同理、反移情、投射认同
作者: 李孟潮 / 10219次阅读 时间: 2010年6月19日
标签: 反移情 同理 投射认同 克莱因
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  诸业本不生,
  以无定性故;
  诸业亦不灭,
  以其不生故。

1.导言

  回顾精神分析投射性认同这个概念发展的历史,我们不难发现,很多理论家的争论其实并不在同一个水平上。
  一般来说,不支持投射性认同这个概念具备存在意义的人——也就是说,他们是反对派——倾向于把投射性认同看作是一个描述个体内心变化的防御机制。在把这个概念和精神分析中其他已有的防御机制概念比较之后,自然会发现,投射性认同的确没有什么新意的。
  另外一派,支持派共有的特点是把投射性认同当作一种双人现象来对待,那么,其存在意义自然不言而喻,这是精神分析历史上开始从系统的角度来观察心理治疗。这种视界转换将会最终彻底颠覆弗洛伊德的很多理论构架,如最近崭露头角的关系治疗(relational treatment )学派,其理论基础便是建构主义、系统论、佛学心理学、福柯等等,和弗洛伊德的理论基础大相径庭。
  这种争论的起源在于Bion的工作,他用“容纳者”模型把克莱因晚期含混的有关投射认同的双人理论推向了一个极端,一个“弥纶天地之道”、“广大悉备”的极端。
  在其模型中,治疗和治疗关系变成了“刚柔相推而生变化”。这种宏大叙事的统摄万物的引力自然让很多分析师趋之若鹜。
  自然他便会提出投射认同正常化的观点,并提出这是前语言期的母子沟通。其沟通的主要成分是“对死的恐惧”传递给母亲,让母亲帮助婴儿处理死本能,然后用婴儿能够承担的方式回收。(Bion 1959, 1962, 1963, 1965, 1970, 1977, 1992)
  前语言期,这才是投射认同的两派争论的焦点,其实投射认同这个术语的反对派在这个时期看到的个体内部的自恋认同,而支持派看到的是两人系统中的一方投射,另一方认同。
  如果我们把投射认同定位为双人系统中无意识交流的一个基本单位的话,就不免要考察治疗关系这个两人系统中的投射认同。
  而传统精神分析一般是用移情-反移情,同理(empathy)来描述治疗关系的。它们和投射认同的关系究竟如何?便是本文作者关注的问题。   

2.反移情

  不少人认为,其实投射认同的结果就是形成治疗师的反移情,反移情就是投射认同中的接受者产生的反应。(Blechner,1994; Waska,1999)
  他们的论点主要是,移情本质是置换,置换的本意就是力比多灌注从一个客体转换到另外一个客体。这个过程恰恰就是投射-认同的过程。
  在移情中,患者不仅仅是回归到对过去的客体的灌注,而更多是把对过去客体的灌注变成对现在客体的灌注,因为对过去客体的灌注并没有处理。所以移情-反移情关系便是此时此地的投射-认同,正如比昂所说的,“过去的现存”(the past presented)。(Bion ,1977; Grotstein,1994))
  Scharff显然是这种观点的一个支持者,她认为,投射性认同是一种主体间性(intersubjective)现象。
  人们往往忽略了投射-认同中治疗师的内摄性认同(introjective identification)。而正是治疗师对患者投射的东西的内摄认同,形成了治疗师的反移情反应。她提出,我们之所以忽略这一点,是因为我们作为分析师,很难承认原来我们也会对患者进行内摄性认同。(Scharff,1993;Money-Kryle,1956)
  内摄认同可以分成三个类别:一致性的(concordant),互补性的(complementary),对抗性的(oppositional),我们知道这便是对反移情的分类。( Racker,1953, 1957, 1968;Grotstein, 1993)
  Grotstein进一步提出,要区分部分内摄认同和全部内摄认同。 后者完全是无意识的,像深催眠一样地控制了治疗师。而部分内摄认同意味着治疗师的观察自我能够工作,能够把自己对投射的情绪体验变成分析的工具(an analytic instrument.)。全部内摄认同意味着治疗师和患者的投射性认同发生了非治疗性的共谋(collusion),双方都出现了阻抗。但是无论是部分性还是全部的内摄认同都可能成为病理性反移情的催化剂。
  Grotstein把投射认同导致的反移情分为两类:被迫性反移情和非被迫性反移情。
  后者出现的时候患者仅仅是期望治疗师能够承担她的情感。
  而前者出现时,往往是患者坚持要求治疗师按照他的指挥反应。就像导演在指挥演员一样。这时候形成的是施虐-受虐的关系模式。这时候治疗师如果太同理或者“理解”患者,就是被患者的投射认同机制成功地操纵。其实是强化了这个过程。也就是说,同理其实会杀伤、中和患者的欲望,如果他的欲望受到了过多的中和,回收回去的客体是个贫乏的客体。
  被迫型和非被迫型的投射-认同之所以出现,往往来自家族无意识的遗传,有可能是两代之间的遗传,也有可能是跨代遗传。所以我们可以看到一个家族中悲剧一代接一代的发生,比如说婚姻幸福,好像有个投射-认同的鬼魂在这些人之间游荡一样。(Apprey 1987, 1992)
  Grotstein建议,治疗师在处理投射认同时,学习斯坦尼斯拉夫斯基教演员演戏的技巧,简单的说,便是把自己的人格和患者保持共振。他说精神分析从根本上来说是实验性的心理剧(psychodrama),我有个同事经常说他的患者在投射认同的时候像在演戏,大概也是体验到了这一点。(Grotstein,1994)
  奥格登自然也是支持把移情-反移情等同于投射认同的。他认为古典学派把与移情和反移情截然分开的观点其实不太符合临床实际,认为应该用投射性认同这个概念把两者联系起来。
  说起奥格登这个人,其实应该算是美国的比较忠实的英国学派的信徒。特别是比昂,温尼科特等人的思想对他影响很大。比如说在治疗师的态度上,他完全赞同温尼科特的观点,即保持母性同理(maternal empathy)。显然,奥格登认为母性同理便是治疗师的同理。
  实际上他们都是和罗杰斯、罗洛·梅差不多的存在-人本主义者。1982年,奥格登提出,精神分裂症者的核心冲突在于是否允许意义的存在,这和存在主义的说法是一模一样的。(Ogden, 1982)
  也有人反对把反移情和投射认同混为一谈, 如Grinberg,其实很多人把反移情当作投射认同就是受到了他那个投射性反认同的概念启发,可是他提出应该区分病理反移情和投射性反认同,说前者是治疗师自己的婴儿神经症,后者来自患者的特质。(Grinberg ,1962, 1979a, 1979b)支持他这种看法的人还不少。
  也有人对要把反移情和投射认同进行鉴别的尝试提出疑问。
  如Blechner,他提醒分析师们应该学习一下哲学家汉娜·阿伦特(Hannah Arendt)的合二为一(two-in-one)理论。阿伦特描述了个体思考的对话体验,思考者单独一人在思考,但是他并不孤独,实质上思考者在思考时和芸芸众生保持者紧密联系,这提醒我们两个事实:第一,一个单独的个体可以把自己体验为一个社会群体,第二,一个群体也可以把他们体验为一个单独的单位。故Blechner认为,投射认同和反移情其实是处于一个合二为一的术语,没有必要分别他们的不同。 (Blechner , 1994; Arendt,1971)
  就我看来,我们不用学阿伦特和他师傅海德格尔的理论就知道,把反移情和投射认同进行鉴别的尝试是徒劳无功的,这是我们从小至今接受的辩证唯物主义教育告诉我的——事物之间是普遍联系的,是运动变化的、相互作用的,辩证统一等等。
  反移情和投射认同的关系也是这样。
  反移情是描述个体内心变化的术语,投射认同是描述两人关系的。投射认同的结果会形成反移情,同样反移情也会触发、强化投射认同的过程。
  他们的关系有点像经济基础和上层建筑的关系,像生产力和生产关系的关系。更像一个穿牛仔裤的机修厂工人和工人阶级与资产阶级的关系的关系。也就是说,它们是辩证统一的。
  辩证唯物主义告诉我们,事物之间的联系——具体到这里就是反移情和投射认同的联系——是不可以割裂的(splitting),不可以用机械的、形而上学的观点来看待他们。

3.分裂、可能我

  但是为什么分析师们喜欢把本来统一的东西分裂开思考,然后又要把本来在不同横断面的东西混合起来,这还是一个谜。
  目前大概有两种解释。
  第一种说法是,可能分析师这种混乱、不明的感觉恰恰说明了分析师在研究的时候,内摄了一个投射认同的孩子的内心结构。
  Melanie Klein 曾经假设这个投射认同的婴儿把他的粪便投射到客体,并幻想用粪便通过遥控的方式控制客体。
  Donald Meltzer对此进行了进一步的研讨修正。
  根据克莱因的说法,粪便一开始被婴儿认为是乳汁的衍生物,通过胃结肠代谢被婴儿的大脑中枢处理,粪便和乳汁是被处理为同一个东西的。也就是说,粪便等于乳汁、等于乳房。
  Meltzer补充认为,投射性认同的功能在于把婴儿躯体的各个部位投射到母亲身体的各个地带,他把这种生物-心理现象称作“地带混淆”,比如说婴儿可能把自己的肛门投射到母亲的乳房,从而混淆两者的区别。男性的婴儿,会把母亲阴道和自己阴茎的关系,和嘴与乳房的关系混淆起来,这种混淆程度决定了他俄狄浦斯期的固着和退行的特性。(Klein,1946; Meltzer,1967, 1973, 1978, 1982)
  肛欲期是婴儿生命中第一次感到他能有某些对他自己和外在客体有控制感。在如厕训练中成人和儿童的关系可以说明这一点。通过肛门的扣合,婴儿幻想着控制了母亲。它通过挤压自己的粪便来控制、影响、毁伤乳房。因为乳房和粪便的近似关系,婴儿通过直肠控制粪便的方法来获得对客体(乳房-母亲)的控制感。
  接着,婴儿开始对玩弄肛门、粪便感兴趣,它通过把手指插入肛门满足的幻想从后部进入母亲的肛门并且占有母亲的乳房,而母亲对此浑然不知。这是一种偷窃客体禀赋的幻想,其结果是创造了一个客体妥协了的或正在妥协的虚拟的、镜像的外在世界,这个外在世界内化后成为魔幻的内在世界。
  精神分析经常被人误解为不科学的、没有实证支持的理论。这个误解首先产生于信息的闭塞。
  精神分析作了很多实证研究,而且现在实证研究已经有模仿认知疗法要大规模展开的趋势。
  其实即便在克莱因和弗洛伊德的年代,他们的大部分理论都不是凭空产生,而是来自实证研究的最基础步骤——观察和描述。既有临床观察也有婴儿观察。
  就上面这个假说而言,其实如果我们多了解一些神经认知心理学就不难发觉,客体关系学派的论述和认知心理学的假设几乎是一模一样,除了术语的不同。
  我们可以这么来理解,随着早年的足够刺激让脑神经系统的成熟,婴儿大概在18个月左右具备了控制肛门括约肌的能力。但是此时他的大脑还不具备成人的信息编码能力。
  成人大脑处理信息的时候就像一个知识渊博的大图书馆的馆长,他能够根据每本书的内容、学科、研究专题等等分类方法把每本书分到作适当的书架上,并作出细致的索引。
  而肛欲期婴儿的大脑就像是一个小村子里面的文盲老太婆在帮助儿子整理书架,她只能根据书的大小来分类,凡是16开本的分一类,32开本的分一类。所以往往不相干的书籍被分在一起,让人很诧异。比如说《临床病理心理学》旁边放着《中学生思想品质教育》,儿子回去就会发觉自己要用的书很凌乱,又根据内容来重新排列。
  这个文盲老太太整理书籍时的大脑信息编码形式就和肛欲期的婴儿差不多。每当婴儿饥饿,胃肠道就发送刺激到大脑,然后乳房出现,吞咽乳汁,胃肠道的又发送一些刺激到大脑,接着粪便形成,刺激肛门,这时候胃肠道又发送一些信息到大脑。
  大脑这时候接收到了胃肠道传送过来的各种刺激,把他们统统装进一个盒子,盒子上面写着“胃肠道送来的东西”,当婴儿的肛门在控制粪便的时候,大脑看到的是:“哦,我的肛门可以控制‘胃肠道送来的东西’了。”——这就包括了乳房、粪便、嘴、客体、世界、自我等等。
  投射认同的婴儿的大脑还没有进化到把口腔刺激、胃部刺激、直肠刺激完全分开,更不能够把粪便、乳房、母亲、婴儿完全分开。只有随着发育和各种外界刺激的细化,他才能够逐渐分清楚这些东西,从而也才逐渐有明确的“自我”感。所以所谓主客体界限模糊,通过控制粪便控制客体,幻想进入母亲的肛门占有乳房,等等看起来违背我们成人常识的说法,都是建立在婴儿神经系统的认知功能基础上的。
  精神分析师通过投射-认同的作用,进入了婴儿大脑中的一个个贴着标签的“盒子”,这些盒子便是认知图式或者弗洛伊德所说的本能表象,他们打开这些盒子,释放出来的是科幻电影般的各种魔术化幻想,然后他们用成人的语言尽力描述这些幻象,当我们用成人的眼光看过去,不免会觉得这是一个个的神话或弥天大谎。我们必须贬低、排斥这些幻觉的侵袭,才能保证我们成人自我身份认同的自尊和安全。
  不过大概很多分析师并没有完全抵御住这些幻象的诱惑,常年沉浸在这些幻象中,所以逻辑功能有些下降,在治疗时如此,在做学问时也是如此。
  第二种解释分析师这种混乱、分裂的思维的说法其实是第一种说法的延伸,或者说“前一种说法的自我安慰版。”
  这种说法是认为分析师的这种思维混乱恰恰是反映了心理现实。也就是说,本来如此。
  神经生物学家Gerald Edelman认为,人类大脑的传导功能决定了人类认知有分裂的倾向,特别是在处理投射认同和反移情情景时更是如此。(Edelman,1987)
  分裂(splitting),也被称为原始性分离(primary dissociation),是经常可以在心理病理现象中观察得到的。 Sullivan 就提到,健康人格的发展和分离(dissociation)的程度成反比。(Sullivan ,1940,p. 47)
  投射-认同的时候,患者觉察到了其人格的分离倾向,于是通过投射-认同,他把这些分离出去的部分让另外一个人如道具一般使用这些部分,而他自己能够置身事外,看着一出出心理戏剧上演,治疗师只不过是其中的一个角色。
  而治疗师自身的自我也有分离的倾向。有学者是认为治疗师的自我至少有四个部分是可以分离出去的——好我(good-me,) 坏我(bad-me), 非我(not-me)和可能我(maybe-me.)(Sullivan 1953, p. 165;Blechner , 1994)
  其中可能我是对人格成熟来说一个必不可少的领域。它能够让人格分离特质伴随的焦虑得到缓冲。
  对治疗师来说,拥有可能我的体验能力是从业的前提,可能我的存在让其他人能够利用我们来完成他们的发展,也让我们自己能够不断自我探索和自我提高。 如果患者人格陷在非我区,缺乏足够的可能我区,那么它就需要通过分离和妄想把可能我分配给别人。
  通过心理治疗的过程,患者和治疗师都会发现可能我区有一部分是治疗师的人格,有一部分是患者的人格,他们能够共享这个区。
  我们自然可以知道,这种共享的特质进化到俄狄浦斯期,就形成了俄狄浦斯的分享爱的特质,从而促进对父亲的认同。
  不难看出在治疗中发展可能我是治疗师的责任。(Blechner , 1994)
  Blechner认为某些患者的分离能力太强,一开始做治疗就很焦虑,一旦治疗师做出解释,他们就进入到偏执-分裂状态,他们对治疗师的心理动力更感兴趣,注意力集中在分析治疗师身上,可能我的体验很有限,无法耐受分析师的解释。对这一类患者,需要使用一种叫做“在反移情中工作”(working in the countertransference)的技术。这个技术起源于Ferenczi 以前试验过的一种很激进的技术,叫做相互分析( mutual analysis)。
  首先治疗师要停止解释,鼓励患者说出他们自己的观点,并允许他们尽可能细节化地分析治疗师,并指出治疗师某些做法的无意识原因。这样,患者一开始的精神病性反应会停止,治疗师、就可以在反移情中继续工作,承受“可能我”带来的负担和焦虑。
  患者对治疗师的看法,包括其中的投射,被放到了桌面上来。在这段时间,患者可以追踪他眼中的分析师的心理动力。
  经常出现的情况是,治疗师的确可以看到,自己没有发觉的一些性格和反移情特征。最后,患者和治疗师可以共同决定他们是否会共享这些患者在治疗师身上发现的特质 ,或者会发现原来这些特质是来自患者的,然后分析这些特质的过程就可以继续。
  这样,即便没有对投射-认同进行直接分析, 分析工作也取得了成效。双方共享的“可能我”便是一个二合一的分析平台。在患者观察分析师的可能我的时候,他自己的可能我也得到了发展。要特别强调的是,此过程中不要把患者的对治疗师的分析不当回事 ,需要认真对待,往往患者的分析恰恰是切中治疗师要害的。(Blechner , 1992, 1993,1994;Ferenczi 1988)
  这里有一个例子说明了“可能我”的使用。
  一个治疗师发现在她和一个女患者做治疗的过程中经常出现严重头痛。治疗师过去并没有头痛的毛病,发现每当患者攻击时这种头痛就会出现,并变得严重。她感到很困惑,告诉了患者这一点。患者告诉治疗师,自己也经常会有这种头痛,但是她以此为耻,从来没有告诉过治疗师。
  治疗师自我流露“可能我”的体验是治疗的转折点,此后患者能够讨论她自己的头痛了,而治疗师的头痛从此停止。

4.同理

  我们可以看出,这个“可能我”便是治疗师同理的基础。
  既然这个可能我和投射认同有很大关系,同理自然也和投射认同有密切的联系。
  一般来说,我们说的同理(empathy)是包含了两个主要的成分。
  第一个成分是所谓的“感同身受”。Fliess把这种体验称为尝试性认同(trial identification),认为分析师的同理能力是通过尝试性认同来完成的,并提出分析师的工作自我让他能够保持自我批判的能力,但是自我的其它部分阻碍了分析师对病人的探索性认同。大部分分析师认为尝试性认同其实就是Racker所说的一致性认同(concordant identification)。这几个术语都是指治疗师的自我表象和患者的自我表象是相符合的,虽然情感的深度可能会少一些(Fliess,1942,1953; Racker,1957)
  但是Tansey & Burke提出异议,他们提出,同理的首要成分是治疗师受到了患者的影响,治疗师当时的自我表象要么和患者的自我表象保持一致,要么互补,即认同患者的客体表象。所以同理中也包含了互补性认同(complementary identification)。他们扩展了同理的定义,认为同理包括了任何能够提高患者对自己体验的赏识(appreciation)程度的活动。       Frosch对他们这种提法比较赞赏,认为这比以前认为的同理就是一致性认同有很多优势,最大的优势便在于防止治疗师打着同理的旗帜把反移情付诸行动。(Frosch,1990)
  同理的第二个成分是治疗师在感同身受的同时,能够区别彼此的体验的不同。即治疗师保持自己的工作自我(work ego)。这时候治疗师能够用比较客观的角度观察他对和患者的情感参与。治疗师对患者的认同能够保持控制和暂时性的特点,它能对自己的认同保持警觉。(Tansey and Burke, 1985a,1985b)
  在精神分析的传统中,同理的情感氛围倾向于被认为是和谐的、温暖的、亲密的,治疗师在此时可能会以为自己工作做得很好。但是这种想法是忽略了同理的过程中也包括了治疗师的互补性认同,这种美化同理的提法是一种误导,也是不全面的。(Tansey and Burke, 1985a,1985b)也就是说,治疗师在“温暖的同理”的时候可能恰好是认同了患者的客体表象,而忽略了患者自己内心的感受。
  很多人,特别是初学者,往往会把投射认同和同理认为是毫不相干的,甚至把它们对立起来。同理给人的感觉比较温暖,充满爱意,而投射认同往往和压力、愤怒联系在一起。
  但是把他们截然分开,恰恰让我们看不到分析过程的完整和统一方面。
  Frosch举了精神分析对移情处理的一条原则来说明这一点,我们都知道无目标的正性移情和阻抗一样,是要及时处理的,因为在其后面往往是负性移情。
  同理也一样,同理的后面往往蕴含着攻击性。
  Frosch认为,把反移情正常化、片面强调同理,是那些有苛刻超我的、倾向于自我惩罚、自我挑剔的治疗师的福音,他们可以通过这种技术避免看到他们对患者的攻击性,而倾向于把源自自己的攻击性认为来自患者,而实际上很可能是治疗师自己的苛刻的客体通过投射认同传递给了患者,换句话说,是患者在和治疗师保持同理。而这种自我挑剔,往往是阻碍自由联想的进行的,并且干扰了治疗师建设性的使用反移情。(Frosch,1990)
  在治疗师和患者达成同理关系的过程中,患者也被激发了沟通性的投射性认同。同理不是一个从治疗师脑子里面突然蹦出来,开始喷射温情脉脉的水柱的喷泉。同理(尝试性认同)是一种体验状态,这个状态是作为患者的投射性认同的结果而产生的治疗互动。同理是治疗师接受和处理了患者的投射性认同的结果。当患者开始使用投射性认同的时候,治疗师就存在一个机会达到同理的结果,无论这个机会是否会被实现。
   
  其实同理和投射认同是同一个治疗过程的不同侧面,同理总是投射认同的结果,所有的同理都有投射认同的性质。但是虽然所有的同理都是投射认同性的,但是不是所有的投射-认同都是同理性的。 投射认同究竟能不能变成同理,取决于治疗师是否能够利用这些其中的体验来提高自己对患者的理解。(Fliess, 1942, 1953 ; Greenson, 1960 ; Olinick, 1969; Malin and Grotstein, 1966 ; Ogden, 1979, 1982)

5.投射认同的处理原则

  这就涉及到一个治疗师如何在临床上利用反移情来认识、处理投射-认同,促进有效的同理沟通的问题。
  首先,治疗师应该注意到,不要随意扩展投射认同的概念。Tansey & Burke 对投射认同给出了一个比较清晰的定义: “投射认同呈现了一个人际现象,虽然它也有心理内部的特性,在投射认同中,投射者通过现实影响,无意识地引发了另外一个人在某些方面和他一样的想法、感受和体验。,我们认为如果没有投射认同的接受者的相应的内摄认同,就不会有成功的‘投射-认同’。” (Tansey & Burke 1990p. 45)
  强调投射认同的人际特点和治疗师的内摄认同,就意味着不能简单地把投射-认同的责任归于患者。治疗师在面对投射认同的时候,经常会简单的把自己的情绪反应归结为来自患者的,从而避免了认识自己人格的原始性和病理性成分。比如说,治疗师说,“我感到愤怒因为患者让我感到愤怒。”,“患者沉默了20分钟。在他沉默的时候我感觉到很愤怒,根据投射-认同的原理,我知道这个患者的沉默是在表达他对我的攻击性。” (Frosch,1990)
  投射认同的功能在于防御、适应、沟通,是一个贯穿心理发育的机制,能够促进自我的整合,其原始性或病理性的程度是由投射者的人格结构组织决定。
  患者的排斥也就是一种沟通意图。 究竟是沟通还是排斥,这取决于治疗师能不能处理被排斥的材料,获得沟通。
  其次,要注意到虽然投射认同有沟通和适应的功能,但是这是适应和沟通原始形式。和成熟的沟通是不一样的。治疗师面对投射认同的原则不是去分析,更不是去赞美这种沟通形式,而是去利用自己帮助患者,利用自己的体验来理解、推测、澄清患者的内心世界。
  第三,治疗师在投射认同中很多时候需要自我流露(countertransference disclosure)。但是要注意掌握这种自我流露的时机。立即告诉患者治疗师自己的体验是幼稚的,不老练的表现。这相反会提高患者的焦虑,让他更多地使用投射性认同。即便我们最终准备向咨询者进行自我流露,也要注意不要把这种自我流露变成指责。我们就像一个餐馆的服务生,只不过把自己的体验拿出来,摆在一个盘子上,仅仅让患者看一看,尝一尝,让他决定吃不吃,或者还是退菜。患者的选择取决于他的分离的强度和范围,和他的“可能我”的能力。 (Tansey & Burke ,1990,p. 102)
  上面这三条说起来简单,做起来很难。这需要治疗师需要有足够的技术上灵活性,面对自身问题的勇气,以及处理自己的情绪问题的能力。
  其中最难的便是治疗师不得不面对自己人性中“邪恶”的成分,正如Winnicott在其论文《反移情中的恨(Hate in the Countertransference)》所言:“分析师必须忍受紧张,这也许要持续很长一段时期,而不能企望患者知道他在做的所有事情是什么。要做到这一点,他必须能够察觉到自己的恐惧和仇恨,他处于一个还没有生下来或者才生下不久的母亲的位置上”(Winnicott, 1947, p. 198)

6.同理断裂

  在处理投射认同的过程中。治疗师面临的最困难的一个问题可能就在于究竟如何区分清楚什么是哪些情绪是来自和患者的沟通,哪些情绪是来自我们自己的心理病理问题?
  Tansey & Burke 建议,用以下问题来进行反思:1)在交流过程中观察到了什么,是可能造成反移情的? 2) 治疗师对患者的体验和患者对治疗师的体验是否是相互呼应的?  3) 给出一个相互呼应的例子,这种角色关系是否是患者的典型人际模式特点?  4) 现在还有什么治疗师的体验是可以归结为是产生于和患者的互动的? 5) 给出一个相互呼应的例子,是否这种角色关系是治疗师的典型人际模式?  (Tansey & Burke ,1990p. 115)
  通过对这五个问题的反思,我们可以初步确定治疗师的体验有多少是来自和患者的投射性认同。
  接着我们需要知道的是患者的这种投射性认同的目的和过程是什么样的?
  这同样是通过反思五个问题得到线索——1) 在治疗关系中患者在多大程度上潜意识地重复、重建以前的关系? 2) 患者以什么样的方式唤起了治疗师的反移情,而和治疗师进行无意识的沟通?  3) 患者的投射性认同在多大程度上是用来适应治疗互动的?  4) 患者的投射性认同是以什么方式代表着对自身无法承受的部分的排除? 5) 在实际干预前,治疗师的反移情反应是如何被他的有关反移情的沉默的假设影响的? (Tansey & Burke ,1990,p. 122) 
   
  上述十个问题伴随着处理对投射-认同的处理的整个时期。所谓对投射认同的认同,其实便是通过治疗师的同理(尤其是工作自我),不断促进投射认同的意识化,让这个机制从带有排斥性、攻击性的无意识交流形式变成成熟的、彼此能够对对方同理的意识交流。
  整个过程由三个阶段组成: 接收期( reception),内心处理期( internal processing),沟通期 (communication)。
  要让整个治疗过程沿着这三个阶段顺利地走下来,就要防止同理断裂(empathic disruptions)。
  有关同理断裂的原因,历代治疗师也是众说纷纭。
  Fliess的看法是。同理断裂的产生在于分析师的超我不允许他的工作自我对患者进行尝试性认同。从而治疗师脱离了同理的“内摄-内省”(introjection-introspection)的过程,而出现了反认同(counter-identification)或不适当的认同。(Fliess 1942, 1953)
  Heimann提出治疗师不能利用反移情来探索,往往是因为治疗师在治疗中保持了无感觉或者冷漠的状态,或者变成了一个合作者,根本原因在于治疗师存在反移情阻抗。Little 和他观点差不多,不过更尖刻一些,把这种状态称为盲人导盲(blind man leading the blind)。(Heimann,1950 ;Little ,1951)
  Schafer同样也是认为,治疗师的超我无法让他自由地接收情感信号。治疗师把治疗用来满足个人需要往往会妨碍同理。另外一方面,也要注意到患者对同理的攻击(attacks on empathisizing),治疗师需要学会欣赏患者对体验分析互动的阻抗。(Schafer,1959,1983)
  Greenson是个在分析技术上精益求精的人,他发现有两种情况会影响到同理:1)同理的抑制(an "inhibition" of empathy),主要特点是治疗师无法和咨询者保持一致的感受;2)失控的同理(a "loss of control" of empathy),这时候的同理不是要导致理解,而是出现了没有分析的“反移情反应”。两者都会让治疗师丧失反思的功能。(Greenson,1960)
  Grinberg (1962) 提出治疗师无法同理往往是因为他没有意识到他对患者的认同,也就是投射性反认同(projective counter-identification)。(Grinberg,1962)
  Kohut认为,同理的不能是因为治疗师在抵抗一种对世界的“万物有灵观”( an animistic perception of the world),这倒有些深入意识形态深处的感觉。(Kohut,1971)
  Beres & Arlow 看到同理过程的障碍往往是有两种,要么是治疗师不能够认同患者,要么是不能认识到对患者的认同。(Beres and Arlow ,1974)
  Langs认为同理的断裂在于反移情的误用,有可能是缺乏和患者的分离(separateness),也有可能使过度认同患者.的表现,而归根结底,是治疗师存在“包容和代谢患者投射性认同的困难”。(Langs 1978a,1978b)
  Ogden 认为治疗师的同理能力取决于其包容、消化投射认同的能力和帮助患者进行再次内化的能力。他提出了治疗师同理断裂的两个原因:1)使用僵化的防御来对抗意识到植入的感受2)允许这些防御或感受付诸行动。(Ogden,1979,1982)
   
  Tansey & Burke凭着他们“十年磨一剑”的精神,专门研究同理、反移情、投射认同,提出了一揽子解决同理断裂问题的方案。彻底打破了精神分析界一个故老相传的神话——同理不可以教授。
  通过对上述三个阶段——接收期,内心处理期,沟通期——进行局部解剖式的分析,他们完整地回答了如何在投射认同的过程中避免同理断裂,达到同理沟通。
  下面详细介绍一些他们的成果。
  其中主要是接收期和内心处理期的同理断裂,这两个时期又被分为六个亚期。
  1)接收期 (Reception)
  接收期指治疗师接收到沟通的信号,于是遵照病人的影响做出反应。它分为三个亚期,治疗师需要在每个亚期尽可能完全地接收和体验到由患者的投射-认同激发的自我表象的各个成分。这个期同理断裂将会直接让治疗师无法进入下一个期。
  亚期1:心理设定亚期(Mental Set)
  这个亚期开始了同理过程。心理设定是指在开始和某位患者治疗会面前的治疗师的精神活动。这时候治疗师的心灵需要能够摆脱回忆和欲望的影响,不让外界的事件形成的先入之见带入治疗室,能够很好地集中注意力于治疗的相互关系。 (Bion, 1967)
  这个时期容易出现两类的同理断裂。
  第一类可以被描述成性格性的,这类同理断裂来自治疗师自己长期未解决的冲突和忧虑。无论患者是否能够意识到这一点。性格性的同理断裂会让治疗师出现忽视盲点,对某些事情极端敏感或极端不敏感。有固定的、刻板的偏见,长期的焦虑、傲慢等等,这些都会影响到倾听的效果。性格性同理断裂让治疗师会严重的、长期的无法接收到来自患者的某些类型的投射认同。这一类的同理断裂往往会因为患者的某些反应被激发。
  第二类同理断裂是情景性同理断裂。往往是指治疗师由于某些临时的事件无法全心投入治疗。比如说缺乏睡眠,工作过度疲劳,个人危机等。有时候也来自于上一个患者或下一个患者,这样的患者往往是由压力的。有时候这种先入之见来自对同一个患者的上一次会面。
  对患者的喜欢、害怕、欣赏、内疚往往会侵蚀其心理设定,并脱离同理的过程。
  亚期2:互动压力期(Pressure of the Interaction)
  在这个时期,治疗师开始体验到情绪的压力。在其承受的范围内,治疗师的任务是让患者能够自由的表达,进行人际沟通。治疗师需要保持开放,准备好接受患者的影响,接受投射-认同。
  治疗师常见的同理断裂是拒绝体验到患者的情绪或者拒绝受到情绪的影响。他既不能无法察觉到患者想要传递的情感,也不能内摄患者投射的东西。 治疗师会经常在投射认同开始的早期就转移话题,对某些话题或行为设定不必要的限定,或者挑战、否认患者对治疗师的看法,而不是保持开放。在这个亚期治疗师可以和患者沟通自己在此时体验到的不同程度的压力促进同理性沟通。
  亚期3:认同信号情感期(Identification signal Affect)
  在理想的情况下,治疗师在此期会有认同的体验。他内摄了患者的投射,他对这些体验的情感反映的功能在于他们作为一种信号情感存在。 (Beres and Arlow, 1974 ;Olinick, 1969 ; Schafer, 1959)
  他在这个时期的任务是继续保持自己的感受性,调整自我体验,认识到这些信号情感的转移特性,反思可能存在的认同。
  这时候同理断裂在于治疗师感受太满足于伴随着投射的情绪体验,或者对此太不舒服。 治疗师会开始进行防御,避免自己意识到这些情绪及其意义,比如说认识到原来自己很需要自恋的感觉,或者发现自己的施虐-受虐本性。
  治疗师会表现出“太好”,从而试图来弥补自己无意识中的内疚感、愤怒感、或者对患者的施虐冲动。另一方面,由于患者理想化带来的让治疗师感到满足,治疗师可能会抵御体验到这种快乐,从而表现得过度拘谨,或者太正式。
  这些防御都会让治疗师无法体验到治疗的互动过程。治疗师可能会出现退行,破坏治疗师的心理设定。
  Tansey & Burke举了个例子说明此过程,一个女患者在治疗的早期,经常在家里面打电话给男治疗师抱怨,抱怨她不能忍受他的孤独感和焦虑感。这样的电话逐渐变成了每晚的例行公事,接通电话,患者首先会说:“我知道你很恨我这样给你打电话,但是我……”
  接着就抱怨她白天遇到了什么事情,让她焦虑不安,同时担心、怀疑治疗师承受焦虑的能力或者担心治疗师帮助她的能力。患者说的这些危机从来没有一次让她产生过自毁的念头,她仍然能够准时来做治疗,工作的很好。治疗师一开始都把这些电话当作危机事件来处理,并担心患者的安危,但是很快对患者持续地入侵自己的家庭生活感到愤怒不已。
  他开始感觉到疲惫不已,无力帮助患者来处理焦虑,夜间很容易惊醒。他没有察觉到投射认同对他的影响,只是拼命地要帮助患者减轻其焦虑。他没有发现这些信号情感——愤怒、疲惫、无力——是伴随着投射认同出现的,治疗师为患者专门安排了治疗方案来满足这个患者的需要,并且推荐他服药。患者接受了药物治疗,很快就停止了心理治疗。
  这个案例中,治疗师没有能够利用自己的反移情来进一步促进对患者的理解,相反,他的行为会被患者体验为重现了她的亲密人际关系中的毁灭模式。治疗师的无计可施的表达最后带来的是抛弃的体验。药物成了替代、竞争治疗关系的一个客体,这在一个真正同理的治疗关系中是不会出现的,相反,药物可以促进同理性沟通。
  2)内心处理期(Internal Processing)
  内心处理期包含了治疗师的体验和对双方沟通过程中的信息的分析。其间治疗师反省其内在反应,并利用这些反应来理解患者的体验。
  内心处理期也分为三个亚期。
  亚期4, 容纳-分离期 ( Containment-Separateness)
  这个时期治疗师有双重任务:
  1)治疗师需要能够容纳和忍受他意识到的想法、感受和冲动(Bion, 1959) 。这个阶段治疗师能够意识到自己体验状态的变化。
  2)治疗师必须能够有效地和他即刻的体验分离,从而让自己能够观察和思考在和患者投射认同互动中的自己的体验。治疗师要能达到这种成功的分离,它必须是不仅仅能够容纳投射认同的体验,而且还必须有能力建立起有效的“心理距离”(psychological distance), 避免交流中的压力、冲动影响到自己的工作自我。(Greenson, 1960)
  当然了,这时候的同理断裂就便表现为治疗师不能接受投射认同制造出来的情绪、感受和想法,从而开始使用自己的防御机制。也就是说,没有建立起有效的心理距离/
  建立心理距离要注意三点:1)治疗师能够悬置对那些自我厌恶的自我表象的超我批判
  (Fliess, 1942);2)能够让当前的体验,无论是如何的不舒服,不过度威胁到自尊,威胁到治疗师原来的正性的自体表象;3)治疗师能够理解到内摄认同是暂时的。
  建立起分离感的治疗师能够降低投射认同带来的压力。并能够确定自己是自己情绪的主人。 (Ogden, 1979)。
  建立起有效的分离的主要问题在于持续的“有问题的容纳”或者只有容纳,没有分离。
  比如说,一个正在接受培训的年轻治疗师给一个慢性抑郁的患者作治疗。第一次治疗会面后治疗师感觉到无力感,觉得自己没有能力帮助患者“改变”。他很快得出结论,之所以这样,是因为他“共情”不够,无法和患者建立起情绪的沟通。
  从而在治疗中他开始带着这个观念处处表现出丰富、温暖的情感体验。从而他无法回到治疗师的位置上,观察在治疗室里面发生的一切,无法利用自己的反移情反应但是来理解到患者最核心的体验——患者的体验是感觉到这个世界是无法改变的、没有希望的。
  这恰恰便是初次见面后治疗师体验到的对治疗前景的感受。
  亚期5,加工模版期(Working Mode)
  加工模版这个术语来自Greenson,是指治疗师内心建立起了一个患者的复制品,(模版),并对此复制品进行调整。这个内心模版是由患者的外观、情绪、生活体验、行为模式、态度,防御、价值观、幻想等构成的。在倾听过程中,内心模版会影响到治疗师的注意力。(Greenson,1960)
  对内在模版的加工、处理是一种同理倾听的方法,让治疗师理解了患者的某些材料所带来的情绪,这是通过其他方法无法达到的。
  Tansey & Burke在Greenson的基础上进一步扩展了“加工模版”的内涵,认为它也包括了治疗师自己的内心模版——治疗师的固有的自我表象。倾听的时候患者的体验退位,治疗师的内心模版成为中心,治疗师的关注力放到了自己的体验上。
  在这个时期的治疗中,对这两个模版的处理,可以让治疗师能够更好的理解患者。这个时期治疗和关系的建立,为以后的领悟打下了很好的基础。但是这不容易,所以治疗中经常在这个时期会有很多摆动。
  这个时期常见的同理断裂有两大类型:
  1)最基本的问题是治疗师无法对两个内心模版进行分析。从而造成的结果是治疗师和患者会感到治疗是片断的、无方向的、不完整的。
  2)只处理了一个内心模版。 一般来说是处理和患者投射过来的内心模版。所以治疗变成了治疗师自身的很多问题“传染”给了患者,或者是在通过治疗患者来解决治疗师自己的问题。
  亚期6,同理连接期(Empathic Connection)
  在这个时期,治疗师能够发现究竟他自己在互动的体验有多少程度上是由投射决定的。
  治疗师的首要任务是判断是否在他自己和患者的情绪状态中存在着某种连接或呼应。
  主要是判断,治疗师和患者的互动配合(interactional fit)的三种类型程度多少——
  1)一致性认同;2)互补性认同;3)既有互补又有一致性认同。特别是遇到施虐-受虐的患者这种情况容易出现。(Racker,1957)
  此期的第二个任务是治疗师要判断治疗中沟通的潜意识和意识含义。一般来说,有两类含义会出现:1)通过投射认同,患者正在和治疗师沟通的是什么。其动力学意义是和患者激活了的早期体验有关,或者只是和治疗此时此地情景密切相关?2)患者通过投射认同这种形式和治疗师沟通的时候,患者自己的感受是什么?
  这两种意义,治疗师只能通过对两个加工模版的利用才能确定。
  此期的第三个任务是治疗师要评定在什么时候和患者沟通自己的同理理解,如何沟通,沟通什么内容,这个评定过程中一定要和治疗目标结合。
  通过同理理解,患者的投射认同的循环被打破,开始获得领悟。新的、成熟的人际关系模式被内化,从而成为患者寻找生活中人际关系的一个模版。
  同理连接期一开始的时候,治疗师经常会回到以前的阶段中去处理模版。到此期末了的时候,治疗师需要把加工模版变成未来取向的。
  同理连接期治疗师常见的同理断裂是治疗师无法评定他对自己和患者的体验的一致性或者互补性回应。他无法理解内在的、固有的交流基质。需要强调的是,这时候的评估虽然不能保证同理过程的成功,相反,往往是由失败的情况发生,但是准确、直接的评估是治疗师有效利用前一阶段的那两个加工模版的基础。有时候,治疗师不能理解到上述两种投射性认同的含义。 我们知道,患者通过投射认同其实要传到给治疗师一些语言无法传达的东西。
   (Tansey & Burke, 1985; Ogden ,1979, 1982) 无法理解患者投射认同体验的治疗师很难保持和患者的同理关系。
  3)沟通期
  这个时期主要是通过交流,治疗师把经过内心处理的东西归还回去给患者。口头和非口头沟通中的投射认同已经被治疗师处理。此期的出现意味着一个问题的解决。沟通期的问题往往是前两个期问题的残留。故沟通期的同理断裂没有它自己的特点。随着新的焦点问题的出现,治疗沟通又开始进行接收期-内心处理期-沟通期的循环,直到治疗结束。

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