使用EMDR技术修通边缘人格障碍者的负性投射认同
李孟潮1,@
1武汉大学医学院研究生院同等学力研究生，430061；武汉忠德心理医院，430013
@为通讯作者，jihua79946@sohu.com
【摘要】作者阐述了边缘人格障碍者的负性投射认同模式，以及如何在动力学治疗中合并EMDR技术修通负性投射认同，并讨论了合并EMDR技术和动力学派技术的理论依据。
Working Negative Projective Identification Through by EMDR with the Borderline Personalitiy Disorders in Psychoanalytic Psychotherapy
Mengchao LI, China-Germany Psychiatric Hospital , Wuhan , 430013
【Abstract】 The negative projective identification in borderline personality disorders ( BPD) is discussed and how to combine EMDR in a psychoanalytic psychotherapy background to work it through is demonstrated . The theory integrations of EMDR and psychoanalytic psychotherapy are mentioned as well.
半壁河山鞍辔外，
一阙心曲东风散。
朗月悬空无人啸，
住居西处梅花嗅。
——Michael , 《联句偈•回freedom》
1导言
边缘人格障碍者（BPD）有极高的创伤暴露率，Trull等研究表明，约77%的BPD者遭受过性虐待。（王丽颖，杨蕴萍，2004；郭慧荣，肖泽萍，2005）
与这些患者建立、维持治疗关系是治疗师面临的最重要也是最困难的任务。困难之处就在于患者的负性投射认同（negative projective identification）会阻碍理解、共情的治疗关系。
边缘人格障碍者的主要认同模式是分裂性的负性投射认同。一般来说分为三个步骤：1）把客体或自体表象分裂为“好的”（好客体，好自体）和“坏的”（坏客体，坏自体）；2）投射分裂的内容，一般来说把“坏人”投射到治疗师会破坏治疗关系；3）根据投射的容纳者对投射内容的处理方式，认同对方。（Grostein,1984a, b）
精神分析治疗中，主要运用容纳（containment）和解释来处理投射认同。
容纳是所有治疗方式对治疗师的根本要求，精神分析于此之研究颇有建树。
而另一方面，精神分析者虽发明了多种解释技术来处理投射性认同，但是解释技术的不足也是很明显的。
首先，解释技术的预设前提和临床上患者的实际情况是自相矛盾的。解释技术的预设前提是患者在处于创伤状态被激发的过程中，能够听到并理解治疗的言语内容，这意味着患者已经有还过得去的符号功能。可是它们的主要心理病理表现就是符号功能的低下。Rauch 等使用PET研究发现，创伤患者在释放创伤体验时的主要困难就是无法把体验转变成言语，此时他们的布罗卡区活动降低，而边缘系统特别是杏仁核活动增加。（Rauch et al .,1996）
其次，对投射认同处理从解释到修通、领悟需要很长的时间，可以说投射认同这个防御机制解释清楚了，整个治疗过程也到了快结束的时候。再加上精神分析的解释往往是在自由联想的背景下进行。更容易拉长解释起效的过程，这种长疗程、非结构化的技术很容易引起BPD患者的脱落。（Gunderson, Frank etc, 1989; Skodol, Buckley etc , 1983）
作者发现，如果治疗师能够注意技术的调整，在动力学治疗容纳的框架内，合并一些EMDR的技术，往往会有意想不到的效果。
2治疗过程
这种整合式的处理方式一般来说有三个步骤：识别先兆；扩容；脱敏（EMDR）。
第一步，识别负性投射认同先兆。
负性投射认同的发展往往有个漫长的过程，有时候甚至是初始访谈的时候就由一些端倪。
一般来说，出现下列情况治疗师需要提高警惕：
1）理想化移情。往往在理想化移情或者发展迅速的正性移情往往提示患者在使用原始理想化、分裂、妄想性投射、否认的原始防御，它们和投射认同是伴生的防御机制。其实负性投射认同也可以看作是负性的理想化。
2）对治疗效果的抱怨。出现抱怨的时候，其实负性投射认同已经开始了。
3）突然的、无故的迟到、违约或者突然停药。这些行为其实是“沉默的抱怨”，提示着对治疗师的攻击性已经开始付诸行动。
4）某些冲动行为重新出现。如饮酒、沉溺迪厅、赌博、滥交或突然坠入爱河等。
5）连续的噩梦或突然出现的睡眠障碍。其中噩梦的内容往往具有攻击主题。噩梦往往提示着恶化的客体关系，不明的自我界限、弥散的认同模式以及不成熟的防御。（哈特曼，2001）
6）本来已经平稳的重要关系开始恶化。如因为小事和家人、情人闹得不可开交，这往往提示患者由于不能把坏客体投射给治疗师，而转移到其他重要关系中。
一般来说，在识别这些先兆后开始解释、分析患者的攻击性，有可能避免患者发展进入分裂-偏执状态。但是也有可能激发这个状态。
上述几点中，对治疗的抱怨是一个很有特点的现象。
抱怨会出现各种形式——如有的人说治疗师的解释自己都明白了，但是焦虑出现的时候还是无计可施，有的人会说治疗师说来说去，但是还是没有明确的方法让自己平静下来。
但是总的来说，此类抱怨共有的特点是：1）把一个“无能”的坏客体或坏自体投射给治疗师，造成治疗师的焦虑和自责；2）表达出对治疗失望的同时，又提出各种要求，传递出无意识中控制的需要。
如果治疗师此时无法有效处理这种负性投射认同。患者的抱怨会发展为愤怒。要么全盘否定治疗，认为治疗从来没有取得过任何效果；要么开始谴责自己，认为是自己没做好，所以治疗无效。前者往往处于克莱因所说的偏执-分裂状态，后者往往处于抑郁状态。很多人还会出现上述的付诸行动的行为
解释技术对某些处于抑郁状态患者往往是有效的。但对处于偏执-分裂状态者往往效果不佳。一方面，对他们来说，解释往往意味着治疗师在抵赖辩解，要把一个“无能的我”原封送还；另一方面，治疗师解释得越好、越完美，治疗中的负性治疗反应越多，这是因为，治疗师的解释象征着“好客体（乳房）”，激发了患者的嫉妒（envy）。
无论哪一种情况，都会让投射认同的使用更加频繁。最终会有可能造成治疗关系的破裂，或者出现自杀等付诸行动的行为。也就是说，出现负性投射认同的是治疗必经的一个阶段。治疗师不可故意拖延，或因为害怕而裹足不前，这样相反会让后面阶段的治疗更加困难。
随着患者愤怒情绪的出现，对负性投射认同的处理就进入了第二个步骤。
第二步，治疗师“扩容”。
无论使用任何的技术，前提都是治疗师能够作为一个Bion所言的“容器”来容纳患者。
因为在投射认同中，治疗师是很难避免反移情的付诸行动的，其实使用操作性和控制感比较高的EMDR技术，本身也就是反移情付诸行动的表现，所以必须先把这种未来的付诸行动意识化，以避免治疗师进一步卷入，从而出现违反伦理原则的不当行为。
所谓“扩容”，其实也就是治疗师自己治疗自己被投射认同激发出来的各种情绪，如愤怒、自责、无力感等。
一般来说，扩容的技术有：
1）沉默的反移情解释。治疗师要解释、反思自己的反移情反应，特别是内摄性认同。
2）自我脱敏。治疗师自己对自己进行EMDR的治疗。在脱敏的时候如果眼动脱敏强度太大或不敏感的话，也可以尝试双侧刺激或者使用闭目转眼球的方法。
3）观心（mindfulness）。此技术是辩证行为治疗的核心技术，而当代关系治疗学派的精神分析者认为此技术是培训分析师“第三只耳”的基本技术。（Safran, Muran, 2000; Linehan1993）
4）督导。
5）利用其他资源：如个人信仰、聆听治疗音乐（healing music）、阅读诗歌等。
第三步，双侧刺激或眼动脱敏
脱敏要注意的几点：
1）一定要强调患者是脱敏过程的主控者。协商好停止手势。
2）不要苛求稳定化状态。负性投射认同时，患者已处于创伤状态被激发的过程中。此时帮助他们尽快稳定的最有效方式就是脱敏本身。
3）辅助性药物治疗。心理治疗界有种传说，说药物会“压抑”患者的创伤记忆，从而使创伤治疗无法进行。这种说法毫无道理。其一，治疗创伤的首选药物是SSRI类药物，其于大脑的作用与创伤治疗作用的是一样的。此类药物不但不会妨碍治疗的进行，相反是有利的“催化剂”，让治疗过程进行的更加顺利。如果药物是心理治疗的死对头的话，美国的临床心理治疗师为什么还要申请处方权呢？其二，就患者本身来说，他们有可能会拒绝药物，这正是他们对治疗的阻抗的表现，因为服药对他们来说就象征着自己很糟糕或者自己被药物侵犯。这种拒斥服药的心理恰恰是心理治疗需要处理的。其三，目前尚没有任何高质量的研究证据证明合并药物后患者的治疗效果越来越差，相反，绝大部分RCT研究证明，药物合并心理治疗是疗效最佳的方式。
4）不要拘泥于EMDR的形式。比如说，不要强求问完治疗师用表上的问题后再开始脱敏。往往是，患者刚开始集中注意于主题的时候，就已经泣不成声，这时候再问她任何问题都是无效的。应该尽快开始脱敏。
5）和患者协商脱敏的形式。不一定就要眼动或者书籍上那几种双侧刺激。应该坚信患者自我治愈的能力。其实在纯粹动力学治疗中，我们经常可以发现患者在回忆起创伤事件的时候，有自发性的脱敏动作。如很多患者在此时眼球左右移动明显加快，虽然他们根本不知道什么叫做EMDR，有些患者会开始双手双脚不断扭动。如我认识一位患者，就发明了他自己的脱敏技术，一个叫做“撕纸技术”，在她回想起创伤情景的时候，通过双手不断地把纸撕碎来处理情绪，一个技术叫作“折纸技术”，一边折纸，一边把注意力集中于一些美好的，类似于安全地带的情景上。同样是双侧刺激，同样是有效的。
6）与家属访谈。亲情浓厚是中国患者的一个很重要的资源。在治疗前预先和家属协商，告知患者在治疗过程中患者可能出现的情绪变化，他们可以做哪些事情支持患者。最好在治疗开始、中途、结束前都进行一次家庭教育。这样可以防止投射认同的恶性循环。
7）尽量合并家庭治疗和团体治疗。
8）布置功能障碍性思维记录（DTR）和核心信念量表作为家庭作业。EMDR其实针对核心信念已经作了工作。但是对边缘人格者来说，这可能强度不够。可以布置患者每天填写DTR20分钟左右，每周一次核心信念表。有些患者不知道如何记录DTR中自动思维一栏，可以用句子完成技术帮助他们。但是要注意DTR本身有些字眼如“歪曲的思维”会被有些患者理解成这是一种自我攻击形式，治疗师最好要提前说明。
9）治疗师持续进行“扩容”训练。
10）治疗师要注意不断的、直接的鼓励、表扬患者。
11）注意简短的、直接的解释。
3治疗原理
各流派关于治疗机制众说纷纭，其实往往是同义重复。总结起来，各种流派共通的治疗机制便是“把潜意识意识化”，也就是把隐性记忆转变为显性记忆，把超载信息整合完成，把情绪转变为符号（语言）等等。
近三十年的研究表明，这些五花八门的心理学术语其实都是在描述创伤治疗时大脑内信息传导的几个系统相互作用的功能。目前的研究集中在边缘系统和额叶之间平衡调剂，具体机制的确认仍然有待确认。EMDR技术，特别是眼动刺激，之所以有很快的效果，极有可能是因为它直接激活了经由视网膜-外侧膝状体—视皮层传递的记忆通路。让无意识的内容能够很快进入意识系统。(van der Kolk , 2002)
恰好被精神分析者认为是“通往无意识的捷径”的梦，也和这条通路有密切联系，即便从外在表现上我们也知道，绝大部分梦都出现在快速眼动期。所以，眼动脱敏的治疗其实和精神分析的释梦技术在治疗机制上是异曲同工。（Stickgold, 2002）
目前精神分析学者对梦的研究进一步提出了新的假说，也就是作梦本身便是患者自我治疗的方法，所以比解释患者的梦更重要的是帮助患者觉察到其梦境。(Grotstein,1979a)
我发现，绝大部分患者在进行EMDR治疗期间，都会出现梦境的显著改变。有的人会出现恶梦，有的人出现睡眠障碍的改善，有的人开始会主动报告梦境，而且几乎所有人的梦境都和治疗焦点密切相关。
对有些人来说，截取梦境作为EMDR的脱敏主题也有很好的效果。一位患者有关其创伤体验的记忆是片断的、模糊的，无法集中注意力，后来我们选择其恶梦的一个片断作为目标，其创伤体验立即昭然若揭。
从技术和治疗关系的形式上来说，正如在Paul Wachtel所言，EMDR其实很接近于早期经典精神分析。强调患者的联想，而治疗师不轻易打断这种联想过程，治疗师和患者的情绪保持治疗性的心理距离。治疗关系更接近于引导-合作型的关系，而不是对等的关系。但是EMDR 可以加快修通的过程，Grand 也发现，EMDR可以让自由联想加速。( Wachtel ,2002；Grand,2003)
EMDR之所以能够很快的处理负性投射认同，在于三个方面：
1）这种技术本身能够通过神经系统的作用中和攻击驱力，而攻击驱力是负性投射认同的动力来源：
2）它能够较快的代谢由于攻击驱力带来的躯体焦虑，把它转换成心理上的分离焦虑；
3）其高度结构化、可操作性的治疗程序让患者感到安全和控制感，从而代谢了分离焦虑；
4）结构化治疗程序本身可以成为一个稳定的客体被患者内化，负性的投射认同可以转化为正性投射认同。同时，治疗师在治疗程序中较少说话（沉默）也防止了投射认同的恶性循环。
我们应该注意的是，将EMDR技术加入动力学治疗的框架内，会引起患者移情模式的很大的转变。也有可能诱发负性投射认同，进一步强化负性移情，出现移情阻抗。
比如说，很多患者极不适应眼动这种技术，而愿意选择双侧刺激，尤其是叩击膝盖。这一方面是因为眼动会很快的诱发焦虑，另一方面是因为眼动对他们意味着对母性移情的断裂。根据精神分析客体关系的理论，婴儿早年的安全型依附关系是由自己和母亲的目光交流建立的。在眼动的时候，治疗师需要做到患者对面，患者不能看到治疗师的脸庞和目光，这会让他们觉得很不安全。此类患者不能做眼动就像不能让他们躺在躺椅上的原因是一样的——无法和治疗师目光交流。即便是做双侧刺激，他们也会保持和治疗师的目光交流。而且那些愿意接受眼动的患者，也会不时利用眼角余光保持和治疗师的目光交流。
所有接触身体的双侧刺激都象征着治疗师和患者的亲密接触。这会诱发某些患者的色情移情，出现比较强的移情阻抗。这时候需要对移情进行很多解释。
最后，所有结构化的治疗程序都可能激发起苛刻超我或者迫害性客体的投射。有些治疗师会在此时发觉负性投射认同更加或者本来没有负性投射认同的现在出现了，故而放弃EMDR的技术，回到分析治疗的解释的轨道上。对此我认为暂停EMDR的程序操作是可取的，但是从此放弃EMDR技术显得有些因噎废食。其实我们从一个长远的角度来看，在完整的分析治疗中，患者必须要能够回收、整合好客体和坏客体。一个充分的动力治疗不可避免要出现超我投射或者迫害性客体投射造成的负性移情的，治疗中和气一片，出现了一个听话的好病人，恰恰说明出现了分裂移情，患者往往是把坏客体投射到社会、家庭关系中。结构化技术只不过把这些游离于治疗关系外的攻击性提前回收到治疗关系中，如果能够有效处理，恰恰是有利于缩短疗程。所以我认为治疗师此时可以让患者自由选择是否继续使用EMDR技术，强调治疗的控制权在患者手中，同时对投射认同进行解释，同时注意适当的自我表露。一般来说，随着解释的起效，很多当初抗拒结构化技术的患者会自愿地要求回到结构化技术的轨道中。已有研究表明，恰恰是结构化的治疗才可能对创伤患者真正有效。(Paris, 2005)
4结语
当前心理治疗界出现了很多高针对性的治疗模式，针对PTSD的EMDR和针对边缘人格障碍的DBT是其中的典型代表。动力治疗界也出现了很多这样的模式，如针对焦虑障碍的PFPP,针对边缘人格障碍的MBT和TFP等。几乎所有这些治疗模式都是整合式的，这提示我们，以往那种一种治疗方法“包治百病”的治疗思想正被打破，随着人们对心理疾患的认识和探索的深入，只有对症下药，辨证施治的治疗模式才是真正有生命力的。真正优秀的治疗模式，必然整合了传统治疗流派的核心技术。但是如何天衣无缝地把各种有效的治疗技术整合为一个统一、完整的治疗模式，尚需要临床工作者不懈的努力以及设计严谨的研究来检验。
参考文献
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