3. the difficult patients (難行之路) 困難患者之個別動力心理治療
作者: 張凱理 / 5474次阅读 时间: 2010年6月19日
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(On Difficult Patients and Individual Dynamic Psychotherapy)

(註:括弧中數字為對應講義位置)

  關於Post Kohutians,我準備不及,以後有機會再說。今天要講的題目是我這幾年來關於臨床的思索。這是為病人寫的,是為了因我而失敗,或跟我一起失敗的病人而寫的。而這個失敗的意思,就是tragic,就是破碎,就是死亡。因為資料相當多,所以我必須擇要講。這個題目,我先前有機會在不同的場合提過,在宜蘭那一次,大概連續講了三個小時還沒有辦法盡述。而每次講,都不太一樣,可以說我是順著這個大綱在做我的聯想。我盡量分幾個段落講,時間到的時候,我就要跳到下個段落去。

  一開始是佛洛伊德的話(1),他說面對這些特殊困難的臨床個案,我們要花很大的心力,很長的時間,唯其如此,才能夠到達在人的心智發展中那個比較原始、比較深處的地方。而能夠到達那個地方的治療,嚴格來講,才能夠算是真正的治療。這大概是對治療者很難、很苛刻的要求。

  我準備這些資料的時候有個取巧的方式,就是順著近幾年的新書切回去,我很高興找到一個作者,Robert Waska (2),他有幾本書很好看。他說和這些困難的患者,短暫的、混亂的臨床接觸,是很常見的。我們每個做治療的人其實都會有這樣的經驗,大概看他一次、兩次,他就不來了,我們也不曉得發生了什麼事情,但他就是不來了,或者是一段時間後他就停了下來,然後又再開始。這些情況就考驗你原來對治療的那個天真的想像,以為治療應該是怎麼樣,偏偏它就不是那樣子,是mixed bag,這個手提袋裡其實什麼名堂都有。

  提綱(3)分為幾個部分,第一個是說明這個所謂困難的area是怎麼回事,這部份的資料我非常重視,重點是不能只用psychological、psychodynamic、psychoanalytical的方式來看這個area,否則的話我就覺得真的是太狹隘了。而因為今天講的是個別動力心理治療,不是講其他學派,所以有兩件麻煩的事閃躲不掉, 就是Transference跟Countertransference。而結論是:對治療而言,countertransference是更重要的,但是transference是一切謎的開始。這個謎的開始是transference,但是countertransference是治療的關鍵。那就麻煩了,因為這兩件事情是攪混在一起的,這是一對雙胞胎。那麼還有那些作者講過這個困難,講過difficult patients?這裡主要還是提Kleinian跟the Independents(獨立學派)。但是另外還有很多別的功課要做,比如說David Sedgwick,這是一個Jungian,他寫過一本書,是他的博士論文,比較Harold Searles跟榮格。那為什麼提Harold Searles,是因為Searles講的和我們今天講的是有關係的,而且講到 Searles就一定要提到Frieda,Frieda是Erich Fromm的第一任太太,有短暫的時間跟Searles在同一個醫院共事,那個醫院是一個有名的醫院,前幾年已經關了,叫作Chestnut Lodge,這是一個專門做心理治療的醫院,他們在那裡做精神分析的治療,這是四O、五O年代的事情,這兩個人其實跟我們今天講的事情都有關係,但是這些今天我沒辦法多提。最後, 我希望能夠留十分鐘時間描述一下the difficult scenarios,這個部份是我所碰到、耳聞、或者看到別人發生的,但以我自己發生的居多。Key issues 部份則是做一個摘要。

  關於這個area,這邊列了很多作者的概念,但可能還列的不全。那個area主要就是borderline和narcissism。這個講法從1983年就有人這樣講,那是第一本影響我的書(Recent Developments in Psychoanalysis:A Critical Evaluation, by Morris N. Eagle, Mcgraw Hill, 1984)。而也就是BPO,也就是insecure attachment,尤其是disorganized type(Cf. Lyons-Ruth, K.),也就是講家族治療的Bowen講的那個poor differentiation of the self。Bowen的理論我十分推薦,因為家族治療者中,他是跟動力理論唯一能接的上的,其他人與系統理論關係太密切了。而Minuchin講的界限,次系統的界限,講的其實也是同一件事情。

而that area也就是Kohut講的自體疾患,其中特別要強調NBD,是一個很好的umbrella,在傘下面可以把很多現象涵蓋進來。這是用動力理論理解行為疾患時的一個很好的統整性概念,你可以不要這個N,你可以認為這個N可能不是理解它的唯一的關鍵,但是NBD這個詞,我們暫時拿來用,拿來涵蓋這群行為障礙,我還是覺得很好。這個NBD指的是paraphilias、drug abuse、criminal、impulse control disorders、eating disorders等等。

所以,這個area籠統說來,就是在講一個人的形成的狀態不好。所謂內裡不佳,介面困難。而內就是外,外就是內,我們是誰,我們就應得什麼樣的關係。關於內在構造形成的過程條件不足,記不記得以前講的那個比方,建築物在灌漿的時候是不能發生地震的,因為發生地震的話,灌漿就會不均勻,那棟樓將來蓋好後,結構就會出問題。稍微動一動就不行,那你可以想見一個人成長過程中發生的那些麻煩的trauma,那些麻煩的loss,拖了那麼久,它會多麼影響到一個人的結構的問題。

  接下來是兩千五百年前釋迦牟尼佛講的話,摘自雜阿含(5),佛陀在界定無明。這是很有趣的,因為他說,無明就是不知前際、不知後際、不知前後際,所以你在時間的軸向上找不到你的點,你找不到你在哪裡;然後,無明就是不知於內、不知於外、不知內外,你在內外之間也找不到你的點,這就是無明。而這兩點,其實就是我們今天講的that area的那個困難。

  接下來唯識學有一些名相,根本煩惱就是貪嗔癡,貪像是desire,像是greed,嗔像是narcissism,癡像是attachment (6),這些煩惱都很麻煩,有這些煩惱的人,可能會度日如年,恐怕是living in hell,根本就沒有平靜的可能。那些小中大隨煩惱也如此。這是唯識學的講法,我不知道你們有沒有在看這方面的東西。有一個台中的老前輩,于凌波醫師,他是李炳南居士的學生,于醫師寫了一些唯識學的書,看起來他是把這個事情當成他這輩子最重要的事情,比他的行醫還更重要。唯識學其實跟心理學、心理治療、精神分析都有絕大的關係,這個部分現在我沒有辦法多說什麼,有機緣再多看一點,也許二十年後能夠講得比較清楚,假如我還有二十年的話。

  接下來是Rushdie的一句話(7),這句話是要引進去那個社會學的data,這句話是說,如果你要了解一個生命,你必須把世界吞下去。

  這個講義出來之後,我正好在北京之春網站上看到一首詩,這顯然是筆名,廣西東海一梟 (註: 作者本名叫余樟法)。北京之春我不曉得你們知不知道,這是流亡海外的大陸民運人仕,王丹、胡平、還有一些其他的人辦的,那個雜誌是很讓人動容的,在網路上雖然全部都可以看得到,但是如果你願意的話,你贊助他們訂閱,一年大概60美金,他們會很振奮安慰。他說,「我希望每一個中國人,都把自己、也把别人當人看,都成為直立的人,大寫的人(Man),真正的人;如果不能像人一樣活著,那就讓我像人一樣死去。」這是今年九月投稿,十二月刊出的一首詩,所以要做一個人是有條件的,而這個條件其實還不僅止於你有夠sensible的父母親、有夠sensible的童年、青春期,還不僅止於這樣子。你還須要有夠sensible的國家和時代。
  接下來這張圖是Eric Arthur Blair的墓,他就是George Orwell,寫《1984》的奧威爾,寫《動物農莊》的奧威爾。奧威爾的墓碑(圖a)前綠草如茵,非常好。這是一個proper burial,這是一個恰當的埋葬方式。
  接下來這張圖(圖b),不曉得是那一個集中營,和飛越集中營上空的群鳥。

  那社會學的data,有一本書建議你們看一看,如果各位對這有興趣的話。這是本新書,很貼近我們當前的經驗,這本書叫The Virtual Self(8),一個當代的社會學,作者Ben Agger,是講批判理論的社會學家。這裡引述的話是在講什麼呢?他說社會學的論述,其實是在講人的故事、人的生命的故事,而單單敘述,寫作論述這件事情,其實就是liberating,就會給人帶來某種自由。這不單只是自傳、或者是傳記,這是一個conceptual work,是把self connecting with the social structure,那是很需要社會學的想像力的,把一個個體的生命跟他的外在社會結構連結在一起,然後了解個人的生命,in terms of larger social forces,而這是人的努力,不是從天上掉下來的,這個論述有它的傳統。這邊改幾個字,其實也正是在講精神分析,所以這段話講得很好。講到這裡,我很樂意再重述一次, 我現在所看到的書,我覺得最有正義感的是社會學家寫的,可見他們的命格中有一種奇特的狀態。

  而另一本書(9),也值得推薦,這本書跟我們現在台灣的處境正好也是扣得很緊的,這是1996的書。這是談modern psyche,講modernity下的人會造成什麼樣子影響,這個modernization會造成病理的psychosocial consequences。作者說,我們會在犯罪率、自殺率、家庭破碎、都市裡的貧民窟,或一些small towns in decline,就是有些小鎮那邊有跨國公司的工廠,今天公司要把整個廠遷移掉了,那個小鎮就變成ghost town,就沒有人在那邊能夠生活了,從此生活消失了,因為他們沒有工作了。或為了憂鬱、為了焦慮進入治療,或為了單單是,你好像一切什麼都有,但你還是有一種奇怪的不滿足,奇怪的無聊,或者奇怪的煩躁的感覺,這些都是受modernity的影響所致。作者 Tod Sloan接下來,是用Habermas的架構來分析,主要是對工具理性作反省,那部分我們今天沒有辦法多講。

  接下來(10),我們這個世紀,用Zygmunt Bauman的話,已經是liquid modernity了,是液態的,不是固態的,現在固體的東西不多了。一切都是fluidity跟liquidization。那麼人存在於這種情況下,會對我們造成怎麼樣的影響? 對應我們的self的經驗,identity的經驗,interpersonal relationship跟intimacy的經驗,都會造成影響,因為這些東西也都不可能固定在那邊不動了。如果還有人宣稱他可以不動,那他要不已經得道,就是已經瘋狂了。但是,多半人其實都在一個極大的不確定感中浮沉,這是我們每一個人都感受得到的經驗吧,對不對?

  1994年,Bauman有一段話(11),他說,在柏林街上有人放了一張海報,是要取笑說,如果有人認為還有某種架構,祇要忠於它,就可以解釋我們這個世界的現實,如果有人認為還有這樣的架構的話,這張海報是在取笑這樣的人。它說,你的耶穌是一個猶太人,你的車是日本貨,你的pizza是義大利的,你的民主是希臘的,你的咖啡是巴西的,那你去那裡度假呢?當然是去土耳其,你用的數字是阿拉伯數字,你用的字母是拉丁字母,至於你的鄰居是誰,當然是一個外國人。這應該是東西德reunification之後數年,事隔十年之後,這張海報會變成什麼樣子,現在情況恐怕還是一樣。假如你生活在真正多元、多文化的經驗的地區的話,這應該是很貼切的描述。

接下來是剪報,我這段時間只能看電子報,看看就會把某些文章複製貼上,多半都是社會新聞。心不淨當然國土不淨,這點我沒有疑問,但是心淨國土就淨嗎? 這句話我其實是有疑問的。心淨國土不見得就淨,當然反之國土淨心也不見得就淨。換句話說,如果有一樣東西叫做psychic reality,這件事情我沒有否認,那就一定有一樣東西叫做social reality,而我們做臨床的人,就一定有一樣東西叫做clinical reality,那活在歷史的某一個階段,就一定有一個historical reality,離開數十年、一百年、兩百年以上,你就不在那個historical reality中間。就是說一定有一個外在的現實在影響著我們,它可能不能直接說明其中的每一個個體,但那個外在的現實是一個巨大的影響,不是任何人能夠去硬拗或否認的。他說他沒有看見,他說他不知道,他就不受到它的影響?恐怕沒有這麼簡單。這些剪報就好像是那個外在現實的剪影。

比如說,我們在台灣的離婚率已經是結婚率的二分之一,這是今年四月的資料,這很有趣,因為我到去年為止還以為是三分之一。

比如說,華嚴經裡,有一個key number,magic number,是十,七八九十的十,所有的名相,所有的章節,都用十做單位。那麼我們接下來看這些剪報,台灣每一天有十個棄嬰,每一天有十個人自殺成功,每一天有八到九個人、姑且算十個,新通報的愛滋病帶原者,所以台灣也有台灣的十。這些剪報,是我所能找到的不好的消息。很抱歉我沒有太多好消息。

接下來Transference部份,其實只有一句話,就是,如果這不是真的,那還有什麼是真的?這是病人說的,是對治療者說的。但是治療者要想辦法問下一句話,但是,如果這是真的,這是什麼意思呢?

  這是秘事(32),秘事的意思,倒不是說這件事不可見人,不可告人,而是說這件事其實是不能多說的事。所以當一個地區,如果心理治療的書越來越多的時候,當你的被治療者走進治療室的時候他已經知道transference這個字,你可以想見對治療可能會發生什麼樣有趣的變化。秘事應該是關起門來,治療者跟被治療者兩個人之間很幽微的一個過程,這個過程雖然可以很dramatic,但它基本上是很subtle的。所以,武藏在削那個木劍,他跟小次郎決鬥的那個木劍,在決鬥前削木劍是秘事,不能讓別人看到的,他削的劍其實就是要比小次郎的劍再長一點點,因為他知道小次郎的劍有多長,所以武藏是一個很好的策略家,一個很好的武士,因為他是必贏的,他唯一的任務就是要贏,他一生的任務就是一次又一次的決鬥。但是,治療者其實在這個過程中是一定要輸的(a la Beckett),他一定會輸,其實贏不是他的目的。Transference是一個秘事,所以這說明了為什麼clinical material最好還是不要亂說,而且不能夠一天到晚說,因為照理講transference應該是供奉起來的,治療者和被治療者雙方都感到很神秘的會比較好。

  (33) 我還是捨不得拿掉,因為這裡有個很大的關鍵,在說明transference有可能是乾淨的。這是講禪宗師父跟他的弟子之間的關係,和尚大悲,恩逾父母,當時若為說卻,何有今日事也。師父要徒弟自己開悟,那個自己開悟的過程才是自己的,所以他沒有說卻。他沒有把它點破,沒有直講,沒有明講的時候,弟子後來才會有一個慢慢試著知道的過程,這是很好的師生的關係。那麼我們的治療者跟被治療者之間,治療者要很當心,不要過度詮釋transference這件事情,我不是說你不要詮釋,而是你不要過度詮釋,或者你不要以為過度詮釋就好像能夠adequate to the mystery。這個point在講這件事情。

而Countertransference部分(46),基本上,治療關係的過程,是一個治療者一直在對自己做功課的過程,這個功課就是指countertransference,這件事情其實不是透過所謂被分析就能夠把它去除掉。我們自己的vulnerability會跟著自己一輩子。當你有所不同的時候,你的vulnerability跟你的關係可能會有所不同,但它還是你的,它還是在那裡,它永遠會在那裡。所以這不是可以消除得掉的,不是像板擦一樣擦得掉的,它擦不掉的,它是你的,它是每個人裡面的一部份。對治療的看法,很多作者都講同一句話,那就是 countertransference is the fundamental element in the positive progress of the analytic process。這個治療的過程如果能有一點正向的進展的話,countertransference是一個基本的質素。

  Anna O.跟Sabina是常常被提到的兩個早期的被治療者。Sabina的故事非常的讓人回首不已。她是榮格的被治療者,佛洛伊德與榮格在1909年的通信,中間有好幾封就在講Sabina的事情。我們今天對transference、對countertransference能夠有一點理解,是因為Sabina的關係,是因為曾經有Sabina這個被治療者的關係。然後,任何progress will claim its victims,可見我們能夠有些進步的話,是因為曾經有些victims,曾經有些受到傷害的被治療者。

  接下來,作者說,這樣講並不只是在批評而已,而是說治療者沒有辦法isolate他自己的subjectivity,自己的主體性這個部分。他的personal likes,他的personal dislikes,他的unconscious prejudice,他沒有辦法把這部份乾淨的分出來。他現在沒有辦法,他以後也沒有辦法。但是,基本上如果他還有一點希望的話,如果這件事情還有一點希望的話,必須他還來得及不要反應太快,不要反應過度,在那時候他還能做點思考,那或許雙方還能夠有點希望,只是這樣子而已。

  所以接下來這句話(49)聽起來很吊詭,就是治療的positive result只可能發生在治療者不單只是把對方當成是一個病態的客體。如果他只是這樣,就是你是病人,這一切都是你,你的投射,你的什麼什麼,造成我們之間的關係發生這樣的困難,這個困難跟我其實沒有什麼太大的關係。如果是這樣子的話那這件事情不會進展。這個作者叫做Aldo Carotenuto,這又是一個Jungian,所以榮格學派其實頗有一些有趣的作者,他就是把Sabina跟榮格的那段過往被湮滅的歷史重新追述,寫了幾本書的那個人,這本書叫做The history of transference in psychoanalysis,這本書蠻好看的。

  另外有一個作者(50),就是這位老前輩Howard Wishnie,這本書叫做Working in the Countertransference,次標題是一個necessary entanglement,這是一個必要的entanglement。

  但是countertransference有幾個定義(69),很容易造成混淆。如果是來自治療者本身的叫做classical,但是如果是被治療者放到治療者身上的,puts into him,放進去治療者裡面的,這叫做totalistic。可見有一部分是來自被治療者的沒有錯,但有一部分是治療者的。

  那為什麼被治療者跟治療者一定要重複這個困難(70)?因為這是一個溝通。這個noxious relationship,這個prototype為什麼要重複?因為它是一個溝通。那為什麼非用這樣的方式溝通?因為他沒有辦法用其它的方式來溝通這件事情。

  Wishnie有一個結論是這樣子(66),就是,如果當你快要受不了的時候,有一個最後的錦囊妙計,一定要打開來看一看,看看還能不能救得了這個治療。那就是怎麼去理解我正在經驗的跟正在考慮的?我現在感到快要抓狂、快要受不了的這樣的經驗,我怎麼去理解?當我考慮到patient’s genuine treatment need,被治療者真正需要的是什麼,當我還能夠想得起來的話,那或許這件事情就可能不會跟自己距離那麼近,somehow也許可以不需要take it so personally,以至於過度反應。而我實在沒有辦法理解的話,這時候我就沉默、我就思考、我就想辦法找人督導,或者是找能夠討論的對象討論。

有那些作者討論過這些困難呢? 這裡提到的主要是Kleinians跟the
Independents (71).

而首先提Kernberg, 他有一本去年的書。一般說來, 他的書非常難讀,我不曉得你們有沒有看他的書的經驗,他的書我覺得不是寫給人看的,像是一種奇怪的巴洛克式的建築,充滿了複雜的細緻的描述,句子很長,裡面充滿了子句,然後用詞都是technical terms,那不是人在說話,人不會用這種方式說話。但是這本書較可親,像回憶一般,他把issues列出來,每一篇文章都不長,大概十頁、二十頁不到,這是他在試著要對當代的一些controversies做一些評論。

  他說 (74),這就是困難的地方,當patient持續在攻擊analytic ,他對這個治療結構做攻擊的時候,而當interpretation沒有辦法去保護這個結構的時候,to “contain” or to “hold” becomes essential,但這畢竟是困難的!這就是困難的地方,他已經在攻擊這個治療結構了,但是我現在做解釋沒有用,我做解釋沒有用的時候我還要盡量維持,那請問,我除了做解釋之外我還能怎麼樣盡量的維持?不是suppose我解釋完他就應該要…不要這麼樣子任性、不要這麼樣子不講理、不要這樣子不sensible嗎?但你越解釋的時候他還是這樣子啊,所以這個困難的本質就是像這個樣子。

  接下來 Robert Leiper的這本書很值得推薦 (75),他並沒有忠於那一個學派,這本書叫做Working Through Setbacks in Psychotherapy,講crisis, impasse, and relapse,最關鍵的地方是impasse,我們今天講的困難其實就是在講impasse,就是碰到一個僵局。僵局的意思是什麼?是一個deadlock,是一個鎖住的地方,那是一個immobility,它沒有辦法動,你沒有辦法動的時候,像是兩個opposing forces僵持在那邊,它有兩個力量,它是兩個不同的aim,它要去不同的地方,一個往東一個往西。那麼僵持在那邊時,誰要讓誰呢?那誰讓了,這僵持就會化解嗎?Impasse本身是一個phor,旅行的phor, 像是去到一個cul-de-sac,cul-de-sac就是凹進去的地方,像是一個死巷,你要開車進去可以,但你很快就知道要倒車出來有多困難。沒有一個apparent way out,你看不到一個明顯的出路,當你要去你要去的地方,但是你就是看不到方向,看不到出路,於是乎你迷路了,但你又急著要離開,偏偏你又離不開,這種狀態叫做impasse。

  這本書(77)很sensible,書中有很多清晰的命題,這些命題值得看一下。四分之一到三分之一的被治療者,其實不管用那個方式去做治療,都會失敗,都不會進步。然後(78),有百分之五到十甚至會變得更糟糕。所以治療者要很當心,不要選錯被治療者,這是接下來會講的關鍵。就是,選錯被治療者這件事情是治療失敗的最大的一個因素。那麼現在有趣的問題是,對我們現在講的困難的患者, say yes這件事情很沉重,但你想say no也不見得辦得到。如果你沒有接的話,你認為誰能夠接呢?你能夠轉介給誰呢?如果你沒有轉介給誰的話,這個patient還是你的patient,他還是你的個案,在這種情況下,他如果自殺,你會不會覺得好一點呢?我覺得會好一點,因為起碼你沒有進去治療室,你們進去治療室的話,他真的自殺了,相對的你可能會覺得更糟糕。但是在那個兩難中你要做決定,因為我們現在講的這些困難的患者,多半都是底線以下的病人,他們的治療的條件不足。那治療的條件不足的,就應該棄之如敝屣嗎?就應該避之如蛇蠍嗎?如果能夠這樣做也很好。但坦白講,這樣做祇是圈出一個安全的區域,我只接怎麼樣子的病人,碰到困難的,大概聽到幾句話,我就知道這病人我要轉走,或者我就打算要把那個事情維持在一個supportive範圍,維持在一個一般狀況的範圍。所以治療者對自己的say yes跟say no要很小心,這是今天一個很重要的message,這個message其實我也是在提醒我自己。我既然提醒我自己這句話,就表示我say no有點困難,這是我現在還在學的,我不曉得你們要學什麼,但這是我現在還在學的。作者說治療者有53%對他們自己的personal therapy的治療關係多少都有些發生問題,而這中間的72%治療者說,他們覺得被那個治療關係傷害到。所以,千萬不要以為治療者本身的那個training therapy本身就不會造成傷害,搞不好那恐怕需要一次、兩次、三次以上,才能夠有一個比較好的結束也不一定。

  這張(100)很有趣,這張就是Robert Waska講的,他說在一個完美的世界,我們當然希望自己會有一個被治療者,他可以付的起治療費,全額的付,然後每天都會來,每天都會準時,他不會acting out,他會去好好的工作,好好做一些psychological work,然後work through他的問題in an insightful way,然後呢,治療要結束的時候,雙方都覺得完成了一件事情,覺得很滿足,很滿意,這是很美滿的世界。但是我們的多半的病人是更混亂的,比這樣完美的還要更嚴重,所以通常我們的治療結果是more taxing and less tidy。它會讓你付出更沉重的代價,像抽稅一樣,而且療效不會那麼整齊,不會那麼neat。

  但是Waska說 (101),即使如此,這些不成功的經驗、失敗的經驗、片段的經驗,都應該要被描述,因為我們從這些經驗中,才可以真正的touch到那些reality。

The Independents部分只有提到Michael Balint。不能多說了,我們要跳到(125)了,scenarios要講一下。

  困難的scenarios是怎麼樣呢?首先,Once yours, always yours (and no one else’s but yours)。如果他是你的,他就不會是別人的。你們中間有些人可能不是在醫院工作,也許在counseling center,whatever。在醫院工作的情況,我有一個大概的描述是這樣子,每一個醫院,或者是每一個醫院的精神科,都會有一兩個治療者做治療這件事情,所以那個醫院所有的困難病人,特別是指borderline病人,都會變成他的,常常是這樣子。因為住院的時候,很自然就會跑到你那邊去,或者是這次住院在另外一組,下次住院他就轉到你這一組,從此就是你的了,因為你看過他、你care過他、他就是你的了。甚至單單他在門診看過你,你就會感覺說,他是我的責任。所以,‘once yours, always yours’,是很麻煩的,其他人似乎可以把那個治療關係沖淡在某一個範圍,沒有打算讓它太濃烈、太持續。其他人好像沒有這個心理的障礙,偏偏我們的這一兩個倒楣的治療者有,於是就要承擔那個醫院的difficult case loads。這裡當然不是指所有的病人,我們講的不是psychosis、不是schizophrenia、不是bipolar disorder、不是指每一個major depression,雖然depression常常是一個很大的麻煩,depression中間藏了很多difficult的case。所以depression我在這邊特別說幾句話,關於depression要很當心,現在有太多書,教人自助的書,或者是治療者寫的,關於depression的成功經驗,似乎 depression的治療是能夠說清楚的。但是要特別特別當心,depression帶在手邊的時候很容易死掉。假如你有一兩個憂鬱的被治療者,自殺成功的話,那樣的書你應該是看不去、寫不下去才對。所以那些東西不能講得那麼篤定。我倒不是說不要做這些衛教的事情,而是說那部份不要把話講的太滿,那部份其實非常的危險,千萬不要以為說你有這些保健的秘訣,就能夠免於憂鬱和自殺,沒有這回事!

接下來關於power struggle:被治療者拒絕坐下來,拒絕坐在那張椅子上,拒絕答覆,假如治療者提問,被治療者拒絕答覆,而且反過來說假如你沒有答覆我的問題的話,那你要我答覆就不公平,你答覆我一個問題、我才答覆你一個問題。他拒絕當病人,這是共修,我不是來被治療,我不是病人、我不要被治療,甚至我是來教你、甚至我是來救你的。這是Harlod Searles的講法,榮格也有類似的講法,其實被治療者是要去拯救治療者、去治療治療者的。他也可能是一個professional workshop-goer, 常常參加workshop的人,那於是乎就產生一個很大的麻煩了,他參加過的工作坊很可能跟你的理念不同,他參加的可能是某一個特定的學派,TA也好、Gestalt也好、drama也好,或者是沙遊也好、whatever,他不管參加那個,總有一套package在那邊!他來的時候其實帶了一套package的expectation在那邊,他認為治療應該是這樣子。那在這種情況下,非要誰相信誰不可嗎?

  Boundary的issue(116)有可能是很subtle的,比如說禮物,是一個難題,禮物該不該收?完全不能收?怎麼樣可以收?不論這個禮物,是治療者給被治療者的,還是被治療者給治療者的。再比如說, 在治療室外不期而遇你的被治療者,你沒有預料到,但是不期而遇,你當然不是故意要閃躲他,但是你就是碰到了。治療者去一個地方出差,被治療者知道治療者那天要去那邊,他就跑到附近的一個旅館check in,從那邊打電話給你,說我現在在這個旅館,這是很ambiguous的一個message。另外, 還比如說,留了很多messages在你的語音信箱,在你的mail box。打電話打很多次,永遠都是很urgent。有些電話是半夜的電話,不講話的電話,或者電話裡面跟你嘆息,只跟你嘆息不講話,電話裡面再唱首歌給你聽。再比如說, 治療室門口坐了一個配偶,太太被治療,先生就坐在門口,或者是發生legal problem,律師打電話來,家屬也打電話來,法庭要你去出庭,那你應該去出庭嗎? 於是個別治療的治療關係沒有辦法維持在兩個人的狀態,第三個人跑進來了,第三個人在敲門了。或者是被治療者doctor shopping,他就是沒有辦法在一個治療者那裡固定下來,而且是換來換去,好像他不能把所有的雞蛋放到同一個籃子裡,他必須要有好幾個治療者,這樣他好像比較放心,這個治療者線斷了,還能有另一條線,有點這樣的味道在。當治療者不知不覺中讓session越來越長,一小時不行,一小時十五分、一小時半、兩小時,兩小時不行、三小時、四小時。那個一小時,我到很多年後才體會到,那個一小時是有道理的,有人會說每個session 應該是45分鐘或50分鐘,這不管,當成一小時來算,一小時是有道理的。因為一小時之後大家會忘記前面那小時講的話,到第二小時會忘記第一小時講的話,它的量超過雙方能夠負荷的範圍。講到第三小時的話,那根本不要提,雙方都快要昏倒了。然後,patient要把他曾經留在治療者這邊的東西,要求拿回去,但治療者說我不記得你有放這個東西在我這邊,他說你記錯了,我記得是有的。

  再來關於acting out (127). 他拒絕準時離開治療室,session結束的時候他拒絕離開,那你要怎麼辦呢?如果還好門口有個秘書,你可能是在一個office area,門口還有其他的人,這時可能還好處理。但是他如果是最後一個patient,四下已經無人呢?如果是約在晚上呢?如果是晚上九點到十點呢?或者晚上十點到十一點呢?假如他拒絕離開,你怎麼辦?十一點不離開的話,拖到十二點、拖到一點,那他還是不離開你怎麼辦?他說你報警啊!你找警衛來啊!你叫病房來抓我啊!那你怎麼辦?你生氣,你生氣他還是不離開啊,你越生氣,他還很enjoy的樣子,他還是不離開。到了十二點半、到了一點鐘的時候,他終於放你一馬了,當你說:唉!拜託,我還沒有吃晚餐,我必須要去吃點東西,我們能不能停下來?那時候他終於離開了!像這樣事情發生的時候怎麼辦?他拒絕離開,你就拿他一點辦法都沒有,那偏偏他就是要求約在最後的那個時間,所以你不能約晚上?得要很小心的約在一個前後卡住的時間?然後呢,他用你的治療室裡的東西,他怎麼去用這些物品?他有可能會把你的書架掀翻,Magaret Little 曾經這麼做過,Wolf Man也曾經有衝動要這麼做。他也有可能好訟,litigious,他就是要告啊,他就是要complain,他就是要sue你,或者他跟你的主任講,或者他跟你的院長講,諸如此類。讓你整個人非得要血壓變高,快要面紅耳赤了,快要中風的樣子,他才會放你一馬,好像今天這樣子玩夠了,我們下次再繼續玩。當他覺得沒有被善待的時候,他會bite,他會咬。而且他會jealousy,他會rivalry,他會說:不公平,為什麼你對其他人都比對我好?為什麼你對他們這麼kind?為什麼我看到你會陪他們走到電梯口送他們走?為什麼你都不肯對我這樣?為什麼你對我這麼殘酷?對我這麼不kind?

  再來關於insecure attachment (128). 他要求停止治療,要停下來三個月,但兩週後他又跑來,說我現在又要了。如果你已經把原來的時間排了其它事情,該怎麼辦呢?那,這是我的時間啊!你怎麼可以讓給別人呢!這是我們的約定啊!對,你應該空在那邊等著我回來啊!我什麼時候回來?我不是跟你講三個月後回來,只是我現在提前回來了,你應該等著啊!然後,重新開始後沒多久又要求停下來,非常不穩定,來來去去,讓時間的結構完全沒有辦法維持在一個穩定的狀態。他也可能會paranoid,他會很生氣的說:請你不要再打電話給我了!請你不要再打不講話的電話給我了!然後他可能會有death wish,可能會詛咒說‘I wish you die’,這正是Winnicott 1969年心肌梗塞發病的時候,他的那個病人那時候寫給他的那封信上說的。或是說,我希望你被毀滅,我希望你不能再執業,但是你坐牢的時候我會去看你。

  而關於countertransference (129),治療關係的親近中間,要很當心它有時候會讓治療者做出錯誤的判斷,你可能不知不覺中會做出一些錯誤的判斷。比如說,基於被治療者跟你的關係還好,你覺得他的自殺危險似乎還可以接受,偏偏他下一次就沒有再出現,他已經死掉了。於是你心裡想,我上一次為什麼沒有在當時就做一個判斷,非要讓你住院不可?或我當時為什麼沒有做一個更客觀的,更明確的處置?為什麼我當時會覺得還可以放心?所以要當心這中間有一些是因為兩個人的關係太近了,因為你知道他的事情知道得太多了,所以你以為那條線是可以牽得住的,雖然有不穩定的感覺。這種事是常常發生的。反過來講,是不是他只要一說他想死,我就一定要緊張起來,馬上安排他住院,雖然也不見得一定有床?我要提醒的是說,不要把那個安全的底線因為治療關係太親近而把它變得太低了!

而當治療者去理想化你的病人時,你要很當心,因為這是boundary transgression的前兆,這個命題是一個十多年前的命題。當一個治療者去理想化他的病人:我有一個很棒的被治療者、他多善解人意、他多有才氣、他多怎麼 …下一個scenario就是,他們兩個之間可能會transgression。

或是當治療者看到被治療者的時候好像看到鬼一樣,因為我實在是很怕看到他,那當你在看門診,看到那個門診的電腦單上面今天他有掛號,今天門診看完了,可是他還是沒有出現,你才鬆了一口氣。或是當你做了一件不恰當的self-disclosure。

或是當你覺得你被他當成人質挾持,好像被他綁架。但這裡卻是一個倒楣的倫理學的要求,你被要求的是,你不能不回應他的呼喚,因為他的這個臉,這是Levinas很象徵的講法,他的這個face,你面對一個人的臉的時候,你沒辦法拒絕他的呼喚,他對你的倫理上的要求的呼喚,因為你拒絕的話,你就沒有辦法justify你的being。而因為我要justify我的存有,我就必須要反應這個呼喚。這裡講的,其實不祇在講治療情境。更好的例子是二戰期間的行義的人(see The Righteous: The Unsung Heroes of the Holocaust, by Martin Gilbert, Henry Holt and Company, 2003)。以色列人陸陸續續在把這段歷史片片斷斷的找回來,目前大概找到了一萬九千人,就是曾經在二戰期間,猶太人被非猶太人,不管是那一國人,被他們冒險藏在閣樓、藏在地下室,然後幾年中間都沒有被發現而居然倖存下來!很不簡單!這些人就叫做righteous people,以色列人會發給他們一個勳章 (Righteous Among the Nations),那是一個很大的榮耀。Martin Gilbert講的這段歷史就是一種倫理的呼喚,你當時如果沒有去救你能夠救的那幾個人,你就沒有辦法justify你的being。好,那麼我現在如果碰到困難病人的時候,我如果say no,我是不是就沒有辦法justify我自己?如果我沒辦法把這件事情堅持下去,我是不是就沒有辦法justify?這是很麻煩的一個治療者對自己的一個疑惑啊!

  再來是很大的危險 (130),他可能suicidal,他打電話來,他感謝你,他說謝謝你的照顧,但我現在要走了,謝謝你,不過你什麼事都不可以做,我不要你做任何事,我現在就是要走,我就是跟你打電話告別,你是我要離開這個世間前最後一個聯絡的人,就是你。你們如果還沒有接過這種電話的話,你可能不知道接到這種電話的感受。你會非常非常的生氣,然後血壓非常的高,心跳非常非常的快,非常非常的緊張,但是偏偏你似乎不能幫他做什麼。有時候是喜劇收場,有時候終於還是把他救回來了。有時候其實這樣子的電話真的是最後一通電話。

再來關於Tarasoff’s dilemma。他說他要去傷害另外一個人,傷害第三者,你有沒有duty to inform,你有沒有這個責任去告訴第三者說,現在有一個誰可能會傷害你,請你提防,否則萬一真的傷害了怎麼辦呢?但是你假如真的通知的話,你就是破壞了confidentiality。

或如果他真的帶了武器,他真的帶了會傷人的兇器,然後他真的威脅要殺掉治療者,那怎麼辦?這樣子治療還要繼續嗎?

再來在住院的時候發生的困難。他要求住院,他在危機的狀況中,他很快就進來住院,住院之後,他很快就會要求說:我馬上得出去辦件事情,我馬上要外出,我馬上要去抽根菸,我馬上要去買什麼東西,然後開始disruptive,然後當天或隔幾天就必須要給他辦自動出院。你要holding他、還是要limit-setting他?你怎麼去limit-setting他?而且住院的時候,splitting跟投射認同得一蹋糊塗,整個治療團隊會被他搞得一團亂。



  這張圖(圖c)講一下,這是很重的鋼鐵,幾噸重,這是Richard Serra的裝置藝術,治療者就像是這樣沉重的站立的鋼鐵,它沒有東西撐住,雖然它頂在一個角落,但是它倒下來的時候,旁邊的人是會被壓死的,這樣的作品其實跟治療者的情境有點像,要維持那個balance,而且是一個很困難的balance。

  而 key issues是這樣子的, 所有的左邊這欄,除了holding,都是fundamental rules。你要維持一個boundary、你要有結構、你要abstinence、你要passivity、你要anonymity、你在那個T-CT matrix裡、你是用語言來工作的、然後你要contain住這個過程。所有的右邊那欄都在說我們做不到上述,好像你必須要有一點flexibility,結構要有一點relaxation,你可能要有一點responsiveness,你可能要有一點activity,你可能要有一點self-disclosure,你可能要把這個關係當成不完全是一個是fantasy的關係,somehow有一點real relationship的成分在,可能不完全是說話而已,要有一點action。但你可能contain不住,有可能被他overwhelm,被他淹沒了,兩個人一起被淹沒了,而且holding跟limit-setting兩者其實是矛盾的,這是發生在同一個人身上的,而他的客體關係沒有辦法整合住!他的整個self state沒有辦法整合住,他的客體關係就沒有辦法整合住,splitting和投射認同就是這樣發生的!所以在病房裡,他可能針對的是某特定的一兩個人,是他不喜歡的,或者是他覺得對方對他不好的人,所有的惡意就放到對方身上,而所有的善意就放在另外的人身上,那這個holding跟limit-setting可能就分在不同的caregivers身上。但是個別治療沒有辦法做到這樣子,個別治療是同一個人怎麼樣去survive過這個分裂和投射認同的過程,這是最困難的地方。

  最後的結語(136),我還是有一個疑問,動力心理治療是不是理解這個困難的唯一方式?如果有人奉行其他學派,那應該就會有其他的想法。Transference剛剛講了,是more primary,是所有的謎的開始,但是countertransference對治療來講是最關鍵的。如果還能夠去做點思考,就可能還有一點點希望,事情還可能不會中斷,不會破滅。而我們只能做正確的事情、盡量不要反應過度。最後一個提醒,治療這件事情,是一件不討好的事情,基本上我覺得治療者都不是快樂的人,那麼他們應該要找到一點點開闊的可能,所以他除了治療室之外,一定要有一扇窗,那扇窗打開的時候,我要問的是,你看到了什麼?

  最好是有另外一個世界,森林或海洋,寧靜的東西,會讓你真正得到某種平靜的東西。


  最後這張圖(圖d),我最近才發現,非常有趣。這是一個雕像,是Magritte在一九三幾年開始重複的主題之一,他重複畫這幅畫(Le Therapeute)。他有八幅畫,這是其中之一,過世前他把這八幅畫塑成雕像,但在完全翻銅之前他就已經過世了。這個雕像放的地點在那裡?很有趣,在伊朗的德黑蘭,Museum of Contemporary Art,當代美術館。我知道這件事情的時候非常詫異,如果在伊朗這樣戰亂的國家還能夠收藏這麼一個作品的話,這個國家其實恐怕不是完全沒有希望。這個雕像中間看不清楚,但它中間其實是一個治療者的身軀,而這個身軀和頭是空的、祇有一個斗篷披著。身體中間是一個鳥籠,而很重要的是,鳥籠是開著的,鳥籠不是關著、是開著,然後有一隻鳥就停在這個內外中間,其實裡面還有一隻鳥,這裡可能細節沒有辦法看清楚,裡面還有一隻鳥,其實兩隻鳥都可以離開的。這張圖如果是用畫的話,背景通常是一片沙灘,後面有看到一點點海平線。但是畫的顏色搭配很怪,斗篷是棗紅色的,治療者穿著深綠色的長褲。那個顏色我覺得對比太強烈,所以我看到這個雕像時很高興,因為這個雕像我覺得比畫的來得好。所以你們下次如果有人經過德黑蘭的時候,去那邊看一下這個雕像。我今天就講到這裡。
【本文由黃瓊慧小姐整理,張凱理醫師審定】www.psychspace.com心理学空间网
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 張凱理


1981 陽明醫學院畢業
1983-1988 北榮精神科住院醫師
1989- 北榮精神科主治醫師
1991-1992 美國辛辛那堤大學精神科國際精神分析自體心理學研究中心研究員
2001-2003 台灣精神醫學會監事
2004-2010 台灣心理治療學會理事

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