短程治疗、移情与投射-认同(演讲稿)
李孟潮,武汉中德心理医院
各位同道:
大家好。
当我知道我们医院安排我给大家讲一讲短程治疗的时候,实在是吓了一跳。这种感觉就像我知道我们的知识界在搞后现代和女权主义的时候一样。
时髦的西方思想和技术就像一件新衣服,在穿之前我们要考虑一下,这件衣服能不能显出我的曼妙身材。
1、短程治疗
首先,我们简单了解一下短程治疗的历史。
可以参考一些加菲(Garfield)的《短程心理治疗实践》,那是整合取向的,比较实用。
也可以看看人民卫生出版社出的一本《实用短程心理治疗》,程灶火、唐秋萍教授写的,那是一本入门的,介绍性的,了解一些基础知识。
其实对短程治疗的探索早在Ferenczi,Rank的时候就开始,到了Alexander、French的时候(上世纪40年代)也已经有些雏形。但是当时一直受到正统精神分析的批评。直到1960年代左右,耗时比较短的认知行为疗法,人本主义疗法的兴起,不断蚕食精神分析的地盘。在加上社会上的很多变迁。精神分析家们才又开始研究发展短程治疗。但实际直到现在精神分析的主流还是长程的。(Garfield,2005;程灶火、唐秋萍,2003)
特别请大家注意西方短程治疗兴起的几个历史背景:(1)社区精神卫生运动的发展,心理治疗的普及化,治疗师的时间相对不足;(2)学派之间在技术上的竞争;(3)心理治疗领域本身的成熟和发展;(4)医疗保险制度的改革。
照我看来,我们国家符合上面几条的地方很少。
那么为什么还会有渴望学习、掌握短程治疗的动机呢?
大家的想法我不知道,不过我自己刚从业的时候也是宣称自己是要做短程的。其实回顾起来,当年做的治疗的确很短,主要原因是脱落,而不是我在做短程。现在自己成熟了一些,偶尔也敢尝试一些短程治疗了。
我当初标榜、追求短程的原因除了自己要遮羞外,渴望追求完美的治疗形式也是一个重要的内因。
至于外因也是很明显的:大多患者没钱、没时间做长程。
我想外因是我们个人无法改变的,只好祈祷我们国家早日国富民强。
但是内因是我们可以调整的。如果诸位是因为脱诊太多才想学短程的话,我建议还是趁早打消这个念头。长程做不下去的人,很难做短程。
因为短程对治疗师的要求更高,一个做短程的治疗师,需要具备以下几个要素:(1)灵活掌握多种治疗技术;(2)能够激发患者的治疗动机和正性移情,并及时调整自己满足患者的正性移情的要求,但是又不让这种移情发展成以移情阻抗;(3)具有强烈的人本主义的情怀和生活态度;(4) 能够及时有效的识别阻抗并很快的处理。
所以一个比较不错的短程治疗师其实是集人本主义、精神分析、认知-行为疗法三派精华于一身的治疗师。很多杰出的认知-行为治疗师都有这样的特质。
大家不要看短程治疗——特别是认知-行为疗法——其操作、技术很简单,每个人看看书自己都会,便以为他们很肤浅。其实短程治疗是易学难精,它的难点便在于建立治疗关系。其中最难的就在于治疗师要善于应用、调整自己的反移情和反阻抗。比如说认知疗法入门的时候要求治疗师成为一个“恰好的父亲”,如果治疗师没有解决和父亲的认同问题,很难学好、用好认知疗法的。可能会抱怨着这种疗法残酷、冷漠、不人道,其实这些特点是一个坏爸爸具有的,一个疗法又不是人,哪里生得出这些人所具有的特质来?
短程治疗节奏很快、移情、阻抗也会很强烈地表现出来,治疗师没有点功夫是很难处理的,而且治疗师也不能等着移情、阻抗这些东西付诸行动了才想办法解决,而是要主动地去解决问题,有点迎着困难上,没有困难也要诱发困难把它解决掉的意思。如焦虑激发治疗(anxiety-provoking psychotherapy), TLP都是主动诱发焦虑的。
而长程中治疗师有个缓冲的空间,可以慢慢来处理这些问题。所以精神分析的培训是从长程开始。
但是我们也不要被短程治疗师的要求吓倒,和大家说上面这番话的意思是叫大家谨慎,并且努力争取早日成为能够熟练掌握短程治疗的治疗师。理论上来说,做长程的应该是被做短程的看不起。现在我们有些颠倒,说明我们心有挂碍。
回到我自身的例子,要是一个刚入行的治疗师的患者只有脱落的,那这个治疗师早就被饿死了,不可能还站在这里讲课。每个刚开始的治疗师虽然不成功的可能性会大一些,但是只要注意选择,仍然可以成为一个很成功的治疗师,仍然可以做很成功的短程治疗。
这就是千万不要忘记了人本主义的原则:当事人有自我发展、自我实现的能力。只要我们选准那些自我实现动机特别强的当事人,给他们做短程治疗其实也是很轻松的。
那么,如何在来访者中选出这些自我治疗能力很强的人呢?有一个方法便是评估他们的防御机制。特别是评估移情中的防御机制。
这便是我们今天的重点内容,移情和投射-认同的关系。
2、移情
首先我们需要澄清两个观念:
第一,整个精神分析治疗的核心和基石便是移情。而不是“无意识”,无意识并不是弗洛伊德发现的,早在柏拉图的时代人们就已经发现它。而移情这个现象,则的确是弗洛伊德在人类历史上第一次进行了系统的研究和论证。几乎所有的治疗流派度或多或少地承认无意识的存在,但是只有精神分析把移情分析当作治疗的重点,这才是区分精神分析和其他流派的根本。
第二,就我们临床界的实际情况来说,对移情(transference)的理解还存在很多的误会。最常见的误解就是把移情狭隘的理解成仅仅是情绪的转移,特别是理解成爱的转移。这实际上是不符合精神分析的原义的。移情的本意就是把某地的某物转向(转运到)另外一个地方。所以转向分析情境中的,既有情感(爱和攻击)、也有认知、行为、欲望、幻想等等。故对移情的分析也需要各方面都分析到。
任何一个咨询者,一开始作治疗的时候,便已经把其他地方的东西带到了治疗室里。这早在弗洛伊德写《精神分析引论》的时候就提出了。
所以治疗师对移情的理解和处理也是在初始访谈时就开始。
3、精神病性移情和神经症性移情
移情有很多的分类方法,我觉得Prado的分类方法比较实用一些。他说任何一个来分析者,都带来其精神系统的三个区域:分别是神经症区(a neurotic area),精神病区(a psychotic area),以及自由的、调整前两者的整合区(a free area that seeks to integrate the other two)。患者以神经症区和治疗师沟通,便出现神经症性的移情;患者以精神病区与治疗师沟通,便出现精神病性移情。
没有整合区的人是不适合做分析的。不过除了极少数脑器质疾病的患者,大多数人都有整合区,包括患重性精神障碍的人。(Prado,1980)
当然了,他的这种分类方法还不如沟通分析划分的儿童-成人-父母来的形象。
神经症性移情的特点我想大家应该是比较清楚的,弗洛伊德已经描述得很清楚。这里我们简单回顾一下。
这种移情的基础是自我和客体的清晰分化,这种移情模式并不是极端的、脱离现实的。情绪的产生是缓慢的、持续的。
神经症性移情的时候,患者往往是处于克莱因所说的抑郁位置(depression position)。所以在处理这一类移情的时候,我们主要进行的防御分析主要是针对压抑、理智化、反向形成、置换这一类的神经症性防御,在退行比较严重的时候也会遇到投射、付诸行动、分离(dissociation)。虽然有学者认为在神经症性移情中投射-认同是重要的成分,但是我认为这是没有分清楚投射和投射-认同的区别。(Prado ,1980)
如果大家觉得区分这些防御机制太困难,也可以直接使用认同的评估让问题变得简单,神经症性移情为主的患者主要的认同是超我认同,部分认同和以及青春期的同一性认同。
相应的此类移情伴随的焦虑自然是阉割焦虑和道德焦虑为主。
这些防御和认同一旦被分析,得到修通,哪怕只是一点点,我们都会碰到哀悼的过程。这种移情处理成功的标志便是患者能够哀悼客体的丧失。这也是为什么治疗快结束时,我们会面对大量的抑郁、哀伤的情绪的原因。
神经症性移情往往是比较隐蔽的、不强烈的,很难发现。不过他们有个特点就是说话很清楚,有逻辑,也比较能够配合治疗师的操作。往往让治疗师感觉比较轻松、有愿意和他们相处,愿意帮助他们的渴望。50分钟过去,不但不觉得累,有时候还觉得比较轻松。