論心理治療研究
作者: 張凱理 / 10301次阅读 时间: 2010年6月19日
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2009-3-22 19:56:00

2008自體心理學研討會
張凱理醫師演講逐字稿

一、 主持人王麗斐老師介紹:

我想接下來的時間就交給張醫師,我們會一直到四點,四點之後才會進入我們的討論。這滿特別的喔,談自體心理學談到心理治療研究,我翻了一下張醫師的講義,我想天啊,這要我來上課要上三門課才講的完喔。有研究方法設計、有統計,我想我們等一下來聽聽看一位醫生的心理治療工作者,怎麼會想要走到研究這條路上,到底有甚麼要跟我們分享,接下來時間就交給張醫師。

二、 張凱理醫師主講:

我就開始了,很抱歉,我題目又改了,原本是要講“On Self Disorders”,改的原因是因為,我還沒有辦法處理這個題目。我覺得講 self disorders,不能只用精神分析的幾個概念,跟臨床粗糙的分類,來講這件事情。那就麻煩了,因為那就必須從歷史講起了,這當然包括台灣史,那就必須和社會學有涉了,而且不能祇講過去的事,一定也要講當代的現象,那當代的現象在哪裡?在文化研究嗎?社會心理學?還是文學?但這是我縈心多年的題目,希望有一天能講講看。

言歸正傳之前,說幾句閒話,這幾年承蒙王老師跟林醫師籌劃,一年一題,就是一題要準備一年的時間,而實際準備時,是要一直醞釀的,會一直醞釀,一直不確定該怎麼處理。到八月多的時候我發現原定的題目今年沒辦法講,心想糟了,這下不知道要講什麼才好,還好十月底收到一本書 essential research findings in counselling and psych therapy:the facts are friendly by Mick Cooper BACP 2008,今天的講義就是那本書的筆記。

首先說明我對研究的看法是什麼,我的看法是,clinician嚴格上來講是沒有能力做研究的,所以很尷尬,因為我是不懂研究的,可是又希望有一些理論和實務的命題可以從研究的文獻那邊知道,假設它不是完全不相關的話。這本書所以有趣就在這裡,因為它能夠幫我們列出命題,而我常常喜歡講,命題就是問題,有命題的時候,下一個問題才問得出來。從這本書,我們遂可以再想下去,再查文獻下去,然後再想辦法來看怎麼回答一些困惑。這本書論及精神分析與動力心理治療並不多,但是提到的部分很有趣,等一下我們就知道。

這本書是BACP出版的英國書,作者是Mick Cooper。Mick Cooper有趣在哪裡?Mick Copper有本書在幾年前出版,叫做存在治療 (Existential Therapies)。那本書 180頁,不以厚度取勝,但寫的非常好,可謂存在治療的斷代史。那為什麼寫存在治療的人會想要寫心理治療研究,並整理其文獻,我是這樣想像的,是 for fun,是為了娛樂他自己, just for amusing himself,就是為了娛樂他自己所寫的一本書。Mick Cooper本身是Carl Rogers學派的人,他的背景是這樣,另外他也寫了有關Carl Rogers的書。

這本書的出發點是:治療與研究的關係,不是 research-directed,不是為了導向研究、或由研究來主導的,而應該是 research-informed。而對我來講,我會說,I hope to be research-informed as less miserably as possible ,就是盡量不要太痛苦的知道一點research data,這是我個人的狀況。所以對於研究,我並沒有這麼大的熱情,是處在一個 ambivalent 的狀態。

但心理治療研究的文獻數字相當驚人,我知道的時候非常驚訝,過去三十年就將近有六萬篇,百年來精神分析在PEP-WEB的文獻總數,也不過如此,這表示什麼?表示過去三十年製造出來的論文有這麼多,那它們全都是nonsense嗎?絕對不可以這樣子講,那它們到底有多少是credible reference,這是我今天這個talk主要想回答的問題。

Mick Copper一開始引述了Carl Rogers的一段話,Rogers說,起初,心理治療研究,跑統計的結果出來的時候,他心裡會忐忑不安,不曉得先前的假設是不是正確,慢慢地他才體會到,不管跑出來的結果如何,事實的真相永遠是友善的。但這句話應該要加一個問號,為什麼呢?因為如果要有data來說明它是有效的話,精神分析和動力心理治療就會非常尷尬,因為多數心理治療研究是針對CBT,或CBT延伸出來的某種治療模式的data,其他治療模式的研究,問題重重,很難做啊。所以當研究報告,這個所謂facts出來,它就會變成保險公司願意給付的項目和次數的根據,振振有詞,因為這就是很多人現在喜歡講的evidence-based,這是很麻煩的事情。關於動力心理治療,我沒有evidence,你叫我拿evidence出來,我就告訴你說,我沒有evidence,那沒有 evidence,這件事還值得做嗎?我祇能跟你說,這件事值得做,但我沒有辦法證明它值得做。所以“研究”這件事真是麻煩,我祇能搖頭,沒辦法說什麼。

Research的finding有什麼幫助?它可以讓治療者和個案有一些想法,當他們不曉得從什麼地方開始思考的時候。假如它問的是一個有意義的問題,它可能找到一個有意義的答案的話,那或許它是一個開始。它能幫忙治療者了解由個案的角度看治療是怎麼回事。這很有趣,因為平常治療者不容易深入的這樣想事情,當一天一天在過日子的時候。它會challenge治療者,因為research data,跟你原來相信的可能會有差異,是這樣子嗎?真的是這樣子嗎?那我原來的相信應該要怎麼擺?它提供治療者溝通,跟別人溝通他到底做了什麼。

研究的限制是什麼?剛剛講過,其實很多治療者是不熟悉研究文獻的,他們沒有能力去想這件事,他們祇有理論跟臨床經驗,research data用不上。Research data基本上屬類化的議題,它沒辦法回答獨特的情境的難題。而研究本身有它自己的預設,它自己的agenda,這其實跟我們真正碰到的難題不見得有關係,或者,好像你並沒有得到你真的想要它回答的解答,因為它的出發點不是你想問的問題也不一定。第四是,研究基本上都會用量度的工具,工具會決定了你測量出什麼,得到什麼資料,發現了什麼,這其實充滿了問題。因為不管是process也好,或者是outcome也好,用量度的工具來測量,跟實際在做治療的人的經驗會有落差,以我的立場,我很難相信量度的工具是有效的,是有意義的。

接下來就是講命題了。

首先是efficacy,諮商和心理治療的efficacy,是已被證實的。Efficacy這個字,和另外一個字叫做effectiveness,我在想這兩個字該怎麼翻譯,我覺得efficacy可能要翻成廣義的有效,effectiveness可能要翻成實際的有效,就是實際情境上的有效。

與沒有接受任何治療的對照組比較的話,治療是有幫助的,而且是improve more over time,就是如果治療的時間再長一點,那效果就會變得更好。這個差異幾乎可以確定不是一個巧合,是有意義的差異。

Placebo的定義,就是一個友善的、傾聽的支持狀態。與沒有接受任何治療的狀況比較,placebo本身有相當的效果。但是主動的治療介入,似乎比placebo效果更好。

進一步的問題,不是要問它有沒有效,而是多有效?這個how much的問題要用ES (effect size)來回答。ES是指兩個變數之間的相關有沒有到達有意義的地步,它的強度在哪裡,ES比較大的話,就表示兩個變數之間是強相關。通常在諮商和心理治療的研究,ES是用Cohen’s d表示,0.2是small effect,0.5是medium,large effect是0.8。用這個方式來看,諮商和心理治療的ES有多大呢?過去三十年的研究結論是,比起沒有接受治療的對照組,它的ES是0.75 - 0.85,這是相當高的。

ES雖然是一個有效的方法來顯示有多少改變發生,但它其實沒有告訴我們有多少臨床上有意義的進步發生。Hansen et al (2002)摘要了28個clinical trials,發現60%的個案,達到臨床上有意義的進步,相對於上述ES 0.75 - 0.85,這稍微少了一點,但是還是有60%,這其實是很好的數字。而非clinical trials的真實治療情境也顯示,治療是高度有效。個案的self-reports,亦支持上述。

個案會不會因為治療而變得更糟?這是一個很重要的問題,說明治療有可能會造成傷害,有可能會失敗。答案是,5-10%的個案會惡化。到底這5-10%的個案發生了什麼事,我們能不能預知,假如預知的話,我們真的能夠因此避免惡化,避免情形變得更糟嗎?而如果專指藥物成癮的個案,這個數字會高一點,10-15%。 相對於沒有接受治療的對照組,惡化的比率則是<5%。換句話說,接受治療有可能會干擾個案的自然病程,讓它更糟。

而20%左右的個案會說,治療對他們是有傷害,或是造成問題的。更有力的證據是,個案第一人稱的自述,這樣的書國內可能還很少有人寫。

還有一個重要的問題是,個案的drop out。Drop out的定義是,如果約好時間,個案沒有來,或治療者認為治療還不應該停止,但個案要中斷,這就是drop out。那drop out的比率是多少呢?非常高,大概有一半左右,46.86%。而門診的個案有20-57%,會在第一個session之後就drop out。這是非常奇怪的數字,不曉得該怎麼解釋。

Drop out的個案,尤其是在頭幾次就drop out的個案,他們的outcome並不好。我們必須假設,治療中那5-10%的惡化的個案,有些屬drop out的個案也不一定,但我覺得惡化的個案最有趣的,不是drop out的這部分,不是開始就跑掉的那一群,而是治療還在繼續進行中,但是事情就是不會好轉,而且只會更糟的那一群,這可能是兩種不同的惡化型態。

Drop out的個案,1/3是對治療者、或治療的進展不滿意;1/3是覺得症狀已經改善,不需要治療了;1/3是因為現實的限制,沒有錢或時間。

到底個案需要多少治療?這要用ED50來算,ED50意思就是median effective dose,就是要讓50%的個案有進步,所需的治療是多少次。用ED50來算的話,是 10 – 20 sessions。這是很有趣的資料,表示什麼?表示1/2的被治療者,接受10 – 20 次的治療,就已經恢復了。如果是ED75,要75%的個案有進步的話,需要的治療次數是58次左右,超過一年以上。


治療次數相對於療效的曲線 (Howard et al 1986),是一個law of diminishing returns,就是即使治療次數再多,增加的療效其實已經到了一個高原期,曲線已經和緩,已經到達一個極致。這個曲線,是一個負加速的曲線 (negatively accelerating curve)。 Sessions再多,它增加的好處其實是越來越少。

第一次治療見到面之前,1/7的個案就宣稱他們已經進步了。至於這個進步是否能夠持續,則是另外一個問題。到第二次治療,就有1/3的個案,已經顯現出進步。而第53 - 104次的治療,以每週一次來算,就是,整個第兩年的治療,所顯現的進步量,只不過等同於第2 - 4次治療所得到的效果而已。這實在是太糟糕的消息了,因為這說明了治療做久了沒有用。前8個sessions,進步的曲線一直往上,這是為什麼,這件事情在台灣還沒有發生,保險公司會限制治療次數,只給付六次,超過它是不給付的。

Law of diminishing returns,表示短期的治療是相對來講更有效的。50%弱的個案,會在第六次或之前,就已經有長足的進步了。有證據顯示,如果把時間限制地更嚴,似乎可以促成改變更快發生。

短期還是長期,遂是一個爭論。但對某些個案,我們怎麼去說明,對他們來講,長期的治療是必要的,短期的治療是不夠的?長期的治療希冀的作用是什麼?

有一個最近被發現的耐人尋味的現象,突然的進步 (sudden gains)。40%的個案會說,他們超過一半以上的症狀進步,發生在某兩次治療之間,他覺得他好起來了。這是怎麼發生的,我們怎麼去理解這個現象?這個現象並沒有否定之前的治療,似乎是醞釀已久,改變遂發生在某一個療程中轉折的地方。

起初,sudden gains是在用CBT治療憂鬱時被觀察到,但隨後來也在其它的治療中被發現,進步是持續下去的,而且有這樣的經驗的個案,他們的outcome是比沒有這樣子的經驗的個案來的好的。那為什麼有的個案有這樣的經驗,有的個案沒有這樣的經驗?也就是說這一個改變,到底是不知不覺中緩慢發生的,還是在當中豁然開朗的,這裡充滿了有趣的問題。

到底治療結束後發生了什麼?平均說來,個案不會在治療結束後還會再更進步,但也不會在結束後,很快就退步。有一些證據顯示,治療所得到的進步慢慢會隨著時間退下來。ES的data是這樣子的,在治療結束是0.68,到了八個月的時候,會降到0.55,這是緩慢的在下降。追蹤觀察的時間大多是六個月或一年,幾乎沒有一年半或以上的data,那一年半以上、兩年以上、四年以上、五年以上、十年以上的data會是如何?假如有這樣的data來比較的話,隨著歲月推移,有人回憶他多年前的療程,對他的意義,對他的幫助,會有什麼樣的變化,這是很有趣的問題。

治療其實是沒有太多好商量的。進步預測進步,退步預測退步。治療結束時的狀況,可以強烈預測追蹤觀察的狀況會是如何。在治療一開始就進行的順利的個案,通常會持續進行的順利;一開始就不順的,接下來很可能就會退步了。這說明了一開始的過程,頭幾個sessions是很重要、很關鍵的,這等一下會講。

治療過程中,regression是必要的嗎?Michael Balint跟Winnicott恐怕都會這麼說,但他們是在精神分析的情境下講這句話。那對一般的治療,regression是不是必要的呢?事實上沒有證據顯示,個案須要在治療中先變糟才能變好。而且,一旦變糟了,事實上就表示他接下來極可能會持續糟,或者drop out。所以開始變糟,是一個重要的警訊,表示我們可能須改善治療關係、改變治療策略、幫助加強他的支持系統、或考慮轉介。

近廿年,精神藥理學進步很快,data非常多,先前講心理治療研究文獻卅年來是六萬篇,我手邊沒有相關數字,但我不相信藥物研究會少於六萬篇,clinical trials的data,是一直在生產,大量的生產出來的。一個有趣的問題是,心理治療跟藥物治療兩者一起比較,會是如何。但當前我們在用的新藥,跟心理治療進行比較的其實不多。可見這樣的研究,藥廠恐怕不見得有興趣做。

邀請個案加入研究,相對於藥物研究,個案通常比較favor加入心理治療的研究,但這是從心理治療研究的角度來說。我可沒有聽說,做藥物研究的人找個案有困難。他們的收案數,取樣都很大,動輒數百上千,再分好幾組比較,那個data就變成幾乎是invincible,不可被擊敗的科學證據。等一下有一個要命的事就是RCT,用RCT這樣一個所謂的黃金標準來看心理治療研究,問題重重,尤其是動力心理治療,根本就拿不出RCT的data給他看。心理治療和藥物治療的比較研究,尚無定論。但是起碼沒有證據,服藥會影響到心理治療的有效。不在醫院工作的人,這句話要聽到。意思是說,你的個案,如果症狀上需要服藥,服藥不會讓你跟他的心理治療減少效果。而如果你不建議他服藥,打算讓他用心理治療的方式來走過那一段辛苦的話,這會是一個臨床判斷,我覺得這是一個不容易的判斷,這是一個有趣的問題。

不同的理論取向有沒有差別?在精神分析裡頭,相信哪一個特定的學派,或者是精神分析以外,那五百種個別治療的模式,使用不同模式來做治療,到底有沒有差別?結論是沒有差別。沒有差別的這件事情,叫做dodo bird的verdict。Dodo bird是愛麗斯夢遊仙境裡的一段,每一個賽跑的人都有獎品,所以每一個治療的模式,到頭來都沒有差別。那為什麼會沒有差別呢?這是很有趣的問題。

沒有差別,是不是表示說有一個共通的元素在那邊。而那個共通的元素是,各個不同的學派,不同的治療策略,都共有的。反過來講,是不是,你宣稱有效的那個所謂的技術,或特定的賣點,其實不見得是那麼有效?這是很有趣的問題。心理治療研究的相關議題中,這是被最強烈爭論的問題。相對於dobo bird verdict,這個問題就是,到底有沒有一個東西叫做differential effectiveness,就是你可以宣稱它是特定有效,對某種情況特定有效?

EST (Empirically Supported Treatments),是順著 EBM (Evidence- Based Medicine)而來的。這是近廿年的觀念,為什麼會有這樣的概念,我只能這樣解釋,因為data太多了,多到沒有一個人可以好好吸收資訊和判斷,以致變成強烈需要被歸納整理,以致我們迫切的需要guideline。

而 EST中,一個治療要宣稱有效 (efficacious),就必須證明它比沒有接受治療有效,或與已被證明有效的另一種治療同樣有效。須要兩個獨立的研究驗證,通常被希望是RCT。需要治療手冊,宣稱說,每一個參與研究者都是根據這個手冊來操作的。我的理解是,這個手冊本身就有很大的問題,這邊當然可以爭論。而且個案須符合標準診斷的類別。這裡,DSM進來的時候就會發生問題。DSM其實是一個聰明的系統,一個永遠不會犯錯的系統,不會犯錯的意思是,你沒有辦法說它錯,因為它把全部的現象都分類進去了。以DSM的分法,就會變成說,世界上有三種長頸鹿,有一種是身高兩公尺以下的;有一種是兩公尺到五公尺的;有一種是五公尺以上的。所以全世界的長頸鹿都被分類完畢了。DSM還在改版,2012年DSM-Ⅴ會出來,每隔十幾年改版一次,但DSM-Ⅲ迄今,卅年來,基本架構在那邊,並沒有變。但世界上有真正符合單一純粹診斷的人嗎?萬一他有不只一個診斷 (comorbidity),有兩個診斷可不可以,有三個診斷可不可以,有第一軸跟第二軸的診斷可不可以,當然可以,為什麼不可以,這是臨床的常態。 EST要求的卻是純粹的診斷的個案。

如果只有一個研究證實有效,或者是有兩個研究,但是這兩個研究是同一組人做的,似乎表示有不夠客觀的嫌疑的時候,這個時候就叫做可能有效 (possibly efficacious)。如果它比placebo有效,比non-specific有效,或比另一個競爭的治療方式有效時,那這個時候就會被歸類成 efficacious and specific。

EST中,行為治療,或認知行為治療,對很多不同的臨床問題都宣稱有效。而其它的治療模式,比如動力治療,只有對少數幾種問題宣稱有效。而很多,例如存在治療,對所有問題,根本都沒有有效的證據。這本書是Mick Copper寫的,Copper是存在治療的一個很重要的作者,我不知道他執筆至此,會不會長嘆。

要怎麼質疑 differential effectiveness 呢?一,稍早說過,真的有所謂獨立個別的診斷嗎?50-90%的個案會有兩個以上的診斷,而1/3到1/2的求助者,沒有任何診斷。這個數字是很讓人驚訝的。他們是誰?他們的症狀很模糊嗎?你居然沒有辦法診斷他!二,EST到底可以類化到什麼地步?三,沒有有效的證據,並不表示它就是無效。但這句話其實是強辯,沒有證據就是沒有證據,我沒有證據說它有效,但是你也拿不出證據來說它沒有效,這其實是在強辯。四,有一個bias,叫做researcher allegiance effects,意思就是,如果今天有一個人,他是某一個治療模式的提出者,他假如是第一作者的話,這樣的研究,從來沒有任何一篇宣稱這個模式是沒有效的。藥物研究其實也有類似問題,因為藥物研究,牽涉到藥廠巨大的利益在後面,他怎麼會容許你這個無效的,或者是宣稱有嚴重的副作用的data隨便跑出來。這其實是類似的,所以我們看到data要小心。

從比較不同治療模式的研究,而不是針對特定問題的特定治療模式的研究,你會發現有太多證據顯示,不同的治療模式幾乎沒有差別,這就是剛剛講的dodo bird verdict。

那怎麼解釋dodo bird verdict?一個可能是,不同的治療者,儘管宣稱在做不同的治療,但是其實是在做雷同的事情。但研究發現不支持這個假設,他們其實畢竟還是在做不同的事情。研究發現是,即使作法不同,但結果是相同的。

共通因素模式 (Common factors model)會說,造成治療改變的主要的決定因素,是一組非特異的因素,是所有治療都共通的,比如說治療關係,而不是有沒有某個特定的技術,比如說 transference interpretation。這個說法可以幫忙解釋dodo bird verdict。

接下來,說明造成治療改變,到底有哪些因素在影響?用Lambert's pie圖示,common factors,和 orientation-specific factors,都有可能促成改變。Lambert估計非特異因素,尤其是個案的因素、治療關係的因素、和對治療的期待和希望,佔了85%。剩下只有 15%,歸因於治療模式和技術的因素。這個說法實在太有趣了。因為對不同學派的治療者而言,我的理解是他們是無法溝通的;即使同一個學派,往往也無法溝通。治療者們存在著一個非常有趣的無法溝通的狀態,而其實那個無法溝通只不過佔15%的貢獻而已!

治疗因素

Lambert’s pie中,40%是個案的變數和治療外的事件,治療外的事件是指什麼?剛才我在樓下坐了一會,今天的陽光很好,it’s a beautiful day,所以其實我們今天坐在這邊討論這件事情,是不健康的,健康的話應該出去曬太陽才對。30%是治療關係的因素,15%是雙方的期待和placebo 的因素。

Lambert's pie假設,針對不同的臨床問題,上述之比例是類似的,但其實不見得如此。這邊留下一個伏筆,會不會不同的診斷就會有所不同,剛剛那個Lambert's pie就要重新再畫一次,這是一個很有趣的問題。然後,Lambert's pie其實沒有說明,造成改變的特異因素是什麼。

ATI (Aptitude-Treatment Interaction)是說,假設某些特質的個案,在某些不同的治療會比其它治療有效。於是我們配合著個案的狀況,去調整治療策略。問題就不再是,哪一種治療最有效?也不是,對於某些特定族群的個案,造成改變的關鍵是什麼?而是那些個案的特質,決定我們要怎麼樣跟他們一起工作,才會更有效?ATI很像 corrective emotional experience的講法。研究顯示,儘管ATI這個說法似乎有道理,但是到目前為止,它的data看起來讓人很失望。而且更糟的是,有研究顯示,如果你去配合著,就像裁縫一樣,幫他量身打造一個治療,有時候個案會變得更糟。這是很有趣的問題。你不是努力的配合著他的需要嗎?為什麼會更糟?這是有趣的問題。

造成治療的改變的原則是什麼?主要是三組因素,參與者(包括個案跟治療者雙方)的因素,治療關係的因素治療技術的因素。這本書 (Castonaguay and Beutler, 2006)是很大一本,是整理研究文獻的書,類似的書目前有三、四冊,角度各異,都是美國心理學會出的。這本是APA第十二分會的,和北美的心理治療學會合作出版的。Mick Cooper接下來的論述仿其架構。

個案的因素:

首先,是個案的因素。研究顯示,個案,而不是治療者,才是治療有沒有效的主要因素。這說明了選對個案的話,這個治療就很好做;如果選錯個案的話,這個治療會沒有太大進步,或變得更糟,這你其實不要太自責,因為你可能不管怎麼做他都不會好。但是反過來講是,評估很重要,假如你不想惹麻煩的話,你最好選對個案。但照這個邏輯,看到麻煩就閃開,那麼那些困難的個案要怎麼辦?所以,個案而不是治療者讓治療有效,這個話其實讓治療者有點高興,有點洩氣,又有點兩難。據Lambert's pie,治療造成的改變,75%或更多,跟個案有關。但這個相關不能當成一個因果上的關係,這是一個統計上的相關,不是一個因果關係的陳述。

推論的(inferred)個案的因素包括什麼?

(一) 對治療的態度。

(1) 他的動機和介入。研究顯示,治療過程中,個案主動的參與,可能是最強而有力的預測治療結果的因素。單單這個因素,就已決定了至少20%以上。尤其是指內在的或主動的動機,這對個案是很高的要求。相反的,如果個案對治療過程有阻抗,可以預測結果不好。阻抗是動力心理治療很重要的一個概念,其實說明了治療的困難已經開始了。

(2) 對治療結果的期待,解釋了15%的因素。但如果是極高的,或過度的期待,對結果來講是不好的。書中有好些段落,會特別標出Implications for practice,就是依據這個研究結果,對我們的實務會有怎麼樣的建議。建議是,正向的期待是重要的,要鼓勵個案,給他打氣,讓他有希望,他們會恢復,不會一直都這麼難過。

(3) 對於治療過程的預期。個案越清楚這個治療是為什麼,是如何進行,他在其中的角色是什麼,這個治療對他的幫助就越大。所以,有沒有可能在 engagement的階段,我們為之安排role induction的會談,幫助他進入治療之前,更理解治療是什麼。這邊我不確定,台灣現在出版的關於心理治療的中文書籍,對於被治療者有沒有幫助。被治療者看了坊間這些出版物的時候,他們對治療是什麼,是越清楚還是越模糊,還是沒有差別。這是有趣的問題。

(4) Predilection。就是指你相信你的問題是從何而來,什麼對之有幫助。如果個案的相信,跟你的相信,很不一致的話,你們兩個就應該要坦誠的討論。到底他相信什麼,到底你相信什麼。如果是真的是還是不行的話,你應該是考慮讓他轉介。至於相對其它方式,他比較希望接受心理治療。Preference相對於predilection,較不能預測結果。

(二) 個案的心理社會功能。

有一個有趣的paradox在這裡。就是如果個案外顯的症狀困擾越強烈,治療效果越好;但是心理社會功能越好的話,治療對他越不受益。

(1) 人格違常。BPD 跟 Schizotypal PD,不管是用什麼方式治療,效果都不太好。Cluster C 的 Dependent PD,要特別當心。Dependent personality的病人,如果他有憂鬱的話,他的治療其實有可能是最糟糕的。不曉得要怎麼理解這個現象,不曉得會不會是dependent的因素在干擾著他的depression的改善。

(2) Attachment and interpersonal sytle。Bowlby的講法,secure attachment 以外,insecure attachment 有三種,preoccupied (anxious-ambivalent),dismissive (avoidant),和disorganized (fearful-avoidant)。Secure attachment style的個案,治療比較受用。這是可以理解的。偏偏這個attachment pattern就說明了客體關係的困難,既然是secure,為什麼還需要治療?那如果是insecure,治療就註定是困難的。有一個有趣的例外是,dismissive pattern的個案,治療結果對他們來講是相當好的,治療聯盟可以建立的很好,所以不用太擔心,如果開始的時候好像有點欲遠還近,接下來會還好。 Mary Main的貢獻在提出AAI (Adult Attachment Interview),對成年個案的心理治療有重大意義。

(3) 求好心切。求好心切,對治療結果是不好的,因為他可能會很不滿意這個治療,但是這個不滿意通常在治療的後期發生。Implications for practice是什麼?就是如果個案是求好心切型的人格特質時,治療者的態度要接納和不苛刻,然後鼓勵他們appreciate,即使一點點進步都要看重。

(4) Psychological mindedness。定義是,可以用心理學(尤其是心理動力)的方式,了解另一個人,包括單純的察覺另一個人有他的內在經驗,到對另一個人內在的動機、內在的衝突、內在的的那些自衛防禦,都有一些複雜的察覺。Psychological mindedness顯然是一個光譜,不是有或沒有的問題。個案越psychological minded,治療結果越好。

(5) Stage of changes。這是近年很流行的模式,分成幾個階段。(a) pre-contemplation:就是我現在沒有動機,也沒有這個打算,接下來六個月要做這件事情,比如說,要戒菸。(b) contemplation:我現在有些矛盾,我有打算,在不久的未來,打算要戒菸。(c) preparation:我打算下個月開始戒菸。(d) action:我開始戒菸。(e) maintenance:我開始戒菸了,但是還在預防我又重新又再抽菸。(f) termination:到這個時候,我已經不用再去想預防再犯的問題了,因為我不再感到誘惑,可以完全自我控制了。這個改變的過程說明了什麼呢?說明了個案,在進入治療的時候,可能是在不同的改變階段。假如是在很前面的階段的話,那你其實不要太指望這個治療對他來講會有多戲劇性的、或者是多完整的改變。他可能改變的過程就是從(a) pre-contemplation到 (c) preparation而已,就是這樣子而已,只能期待他這樣子而已,他其實還沒有辦法做到下一步。但我們應該honor每一個階段的改變,那都是有意義的,即使祇是一小步而已。

(6) Level of social support。支持系統,尤其是有沒有可信賴的的關係,是內心幸福健康的表現。支持系統越好的個案,在藥物研究中進步也更好。藥物研究也須要考慮到這個因素,我的理解是他們沒有去想這件事情,他們純粹在症狀上面做文章。

觀察到的(observed)個案的因素是什麼?

(1) 性別因素。基本上沒有差別。

(2) sexual orientation的因素。LGB,lesbian、gay跟 bisexual,基本上沒有差別,但是transsexual幾乎沒有data。這件事非常有趣,因為我這些年來有機會跟TS的朋友們相處,transsexual沒有data我是看到這本書才知道。

(3) 年齡的因素。基本上年長的和年輕的個案,沒有差別。Depression是例外,depression的個案似乎年輕是一個比較有利的因素。這也說明了老年的憂鬱的治療,從心理治療的立場要特別的當心,結果可能會比較差。

(4) 種族的因素。BME就是black and minority ethnic,少數民族跟黑人,基本上結果較差。這代表什麼,我不太確定。

(5) 社經和工作的因素。失業的個案結果較差,這點不難理解。沒有工作,卻能進入治療,就已經很讓人詫異了。

治疗者的因素

治療者的因素:只解釋了9%,但不是每一個人都同意,有人會說根本就沒有治療者的因素。這個爭議,目前尚無定論,但讓人很疑惑,難道治療者的因素這麼不重要嗎?

推論的 (inferred) 治療者的因素是什麼?

(1) 治療者本身的心理功能狀況。意思是,比較健康的治療者,跟比較不健康的治療者,治療結果有沒有差別?基本上,有一個顯著的(但差別不大的)正相關。這很有趣,因為我對治療者的理解是,治療者不可能是健康的。惟一的期待是,他不是太不健康的。所以一個心理治療的program,要收學生的時候,其實是要收有點personal issue,但生活還過得下去,生命力還很堅韌的那種型的。承受不了一點壓力的重病者,和根本沒有personal issue的健康寶寶,都不合適。

(2) 治療者自己的治療。4/5的治療者正在接受,或者有過他們自己的治療。我是沒有過自己的治療的,所以我屬那1/5。治療者在其本身的治療的 engagment的狀態,跟接受他的治療的個案的結果,有沒有相關,猶待驗證。還有一個瑞典的data,這個data太有趣了。它說精神分析的訓練過程中,被分析越久的,他接下來的治療結果是最糟的。這實在是太有趣了,不要忘記Guntyip跟Winnicott都是15 - 20年以上的被分析經驗,雖然那不全然是發生在訓練階段。

(3) 治療者的個性。沒有太強證據顯示,治療者的個性跟治療結果有什麼特定的關係。但有些證據顯示,越dogmatic,越controlling,就是越堅持相信什麼,越強勢要控制要主導的個性,對結果是不好的。所以治療者最好是有點隨和,有點隨遇而安,會比較好一點。

(4) 治療者的信仰和價值觀。比較有效的治療的治療者,越不看中舒服的,或讓人興奮的生活,比較看重知性的 (intellectual) 生活,所以我們的有效的治療者們,似乎日子都過得不太好喔。其實是過著 … (王麗斐老師:悽苦的日子。),說悽苦可能是稍微嚴重了一點,但起碼不是很安逸的,讓人興奮的生活。這叫做有效的治療者的生活!

觀察到的(observed)治療者的因素是什麼?

(1) 性別。沒有差別。

(2) 年齡和經驗。非常有趣,治療者比個案小10歲以上,比他們的年齡差距在10歲以內 (不管誰較年長),結果比較不好。換句話說,治療者跟個案的年齡差距,最好在10歲以內。我想,這可能表示他們雙方,有共通生活經驗的機率比較大。然後,雙方年齡相仿,對30歲以下的個案尤其重要,哇!那這糟糕了,因為多半的個案都是30歲以下的,而他們的治療者最好跟他們的年齡差距在十歲以內!這是一個很糟糕的消息。我以前喜歡講,天底下最好的治療,是發生在治療者30 - 40歲之間。不巧符合現在這個講法,因為治療者40歲以前所碰到的個案,正好跟他年齡差10歲左右。好吧,那40歲以上的治療者怎麼辦?因為你的個案,年齡祇會比你越來越小。最近看到一個數字,它說全世界的人口25歲以下的佔一半,這對中年以上的治療者,簡直是惡耗。在座年青諸君,如果你現在是治療者,要珍惜,因為現在可能是你的golden years,你做治療最好的歲月。至於match雙方的生活經驗與否,結果似乎沒有太大的差別,不須要太講求這一點。

(3) 治療者的專業特質。

(a) 督導的因素。接受督導是否會讓結果變好?幾乎沒有data。但是接受正式督導的時間長短,與你跟你的個案之間,是不是療癒的介入 (healing involvement) 的方式相處是有關的。這是Orlinsky的講法,另外有兩種相處,一個叫做 stressful involvement,一個叫做 controlling involvement。療癒的介入,療癒的關係,應該是好的治療關係的一個描述。上述表示,督導對改善你跟個案的關係是有幫助的。1/2 治療者會說,他們至少經驗過一次或以上,無效的督導關係。然後,什麼樣的督導是有效的呢?是安全的、接納的、平等的,但是有challenge的狀態。這是矛盾的,既然有challenge,就表示督導者要提醒、點撥對方,一昧nice的督導者,其實是幫不上學生忙的。而被督導者,有些話其實在督導的時候不說,哪些話不說?很有趣,97%以上的trainees,至少有一個想法、感受、反應,沒有對督導者說,平均每個人有八件事情沒有說。哪些事情沒有說呢?就是對督導不大爽 (90%),或者有些personal issue沒有說 (60%),或者犯了錯沒有說 (44%),或者對個案有一些負面情緒的表現沒有說 (36%),或者個案跟他之間有一些互相吸引他沒有說 (25%),或者他對督導外型滿不滿意他沒有說 (9%)。這是很有趣的data。

(b) 專業經驗。經驗多寡有什麼差別?有經驗還是比較好,對結果來講。富經驗者比較多healing involvement。我覺得,經驗較多者本身的稜角恐怕快被磨平了,太多事情他已不是頭一次碰到,頭一次發生,以至於他可能少犯一點錯,如此而已,不保證他不會再犯錯。

治療者本身,幾乎沒有哪一個特質,跟結果有關。也許關鍵不是他是誰,而是他跟他的個案怎麼相處。


治療關係的因素是甚麼?

治療關係大概祇解釋了30%的因素,一般認為Lambert高估了。從個案的角度來看,治療最重要的的關鍵是非技術性的因素,比如說,治療提供了一個時間、空間說話;有一個人在那邊關心著、傾聽著、了解著自己;提供鼓勵和安慰;提供了外在的,外於自己的另外一個角度看事情,或者一些建議。這些因素,其實就是我們講的治療的共通因素。這本書 (Psychotherapy Relationships that Work: Therapists Contributions and Responsiveness to Patients, ed. by Norcross, J.C., OUP, 2002),是APA Division 29出的。(編者Norcross最近還有一本書,書名叫做“Leaving it in the office” ,把它留在辦公室,就是治療者要把治療這件事情留在辦公室門口,不要帶離開。) 講的是三個治療關係的因素,治療互動的質地人際技巧和臨床相處的技巧

治療互動的質地。

(1) 治療聯盟。過去三十年來大概有4000篇以上的論文,研究這件事。有24種以上不同的量表在度量著治療聯盟。可見這是很重要的一個研究題目。治療聯盟的關鍵在,治療者跟個案對於治療的目的,治療過程中的任務,是否有共識,以及他們的關係連結,是否有一種正向的信任和接納。ES大概0.21 - 0.25,大概解釋了5%的因素。治療關係中,有四個“demonstratively effective” 的因素,這是其一。尤其是治療初期,3 – 5 次時的治療聯盟,可以強烈預測治療結果。Implications for practice是什麼呢?頭幾次治療,如果有priorities的話,那就是要建立起一個強的治療聯盟,雙方之間要有一個rapport在,有一起在工作的感覺,而且是針對同一個目標在往前走的,有共識,這個治療應該要怎麼進行。直到這個治療聯盟強化建立起來前,治療者都應該小心,不要用太 challenging的治療方式,可見interpretation不要太快,太快的時候其實會打擾到前面那段關係還在建立的過程,這符合 Kohutian的概念。

(2) 對治療目標的共識和合作。治療關係中,有四個“demonstratively effective” 的因素,這是其二。

治療者的人際技巧。

(1) 同理心。同理心表示,能夠進入另外一個人的私己的感受的世界,時刻細微的察覺對方的內在變化。有量表(BLRI)來測量同理心。治療關係中,有四個“demonstratively effective” 的因素,這是其三。

(2) Positive regard。沒有條件的正向的肯定。屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。個案會特別珍視治療者對他們的真心關心,這點和界線 (boundary) 有關。聖經上有一句話,陪著他多走一英哩 (to go an extra mile)。就是比喻你做了一個offer,界線遂被撐開了(boundary extension),表示那個界線是有彈性的;反之,界線硬梆梆的在那裡,這個真心關心就感受不到了。

研究治療中加強治療聯盟的的重要事件(critical incident),40%個案會提到“service beyond normal expectation”,就是你對他有一個自然流露的關心、或是鼓勵,可能不是你刻意的,或者你並不認為那件事情有這麼重要,偏偏你的個案說,你當時對他的那個關心和鼓勵,是整個治療,一兩年之間,他認為最重要的一個瞬間。所以不要低估這個重要事件,這個跟先前講的sudden gains可能有關。

這是不是表示,治療者應該放棄治療的界線,當然不是。但是讓個案知道,他們有多被關心,治療者願意為他們,去多做一些彈性的調整,這對治療的結果有時是很重要的貢獻。

(3) 一致性。Carl Rogers晚年相信一致性是治療者所提供的最重要的一個條件。但是研究資料未必同意。亦屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。

治療者的臨床技巧。

(1) 如何處理反移情。有質性研究發現,大約80%的sessions,可以觀察到反移情現象。單單知道更多理論,但自我情緒上卻沒有很深察覺的話,不見得能夠降低反移情。進而,理論熟,但是情緒察覺不熟,會比理論和情緒察覺俱不熟者,更多反移情的反應。這說明了,經驗,不管是臨床經驗、本身的被治療經驗、或者是生活中實際的經驗,跟理論之間有一個奇怪的關卡要過,否則那個理論是不受用的。

根據精神分析的思維,會認為說,反移情處理的越好,治療結果越好,但是尚無太多研究來證明這個假設。但是督導評估被督導者處理反移情的能力,跟個案的結果是正相關的。

在反移情中,治療者怎麼去控制自己的焦慮,怎麼去守護著自己本身的self-integration,怎麼去理解 (conceptualize) 對方的心理動力,跟這個治療關係,和他的過去生命史,有什麼關係;這跟治療結果是有關的。處理反移情亦屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。

(2) 治療者的自我坦露。自我坦露要適度小心,不要以為是越多越好。

Self-involving 的自我坦露,指的是此時此刻,我告訴你,我是怎麼看待你的,我對你有什麼想法。正向的 self-involving statements,比負向的效果好。意思是說,如果你真的對對方有一些所謂的針砭之言的話,不要以為得理不饒人對方就應該要欣然接受,或者對他就是有幫助的。

相對於與個人感受或性有關的自我坦露,比較不親密私己的自我坦露是比較好的。換句話說,不要以為說一些私密的話,就會讓對方感受到更大的了解和支持,不是這樣子的。對治療者的這個人的因素而言,其實我不是要刻意躲在一個帷幕後面,但是並不表示說我把整個帷幕拿掉對他就是有幫助的。
Implications for practice就是,不要太常自我坦露;最好不要太親密的自我坦露;用自我坦露去驗證他所面對的現實,加強治療聯盟,提供另外一個角度讓他來思考、來參考。避免那種,是為了自己的需要的、會脫離了將焦點放在個案身上的、會干擾到治療進行的、會把個案搞得迷惑的、intrusive的、或者讓治療關係變得不清不楚的自我坦露。

(3) 迴餽(feedback)。較不私己,比較客觀的回應。心理治療研究中,這相對來講是一個新的概念。屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。Implications是什麼?就是如果你要給個案一個challenging feedback,永遠先給正向的迴餽,要確定治療關係是安穩的,要清楚說明迴餽的目地和功能,迴餽不是說教,是一個合作的關係下發生的。特別注意,低自尊或憂鬱的個案,很容易把迴餽想成負面的。

(4) 修復治療聯盟的裂痕 (Repairing alliance rupture)。這是近年心理治療研究領域中很讓人興奮的新概念 (Safran and Muran 2000)。意思是說,治療關係本來還好,但有一段時間雙方對立起來了,在某個節骨眼治療關係發生了裂痕,然後雙方又再修復了那個治療關係。這符合 Kohutian對療程的理解 (disruption-restoration cycle)。Safran的書我還沒有看,我期待要去看他怎麼說這件事情。

有兩種中斷,一個叫做 confrontation ruptures,一個叫做 withdrawal的 ruptures。Confrontation rupture 就是,個案直接表達他對於治療者或治療的某些部份的生氣、厭惡、不滿。Withdrawal rupture 就是個案對治療、治療者、或他本身的情緒退縮抽離了。中斷在治療中是常見的,在11 - 38%的sessions可觀察到。

治療聯盟的發展過程中,高-低-高 (high-low-high) 的型態,可預測治療結果會是好的,表示關係發生裂痕,又再修復之,對治療是有幫助的。

屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。屬治療關係中 “promising and probably effective” 的因素。

Implications for practice是什麼呢?就是你要注意這個裂痕。其徵兆包括:個案直接表達負向的感受;或者迂迴表達敵意;或者對治療的目標、任務,有不同的看法;或者 compliance不好,缺席或遲到;或者他有些話題避而不談;或者是他藉著self-justifcation提高自尊;或者你不管做什麼他都沒有反應。這些就是關係發生裂痕的預兆。

我們要學習察覺,我們怎麼去感受這個裂痕。這個裂痕是治療關係的變化,有治療者本身的因素,為自己的部份要負責,所以要跟個案一起討論,我們的關係到底發生了什麼,怎麼會這樣,你到底在氣我什麼?但是重要的是,在討論這件事情的時候,不要用移情的解釋,因為移情的解釋會把責任都推給個案。要試著設身處地體會,對方到底經驗了什麼,才會造成這個裂痕。在這個時候,保持著一個participant observer的角度可能會比較好,因為我們如果是局中人,我們正好被對方攻擊,那我其實恐怕反移情上來了,其實我也很氣。那這個時候裂痕是很難修復的。

當對治療的目標和任務的共識的裂痕湧現,就要開始討論回顧,雙方如何理解這個治療,到此為止,這個治療到底達成了什麼?發生了什麼?接下來是什麼樣的情況?

但其實裂痕的理解和修復,會遠比上述困難,恐怕有很多移情反移情在裡頭翻騰,恐怕不易那麼理智的討論。

(5) 移情解釋 (transference interpretations)。過去20年,對於移情解釋的研究,顯示對某些特定的個案,越多移情的解釋,結果越糟。焦點越放在移情上,中斷治療比率越高。這讓人有點驚訝、洩氣、不解。這是怎麼回事呢?

有作者認為應避免大量移情解釋。或短期心理治療中,也許應放棄做移情解釋。或持續的做移情解釋,無法化解僵局 (impasses)。僵局亦跟上述裂痕有關。

大量使用移情解釋,對建立關係有困難的個案,也許對憂鬱的個案,是有害的。最有效的移情解釋,發生在很強的治療聯盟、和支持性的關係的脈絡,反之,治療聯盟不夠穩的時候,移情解釋會危及雙方本來就不夠穩的連結。

嚴重個案,如BPD,建立治療聯盟本來即甚為困難,對如此個案,移情解釋是高風險的動作,治療初期宜多用支持性的技巧,直到關係較穩再說。

屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。


表 6-1 就是上述的摘要。

最後,Copper提醒我們,對研究有興趣的人,他以前會建議,要選自己最有興趣、最有熱情的題目,他現在不會祇這麼建議了,他現在認為我們對文獻要有相當程度的理解,知道那些人已經問過那些問題,知道他們已經走了多遠,從那個基礎上,再試著提出一些進一步的看法。另一個提醒是,非CBT的治療模式,研究很少,我們迫切需要它們的RCT的data。

今天來之前,我自己想到了三個我認為重要的問題。一是,那5-10%治療中惡化的個案到底是誰?到底發生了甚麼?二是,如果這個療程是difficult 的,你當然可以說對方是困難的個案,但是公平的來講,困難的治療,一定有雙方的因素,那困難的治療是怎麼回事?研究文獻,有沒有可能幫我們想更清楚一點?三是,跟Copper的第二個提醒有關,動力心理治療,目前已有多少研究文獻?抱歉我耽擱太久了,我們停下來罷。

三、 王麗斐老師:

好,我們是超過我們預定的時間了,所以您想先離開沒有關係。不過我覺得真的很難得聽到張醫師把Mick Copper的這本書幾乎summary出來了,我不曉得在座有沒有我們自己的學生,有沒有覺得你接案的流程當中,要注意的點點滴滴被剛剛張醫生的那個報告當中提醒了。

﹝本文由彭淑婷整理,張凱理醫師審定﹞
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 張凱理


1981 陽明醫學院畢業
1983-1988 北榮精神科住院醫師
1989- 北榮精神科主治醫師
1991-1992 美國辛辛那堤大學精神科國際精神分析自體心理學研究中心研究員
2001-2003 台灣精神醫學會監事
2004-2010 台灣心理治療學會理事

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