动力学取向的住院式治疗
作者: 童俊 / 3784次阅读 时间: 2010年6月19日
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Shanghai Archives of Psychiatry,2004,Vo1.16.No.5

1 理论回顾

为了促进疾病的康复和痊愈,精神病院的功能是作为一种私密、安全、可预测、温暖、照料、有营养的环境? 。

二十世纪三十年代以后精神分析的理念开始应用到精神疾病的住院治疗当中,如Menninger和Sullivan等,Menninger根据病人的需要设计了一套个体化的治疗道路,但这种方式并没有成为一种主流,原因之一也在于对精神分裂症的治疗,动力学方法的效果有限。

直至20世纪80年代,人格障碍开始成为关注的一个重点。由于人格障碍本身的复杂和难度,住院治疗成为一种重要的选择,对严重的边缘型人格障碍BPD,基于动力学派假设的住院式治疗甚至成为首选。人格障碍在一般人群中的比例被认为是11%到23%L2],在精神科患者里面,这种比例超过了一半。DSM―III开始应用操作性的诊断标准和多轴诊断系统,这些标准在DSM―IV得到进一步的细化,而这些标准的制订受到了动力学派的极大影响,尤其是边缘型人格障碍和自恋型人格障碍的诊断标准。

将精神动力学应用在住院治疗中,对理解病人的精神病理学有相当的价值。就动力学的观点来看,住院治疗提供的首先是一种设置,病人会在住院中,在设置内生动的表现出他们在日常生活中呈现的症状冲突,在治疗设置的环境中,病人会再创造出他们的内在客体世界和问题关系的模式。Kemberg(1987)指出,理解投射性认同是医院治疗环境中的一个关键 。通过投射性认同的过程,在与工作人员以及其他病友的相互作用中复制出病人过去和当前关系中重要的图式。对这种关系中移情反移情的发展如果来进行小心的检验,就能够显示出病人关系中的动力性冲突问题,而这可能就是病人13常生活中功能失调和痛苦的来源。因此住院代表了一个人工的环境,在此病人的无意识冲突会得到表达并可能被解决。这与动力学理论上的容器假说有相同的部分,即治疗师作为容器来接纳病人各种情感的投射性认同,并使之澄清,再认。

病人会在住院过程中再创造出他们的内在客体关系,发生在他们家庭生活中的冲突会重现于他们和病房人员的关系中,通过投射性认同,他们迫使病房人员,包括工作人员和其他病友扮演他们内部世界的其他的角色。如一个有被父母虐待历史的病人可能会以同样的行为来对待一个护士,这作者单位:430022 武汉精神卫生中心心理治疗科个护士也可能开始有想虐待他的感觉。而同一个病人可能会把一种理想化的情感投向另一个护士,能够从那个护士里引出爱的和保护性的情感。这种分裂的形式甚至会在工作人员关于如何对这个病人是最好的治疗方法的争论中会创造出一种极端的冲突。因此对这种移情反移情的处理失败可能会导致工作人员对这个病人的影响完全无效 在Chest―nut Lodge等的经典研究中,他们证实了团体的交流和分裂,Gabbard描述了这个过程的四个特征 J:(1)在无意识层次发生,(2)病人以戏剧化的不同方式知觉不同的工作人员,这些是基于病人内部客体表象的投射,病人会按照这些投射来不同对待每一个工作人员,(3)工作人员会对通过投射性认同对病人有所反应,好像他们确实就是病人投射的那些现象,(4)作为一个结果,治疗者在关于病人的讨论中采取不同的极端位置,并以非凡的热情来捍卫自己的位置 往往病人群体中的动力与工作人员中的动力是相互平行的。分析师必须也意识到个人的行为在群体中和在他们在独处中是有差别的,群体力量会制造出替罪羊,这种现象要被清晰的知觉和详细的讨论,使其不对治疗产生破坏性的影响。

古典分析的观点认为症状是病人心中无意识精神冲突的结果,病人用一个折衷的形式同时表达了无意识的驱力和自我反抗这种驱力的防御方式。古典观点假设所有的行为都是被决定的并且有其意义,住院治疗的精神分析式模型寻求确定和解决冲突,处理个体在与他人相互作用中以及在住院中表现出的症状式的自我防御。医院必须在一种合适的或建设性的方式中,在其学习爱和被爱中,提供一种机会来解决病人的冲突,让他来表达他的恨,来学习找到新的或重建的对其活动的满足方式。

而从自体心理学的观点来看,精神疾病被更多看作是一种自我的损伤和瓦解,住院的环境需要给病人提供一个清晰的结构,一个解决问题的保护性环境以及一系列有组织的和不含糊的设置。医院的治疗性环境通过包容(containment)、结构化(structure)、涉入(involvement)、支持(support)和确认(validation)将病人的需要定向。如John Gunderson所指出的包容维持了病人一种生理上的舒适感,并移除了那些未被接纳的自我控制或全能情感的负担,这也阻止了病人伤害他们自己或者别人。结构化的设置规定提供了一种可预测的时间、地点和人的组织,能让病人感到安全的依恋而不需要过度控制或者独处。集体活动和与工作人员交谈中的涉入让病人使用并加强他们的自我(ego),并让其在治疗环境中互动时更改其人际模式。支持是治疗团队通过提供有意识的影响让病人感到好些并增加他们的自尊。确认发生在治疗性的面质时,用以肯定病人的个体性 。

动力学理论在门诊治疗和住院治疗中的应用并非完全相同。门诊治疗更强调病人与分析师的互动,而住院治疗中,这种互动是与整个环境联系在一起。如果说在门诊治疗当中,病人能够逐渐在治疗室中间获得一种外界所不能给予的安全感,那么住院治疗当中,这种安全感可以被扩大到整个住院的环境中。动力学理论认为一周进行个别治疗的次数与病人退行的程度成正比,而住院环境中病人的退行将会是更大,因为其整个生活都是在一个允许适当退行的环境中,而不仅仅是治疗时间里。住院治疗除个别治疗外,还有很多别的治疗形式,这些同样会有丰富的动力学内容,会让病人有所触动。与门诊治疗相比,住院治疗中病人的早期冲突会表现得更加明显与充分,所采用的防御会更原始,见诸行动也会更多。因此一个详细而坚定的设置是首要的,而一个被充分认可并被接受的治疗合约是治疗开始所必须的。

一个早期研究显示了病人和医生对住院治疗不同治疗形式作用的评估,如表l,病人认为最有作用的是一个新的环境,而医生认为是药物。该研究提示可能对住院治疗而言,最重要的可能是一个新的环境和一种新的互动,这可能是与门诊治疗最大的区别。就个别心理治疗而言,尤其是长程治疗,往往住院时期的治疗仅仅是为以后打一个基础 。

表1 不同治疗形式作用的评估
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病人评估   内容     医生评定
――――――――――――――――――――
1     一个新环境     2
2     与护士的相互关系  4
3     与病友的相互作用  6
4     个别心理治疗    3
5     药物治疗      1
6     娱乐治疗      10
7     工作治疗      8
8     护士的护理     5
9     集体治疗      9
10     职业治疗      11
11     病房社会活动    7
12     心理剧       12
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2 实践

自2002年起,武汉精神卫生中心心理治疗科开展了以动力学为基本理论取向的住院式心理治疗,病房实行开放式的管理。收治对象基本排除了重性精神病人。治疗主要设置为固定的l周2次的个别治疗,每周1次的集体治疗,每周1次2 h的督导,每周两次的1 h的科室查房,以上均是动力学的取向 此外每周尚有3次心理教育课程,包括家庭关系、性与发展、认知心理的3个系列讲座,1次心理剧(Moreno心理剧、戏剧治疗、系统家庭排列等),而在需要的时候会安排家庭治疗

表2
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            例数   %
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抑郁障碍          94    41.6
强迫障碍          19    8.4
躯体形式障碍        14    6.2
急性应激障碍        13    5.8
焦虑障碍(GAD)     11    4.9
创伤后应激障碍(PTSD) 11    4.9
分裂症           11    4.9
社交恐怖障碍        9    4.0
双相情感障碍        8    3.5
摄食障碍          6    2.7
儿童精神疾病        3    1.3
适应障碍          3    1.3
其他            3    1.3
――――――――――――――――――――――――
           例数    %
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边缘性人格障碍       60    26.5
青春期心理发育障碍     24    10.6
自恋型人格障碍       12    5.3
未定其他人格障碍      7     3.1
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诊断采用DSM―IV多轴诊断系统,由2002年1月至2004年6月收病人226名,收病人种类如图,其中将某些符合人格障碍诊断标准,但年龄未满18岁的患者归入青春期心理发育障碍。符合轴II诊断的有45.5% ,其中边缘型人格障碍(BPD)占26.5% 。DSM―IV报道BPD的患病率在普通人群中是2% ,精神科门诊病人中是10% ,精神科住院病人中是20%。该数据与我科经验较符合。

大多数人格障碍患者认为其生活方式是正常的,很少有人会去寻求帮助,除非他们问题所继发的行为如焦虑、抑郁或物质滥用等已经使婚姻、家庭、职业环境到了不可忍受的地步。

因而我们的求治者通常是些严重的人格障碍患者。动力学理论认为各种人格障碍有一个核心,即是所谓的边缘性人格组织。Otto Kemberg描述了边缘性人格组织的特征(1975):(1)较弱的自我,包括低水平的焦虑耐受、冲动控制以及没有充分发展的升华通道;(2)特殊的自我(ego)缺陷,包括部分模糊的自我一客体边界,周期性的歪曲现实检验,特别是在强烈情感或者非结构化环境的压力下的反应;(3)原始的防御方式,以分裂为主、包括投射性认同、原始理想化、否认、无所不能和贬低,以及一些认同的混乱;(4)基于分裂的病理性的内部客体关系,自我表象和他者表象被知觉为全好或全坏。除此之外,还有一种未被充分发展的超我,这种超我在有些时候是过分严酷和自虐的(如强迫性人格中),而在另些时候里经常缺席,从而导致冲动和自虐行为冲突的表达 。

医生会要求这样的患者住满三个月,在这三个月中,治疗的目的是稳定病人的情绪,减少冲动性行为,建立相对稳定的医患关系。为长期个别心理治疗打下基础。在这个过程中,由于其人际关系、情感模式处于相当不稳定的状态,病房会出现大量问题,如要求提前出院(认为没有希望或是认为已经痊愈)、病人间的竞争和争斗、对工作人员的攻击、出走、违规、迟到、拒绝治疗、暴力、自残、自杀等等。由于这些情况的存在,除了进行必要的危机干预外,保持病房内一个坚定一致的设置尤为重要。

通常在四次治疗后,会对病人进行动力学评估,包括人格结构、防御机制、主要冲突、客体关系方式,支持系统等等。这个时候,治疗师要决定是做一个焦点取向的治疗还是一个长程的治疗。决定后治疗师要与病人讨论治疗合约,要求病人尽可能去遵守这个讨论后的治疗合约。如尽量在治疗室表达自己的冲突,而非在病房见诸行动。

严重人格障碍患者住院治疗和一般患者住院治疗的区别主要在于:

(1)让病人建立起一种可以忍受的治疗关系,而严重人格障碍患者,尤其是边缘型人格障碍和自恋型人格障碍患者在建立亲密关系的同时会有极大的即将被抛弃的恐惧。他们会逃离,反抗和见诸行动。对于病人而言,在出院时能够建立一种可以忍受的治疗关系意味着他能够在相当程度上处理自己的失望和焦虑,即使这个时候,他还是认为治疗师是可能的抛弃者,但病人能够忍受这种感觉,并与治疗师可以在治疗框架逐渐讨论这件事情。而在门诊治疗中,病人忍受这种关系的阈值要低得多。

(2)限制病人的见诸行动。由于病人的自我较弱,其焦虑耐受和冲动控制的水平都比较低,加强病人的自我功能,让他们发展延迟满足的能力甚为重要。医院和个别治疗室一样,都能够作为一个支持性的框架。但医院作为框架的范围更大,包含了病人一段时间的整个日常生活,病人的见诸行动也会比门诊治疗更多和更强,但由此学习的程度也会更大。

(3)与病人交流真实的经验。在住院过程中,病人会与整个病房的所有工作人员及其他病友发生互动,在一个相对安全,但依然真实的世界当中,病人往往会以一种歪曲的方式去知觉这些互动,并通常无法区分想象的情感和真实的经验,而由于治疗师也处在这个世界当中,他的干预和解释会更加深入和有力。

(4)有助于处理紧急情况,大约有十分之一的边缘型人格障碍患者最终自杀成功,虽然与重型抑郁相比,边缘型人格障碍患者自杀的意愿和倾向没那么高,但其冲动、愤怒和攻击会更强,由于自残或者自杀会成为边缘型人格障碍患者表达自己情感的一种方式,甚至成为其生活的一部分。他用自杀表达的可能是求助或者寻求关注,但持续的使用这种方式,极可能导致一个成功的结果。这往往是住院治疗首先要处理的一个焦点。通过支持性的干预,能够在住院治疗结束前,有效的减少这种模式的运用。Bateman2003年对健康使用费用的评估得出18个月治疗后,对BPD的动力学住院治Archives of Psychiatry,2004。Vo1.16,No.5疗并不比一般的精神科治疗更昂贵。其中原因之一便在于动力学治疗减少了以后的急诊费用 。

(5)相对于门诊治疗而言,住院治疗的治疗师的形象会更清晰,人格障碍患者会在更极端的情况下体验与治疗师的关系。严重的人格障碍患者本身会给治疗师带来一种铺天盖地的焦虑,对治疗师而言,这意味着他尽可能要不被卷入至这种漩涡中。由于投射性认同的存在,治疗师要始终保持对反移情的清醒认识并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。由于住院治疗存在一种团队的协作,虽然这会带来工作人员的争论,但同时也减轻了治疗本身带来的张力。

3 讨论

Zanarini等(2003)对362个住院BPD病人的研究显示,经过6年的随访,只有5.9% 的患者复发,依然符合DSM的诊断标准,其中冲动行为减少得最快,情感症状最慢,认知和人际症状居中。结果显示症状的改善是普遍的和稳定的,即使在最严重的病人中也是这样,这比预想的要好得多 。Clarkin等(2001)检验了修正的动力性治疗方法,即移情焦点治疗(TFP)来处理BPD,12个月的治疗后,自杀尝试与自伤行为明显降低 Io]。Swenson(2001)指出,如果病人和工作人员经常纠缠在强烈的消极治疗情绪中,这种情绪淹没了焦点的、现实的和有效的治疗干预,那么对BPD的住院治疗将会充满了困难和失败。住院治疗首先需要帮病人确定治疗目标,并把其放在一个优先的位置 。

住院治疗在强力有效的同时也会带来一些问题,如医院本身构成了一种特殊的环境,在其中行为的意义很容易会被误解,尤其在动力学的背景下,动力学会将一切行为都赋予意义。Rosenhan(1972)在一个早期研究中显示了精神病人住院治疗的缺陷和限制病人住院的结果可能是让病人更无力,更隔离,更羞辱,以及自我标签” ,这些可能是与治疗理念背道而驰的。虽然这个研究有很明显的方法论上的缺陷,但其观察无疑应该引起对住院式治疗的思考。即使这样,对严重人格障碍病人的治疗,可能住院治疗是最好的也是唯一的选择。

弗洛伊德曾认为他那个时代的日常生活的主要精神病理是神经症和神经症式的问题,人们要寻找一种合适的方法来表达他们“反社会”的冲动,如攻击冲动和性冲动。霍妮在其著作《我们时代的神经性人格》中充分表达了这种个人的冲突。而今天,在我们的时代,问题已经改变,不再是社会规则和我们本能间的冲突。人们的问题更多是认同、意义和选择,来寻求帮助的人更多可能是愤怒、疑惑、矛盾和空虚而非焦虑、罪感、抑制和悲伤。这些人可能不能从生活中学习,而是不断的重复不适应的行为。这些人往往会被诊断为人格障碍。和西方类似,我们的患者相当一部分是青少年,他们父母的青春期多是在文革期,那是个没有神,也没有人的年代。如果父母自己不能建立起一个清晰的自我概念,那他们的孩子可能也是这样: 

参考文献

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11 Swenson CR,San derson C,Dulit RA,et a1.Th e apphcation ofdialecticalbe havior therapy for patients with borderline personality disorderon inpatient units.Psychiatr Q,2001,72:307―324 

12 Rosenhan DL.On be ing sane in insane places.Science,1973,79 :250 

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