集中在引起神经症的痛苦体验上。神经症是一种错误的、不恰当的防御方式，我们用它来对抗痛苦和潜意识中的我们不知道的突发事件。 如果我们患了神经症，那是因为我们顽固地试图去抵御自己并不知道的、令人恐惧的痛苦体验，而这种痛苦体验曾经是使我们愉悦的。我们防御自己再犯错误，运用这样糟糕的防御是为了平息那不能忍受的痛苦。我们没有有助于其它的帮助，而是把它转变成了神经症的痛苦体验—症状。 这三种典型的神经症有它们特定的防御方式，这些防御方式导致了三种体验痛苦的方式： 1、以强迫的方式体验神经症的痛苦，它发生在意识层面的思维中，即把潜意识中无法忍受的、痛苦的内容转化成思想的痛苦体验。 2、遭受恐怖症的痛苦是在意识层面上忍受我们周围的世界，即投射向外部，把潜意识中不能忍受的内容固着在环境中的一个事物上，把它转移到一个具有威胁性的恐惧的客体上。 3、遭受癔症是在意识的层面上忍受身体的痛苦，即把不能忍受的潜意识的内容转化成躯体的痛苦。
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