www.psychspace.com心理学空间网論心理治療研究
2009-3-22 19:56:00
2008自體心理學研討會
張凱理醫師演講逐字稿
一、 主持人王麗斐老師介紹：
我想接下來的時間就交給張醫師，我們會一直到四點，四點之後才會進入我們的討論。這滿特別的喔，談自體心理學談到心理治療研究，我翻了一下張醫師的講義，我想天啊，這要我來上課要上三門課才講的完喔。有研究方法設計、有統計，我想我們等一下來聽聽看一位醫生的心理治療工作者，怎麼會想要走到研究這條路上，到底有甚麼要跟我們分享，接下來時間就交給張醫師。
二、 張凱理醫師主講：
我就開始了，很抱歉，我題目又改了，原本是要講“On Self Disorders”，改的原因是因為，我還沒有辦法處理這個題目。我覺得講 self disorders，不能只用精神分析的幾個概念，跟臨床粗糙的分類，來講這件事情。那就麻煩了，因為那就必須從歷史講起了，這當然包括台灣史，那就必須和社會學有涉了，而且不能祇講過去的事，一定也要講當代的現象，那當代的現象在哪裡？在文化研究嗎？社會心理學？還是文學？但這是我縈心多年的題目，希望有一天能講講看。
言歸正傳之前，說幾句閒話，這幾年承蒙王老師跟林醫師籌劃，一年一題，就是一題要準備一年的時間，而實際準備時，是要一直醞釀的，會一直醞釀，一直不確定該怎麼處理。到八月多的時候我發現原定的題目今年沒辦法講，心想糟了，這下不知道要講什麼才好，還好十月底收到一本書 essential research findings in counselling and psych therapy:the facts are friendly by Mick Cooper BACP 2008，今天的講義就是那本書的筆記。
首先說明我對研究的看法是什麼，我的看法是，clinician嚴格上來講是沒有能力做研究的，所以很尷尬，因為我是不懂研究的，可是又希望有一些理論和實務的命題可以從研究的文獻那邊知道，假設它不是完全不相關的話。這本書所以有趣就在這裡，因為它能夠幫我們列出命題，而我常常喜歡講，命題就是問題，有命題的時候，下一個問題才問得出來。從這本書，我們遂可以再想下去，再查文獻下去，然後再想辦法來看怎麼回答一些困惑。這本書論及精神分析與動力心理治療並不多，但是提到的部分很有趣，等一下我們就知道。
這本書是BACP出版的英國書，作者是Mick Cooper。Mick Cooper有趣在哪裡？Mick Copper有本書在幾年前出版，叫做存在治療 (Existential Therapies)。那本書 180頁，不以厚度取勝，但寫的非常好，可謂存在治療的斷代史。那為什麼寫存在治療的人會想要寫心理治療研究，並整理其文獻，我是這樣想像的，是 for fun，是為了娛樂他自己， just for amusing himself，就是為了娛樂他自己所寫的一本書。Mick Cooper本身是Carl Rogers學派的人，他的背景是這樣，另外他也寫了有關Carl Rogers的書。
這本書的出發點是：治療與研究的關係，不是 research-directed，不是為了導向研究、或由研究來主導的，而應該是 research-informed。而對我來講，我會說，I hope to be research-informed as less miserably as possible ，就是盡量不要太痛苦的知道一點research data，這是我個人的狀況。所以對於研究，我並沒有這麼大的熱情，是處在一個 ambivalent 的狀態。
但心理治療研究的文獻數字相當驚人，我知道的時候非常驚訝，過去三十年就將近有六萬篇，百年來精神分析在PEP-WEB的文獻總數，也不過如此，這表示什麼？表示過去三十年製造出來的論文有這麼多，那它們全都是nonsense嗎？絕對不可以這樣子講，那它們到底有多少是credible reference，這是我今天這個talk主要想回答的問題。
Mick Copper一開始引述了Carl Rogers的一段話，Rogers說，起初，心理治療研究，跑統計的結果出來的時候，他心裡會忐忑不安，不曉得先前的假設是不是正確，慢慢地他才體會到，不管跑出來的結果如何，事實的真相永遠是友善的。但這句話應該要加一個問號，為什麼呢？因為如果要有data來說明它是有效的話，精神分析和動力心理治療就會非常尷尬，因為多數心理治療研究是針對CBT，或CBT延伸出來的某種治療模式的data，其他治療模式的研究，問題重重，很難做啊。所以當研究報告，這個所謂facts出來，它就會變成保險公司願意給付的項目和次數的根據，振振有詞，因為這就是很多人現在喜歡講的evidence-based，這是很麻煩的事情。關於動力心理治療，我沒有evidence，你叫我拿evidence出來，我就告訴你說，我沒有evidence，那沒有 evidence，這件事還值得做嗎？我祇能跟你說，這件事值得做，但我沒有辦法證明它值得做。所以“研究”這件事真是麻煩，我祇能搖頭，沒辦法說什麼。
Research的finding有什麼幫助？它可以讓治療者和個案有一些想法，當他們不曉得從什麼地方開始思考的時候。假如它問的是一個有意義的問題，它可能找到一個有意義的答案的話，那或許它是一個開始。它能幫忙治療者了解由個案的角度看治療是怎麼回事。這很有趣，因為平常治療者不容易深入的這樣想事情，當一天一天在過日子的時候。它會challenge治療者，因為research data，跟你原來相信的可能會有差異，是這樣子嗎？真的是這樣子嗎？那我原來的相信應該要怎麼擺？它提供治療者溝通，跟別人溝通他到底做了什麼。
研究的限制是什麼？剛剛講過，其實很多治療者是不熟悉研究文獻的，他們沒有能力去想這件事，他們祇有理論跟臨床經驗，research data用不上。Research data基本上屬類化的議題，它沒辦法回答獨特的情境的難題。而研究本身有它自己的預設，它自己的agenda，這其實跟我們真正碰到的難題不見得有關係，或者，好像你並沒有得到你真的想要它回答的解答，因為它的出發點不是你想問的問題也不一定。第四是，研究基本上都會用量度的工具，工具會決定了你測量出什麼，得到什麼資料，發現了什麼，這其實充滿了問題。因為不管是process也好，或者是outcome也好，用量度的工具來測量，跟實際在做治療的人的經驗會有落差，以我的立場，我很難相信量度的工具是有效的，是有意義的。
接下來就是講命題了。
首先是efficacy，諮商和心理治療的efficacy，是已被證實的。Efficacy這個字，和另外一個字叫做effectiveness，我在想這兩個字該怎麼翻譯，我覺得efficacy可能要翻成廣義的有效，effectiveness可能要翻成實際的有效，就是實際情境上的有效。
與沒有接受任何治療的對照組比較的話，治療是有幫助的，而且是improve more over time，就是如果治療的時間再長一點，那效果就會變得更好。這個差異幾乎可以確定不是一個巧合，是有意義的差異。
Placebo的定義，就是一個友善的、傾聽的支持狀態。與沒有接受任何治療的狀況比較，placebo本身有相當的效果。但是主動的治療介入，似乎比placebo效果更好。
進一步的問題，不是要問它有沒有效，而是多有效？這個how much的問題要用ES (effect size)來回答。ES是指兩個變數之間的相關有沒有到達有意義的地步，它的強度在哪裡，ES比較大的話，就表示兩個變數之間是強相關。通常在諮商和心理治療的研究，ES是用Cohen’s d表示，0.2是small effect，0.5是medium，large effect是0.8。用這個方式來看，諮商和心理治療的ES有多大呢？過去三十年的研究結論是，比起沒有接受治療的對照組，它的ES是0.75 - 0.85，這是相當高的。
ES雖然是一個有效的方法來顯示有多少改變發生，但它其實沒有告訴我們有多少臨床上有意義的進步發生。Hansen et al (2002)摘要了28個clinical trials，發現60%的個案，達到臨床上有意義的進步，相對於上述ES 0.75 - 0.85，這稍微少了一點，但是還是有60%，這其實是很好的數字。而非clinical trials的真實治療情境也顯示，治療是高度有效。個案的self-reports，亦支持上述。
個案會不會因為治療而變得更糟？這是一個很重要的問題，說明治療有可能會造成傷害，有可能會失敗。答案是，5-10%的個案會惡化。到底這5-10%的個案發生了什麼事，我們能不能預知，假如預知的話，我們真的能夠因此避免惡化，避免情形變得更糟嗎？而如果專指藥物成癮的個案，這個數字會高一點，10-15%。 相對於沒有接受治療的對照組，惡化的比率則是<5%。換句話說，接受治療有可能會干擾個案的自然病程，讓它更糟。
而20%左右的個案會說，治療對他們是有傷害，或是造成問題的。更有力的證據是，個案第一人稱的自述，這樣的書國內可能還很少有人寫。
還有一個重要的問題是，個案的drop out。Drop out的定義是，如果約好時間，個案沒有來，或治療者認為治療還不應該停止，但個案要中斷，這就是drop out。那drop out的比率是多少呢？非常高，大概有一半左右，46.86%。而門診的個案有20-57%，會在第一個session之後就drop out。這是非常奇怪的數字，不曉得該怎麼解釋。
Drop out的個案，尤其是在頭幾次就drop out的個案，他們的outcome並不好。我們必須假設，治療中那5-10%的惡化的個案，有些屬drop out的個案也不一定，但我覺得惡化的個案最有趣的，不是drop out的這部分，不是開始就跑掉的那一群，而是治療還在繼續進行中，但是事情就是不會好轉，而且只會更糟的那一群，這可能是兩種不同的惡化型態。
Drop out的個案，1/3是對治療者、或治療的進展不滿意；1/3是覺得症狀已經改善，不需要治療了；1/3是因為現實的限制，沒有錢或時間。
到底個案需要多少治療？這要用ED50來算，ED50意思就是median effective dose，就是要讓50%的個案有進步，所需的治療是多少次。用ED50來算的話，是 10 – 20 sessions。這是很有趣的資料，表示什麼？表示1/2的被治療者，接受10 – 20 次的治療，就已經恢復了。如果是ED75，要75%的個案有進步的話，需要的治療次數是58次左右，超過一年以上。
治療次數相對於療效的曲線 (Howard et al 1986)，是一個law of diminishing returns，就是即使治療次數再多，增加的療效其實已經到了一個高原期，曲線已經和緩，已經到達一個極致。這個曲線，是一個負加速的曲線 (negatively accelerating curve)。 Sessions再多，它增加的好處其實是越來越少。
第一次治療見到面之前，1/7的個案就宣稱他們已經進步了。至於這個進步是否能夠持續，則是另外一個問題。到第二次治療，就有1/3的個案，已經顯現出進步。而第53 - 104次的治療，以每週一次來算，就是，整個第兩年的治療，所顯現的進步量，只不過等同於第2 - 4次治療所得到的效果而已。這實在是太糟糕的消息了，因為這說明了治療做久了沒有用。前8個sessions，進步的曲線一直往上，這是為什麼，這件事情在台灣還沒有發生，保險公司會限制治療次數，只給付六次，超過它是不給付的。
Law of diminishing returns，表示短期的治療是相對來講更有效的。50%弱的個案，會在第六次或之前，就已經有長足的進步了。有證據顯示，如果把時間限制地更嚴，似乎可以促成改變更快發生。
短期還是長期，遂是一個爭論。但對某些個案，我們怎麼去說明，對他們來講，長期的治療是必要的，短期的治療是不夠的？長期的治療希冀的作用是什麼？
有一個最近被發現的耐人尋味的現象，突然的進步 (sudden gains)。40%的個案會說，他們超過一半以上的症狀進步，發生在某兩次治療之間，他覺得他好起來了。這是怎麼發生的，我們怎麼去理解這個現象？這個現象並沒有否定之前的治療，似乎是醞釀已久，改變遂發生在某一個療程中轉折的地方。
起初，sudden gains是在用CBT治療憂鬱時被觀察到，但隨後來也在其它的治療中被發現，進步是持續下去的，而且有這樣的經驗的個案，他們的outcome是比沒有這樣子的經驗的個案來的好的。那為什麼有的個案有這樣的經驗，有的個案沒有這樣的經驗？也就是說這一個改變，到底是不知不覺中緩慢發生的，還是在當中豁然開朗的，這裡充滿了有趣的問題。
到底治療結束後發生了什麼？平均說來，個案不會在治療結束後還會再更進步，但也不會在結束後，很快就退步。有一些證據顯示，治療所得到的進步慢慢會隨著時間退下來。ES的data是這樣子的，在治療結束是0.68，到了八個月的時候，會降到0.55，這是緩慢的在下降。追蹤觀察的時間大多是六個月或一年，幾乎沒有一年半或以上的data，那一年半以上、兩年以上、四年以上、五年以上、十年以上的data會是如何？假如有這樣的data來比較的話，隨著歲月推移，有人回憶他多年前的療程，對他的意義，對他的幫助，會有什麼樣的變化，這是很有趣的問題。
治療其實是沒有太多好商量的。進步預測進步，退步預測退步。治療結束時的狀況，可以強烈預測追蹤觀察的狀況會是如何。在治療一開始就進行的順利的個案，通常會持續進行的順利；一開始就不順的，接下來很可能就會退步了。這說明了一開始的過程，頭幾個sessions是很重要、很關鍵的，這等一下會講。
治療過程中，regression是必要的嗎？Michael Balint跟Winnicott恐怕都會這麼說，但他們是在精神分析的情境下講這句話。那對一般的治療，regression是不是必要的呢？事實上沒有證據顯示，個案須要在治療中先變糟才能變好。而且，一旦變糟了，事實上就表示他接下來極可能會持續糟，或者drop out。所以開始變糟，是一個重要的警訊，表示我們可能須改善治療關係、改變治療策略、幫助加強他的支持系統、或考慮轉介。
近廿年，精神藥理學進步很快，data非常多，先前講心理治療研究文獻卅年來是六萬篇，我手邊沒有相關數字，但我不相信藥物研究會少於六萬篇，clinical trials的data，是一直在生產，大量的生產出來的。一個有趣的問題是，心理治療跟藥物治療兩者一起比較，會是如何。但當前我們在用的新藥，跟心理治療進行比較的其實不多。可見這樣的研究，藥廠恐怕不見得有興趣做。
邀請個案加入研究，相對於藥物研究，個案通常比較favor加入心理治療的研究，但這是從心理治療研究的角度來說。我可沒有聽說，做藥物研究的人找個案有困難。他們的收案數，取樣都很大，動輒數百上千，再分好幾組比較，那個data就變成幾乎是invincible，不可被擊敗的科學證據。等一下有一個要命的事就是RCT，用RCT這樣一個所謂的黃金標準來看心理治療研究，問題重重，尤其是動力心理治療，根本就拿不出RCT的data給他看。心理治療和藥物治療的比較研究，尚無定論。但是起碼沒有證據，服藥會影響到心理治療的有效。不在醫院工作的人，這句話要聽到。意思是說，你的個案，如果症狀上需要服藥，服藥不會讓你跟他的心理治療減少效果。而如果你不建議他服藥，打算讓他用心理治療的方式來走過那一段辛苦的話，這會是一個臨床判斷，我覺得這是一個不容易的判斷，這是一個有趣的問題。
不同的理論取向有沒有差別？在精神分析裡頭，相信哪一個特定的學派，或者是精神分析以外，那五百種個別治療的模式，使用不同模式來做治療，到底有沒有差別？結論是沒有差別。沒有差別的這件事情，叫做dodo bird的verdict。Dodo bird是愛麗斯夢遊仙境裡的一段，每一個賽跑的人都有獎品，所以每一個治療的模式，到頭來都沒有差別。那為什麼會沒有差別呢？這是很有趣的問題。
沒有差別，是不是表示說有一個共通的元素在那邊。而那個共通的元素是，各個不同的學派，不同的治療策略，都共有的。反過來講，是不是，你宣稱有效的那個所謂的技術，或特定的賣點，其實不見得是那麼有效？這是很有趣的問題。心理治療研究的相關議題中，這是被最強烈爭論的問題。相對於dobo bird verdict，這個問題就是，到底有沒有一個東西叫做differential effectiveness，就是你可以宣稱它是特定有效，對某種情況特定有效？
EST (Empirically Supported Treatments)，是順著 EBM (Evidence- Based Medicine)而來的。這是近廿年的觀念，為什麼會有這樣的概念，我只能這樣解釋，因為data太多了，多到沒有一個人可以好好吸收資訊和判斷，以致變成強烈需要被歸納整理，以致我們迫切的需要guideline。
而 EST中，一個治療要宣稱有效 (efficacious)，就必須證明它比沒有接受治療有效，或與已被證明有效的另一種治療同樣有效。須要兩個獨立的研究驗證，通常被希望是RCT。需要治療手冊，宣稱說，每一個參與研究者都是根據這個手冊來操作的。我的理解是，這個手冊本身就有很大的問題，這邊當然可以爭論。而且個案須符合標準診斷的類別。這裡，DSM進來的時候就會發生問題。DSM其實是一個聰明的系統，一個永遠不會犯錯的系統，不會犯錯的意思是，你沒有辦法說它錯，因為它把全部的現象都分類進去了。以DSM的分法，就會變成說，世界上有三種長頸鹿，有一種是身高兩公尺以下的；有一種是兩公尺到五公尺的；有一種是五公尺以上的。所以全世界的長頸鹿都被分類完畢了。DSM還在改版，2012年DSM-Ⅴ會出來，每隔十幾年改版一次，但DSM-Ⅲ迄今，卅年來，基本架構在那邊，並沒有變。但世界上有真正符合單一純粹診斷的人嗎？萬一他有不只一個診斷 (comorbidity)，有兩個診斷可不可以，有三個診斷可不可以，有第一軸跟第二軸的診斷可不可以，當然可以，為什麼不可以，這是臨床的常態。 EST要求的卻是純粹的診斷的個案。
如果只有一個研究證實有效，或者是有兩個研究，但是這兩個研究是同一組人做的，似乎表示有不夠客觀的嫌疑的時候，這個時候就叫做可能有效 (possibly efficacious)。如果它比placebo有效，比non-specific有效，或比另一個競爭的治療方式有效時，那這個時候就會被歸類成 efficacious and specific。
EST中，行為治療，或認知行為治療，對很多不同的臨床問題都宣稱有效。而其它的治療模式，比如動力治療，只有對少數幾種問題宣稱有效。而很多，例如存在治療，對所有問題，根本都沒有有效的證據。這本書是Mick Copper寫的，Copper是存在治療的一個很重要的作者，我不知道他執筆至此，會不會長嘆。
要怎麼質疑 differential effectiveness 呢？一，稍早說過，真的有所謂獨立個別的診斷嗎？50-90%的個案會有兩個以上的診斷，而1/3到1/2的求助者，沒有任何診斷。這個數字是很讓人驚訝的。他們是誰？他們的症狀很模糊嗎？你居然沒有辦法診斷他！二，EST到底可以類化到什麼地步？三，沒有有效的證據，並不表示它就是無效。但這句話其實是強辯，沒有證據就是沒有證據，我沒有證據說它有效，但是你也拿不出證據來說它沒有效，這其實是在強辯。四，有一個bias，叫做researcher allegiance effects，意思就是，如果今天有一個人，他是某一個治療模式的提出者，他假如是第一作者的話，這樣的研究，從來沒有任何一篇宣稱這個模式是沒有效的。藥物研究其實也有類似問題，因為藥物研究，牽涉到藥廠巨大的利益在後面，他怎麼會容許你這個無效的，或者是宣稱有嚴重的副作用的data隨便跑出來。這其實是類似的，所以我們看到data要小心。
從比較不同治療模式的研究，而不是針對特定問題的特定治療模式的研究，你會發現有太多證據顯示，不同的治療模式幾乎沒有差別，這就是剛剛講的dodo bird verdict。
那怎麼解釋dodo bird verdict？一個可能是，不同的治療者，儘管宣稱在做不同的治療，但是其實是在做雷同的事情。但研究發現不支持這個假設，他們其實畢竟還是在做不同的事情。研究發現是，即使作法不同，但結果是相同的。
共通因素模式 (Common factors model)會說，造成治療改變的主要的決定因素，是一組非特異的因素，是所有治療都共通的，比如說治療關係，而不是有沒有某個特定的技術，比如說 transference interpretation。這個說法可以幫忙解釋dodo bird verdict。
接下來，說明造成治療改變，到底有哪些因素在影響？用Lambert's pie圖示，common factors，和 orientation-specific factors，都有可能促成改變。Lambert估計非特異因素，尤其是個案的因素、治療關係的因素、和對治療的期待和希望，佔了85%。剩下只有 15%，歸因於治療模式和技術的因素。這個說法實在太有趣了。因為對不同學派的治療者而言，我的理解是他們是無法溝通的；即使同一個學派，往往也無法溝通。治療者們存在著一個非常有趣的無法溝通的狀態，而其實那個無法溝通只不過佔15%的貢獻而已！
治疗因素
Lambert’s pie中，40%是個案的變數和治療外的事件，治療外的事件是指什麼？剛才我在樓下坐了一會，今天的陽光很好，it’s a beautiful day，所以其實我們今天坐在這邊討論這件事情，是不健康的，健康的話應該出去曬太陽才對。30%是治療關係的因素，15%是雙方的期待和placebo 的因素。
Lambert's pie假設，針對不同的臨床問題，上述之比例是類似的，但其實不見得如此。這邊留下一個伏筆，會不會不同的診斷就會有所不同，剛剛那個Lambert's pie就要重新再畫一次，這是一個很有趣的問題。然後，Lambert's pie其實沒有說明，造成改變的特異因素是什麼。
ATI (Aptitude-Treatment Interaction)是說，假設某些特質的個案，在某些不同的治療會比其它治療有效。於是我們配合著個案的狀況，去調整治療策略。問題就不再是，哪一種治療最有效？也不是，對於某些特定族群的個案，造成改變的關鍵是什麼？而是那些個案的特質，決定我們要怎麼樣跟他們一起工作，才會更有效？ATI很像 corrective emotional experience的講法。研究顯示，儘管ATI這個說法似乎有道理，但是到目前為止，它的data看起來讓人很失望。而且更糟的是，有研究顯示，如果你去配合著，就像裁縫一樣，幫他量身打造一個治療，有時候個案會變得更糟。這是很有趣的問題。你不是努力的配合著他的需要嗎？為什麼會更糟？這是有趣的問題。
造成治療的改變的原則是什麼？主要是三組因素，參與者(包括個案跟治療者雙方)的因素，治療關係的因素，跟治療技術的因素。這本書 (Castonaguay and Beutler, 2006)是很大一本，是整理研究文獻的書，類似的書目前有三、四冊，角度各異，都是美國心理學會出的。這本是APA第十二分會的，和北美的心理治療學會合作出版的。Mick Cooper接下來的論述仿其架構。
個案的因素：
首先，是個案的因素。研究顯示，個案，而不是治療者，才是治療有沒有效的主要因素。這說明了選對個案的話，這個治療就很好做；如果選錯個案的話，這個治療會沒有太大進步，或變得更糟，這你其實不要太自責，因為你可能不管怎麼做他都不會好。但是反過來講是，評估很重要，假如你不想惹麻煩的話，你最好選對個案。但照這個邏輯，看到麻煩就閃開，那麼那些困難的個案要怎麼辦？所以，個案而不是治療者讓治療有效，這個話其實讓治療者有點高興，有點洩氣，又有點兩難。據Lambert's pie，治療造成的改變，75%或更多，跟個案有關。但這個相關不能當成一個因果上的關係，這是一個統計上的相關，不是一個因果關係的陳述。
推論的(inferred)個案的因素包括什麼？
(一) 對治療的態度。
(1) 他的動機和介入。研究顯示，治療過程中，個案主動的參與，可能是最強而有力的預測治療結果的因素。單單這個因素，就已決定了至少20%以上。尤其是指內在的或主動的動機，這對個案是很高的要求。相反的，如果個案對治療過程有阻抗，可以預測結果不好。阻抗是動力心理治療很重要的一個概念，其實說明了治療的困難已經開始了。
(2) 對治療結果的期待，解釋了15%的因素。但如果是極高的，或過度的期待，對結果來講是不好的。書中有好些段落，會特別標出Implications for practice，就是依據這個研究結果，對我們的實務會有怎麼樣的建議。建議是，正向的期待是重要的，要鼓勵個案，給他打氣，讓他有希望，他們會恢復，不會一直都這麼難過。
(3) 對於治療過程的預期。個案越清楚這個治療是為什麼，是如何進行，他在其中的角色是什麼，這個治療對他的幫助就越大。所以，有沒有可能在 engagement的階段，我們為之安排role induction的會談，幫助他進入治療之前，更理解治療是什麼。這邊我不確定，台灣現在出版的關於心理治療的中文書籍，對於被治療者有沒有幫助。被治療者看了坊間這些出版物的時候，他們對治療是什麼，是越清楚還是越模糊，還是沒有差別。這是有趣的問題。
(4) Predilection。就是指你相信你的問題是從何而來，什麼對之有幫助。如果個案的相信，跟你的相信，很不一致的話，你們兩個就應該要坦誠的討論。到底他相信什麼，到底你相信什麼。如果是真的是還是不行的話，你應該是考慮讓他轉介。至於相對其它方式，他比較希望接受心理治療。Preference相對於predilection，較不能預測結果。
(二) 個案的心理社會功能。
有一個有趣的paradox在這裡。就是如果個案外顯的症狀困擾越強烈，治療效果越好；但是心理社會功能越好的話，治療對他越不受益。
(1) 人格違常。BPD 跟 Schizotypal PD，不管是用什麼方式治療，效果都不太好。Cluster C 的 Dependent PD，要特別當心。Dependent personality的病人，如果他有憂鬱的話，他的治療其實有可能是最糟糕的。不曉得要怎麼理解這個現象，不曉得會不會是dependent的因素在干擾著他的depression的改善。
(2) Attachment and interpersonal sytle。Bowlby的講法，secure attachment 以外，insecure attachment 有三種，preoccupied (anxious-ambivalent)，dismissive (avoidant)，和disorganized (fearful-avoidant)。Secure attachment style的個案，治療比較受用。這是可以理解的。偏偏這個attachment pattern就說明了客體關係的困難，既然是secure，為什麼還需要治療？那如果是insecure，治療就註定是困難的。有一個有趣的例外是，dismissive pattern的個案，治療結果對他們來講是相當好的，治療聯盟可以建立的很好，所以不用太擔心，如果開始的時候好像有點欲遠還近，接下來會還好。 Mary Main的貢獻在提出AAI (Adult Attachment Interview)，對成年個案的心理治療有重大意義。
(3) 求好心切。求好心切，對治療結果是不好的，因為他可能會很不滿意這個治療，但是這個不滿意通常在治療的後期發生。Implications for practice是什麼？就是如果個案是求好心切型的人格特質時，治療者的態度要接納和不苛刻，然後鼓勵他們appreciate，即使一點點進步都要看重。
(4) Psychological mindedness。定義是，可以用心理學(尤其是心理動力)的方式，了解另一個人，包括單純的察覺另一個人有他的內在經驗，到對另一個人內在的動機、內在的衝突、內在的的那些自衛防禦，都有一些複雜的察覺。Psychological mindedness顯然是一個光譜，不是有或沒有的問題。個案越psychological minded，治療結果越好。
(5) Stage of changes。這是近年很流行的模式，分成幾個階段。(a) pre-contemplation：就是我現在沒有動機，也沒有這個打算，接下來六個月要做這件事情，比如說，要戒菸。(b) contemplation：我現在有些矛盾，我有打算，在不久的未來，打算要戒菸。(c) preparation：我打算下個月開始戒菸。(d) action：我開始戒菸。(e) maintenance：我開始戒菸了，但是還在預防我又重新又再抽菸。(f) termination：到這個時候，我已經不用再去想預防再犯的問題了，因為我不再感到誘惑，可以完全自我控制了。這個改變的過程說明了什麼呢？說明了個案，在進入治療的時候，可能是在不同的改變階段。假如是在很前面的階段的話，那你其實不要太指望這個治療對他來講會有多戲劇性的、或者是多完整的改變。他可能改變的過程就是從(a) pre-contemplation到 (c) preparation而已，就是這樣子而已，只能期待他這樣子而已，他其實還沒有辦法做到下一步。但我們應該honor每一個階段的改變，那都是有意義的，即使祇是一小步而已。
(6) Level of social support。支持系統，尤其是有沒有可信賴的的關係，是內心幸福健康的表現。支持系統越好的個案，在藥物研究中進步也更好。藥物研究也須要考慮到這個因素，我的理解是他們沒有去想這件事情，他們純粹在症狀上面做文章。
觀察到的(observed)個案的因素是什麼？
(1) 性別因素。基本上沒有差別。
(2) sexual orientation的因素。LGB，lesbian、gay跟 bisexual，基本上沒有差別，但是transsexual幾乎沒有data。這件事非常有趣，因為我這些年來有機會跟TS的朋友們相處，transsexual沒有data我是看到這本書才知道。
(3) 年齡的因素。基本上年長的和年輕的個案，沒有差別。Depression是例外，depression的個案似乎年輕是一個比較有利的因素。這也說明了老年的憂鬱的治療，從心理治療的立場要特別的當心，結果可能會比較差。
(4) 種族的因素。BME就是black and minority ethnic，少數民族跟黑人，基本上結果較差。這代表什麼，我不太確定。
(5) 社經和工作的因素。失業的個案結果較差，這點不難理解。沒有工作，卻能進入治療，就已經很讓人詫異了。
治疗者的因素
治療者的因素：只解釋了9%，但不是每一個人都同意，有人會說根本就沒有治療者的因素。這個爭議，目前尚無定論，但讓人很疑惑，難道治療者的因素這麼不重要嗎？
推論的 (inferred) 治療者的因素是什麼？
(1) 治療者本身的心理功能狀況。意思是，比較健康的治療者，跟比較不健康的治療者，治療結果有沒有差別？基本上，有一個顯著的(但差別不大的)正相關。這很有趣，因為我對治療者的理解是，治療者不可能是健康的。惟一的期待是，他不是太不健康的。所以一個心理治療的program，要收學生的時候，其實是要收有點personal issue，但生活還過得下去，生命力還很堅韌的那種型的。承受不了一點壓力的重病者，和根本沒有personal issue的健康寶寶，都不合適。
(2) 治療者自己的治療。4/5的治療者正在接受，或者有過他們自己的治療。我是沒有過自己的治療的，所以我屬那1/5。治療者在其本身的治療的 engagment的狀態，跟接受他的治療的個案的結果，有沒有相關，猶待驗證。還有一個瑞典的data，這個data太有趣了。它說精神分析的訓練過程中，被分析越久的，他接下來的治療結果是最糟的。這實在是太有趣了，不要忘記Guntyip跟Winnicott都是15 - 20年以上的被分析經驗，雖然那不全然是發生在訓練階段。
(3) 治療者的個性。沒有太強證據顯示，治療者的個性跟治療結果有什麼特定的關係。但有些證據顯示，越dogmatic，越controlling，就是越堅持相信什麼，越強勢要控制要主導的個性，對結果是不好的。所以治療者最好是有點隨和，有點隨遇而安，會比較好一點。
(4) 治療者的信仰和價值觀。比較有效的治療的治療者，越不看中舒服的，或讓人興奮的生活，比較看重知性的 (intellectual) 生活，所以我們的有效的治療者們，似乎日子都過得不太好喔。其實是過著 … (王麗斐老師：悽苦的日子。)，說悽苦可能是稍微嚴重了一點，但起碼不是很安逸的，讓人興奮的生活。這叫做有效的治療者的生活！
觀察到的(observed)治療者的因素是什麼？
(1) 性別。沒有差別。
(2) 年齡和經驗。非常有趣，治療者比個案小10歲以上，比他們的年齡差距在10歲以內 (不管誰較年長)，結果比較不好。換句話說，治療者跟個案的年齡差距，最好在10歲以內。我想，這可能表示他們雙方，有共通生活經驗的機率比較大。然後，雙方年齡相仿，對30歲以下的個案尤其重要，哇！那這糟糕了，因為多半的個案都是30歲以下的，而他們的治療者最好跟他們的年齡差距在十歲以內！這是一個很糟糕的消息。我以前喜歡講，天底下最好的治療，是發生在治療者30 - 40歲之間。不巧符合現在這個講法，因為治療者40歲以前所碰到的個案，正好跟他年齡差10歲左右。好吧，那40歲以上的治療者怎麼辦？因為你的個案，年齡祇會比你越來越小。最近看到一個數字，它說全世界的人口25歲以下的佔一半，這對中年以上的治療者，簡直是惡耗。在座年青諸君，如果你現在是治療者，要珍惜，因為現在可能是你的golden years，你做治療最好的歲月。至於match雙方的生活經驗與否，結果似乎沒有太大的差別，不須要太講求這一點。
(3) 治療者的專業特質。
(a) 督導的因素。接受督導是否會讓結果變好？幾乎沒有data。但是接受正式督導的時間長短，與你跟你的個案之間，是不是療癒的介入 (healing involvement) 的方式相處是有關的。這是Orlinsky的講法，另外有兩種相處，一個叫做 stressful involvement，一個叫做 controlling involvement。療癒的介入，療癒的關係，應該是好的治療關係的一個描述。上述表示，督導對改善你跟個案的關係是有幫助的。1/2 治療者會說，他們至少經驗過一次或以上，無效的督導關係。然後，什麼樣的督導是有效的呢？是安全的、接納的、平等的，但是有challenge的狀態。這是矛盾的，既然有challenge，就表示督導者要提醒、點撥對方，一昧nice的督導者，其實是幫不上學生忙的。而被督導者，有些話其實在督導的時候不說，哪些話不說？很有趣，97%以上的trainees，至少有一個想法、感受、反應，沒有對督導者說，平均每個人有八件事情沒有說。哪些事情沒有說呢？就是對督導不大爽 (90%)，或者有些personal issue沒有說 (60%)，或者犯了錯沒有說 (44%)，或者對個案有一些負面情緒的表現沒有說 (36%)，或者個案跟他之間有一些互相吸引他沒有說 (25%)，或者他對督導外型滿不滿意他沒有說 (9%)。這是很有趣的data。
(b) 專業經驗。經驗多寡有什麼差別？有經驗還是比較好，對結果來講。富經驗者比較多healing involvement。我覺得，經驗較多者本身的稜角恐怕快被磨平了，太多事情他已不是頭一次碰到，頭一次發生，以至於他可能少犯一點錯，如此而已，不保證他不會再犯錯。
治療者本身，幾乎沒有哪一個特質，跟結果有關。也許關鍵不是他是誰，而是他跟他的個案怎麼相處。
治療關係的因素是甚麼？
治療關係大概祇解釋了30%的因素，一般認為Lambert高估了。從個案的角度來看，治療最重要的的關鍵是非技術性的因素，比如說，治療提供了一個時間、空間說話；有一個人在那邊關心著、傾聽著、了解著自己；提供鼓勵和安慰；提供了外在的，外於自己的另外一個角度看事情，或者一些建議。這些因素，其實就是我們講的治療的共通因素。這本書 (Psychotherapy Relationships that Work: Therapists Contributions and Responsiveness to Patients, ed. by Norcross, J.C., OUP, 2002)，是APA Division 29出的。(編者Norcross最近還有一本書，書名叫做“Leaving it in the office” ，把它留在辦公室，就是治療者要把治療這件事情留在辦公室門口，不要帶離開。) 講的是三個治療關係的因素，治療互動的質地，人際技巧，和臨床相處的技巧。
治療互動的質地。
(1) 治療聯盟。過去三十年來大概有4000篇以上的論文，研究這件事。有24種以上不同的量表在度量著治療聯盟。可見這是很重要的一個研究題目。治療聯盟的關鍵在，治療者跟個案對於治療的目的，治療過程中的任務，是否有共識，以及他們的關係連結，是否有一種正向的信任和接納。ES大概0.21 - 0.25，大概解釋了5%的因素。治療關係中，有四個“demonstratively effective” 的因素，這是其一。尤其是治療初期，3 – 5 次時的治療聯盟，可以強烈預測治療結果。Implications for practice是什麼呢？頭幾次治療，如果有priorities的話，那就是要建立起一個強的治療聯盟，雙方之間要有一個rapport在，有一起在工作的感覺，而且是針對同一個目標在往前走的，有共識，這個治療應該要怎麼進行。直到這個治療聯盟強化建立起來前，治療者都應該小心，不要用太 challenging的治療方式，可見interpretation不要太快，太快的時候其實會打擾到前面那段關係還在建立的過程，這符合 Kohutian的概念。
(2) 對治療目標的共識和合作。治療關係中，有四個“demonstratively effective” 的因素，這是其二。
治療者的人際技巧。
(1) 同理心。同理心表示，能夠進入另外一個人的私己的感受的世界，時刻細微的察覺對方的內在變化。有量表(BLRI)來測量同理心。治療關係中，有四個“demonstratively effective” 的因素，這是其三。
(2) Positive regard。沒有條件的正向的肯定。屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。個案會特別珍視治療者對他們的真心關心，這點和界線 (boundary) 有關。聖經上有一句話，陪著他多走一英哩 (to go an extra mile)。就是比喻你做了一個offer，界線遂被撐開了(boundary extension)，表示那個界線是有彈性的；反之，界線硬梆梆的在那裡，這個真心關心就感受不到了。
研究治療中加強治療聯盟的的重要事件(critical incident)，40%個案會提到“service beyond normal expectation”，就是你對他有一個自然流露的關心、或是鼓勵，可能不是你刻意的，或者你並不認為那件事情有這麼重要，偏偏你的個案說，你當時對他的那個關心和鼓勵，是整個治療，一兩年之間，他認為最重要的一個瞬間。所以不要低估這個重要事件，這個跟先前講的sudden gains可能有關。
這是不是表示，治療者應該放棄治療的界線，當然不是。但是讓個案知道，他們有多被關心，治療者願意為他們，去多做一些彈性的調整，這對治療的結果有時是很重要的貢獻。
(3) 一致性。Carl Rogers晚年相信一致性是治療者所提供的最重要的一個條件。但是研究資料未必同意。亦屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。
治療者的臨床技巧。
(1) 如何處理反移情。有質性研究發現，大約80%的sessions，可以觀察到反移情現象。單單知道更多理論，但自我情緒上卻沒有很深察覺的話，不見得能夠降低反移情。進而，理論熟，但是情緒察覺不熟，會比理論和情緒察覺俱不熟者，更多反移情的反應。這說明了，經驗，不管是臨床經驗、本身的被治療經驗、或者是生活中實際的經驗，跟理論之間有一個奇怪的關卡要過，否則那個理論是不受用的。
根據精神分析的思維，會認為說，反移情處理的越好，治療結果越好，但是尚無太多研究來證明這個假設。但是督導評估被督導者處理反移情的能力，跟個案的結果是正相關的。
在反移情中，治療者怎麼去控制自己的焦慮，怎麼去守護著自己本身的self-integration，怎麼去理解 (conceptualize) 對方的心理動力，跟這個治療關係，和他的過去生命史，有什麼關係；這跟治療結果是有關的。處理反移情亦屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。
(2) 治療者的自我坦露。自我坦露要適度小心，不要以為是越多越好。
Self-involving 的自我坦露，指的是此時此刻，我告訴你，我是怎麼看待你的，我對你有什麼想法。正向的 self-involving statements，比負向的效果好。意思是說，如果你真的對對方有一些所謂的針砭之言的話，不要以為得理不饒人對方就應該要欣然接受，或者對他就是有幫助的。
相對於與個人感受或性有關的自我坦露，比較不親密私己的自我坦露是比較好的。換句話說，不要以為說一些私密的話，就會讓對方感受到更大的了解和支持，不是這樣子的。對治療者的這個人的因素而言，其實我不是要刻意躲在一個帷幕後面，但是並不表示說我把整個帷幕拿掉對他就是有幫助的。
Implications for practice就是，不要太常自我坦露；最好不要太親密的自我坦露；用自我坦露去驗證他所面對的現實，加強治療聯盟，提供另外一個角度讓他來思考、來參考。避免那種，是為了自己的需要的、會脫離了將焦點放在個案身上的、會干擾到治療進行的、會把個案搞得迷惑的、intrusive的、或者讓治療關係變得不清不楚的自我坦露。
(3) 迴餽(feedback)。較不私己，比較客觀的回應。心理治療研究中，這相對來講是一個新的概念。屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。Implications是什麼？就是如果你要給個案一個challenging feedback，永遠先給正向的迴餽，要確定治療關係是安穩的，要清楚說明迴餽的目地和功能，迴餽不是說教，是一個合作的關係下發生的。特別注意，低自尊或憂鬱的個案，很容易把迴餽想成負面的。
(4) 修復治療聯盟的裂痕 (Repairing alliance rupture)。這是近年心理治療研究領域中很讓人興奮的新概念 (Safran and Muran 2000)。意思是說，治療關係本來還好，但有一段時間雙方對立起來了，在某個節骨眼治療關係發生了裂痕，然後雙方又再修復了那個治療關係。這符合 Kohutian對療程的理解 (disruption-restoration cycle)。Safran的書我還沒有看，我期待要去看他怎麼說這件事情。
有兩種中斷，一個叫做 confrontation ruptures，一個叫做 withdrawal的 ruptures。Confrontation rupture 就是，個案直接表達他對於治療者或治療的某些部份的生氣、厭惡、不滿。Withdrawal rupture 就是個案對治療、治療者、或他本身的情緒退縮抽離了。中斷在治療中是常見的，在11 - 38%的sessions可觀察到。
治療聯盟的發展過程中，高-低-高 (high-low-high) 的型態，可預測治療結果會是好的，表示關係發生裂痕，又再修復之，對治療是有幫助的。
屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。屬治療關係中 “promising and probably effective” 的因素。
Implications for practice是什麼呢？就是你要注意這個裂痕。其徵兆包括：個案直接表達負向的感受；或者迂迴表達敵意；或者對治療的目標、任務，有不同的看法；或者 compliance不好，缺席或遲到；或者他有些話題避而不談；或者是他藉著self-justifcation提高自尊；或者你不管做什麼他都沒有反應。這些就是關係發生裂痕的預兆。
我們要學習察覺，我們怎麼去感受這個裂痕。這個裂痕是治療關係的變化，有治療者本身的因素，為自己的部份要負責，所以要跟個案一起討論，我們的關係到底發生了什麼，怎麼會這樣，你到底在氣我什麼？但是重要的是，在討論這件事情的時候，不要用移情的解釋，因為移情的解釋會把責任都推給個案。要試著設身處地體會，對方到底經驗了什麼，才會造成這個裂痕。在這個時候，保持著一個participant observer的角度可能會比較好，因為我們如果是局中人，我們正好被對方攻擊，那我其實恐怕反移情上來了，其實我也很氣。那這個時候裂痕是很難修復的。
當對治療的目標和任務的共識的裂痕湧現，就要開始討論回顧，雙方如何理解這個治療，到此為止，這個治療到底達成了什麼？發生了什麼？接下來是什麼樣的情況？
但其實裂痕的理解和修復，會遠比上述困難，恐怕有很多移情反移情在裡頭翻騰，恐怕不易那麼理智的討論。
(5) 移情解釋 (transference interpretations)。過去20年，對於移情解釋的研究，顯示對某些特定的個案，越多移情的解釋，結果越糟。焦點越放在移情上，中斷治療比率越高。這讓人有點驚訝、洩氣、不解。這是怎麼回事呢？
有作者認為應避免大量移情解釋。或短期心理治療中，也許應放棄做移情解釋。或持續的做移情解釋，無法化解僵局 (impasses)。僵局亦跟上述裂痕有關。
大量使用移情解釋，對建立關係有困難的個案，也許對憂鬱的個案，是有害的。最有效的移情解釋，發生在很強的治療聯盟、和支持性的關係的脈絡，反之，治療聯盟不夠穩的時候，移情解釋會危及雙方本來就不夠穩的連結。
嚴重個案，如BPD，建立治療聯盟本來即甚為困難，對如此個案，移情解釋是高風險的動作，治療初期宜多用支持性的技巧，直到關係較穩再說。
屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。
表 6-1 就是上述的摘要。
最後，Copper提醒我們，對研究有興趣的人，他以前會建議，要選自己最有興趣、最有熱情的題目，他現在不會祇這麼建議了，他現在認為我們對文獻要有相當程度的理解，知道那些人已經問過那些問題，知道他們已經走了多遠，從那個基礎上，再試著提出一些進一步的看法。另一個提醒是，非CBT的治療模式，研究很少，我們迫切需要它們的RCT的data。
今天來之前，我自己想到了三個我認為重要的問題。一是，那5-10%治療中惡化的個案到底是誰？到底發生了甚麼？二是，如果這個療程是difficult 的，你當然可以說對方是困難的個案，但是公平的來講，困難的治療，一定有雙方的因素，那困難的治療是怎麼回事？研究文獻，有沒有可能幫我們想更清楚一點？三是，跟Copper的第二個提醒有關，動力心理治療，目前已有多少研究文獻？抱歉我耽擱太久了，我們停下來罷。
三、 王麗斐老師：
好，我們是超過我們預定的時間了，所以您想先離開沒有關係。不過我覺得真的很難得聽到張醫師把Mick Copper的這本書幾乎summary出來了，我不曉得在座有沒有我們自己的學生，有沒有覺得你接案的流程當中，要注意的點點滴滴被剛剛張醫生的那個報告當中提醒了。
﹝本文由彭淑婷整理，張凱理醫師審定﹞www.psychspace.com心理学空间网
2009-3-22 19:56:00
2008自體心理學研討會
張凱理醫師演講逐字稿
一、 主持人王麗斐老師介紹：
我想接下來的時間就交給張醫師，我們會一直到四點，四點之後才會進入我們的討論。這滿特別的喔，談自體心理學談到心理治療研究，我翻了一下張醫師的講義，我想天啊，這要我來上課要上三門課才講的完喔。有研究方法設計、有統計，我想我們等一下來聽聽看一位醫生的心理治療工作者，怎麼會想要走到研究這條路上，到底有甚麼要跟我們分享，接下來時間就交給張醫師。
二、 張凱理醫師主講：
我就開始了，很抱歉，我題目又改了，原本是要講“On Self Disorders”，改的原因是因為，我還沒有辦法處理這個題目。我覺得講 self disorders，不能只用精神分析的幾個概念，跟臨床粗糙的分類，來講這件事情。那就麻煩了，因為那就必須從歷史講起了，這當然包括台灣史，那就必須和社會學有涉了，而且不能祇講過去的事，一定也要講當代的現象，那當代的現象在哪裡？在文化研究嗎？社會心理學？還是文學？但這是我縈心多年的題目，希望有一天能講講看。
言歸正傳之前，說幾句閒話，這幾年承蒙王老師跟林醫師籌劃，一年一題，就是一題要準備一年的時間，而實際準備時，是要一直醞釀的，會一直醞釀，一直不確定該怎麼處理。到八月多的時候我發現原定的題目今年沒辦法講，心想糟了，這下不知道要講什麼才好，還好十月底收到一本書 essential research findings in counselling and psych therapy:the facts are friendly by Mick Cooper BACP 2008，今天的講義就是那本書的筆記。
首先說明我對研究的看法是什麼，我的看法是，clinician嚴格上來講是沒有能力做研究的，所以很尷尬，因為我是不懂研究的，可是又希望有一些理論和實務的命題可以從研究的文獻那邊知道，假設它不是完全不相關的話。這本書所以有趣就在這裡，因為它能夠幫我們列出命題，而我常常喜歡講，命題就是問題，有命題的時候，下一個問題才問得出來。從這本書，我們遂可以再想下去，再查文獻下去，然後再想辦法來看怎麼回答一些困惑。這本書論及精神分析與動力心理治療並不多，但是提到的部分很有趣，等一下我們就知道。
這本書是BACP出版的英國書，作者是Mick Cooper。Mick Cooper有趣在哪裡？Mick Copper有本書在幾年前出版，叫做存在治療 (Existential Therapies)。那本書 180頁，不以厚度取勝，但寫的非常好，可謂存在治療的斷代史。那為什麼寫存在治療的人會想要寫心理治療研究，並整理其文獻，我是這樣想像的，是 for fun，是為了娛樂他自己， just for amusing himself，就是為了娛樂他自己所寫的一本書。Mick Cooper本身是Carl Rogers學派的人，他的背景是這樣，另外他也寫了有關Carl Rogers的書。
這本書的出發點是：治療與研究的關係，不是 research-directed，不是為了導向研究、或由研究來主導的，而應該是 research-informed。而對我來講，我會說，I hope to be research-informed as less miserably as possible ，就是盡量不要太痛苦的知道一點research data，這是我個人的狀況。所以對於研究，我並沒有這麼大的熱情，是處在一個 ambivalent 的狀態。
但心理治療研究的文獻數字相當驚人，我知道的時候非常驚訝，過去三十年就將近有六萬篇，百年來精神分析在PEP-WEB的文獻總數，也不過如此，這表示什麼？表示過去三十年製造出來的論文有這麼多，那它們全都是nonsense嗎？絕對不可以這樣子講，那它們到底有多少是credible reference，這是我今天這個talk主要想回答的問題。
Mick Copper一開始引述了Carl Rogers的一段話，Rogers說，起初，心理治療研究，跑統計的結果出來的時候，他心裡會忐忑不安，不曉得先前的假設是不是正確，慢慢地他才體會到，不管跑出來的結果如何，事實的真相永遠是友善的。但這句話應該要加一個問號，為什麼呢？因為如果要有data來說明它是有效的話，精神分析和動力心理治療就會非常尷尬，因為多數心理治療研究是針對CBT，或CBT延伸出來的某種治療模式的data，其他治療模式的研究，問題重重，很難做啊。所以當研究報告，這個所謂facts出來，它就會變成保險公司願意給付的項目和次數的根據，振振有詞，因為這就是很多人現在喜歡講的evidence-based，這是很麻煩的事情。關於動力心理治療，我沒有evidence，你叫我拿evidence出來，我就告訴你說，我沒有evidence，那沒有 evidence，這件事還值得做嗎？我祇能跟你說，這件事值得做，但我沒有辦法證明它值得做。所以“研究”這件事真是麻煩，我祇能搖頭，沒辦法說什麼。
Research的finding有什麼幫助？它可以讓治療者和個案有一些想法，當他們不曉得從什麼地方開始思考的時候。假如它問的是一個有意義的問題，它可能找到一個有意義的答案的話，那或許它是一個開始。它能幫忙治療者了解由個案的角度看治療是怎麼回事。這很有趣，因為平常治療者不容易深入的這樣想事情，當一天一天在過日子的時候。它會challenge治療者，因為research data，跟你原來相信的可能會有差異，是這樣子嗎？真的是這樣子嗎？那我原來的相信應該要怎麼擺？它提供治療者溝通，跟別人溝通他到底做了什麼。
研究的限制是什麼？剛剛講過，其實很多治療者是不熟悉研究文獻的，他們沒有能力去想這件事，他們祇有理論跟臨床經驗，research data用不上。Research data基本上屬類化的議題，它沒辦法回答獨特的情境的難題。而研究本身有它自己的預設，它自己的agenda，這其實跟我們真正碰到的難題不見得有關係，或者，好像你並沒有得到你真的想要它回答的解答，因為它的出發點不是你想問的問題也不一定。第四是，研究基本上都會用量度的工具，工具會決定了你測量出什麼，得到什麼資料，發現了什麼，這其實充滿了問題。因為不管是process也好，或者是outcome也好，用量度的工具來測量，跟實際在做治療的人的經驗會有落差，以我的立場，我很難相信量度的工具是有效的，是有意義的。
接下來就是講命題了。
首先是efficacy，諮商和心理治療的efficacy，是已被證實的。Efficacy這個字，和另外一個字叫做effectiveness，我在想這兩個字該怎麼翻譯，我覺得efficacy可能要翻成廣義的有效，effectiveness可能要翻成實際的有效，就是實際情境上的有效。
與沒有接受任何治療的對照組比較的話，治療是有幫助的，而且是improve more over time，就是如果治療的時間再長一點，那效果就會變得更好。這個差異幾乎可以確定不是一個巧合，是有意義的差異。
Placebo的定義，就是一個友善的、傾聽的支持狀態。與沒有接受任何治療的狀況比較，placebo本身有相當的效果。但是主動的治療介入，似乎比placebo效果更好。
進一步的問題，不是要問它有沒有效，而是多有效？這個how much的問題要用ES (effect size)來回答。ES是指兩個變數之間的相關有沒有到達有意義的地步，它的強度在哪裡，ES比較大的話，就表示兩個變數之間是強相關。通常在諮商和心理治療的研究，ES是用Cohen’s d表示，0.2是small effect，0.5是medium，large effect是0.8。用這個方式來看，諮商和心理治療的ES有多大呢？過去三十年的研究結論是，比起沒有接受治療的對照組，它的ES是0.75 - 0.85，這是相當高的。
ES雖然是一個有效的方法來顯示有多少改變發生，但它其實沒有告訴我們有多少臨床上有意義的進步發生。Hansen et al (2002)摘要了28個clinical trials，發現60%的個案，達到臨床上有意義的進步，相對於上述ES 0.75 - 0.85，這稍微少了一點，但是還是有60%，這其實是很好的數字。而非clinical trials的真實治療情境也顯示，治療是高度有效。個案的self-reports，亦支持上述。
個案會不會因為治療而變得更糟？這是一個很重要的問題，說明治療有可能會造成傷害，有可能會失敗。答案是，5-10%的個案會惡化。到底這5-10%的個案發生了什麼事，我們能不能預知，假如預知的話，我們真的能夠因此避免惡化，避免情形變得更糟嗎？而如果專指藥物成癮的個案，這個數字會高一點，10-15%。 相對於沒有接受治療的對照組，惡化的比率則是<5%。換句話說，接受治療有可能會干擾個案的自然病程，讓它更糟。
而20%左右的個案會說，治療對他們是有傷害，或是造成問題的。更有力的證據是，個案第一人稱的自述，這樣的書國內可能還很少有人寫。
還有一個重要的問題是，個案的drop out。Drop out的定義是，如果約好時間，個案沒有來，或治療者認為治療還不應該停止，但個案要中斷，這就是drop out。那drop out的比率是多少呢？非常高，大概有一半左右，46.86%。而門診的個案有20-57%，會在第一個session之後就drop out。這是非常奇怪的數字，不曉得該怎麼解釋。
Drop out的個案，尤其是在頭幾次就drop out的個案，他們的outcome並不好。我們必須假設，治療中那5-10%的惡化的個案，有些屬drop out的個案也不一定，但我覺得惡化的個案最有趣的，不是drop out的這部分，不是開始就跑掉的那一群，而是治療還在繼續進行中，但是事情就是不會好轉，而且只會更糟的那一群，這可能是兩種不同的惡化型態。
Drop out的個案，1/3是對治療者、或治療的進展不滿意；1/3是覺得症狀已經改善，不需要治療了；1/3是因為現實的限制，沒有錢或時間。
到底個案需要多少治療？這要用ED50來算，ED50意思就是median effective dose，就是要讓50%的個案有進步，所需的治療是多少次。用ED50來算的話，是 10 – 20 sessions。這是很有趣的資料，表示什麼？表示1/2的被治療者，接受10 – 20 次的治療，就已經恢復了。如果是ED75，要75%的個案有進步的話，需要的治療次數是58次左右，超過一年以上。
治療次數相對於療效的曲線 (Howard et al 1986)，是一個law of diminishing returns，就是即使治療次數再多，增加的療效其實已經到了一個高原期，曲線已經和緩，已經到達一個極致。這個曲線，是一個負加速的曲線 (negatively accelerating curve)。 Sessions再多，它增加的好處其實是越來越少。
第一次治療見到面之前，1/7的個案就宣稱他們已經進步了。至於這個進步是否能夠持續，則是另外一個問題。到第二次治療，就有1/3的個案，已經顯現出進步。而第53 - 104次的治療，以每週一次來算，就是，整個第兩年的治療，所顯現的進步量，只不過等同於第2 - 4次治療所得到的效果而已。這實在是太糟糕的消息了，因為這說明了治療做久了沒有用。前8個sessions，進步的曲線一直往上，這是為什麼，這件事情在台灣還沒有發生，保險公司會限制治療次數，只給付六次，超過它是不給付的。
Law of diminishing returns，表示短期的治療是相對來講更有效的。50%弱的個案，會在第六次或之前，就已經有長足的進步了。有證據顯示，如果把時間限制地更嚴，似乎可以促成改變更快發生。
短期還是長期，遂是一個爭論。但對某些個案，我們怎麼去說明，對他們來講，長期的治療是必要的，短期的治療是不夠的？長期的治療希冀的作用是什麼？
有一個最近被發現的耐人尋味的現象，突然的進步 (sudden gains)。40%的個案會說，他們超過一半以上的症狀進步，發生在某兩次治療之間，他覺得他好起來了。這是怎麼發生的，我們怎麼去理解這個現象？這個現象並沒有否定之前的治療，似乎是醞釀已久，改變遂發生在某一個療程中轉折的地方。
起初，sudden gains是在用CBT治療憂鬱時被觀察到，但隨後來也在其它的治療中被發現，進步是持續下去的，而且有這樣的經驗的個案，他們的outcome是比沒有這樣子的經驗的個案來的好的。那為什麼有的個案有這樣的經驗，有的個案沒有這樣的經驗？也就是說這一個改變，到底是不知不覺中緩慢發生的，還是在當中豁然開朗的，這裡充滿了有趣的問題。
到底治療結束後發生了什麼？平均說來，個案不會在治療結束後還會再更進步，但也不會在結束後，很快就退步。有一些證據顯示，治療所得到的進步慢慢會隨著時間退下來。ES的data是這樣子的，在治療結束是0.68，到了八個月的時候，會降到0.55，這是緩慢的在下降。追蹤觀察的時間大多是六個月或一年，幾乎沒有一年半或以上的data，那一年半以上、兩年以上、四年以上、五年以上、十年以上的data會是如何？假如有這樣的data來比較的話，隨著歲月推移，有人回憶他多年前的療程，對他的意義，對他的幫助，會有什麼樣的變化，這是很有趣的問題。
治療其實是沒有太多好商量的。進步預測進步，退步預測退步。治療結束時的狀況，可以強烈預測追蹤觀察的狀況會是如何。在治療一開始就進行的順利的個案，通常會持續進行的順利；一開始就不順的，接下來很可能就會退步了。這說明了一開始的過程，頭幾個sessions是很重要、很關鍵的，這等一下會講。
治療過程中，regression是必要的嗎？Michael Balint跟Winnicott恐怕都會這麼說，但他們是在精神分析的情境下講這句話。那對一般的治療，regression是不是必要的呢？事實上沒有證據顯示，個案須要在治療中先變糟才能變好。而且，一旦變糟了，事實上就表示他接下來極可能會持續糟，或者drop out。所以開始變糟，是一個重要的警訊，表示我們可能須改善治療關係、改變治療策略、幫助加強他的支持系統、或考慮轉介。
近廿年，精神藥理學進步很快，data非常多，先前講心理治療研究文獻卅年來是六萬篇，我手邊沒有相關數字，但我不相信藥物研究會少於六萬篇，clinical trials的data，是一直在生產，大量的生產出來的。一個有趣的問題是，心理治療跟藥物治療兩者一起比較，會是如何。但當前我們在用的新藥，跟心理治療進行比較的其實不多。可見這樣的研究，藥廠恐怕不見得有興趣做。
邀請個案加入研究，相對於藥物研究，個案通常比較favor加入心理治療的研究，但這是從心理治療研究的角度來說。我可沒有聽說，做藥物研究的人找個案有困難。他們的收案數，取樣都很大，動輒數百上千，再分好幾組比較，那個data就變成幾乎是invincible，不可被擊敗的科學證據。等一下有一個要命的事就是RCT，用RCT這樣一個所謂的黃金標準來看心理治療研究，問題重重，尤其是動力心理治療，根本就拿不出RCT的data給他看。心理治療和藥物治療的比較研究，尚無定論。但是起碼沒有證據，服藥會影響到心理治療的有效。不在醫院工作的人，這句話要聽到。意思是說，你的個案，如果症狀上需要服藥，服藥不會讓你跟他的心理治療減少效果。而如果你不建議他服藥，打算讓他用心理治療的方式來走過那一段辛苦的話，這會是一個臨床判斷，我覺得這是一個不容易的判斷，這是一個有趣的問題。
不同的理論取向有沒有差別？在精神分析裡頭，相信哪一個特定的學派，或者是精神分析以外，那五百種個別治療的模式，使用不同模式來做治療，到底有沒有差別？結論是沒有差別。沒有差別的這件事情，叫做dodo bird的verdict。Dodo bird是愛麗斯夢遊仙境裡的一段，每一個賽跑的人都有獎品，所以每一個治療的模式，到頭來都沒有差別。那為什麼會沒有差別呢？這是很有趣的問題。
沒有差別，是不是表示說有一個共通的元素在那邊。而那個共通的元素是，各個不同的學派，不同的治療策略，都共有的。反過來講，是不是，你宣稱有效的那個所謂的技術，或特定的賣點，其實不見得是那麼有效？這是很有趣的問題。心理治療研究的相關議題中，這是被最強烈爭論的問題。相對於dobo bird verdict，這個問題就是，到底有沒有一個東西叫做differential effectiveness，就是你可以宣稱它是特定有效，對某種情況特定有效？
EST (Empirically Supported Treatments)，是順著 EBM (Evidence- Based Medicine)而來的。這是近廿年的觀念，為什麼會有這樣的概念，我只能這樣解釋，因為data太多了，多到沒有一個人可以好好吸收資訊和判斷，以致變成強烈需要被歸納整理，以致我們迫切的需要guideline。
而 EST中，一個治療要宣稱有效 (efficacious)，就必須證明它比沒有接受治療有效，或與已被證明有效的另一種治療同樣有效。須要兩個獨立的研究驗證，通常被希望是RCT。需要治療手冊，宣稱說，每一個參與研究者都是根據這個手冊來操作的。我的理解是，這個手冊本身就有很大的問題，這邊當然可以爭論。而且個案須符合標準診斷的類別。這裡，DSM進來的時候就會發生問題。DSM其實是一個聰明的系統，一個永遠不會犯錯的系統，不會犯錯的意思是，你沒有辦法說它錯，因為它把全部的現象都分類進去了。以DSM的分法，就會變成說，世界上有三種長頸鹿，有一種是身高兩公尺以下的；有一種是兩公尺到五公尺的；有一種是五公尺以上的。所以全世界的長頸鹿都被分類完畢了。DSM還在改版，2012年DSM-Ⅴ會出來，每隔十幾年改版一次，但DSM-Ⅲ迄今，卅年來，基本架構在那邊，並沒有變。但世界上有真正符合單一純粹診斷的人嗎？萬一他有不只一個診斷 (comorbidity)，有兩個診斷可不可以，有三個診斷可不可以，有第一軸跟第二軸的診斷可不可以，當然可以，為什麼不可以，這是臨床的常態。 EST要求的卻是純粹的診斷的個案。
如果只有一個研究證實有效，或者是有兩個研究，但是這兩個研究是同一組人做的，似乎表示有不夠客觀的嫌疑的時候，這個時候就叫做可能有效 (possibly efficacious)。如果它比placebo有效，比non-specific有效，或比另一個競爭的治療方式有效時，那這個時候就會被歸類成 efficacious and specific。
EST中，行為治療，或認知行為治療，對很多不同的臨床問題都宣稱有效。而其它的治療模式，比如動力治療，只有對少數幾種問題宣稱有效。而很多，例如存在治療，對所有問題，根本都沒有有效的證據。這本書是Mick Copper寫的，Copper是存在治療的一個很重要的作者，我不知道他執筆至此，會不會長嘆。
要怎麼質疑 differential effectiveness 呢？一，稍早說過，真的有所謂獨立個別的診斷嗎？50-90%的個案會有兩個以上的診斷，而1/3到1/2的求助者，沒有任何診斷。這個數字是很讓人驚訝的。他們是誰？他們的症狀很模糊嗎？你居然沒有辦法診斷他！二，EST到底可以類化到什麼地步？三，沒有有效的證據，並不表示它就是無效。但這句話其實是強辯，沒有證據就是沒有證據，我沒有證據說它有效，但是你也拿不出證據來說它沒有效，這其實是在強辯。四，有一個bias，叫做researcher allegiance effects，意思就是，如果今天有一個人，他是某一個治療模式的提出者，他假如是第一作者的話，這樣的研究，從來沒有任何一篇宣稱這個模式是沒有效的。藥物研究其實也有類似問題，因為藥物研究，牽涉到藥廠巨大的利益在後面，他怎麼會容許你這個無效的，或者是宣稱有嚴重的副作用的data隨便跑出來。這其實是類似的，所以我們看到data要小心。
從比較不同治療模式的研究，而不是針對特定問題的特定治療模式的研究，你會發現有太多證據顯示，不同的治療模式幾乎沒有差別，這就是剛剛講的dodo bird verdict。
那怎麼解釋dodo bird verdict？一個可能是，不同的治療者，儘管宣稱在做不同的治療，但是其實是在做雷同的事情。但研究發現不支持這個假設，他們其實畢竟還是在做不同的事情。研究發現是，即使作法不同，但結果是相同的。
共通因素模式 (Common factors model)會說，造成治療改變的主要的決定因素，是一組非特異的因素，是所有治療都共通的，比如說治療關係，而不是有沒有某個特定的技術，比如說 transference interpretation。這個說法可以幫忙解釋dodo bird verdict。
接下來，說明造成治療改變，到底有哪些因素在影響？用Lambert's pie圖示，common factors，和 orientation-specific factors，都有可能促成改變。Lambert估計非特異因素，尤其是個案的因素、治療關係的因素、和對治療的期待和希望，佔了85%。剩下只有 15%，歸因於治療模式和技術的因素。這個說法實在太有趣了。因為對不同學派的治療者而言，我的理解是他們是無法溝通的；即使同一個學派，往往也無法溝通。治療者們存在著一個非常有趣的無法溝通的狀態，而其實那個無法溝通只不過佔15%的貢獻而已！
治疗因素
Lambert’s pie中，40%是個案的變數和治療外的事件，治療外的事件是指什麼？剛才我在樓下坐了一會，今天的陽光很好，it’s a beautiful day，所以其實我們今天坐在這邊討論這件事情，是不健康的，健康的話應該出去曬太陽才對。30%是治療關係的因素，15%是雙方的期待和placebo 的因素。
ATI (Aptitude-Treatment Interaction)是說，假設某些特質的個案，在某些不同的治療會比其它治療有效。於是我們配合著個案的狀況，去調整治療策略。問題就不再是，哪一種治療最有效？也不是，對於某些特定族群的個案，造成改變的關鍵是什麼？而是那些個案的特質，決定我們要怎麼樣跟他們一起工作，才會更有效？ATI很像 corrective emotional experience的講法。研究顯示，儘管ATI這個說法似乎有道理，但是到目前為止，它的data看起來讓人很失望。而且更糟的是，有研究顯示，如果你去配合著，就像裁縫一樣，幫他量身打造一個治療，有時候個案會變得更糟。這是很有趣的問題。你不是努力的配合著他的需要嗎？為什麼會更糟？這是有趣的問題。
造成治療的改變的原則是什麼？主要是三組因素，參與者(包括個案跟治療者雙方)的因素，治療關係的因素，跟治療技術的因素。這本書 (Castonaguay and Beutler, 2006)是很大一本，是整理研究文獻的書，類似的書目前有三、四冊，角度各異，都是美國心理學會出的。這本是APA第十二分會的，和北美的心理治療學會合作出版的。Mick Cooper接下來的論述仿其架構。
個案的因素：
首先，是個案的因素。研究顯示，個案，而不是治療者，才是治療有沒有效的主要因素。這說明了選對個案的話，這個治療就很好做；如果選錯個案的話，這個治療會沒有太大進步，或變得更糟，這你其實不要太自責，因為你可能不管怎麼做他都不會好。但是反過來講是，評估很重要，假如你不想惹麻煩的話，你最好選對個案。但照這個邏輯，看到麻煩就閃開，那麼那些困難的個案要怎麼辦？所以，個案而不是治療者讓治療有效，這個話其實讓治療者有點高興，有點洩氣，又有點兩難。據Lambert's pie，治療造成的改變，75%或更多，跟個案有關。但這個相關不能當成一個因果上的關係，這是一個統計上的相關，不是一個因果關係的陳述。
推論的(inferred)個案的因素包括什麼？
(一) 對治療的態度。
(1) 他的動機和介入。研究顯示，治療過程中，個案主動的參與，可能是最強而有力的預測治療結果的因素。單單這個因素，就已決定了至少20%以上。尤其是指內在的或主動的動機，這對個案是很高的要求。相反的，如果個案對治療過程有阻抗，可以預測結果不好。阻抗是動力心理治療很重要的一個概念，其實說明了治療的困難已經開始了。
(2) 對治療結果的期待，解釋了15%的因素。但如果是極高的，或過度的期待，對結果來講是不好的。書中有好些段落，會特別標出Implications for practice，就是依據這個研究結果，對我們的實務會有怎麼樣的建議。建議是，正向的期待是重要的，要鼓勵個案，給他打氣，讓他有希望，他們會恢復，不會一直都這麼難過。
(3) 對於治療過程的預期。個案越清楚這個治療是為什麼，是如何進行，他在其中的角色是什麼，這個治療對他的幫助就越大。所以，有沒有可能在 engagement的階段，我們為之安排role induction的會談，幫助他進入治療之前，更理解治療是什麼。這邊我不確定，台灣現在出版的關於心理治療的中文書籍，對於被治療者有沒有幫助。被治療者看了坊間這些出版物的時候，他們對治療是什麼，是越清楚還是越模糊，還是沒有差別。這是有趣的問題。
(4) Predilection。就是指你相信你的問題是從何而來，什麼對之有幫助。如果個案的相信，跟你的相信，很不一致的話，你們兩個就應該要坦誠的討論。到底他相信什麼，到底你相信什麼。如果是真的是還是不行的話，你應該是考慮讓他轉介。至於相對其它方式，他比較希望接受心理治療。Preference相對於predilection，較不能預測結果。
(二) 個案的心理社會功能。
有一個有趣的paradox在這裡。就是如果個案外顯的症狀困擾越強烈，治療效果越好；但是心理社會功能越好的話，治療對他越不受益。
(1) 人格違常。BPD 跟 Schizotypal PD，不管是用什麼方式治療，效果都不太好。Cluster C 的 Dependent PD，要特別當心。Dependent personality的病人，如果他有憂鬱的話，他的治療其實有可能是最糟糕的。不曉得要怎麼理解這個現象，不曉得會不會是dependent的因素在干擾著他的depression的改善。
(2) Attachment and interpersonal sytle。Bowlby的講法，secure attachment 以外，insecure attachment 有三種，preoccupied (anxious-ambivalent)，dismissive (avoidant)，和disorganized (fearful-avoidant)。Secure attachment style的個案，治療比較受用。這是可以理解的。偏偏這個attachment pattern就說明了客體關係的困難，既然是secure，為什麼還需要治療？那如果是insecure，治療就註定是困難的。有一個有趣的例外是，dismissive pattern的個案，治療結果對他們來講是相當好的，治療聯盟可以建立的很好，所以不用太擔心，如果開始的時候好像有點欲遠還近，接下來會還好。 Mary Main的貢獻在提出AAI (Adult Attachment Interview)，對成年個案的心理治療有重大意義。
(3) 求好心切。求好心切，對治療結果是不好的，因為他可能會很不滿意這個治療，但是這個不滿意通常在治療的後期發生。Implications for practice是什麼？就是如果個案是求好心切型的人格特質時，治療者的態度要接納和不苛刻，然後鼓勵他們appreciate，即使一點點進步都要看重。
(4) Psychological mindedness。定義是，可以用心理學(尤其是心理動力)的方式，了解另一個人，包括單純的察覺另一個人有他的內在經驗，到對另一個人內在的動機、內在的衝突、內在的的那些自衛防禦，都有一些複雜的察覺。Psychological mindedness顯然是一個光譜，不是有或沒有的問題。個案越psychological minded，治療結果越好。
(5) Stage of changes。這是近年很流行的模式，分成幾個階段。(a) pre-contemplation：就是我現在沒有動機，也沒有這個打算，接下來六個月要做這件事情，比如說，要戒菸。(b) contemplation：我現在有些矛盾，我有打算，在不久的未來，打算要戒菸。(c) preparation：我打算下個月開始戒菸。(d) action：我開始戒菸。(e) maintenance：我開始戒菸了，但是還在預防我又重新又再抽菸。(f) termination：到這個時候，我已經不用再去想預防再犯的問題了，因為我不再感到誘惑，可以完全自我控制了。這個改變的過程說明了什麼呢？說明了個案，在進入治療的時候，可能是在不同的改變階段。假如是在很前面的階段的話，那你其實不要太指望這個治療對他來講會有多戲劇性的、或者是多完整的改變。他可能改變的過程就是從(a) pre-contemplation到 (c) preparation而已，就是這樣子而已，只能期待他這樣子而已，他其實還沒有辦法做到下一步。但我們應該honor每一個階段的改變，那都是有意義的，即使祇是一小步而已。
(6) Level of social support。支持系統，尤其是有沒有可信賴的的關係，是內心幸福健康的表現。支持系統越好的個案，在藥物研究中進步也更好。藥物研究也須要考慮到這個因素，我的理解是他們沒有去想這件事情，他們純粹在症狀上面做文章。
觀察到的(observed)個案的因素是什麼？
(1) 性別因素。基本上沒有差別。
(2) sexual orientation的因素。LGB，lesbian、gay跟 bisexual，基本上沒有差別，但是transsexual幾乎沒有data。這件事非常有趣，因為我這些年來有機會跟TS的朋友們相處，transsexual沒有data我是看到這本書才知道。
(3) 年齡的因素。基本上年長的和年輕的個案，沒有差別。Depression是例外，depression的個案似乎年輕是一個比較有利的因素。這也說明了老年的憂鬱的治療，從心理治療的立場要特別的當心，結果可能會比較差。
(4) 種族的因素。BME就是black and minority ethnic，少數民族跟黑人，基本上結果較差。這代表什麼，我不太確定。
(5) 社經和工作的因素。失業的個案結果較差，這點不難理解。沒有工作，卻能進入治療，就已經很讓人詫異了。
治疗者的因素
治療者的因素：只解釋了9%，但不是每一個人都同意，有人會說根本就沒有治療者的因素。這個爭議，目前尚無定論，但讓人很疑惑，難道治療者的因素這麼不重要嗎？
推論的 (inferred) 治療者的因素是什麼？
(1) 治療者本身的心理功能狀況。意思是，比較健康的治療者，跟比較不健康的治療者，治療結果有沒有差別？基本上，有一個顯著的(但差別不大的)正相關。這很有趣，因為我對治療者的理解是，治療者不可能是健康的。惟一的期待是，他不是太不健康的。所以一個心理治療的program，要收學生的時候，其實是要收有點personal issue，但生活還過得下去，生命力還很堅韌的那種型的。承受不了一點壓力的重病者，和根本沒有personal issue的健康寶寶，都不合適。
(2) 治療者自己的治療。4/5的治療者正在接受，或者有過他們自己的治療。我是沒有過自己的治療的，所以我屬那1/5。治療者在其本身的治療的 engagment的狀態，跟接受他的治療的個案的結果，有沒有相關，猶待驗證。還有一個瑞典的data，這個data太有趣了。它說精神分析的訓練過程中，被分析越久的，他接下來的治療結果是最糟的。這實在是太有趣了，不要忘記Guntyip跟Winnicott都是15 - 20年以上的被分析經驗，雖然那不全然是發生在訓練階段。
(3) 治療者的個性。沒有太強證據顯示，治療者的個性跟治療結果有什麼特定的關係。但有些證據顯示，越dogmatic，越controlling，就是越堅持相信什麼，越強勢要控制要主導的個性，對結果是不好的。所以治療者最好是有點隨和，有點隨遇而安，會比較好一點。
(4) 治療者的信仰和價值觀。比較有效的治療的治療者，越不看中舒服的，或讓人興奮的生活，比較看重知性的 (intellectual) 生活，所以我們的有效的治療者們，似乎日子都過得不太好喔。其實是過著 … (王麗斐老師：悽苦的日子。)，說悽苦可能是稍微嚴重了一點，但起碼不是很安逸的，讓人興奮的生活。這叫做有效的治療者的生活！
觀察到的(observed)治療者的因素是什麼？
(1) 性別。沒有差別。
(2) 年齡和經驗。非常有趣，治療者比個案小10歲以上，比他們的年齡差距在10歲以內 (不管誰較年長)，結果比較不好。換句話說，治療者跟個案的年齡差距，最好在10歲以內。我想，這可能表示他們雙方，有共通生活經驗的機率比較大。然後，雙方年齡相仿，對30歲以下的個案尤其重要，哇！那這糟糕了，因為多半的個案都是30歲以下的，而他們的治療者最好跟他們的年齡差距在十歲以內！這是一個很糟糕的消息。我以前喜歡講，天底下最好的治療，是發生在治療者30 - 40歲之間。不巧符合現在這個講法，因為治療者40歲以前所碰到的個案，正好跟他年齡差10歲左右。好吧，那40歲以上的治療者怎麼辦？因為你的個案，年齡祇會比你越來越小。最近看到一個數字，它說全世界的人口25歲以下的佔一半，這對中年以上的治療者，簡直是惡耗。在座年青諸君，如果你現在是治療者，要珍惜，因為現在可能是你的golden years，你做治療最好的歲月。至於match雙方的生活經驗與否，結果似乎沒有太大的差別，不須要太講求這一點。
(3) 治療者的專業特質。
(a) 督導的因素。接受督導是否會讓結果變好？幾乎沒有data。但是接受正式督導的時間長短，與你跟你的個案之間，是不是療癒的介入 (healing involvement) 的方式相處是有關的。這是Orlinsky的講法，另外有兩種相處，一個叫做 stressful involvement，一個叫做 controlling involvement。療癒的介入，療癒的關係，應該是好的治療關係的一個描述。上述表示，督導對改善你跟個案的關係是有幫助的。1/2 治療者會說，他們至少經驗過一次或以上，無效的督導關係。然後，什麼樣的督導是有效的呢？是安全的、接納的、平等的，但是有challenge的狀態。這是矛盾的，既然有challenge，就表示督導者要提醒、點撥對方，一昧nice的督導者，其實是幫不上學生忙的。而被督導者，有些話其實在督導的時候不說，哪些話不說？很有趣，97%以上的trainees，至少有一個想法、感受、反應，沒有對督導者說，平均每個人有八件事情沒有說。哪些事情沒有說呢？就是對督導不大爽 (90%)，或者有些personal issue沒有說 (60%)，或者犯了錯沒有說 (44%)，或者對個案有一些負面情緒的表現沒有說 (36%)，或者個案跟他之間有一些互相吸引他沒有說 (25%)，或者他對督導外型滿不滿意他沒有說 (9%)。這是很有趣的data。
(b) 專業經驗。經驗多寡有什麼差別？有經驗還是比較好，對結果來講。富經驗者比較多healing involvement。我覺得，經驗較多者本身的稜角恐怕快被磨平了，太多事情他已不是頭一次碰到，頭一次發生，以至於他可能少犯一點錯，如此而已，不保證他不會再犯錯。
治療者本身，幾乎沒有哪一個特質，跟結果有關。也許關鍵不是他是誰，而是他跟他的個案怎麼相處。
治療關係的因素是甚麼？
治療關係大概祇解釋了30%的因素，一般認為Lambert高估了。從個案的角度來看，治療最重要的的關鍵是非技術性的因素，比如說，治療提供了一個時間、空間說話；有一個人在那邊關心著、傾聽著、了解著自己；提供鼓勵和安慰；提供了外在的，外於自己的另外一個角度看事情，或者一些建議。這些因素，其實就是我們講的治療的共通因素。這本書 (Psychotherapy Relationships that Work: Therapists Contributions and Responsiveness to Patients, ed. by Norcross, J.C., OUP, 2002)，是APA Division 29出的。(編者Norcross最近還有一本書，書名叫做“Leaving it in the office” ，把它留在辦公室，就是治療者要把治療這件事情留在辦公室門口，不要帶離開。) 講的是三個治療關係的因素，治療互動的質地，人際技巧，和臨床相處的技巧。
治療互動的質地。
(1) 治療聯盟。過去三十年來大概有4000篇以上的論文，研究這件事。有24種以上不同的量表在度量著治療聯盟。可見這是很重要的一個研究題目。治療聯盟的關鍵在，治療者跟個案對於治療的目的，治療過程中的任務，是否有共識，以及他們的關係連結，是否有一種正向的信任和接納。ES大概0.21 - 0.25，大概解釋了5%的因素。治療關係中，有四個“demonstratively effective” 的因素，這是其一。尤其是治療初期，3 – 5 次時的治療聯盟，可以強烈預測治療結果。Implications for practice是什麼呢？頭幾次治療，如果有priorities的話，那就是要建立起一個強的治療聯盟，雙方之間要有一個rapport在，有一起在工作的感覺，而且是針對同一個目標在往前走的，有共識，這個治療應該要怎麼進行。直到這個治療聯盟強化建立起來前，治療者都應該小心，不要用太 challenging的治療方式，可見interpretation不要太快，太快的時候其實會打擾到前面那段關係還在建立的過程，這符合 Kohutian的概念。
(2) 對治療目標的共識和合作。治療關係中，有四個“demonstratively effective” 的因素，這是其二。
治療者的人際技巧。
(1) 同理心。同理心表示，能夠進入另外一個人的私己的感受的世界，時刻細微的察覺對方的內在變化。有量表(BLRI)來測量同理心。治療關係中，有四個“demonstratively effective” 的因素，這是其三。
(2) Positive regard。沒有條件的正向的肯定。屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。個案會特別珍視治療者對他們的真心關心，這點和界線 (boundary) 有關。聖經上有一句話，陪著他多走一英哩 (to go an extra mile)。就是比喻你做了一個offer，界線遂被撐開了(boundary extension)，表示那個界線是有彈性的；反之，界線硬梆梆的在那裡，這個真心關心就感受不到了。
研究治療中加強治療聯盟的的重要事件(critical incident)，40%個案會提到“service beyond normal expectation”，就是你對他有一個自然流露的關心、或是鼓勵，可能不是你刻意的，或者你並不認為那件事情有這麼重要，偏偏你的個案說，你當時對他的那個關心和鼓勵，是整個治療，一兩年之間，他認為最重要的一個瞬間。所以不要低估這個重要事件，這個跟先前講的sudden gains可能有關。
這是不是表示，治療者應該放棄治療的界線，當然不是。但是讓個案知道，他們有多被關心，治療者願意為他們，去多做一些彈性的調整，這對治療的結果有時是很重要的貢獻。
(3) 一致性。Carl Rogers晚年相信一致性是治療者所提供的最重要的一個條件。但是研究資料未必同意。亦屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。
治療者的臨床技巧。
(1) 如何處理反移情。有質性研究發現，大約80%的sessions，可以觀察到反移情現象。單單知道更多理論，但自我情緒上卻沒有很深察覺的話，不見得能夠降低反移情。進而，理論熟，但是情緒察覺不熟，會比理論和情緒察覺俱不熟者，更多反移情的反應。這說明了，經驗，不管是臨床經驗、本身的被治療經驗、或者是生活中實際的經驗，跟理論之間有一個奇怪的關卡要過，否則那個理論是不受用的。
根據精神分析的思維，會認為說，反移情處理的越好，治療結果越好，但是尚無太多研究來證明這個假設。但是督導評估被督導者處理反移情的能力，跟個案的結果是正相關的。
在反移情中，治療者怎麼去控制自己的焦慮，怎麼去守護著自己本身的self-integration，怎麼去理解 (conceptualize) 對方的心理動力，跟這個治療關係，和他的過去生命史，有什麼關係；這跟治療結果是有關的。處理反移情亦屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。
(2) 治療者的自我坦露。自我坦露要適度小心，不要以為是越多越好。
Self-involving 的自我坦露，指的是此時此刻，我告訴你，我是怎麼看待你的，我對你有什麼想法。正向的 self-involving statements，比負向的效果好。意思是說，如果你真的對對方有一些所謂的針砭之言的話，不要以為得理不饒人對方就應該要欣然接受，或者對他就是有幫助的。
相對於與個人感受或性有關的自我坦露，比較不親密私己的自我坦露是比較好的。換句話說，不要以為說一些私密的話，就會讓對方感受到更大的了解和支持，不是這樣子的。對治療者的這個人的因素而言，其實我不是要刻意躲在一個帷幕後面，但是並不表示說我把整個帷幕拿掉對他就是有幫助的。
Implications for practice就是，不要太常自我坦露；最好不要太親密的自我坦露；用自我坦露去驗證他所面對的現實，加強治療聯盟，提供另外一個角度讓他來思考、來參考。避免那種，是為了自己的需要的、會脫離了將焦點放在個案身上的、會干擾到治療進行的、會把個案搞得迷惑的、intrusive的、或者讓治療關係變得不清不楚的自我坦露。
(3) 迴餽(feedback)。較不私己，比較客觀的回應。心理治療研究中，這相對來講是一個新的概念。屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。Implications是什麼？就是如果你要給個案一個challenging feedback，永遠先給正向的迴餽，要確定治療關係是安穩的，要清楚說明迴餽的目地和功能，迴餽不是說教，是一個合作的關係下發生的。特別注意，低自尊或憂鬱的個案，很容易把迴餽想成負面的。
(4) 修復治療聯盟的裂痕 (Repairing alliance rupture)。這是近年心理治療研究領域中很讓人興奮的新概念 (Safran and Muran 2000)。意思是說，治療關係本來還好，但有一段時間雙方對立起來了，在某個節骨眼治療關係發生了裂痕，然後雙方又再修復了那個治療關係。這符合 Kohutian對療程的理解 (disruption-restoration cycle)。Safran的書我還沒有看，我期待要去看他怎麼說這件事情。
有兩種中斷，一個叫做 confrontation ruptures，一個叫做 withdrawal的 ruptures。Confrontation rupture 就是，個案直接表達他對於治療者或治療的某些部份的生氣、厭惡、不滿。Withdrawal rupture 就是個案對治療、治療者、或他本身的情緒退縮抽離了。中斷在治療中是常見的，在11 - 38%的sessions可觀察到。
治療聯盟的發展過程中，高-低-高 (high-low-high) 的型態，可預測治療結果會是好的，表示關係發生裂痕，又再修復之，對治療是有幫助的。
屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。屬治療關係中 “promising and probably effective” 的因素。
Implications for practice是什麼呢？就是你要注意這個裂痕。其徵兆包括：個案直接表達負向的感受；或者迂迴表達敵意；或者對治療的目標、任務，有不同的看法；或者 compliance不好，缺席或遲到；或者他有些話題避而不談；或者是他藉著self-justifcation提高自尊；或者你不管做什麼他都沒有反應。這些就是關係發生裂痕的預兆。
我們要學習察覺，我們怎麼去感受這個裂痕。這個裂痕是治療關係的變化，有治療者本身的因素，為自己的部份要負責，所以要跟個案一起討論，我們的關係到底發生了什麼，怎麼會這樣，你到底在氣我什麼？但是重要的是，在討論這件事情的時候，不要用移情的解釋，因為移情的解釋會把責任都推給個案。要試著設身處地體會，對方到底經驗了什麼，才會造成這個裂痕。在這個時候，保持著一個participant observer的角度可能會比較好，因為我們如果是局中人，我們正好被對方攻擊，那我其實恐怕反移情上來了，其實我也很氣。那這個時候裂痕是很難修復的。
當對治療的目標和任務的共識的裂痕湧現，就要開始討論回顧，雙方如何理解這個治療，到此為止，這個治療到底達成了什麼？發生了什麼？接下來是什麼樣的情況？
但其實裂痕的理解和修復，會遠比上述困難，恐怕有很多移情反移情在裡頭翻騰，恐怕不易那麼理智的討論。
(5) 移情解釋 (transference interpretations)。過去20年，對於移情解釋的研究，顯示對某些特定的個案，越多移情的解釋，結果越糟。焦點越放在移情上，中斷治療比率越高。這讓人有點驚訝、洩氣、不解。這是怎麼回事呢？
有作者認為應避免大量移情解釋。或短期心理治療中，也許應放棄做移情解釋。或持續的做移情解釋，無法化解僵局 (impasses)。僵局亦跟上述裂痕有關。
大量使用移情解釋，對建立關係有困難的個案，也許對憂鬱的個案，是有害的。最有效的移情解釋，發生在很強的治療聯盟、和支持性的關係的脈絡，反之，治療聯盟不夠穩的時候，移情解釋會危及雙方本來就不夠穩的連結。
嚴重個案，如BPD，建立治療聯盟本來即甚為困難，對如此個案，移情解釋是高風險的動作，治療初期宜多用支持性的技巧，直到關係較穩再說。
屬治療關係中“promising and probably effective” 的因素。
表 6-1 就是上述的摘要。
最後，Copper提醒我們，對研究有興趣的人，他以前會建議，要選自己最有興趣、最有熱情的題目，他現在不會祇這麼建議了，他現在認為我們對文獻要有相當程度的理解，知道那些人已經問過那些問題，知道他們已經走了多遠，從那個基礎上，再試著提出一些進一步的看法。另一個提醒是，非CBT的治療模式，研究很少，我們迫切需要它們的RCT的data。
今天來之前，我自己想到了三個我認為重要的問題。一是，那5-10%治療中惡化的個案到底是誰？到底發生了甚麼？二是，如果這個療程是difficult 的，你當然可以說對方是困難的個案，但是公平的來講，困難的治療，一定有雙方的因素，那困難的治療是怎麼回事？研究文獻，有沒有可能幫我們想更清楚一點？三是，跟Copper的第二個提醒有關，動力心理治療，目前已有多少研究文獻？抱歉我耽擱太久了，我們停下來罷。
三、 王麗斐老師：
好，我們是超過我們預定的時間了，所以您想先離開沒有關係。不過我覺得真的很難得聽到張醫師把Mick Copper的這本書幾乎summary出來了，我不曉得在座有沒有我們自己的學生，有沒有覺得你接案的流程當中，要注意的點點滴滴被剛剛張醫生的那個報告當中提醒了。
﹝本文由彭淑婷整理，張凱理醫師審定﹞
