www.psychspace.com心理学空间网结构理论在诊断精神病、人格障碍、神经症方面的应用
武汉华中科技大学附属同济医学院同济医院
神经精神科教研室， 430030
施琪嘉
在重症精神病中，人格的问题显得十分突出，一方面，一些精神分裂症的病人在早期时就显示出人格的问题（偏执、固执）、一部分情感障碍的病人也可追溯到其人际关系的肤浅，这类病人可用不同的神经症表现来加以形容，只是在精神障碍加重以后，才回忆起当初的神经症症状已经显示出重症精神病的痕迹；另一方面，一些人格障碍的病人又不同于重症精神病的转归，总体来讲，这些病人的症状不如重症精神病那般呈退缩样发展，而是能在有限的范围内维持正常，在长程的心理治疗之后（3年以上）出现成熟、好转的迹象。临床症状维持多年，一般不会向其他精神疾病转化。1-2年精神分析治疗后随访结果表明：初次症状出现在10岁以内，多数病人为较晚青春期或青年人，治疗效果不甚满意，然而，5-6年之久的治疗结果显示，20岁之后的病人能够出现症状的减轻。Stone 等对251例病人的调查表明，3/4的病人有明显地恢复并保持了门诊治疗。McGlashan(1986)对81例边缘性人格障碍病人的随访研究表明，多数病人能够自立并能够满足工作的需要。，不过，在人际关系方面则出现两极分化：一组能够保持亲密的亲附关系，而另外一组则表现为疏离。自杀率约在7.6 %，比精神分裂症或精神分裂情感障碍患者要低（14.6%，23.6%）。一般地讲，边缘性人格障碍者头10年发生自杀的较多，30岁之后明显下降。在早期（或甚至现在），这类病人常会被诊断为重症精神病，如1950-60年提出边缘性人格障碍（BPD）的概念时，在鉴别诊断上很多人倾向于精神分裂症；80年代之后则认为此病更倾向于情感性精神病（McGlashan, 1983; Rinsley 1981b; Stone 1980; Stone et al 1987）。Gunderson Elliott（1985）的研究表明，BPD与情感性精神病有着40-60%的重叠。在STONE的研究中，这种重叠达到69%。2/3的边缘性人格障碍病人为女性（Grunderson, 1984)，原因主要与文化背景相关，多数男性边缘性人格障碍的病人首先被诊断为自恋性人格或反社会性人格障碍。
因此，我们一方面须将边缘性人格障碍与神经症和神经症性病理人格相鉴别，在另一方面，又需与精神病，特别是精神分裂症以及严重的情感性疾病相鉴别。
既往生物取向的描述性（对症状和行为）诊断方法、以及与病人亲属生物特性相关的基因诊断在诊断严重的情感性疾病和精神分裂症上有很大的作用，但对人格障碍的诊断仍嫌不足，
精神分析的结构理论提供了对人格理解新的平台，即便是重症精神疾病，在其病理心理上也有动力性的含义，如哈佛大学心理系孙晓鹿博士曾描述一个诊断为儿童精神病的精神分裂症病人时，虽然病人已经存在着严重的社会功能退缩，至青春期时病人仍能够保持与治疗师多年来所建立的关系，在描述这种关系时，病人反复在手中搓捏一片小纸片，从这个动作的解释入手，病人终于说到：我知道自己与正常人不同，但我仍不愿意被他们象揉捏这张纸一样，被随意揉成一团，然后扔掉！
一个在中国出生并成长，15岁回德国的社会精神科医生（BINDER）说得好，我和精神病人是生活在社会的两极之人，我们的共同特点就是我们是社会的异类，不屑被人理解。
尽管结构性诊断的理解是十分困难的，它需要足够的临床训练和经验，并要求方法上的许多技巧，但了解它，特别对于临床上不能简单地归于统一标准的一些疾病，如神经症、精神病的归纳十分有用。
精神结构与人格结构
精神结构是由弗洛依德于一九二三年首次使用于精神分析中的概念，在以往第一定位理论，即意识-前意识-潜意识结构不能满足冲突模式所呈现的人格特征之后，弗洛依德发展了第二定位理论，即结构理论，它包括对精神结构的推测：自我、超我和本我。在精神分析的自我心理学中，自我具有与以往传统精神分析理论中特别不同的特点，那就是强调自我的功能，它不是如以往将重点放在对潜意识的关注上，只注意挖掘潜意识并以此为目的，而是强调“此时此地”，强调能够对现在及将来发挥作用的自我功能，它包括如下的概念：1、自我是可以被慢慢被改变的、与精神过程沟通的结构；2、自我本身是精神过程或功能；3、自我是功能和结构激活的阈限。在这个概念之下，精神构筑的过程是相对稳定的结构，超我、自我、本我是将认知以及自我防御机制的亚级结构作动力性整合的结构。
将内在精神结构和驱力冲突运用于人格障碍的病人，可在临床上将神经症者、边缘性人格障碍以及精神病者的人格障碍进行鉴别性分析，在上述三种情况下，精神结构作为相对稳定的结构特征在病因和直接的行为表现方面起着作用。除了引起疾病的基因、组织、生化，家庭，心理动力学和心理社会学因素以外，上述所有因素都将对个体的精神结构起影响作用，因而成为所有行为特征发展的基础。
神经症、边缘性障碍（状态）、精神病的精神组织类型主要有如下表现1、认同整合完整的程度；2、通常使用防御机制的类型；3、现实检验的能力。如神经症病人与边缘性障碍（状态）病人及精神病人不同，他们有着完整的认同，神经症性人格结构主要以潜抑和其他较成熟的防御机制为主。与此相反，边缘性障碍状态和精神病人主要以原始如分裂性防御机制为主，如一个边缘性人格障碍的病人写给一名著名科学家的信，信中反映出该病人极端矛盾的态度：
我从[杂志上的一篇文章中……得悉……你在从事酒精中毒研究]……我深感震惊，任何一个像你这样获得良好教育得人应当持有这样一种态度：你简直太失身份了，为了寻求对醉汉得酒精中毒得治疗，竟然折磨软弱无能的小猫……醉汉不希望得到治疗――醉汉只能属于、或者说应该被遗忘在贫民窟中的智力不全的白痴。与其折磨软弱无能的小猫，你为什么不去折磨那些醉汉呢？或者更好地竭尽你自称崇高的努力来通过一项灭绝醉汉的法案呢？他们对任何人，甚至对他们自己都毫无用处，而只是公众的负担，应当在马路是逮捕他们，把他们囚禁起来，可是他们在监狱中还得管饭，毒死他们是犯法的，所以只好关押起来……如果人们都是如此意志薄弱者，那么没有这种人，这个世界就美满多了……。……我最大的愿望就是你已经为这种作法而倍遭苦难，这种苦难比你施加给小动物或正要施加的应大一千倍……如果你是一位显赫的精神治疗家，那就应该是具有名人一切品质的典范，我高兴的是我正是一位不会有人给我写信的普通人。我但愿自己能具有清醒的意识，知道我不会伤害任何生灵，而能因不会目睹那些恐怖的垂死的小猫而安然入睡――因为我知道你在作完实验后它们是必死无疑的呵。没有什么惩罚对你来说是过分的，我希望在我活着的时候，能从报刊上读到你因遍体鳞伤的身躯而遭受长期的煎熬之后最终死去，那时，我将长时间地放声大笑。
在神经症和边缘状态下，现实检验能力保留，而此在精神病人中则受到损害。类似的结构指征也可以作为行为以及现象描述的补充，这样，就对精神病的鉴别诊断，特别是对严重的难以分类的病例提供了详细的资料。
其他帮助鉴别边缘性人格结构和神经症病人的补充性指征为弱我（weak ego）非特异性表达的存在或缺如，主要是指对焦虑的忍耐性、对冲动的控制力以及升华的能力，对于精神病的鉴别而言，初级思维过程的存在或缺如有重要的临床意义，精神病人具有碎片样的思维，在边缘性人格障碍的病人中，有许多初级思维形式，但就整体而言，思维并非破碎的（逻辑虽然是不完整的），如一例边缘性人格障碍病人给其治疗师所写的信；
呵呵，X医生，你还记得我上次去你哪很开心吗？哪是因为我收到了一条很漂亮的丝巾，天蓝色的……，这两天我总爱躺再床上手拿着这条丝巾想，我有一双蓝色的袜子，一套蓝色的衣服，一套蓝色的内衣， 等那一天我穿上它们躺在天蓝色的床上， 拿一把蓝色柄的刀割在自己的手腕……让我最爱的颜色……红颜色的血流在蓝色的丝巾上……，你想 ，那场面有多美，多浪漫，我觉得这比我穿白色的衣服好看多了，对吗？……生活，孩子，希望，人民币，爸爸，背叛，偷情，不道德……，信任，同病相怜，利用，男人，女人，交易，第三者，性……，朋友，婊子……，虚伪，秘密……睡觉……，……不要说……强奸……不知道，所有的我都不知道……不知道……，我恨这些……杀人……笑……很快乐，……不知道，我希望我从来不知道这些，没有见过。
我每天都在幻想中入睡……一双很厚很温暖的手轻轻的轻轻的抚摩着我，没有性，只有爱护，只有让我安心……，让我轻松……，快乐只有在黑暗中，在幻想中才真正的有，拜拜。
超我的整合程度和质量对起鉴别神经症与边缘人格结构有重要作用的预后特征的判断方面有着重要意义。
防御机制
为自我功能的体现，为其在内在的精神世界与外在的现实之间所作的适应性反映，不同的防御机制形成于个体心理发育的不同阶段，最后以一定的形式固定下来，有些早期的防御机制未能进一步被成熟的防御机制所取代，故以固着的形式存留下来，在临床上表现为严重的人格障碍或神经症，各种防御机制的形成见下。
成熟的防御机制
这些防御机制见于10岁以后的正常个体，通常在青春期作为认同的副产品产生，为原始良知在发展自我理想化形象的取代产物。它们反映了皮亚杰所提出的与青少年认知相关的逐渐增强的精神整合复杂性。
成熟的防御机制有：升华（sublimation）、压制(suppression)、参与(anticipation)、利他(altruism)、幽默(humor)，均为整合了的良知、现实、人际关系及个人情感，出现于恰当的场合，在一定情况下，它们有着不同社会群体、社会阶层的差别，在应激性增加的情况下，这些机制可变为成熟程度较低的防御。
神经症性防御机制
通常见于神经症患者中，但也可在应对急性的成人性应急状态下出现。使用该机制的目的在于能改变自身的感觉或本能的表达，故常以个性怪异的方式显现出来。心理治疗性解释常能促使这类防御发生戏剧性的改变。
这类防御包括潜抑（repression）、置换(displacement)、反向形成(formation reaction)、理智化(intellectualization)、隔离(isolation)、合理化（文饰, rationlization）、抵消(undoing)及奇特思维(magical thinking)。
不成熟性防御机制
常见于人格和情感性障碍的病人中。常由于受到来自人际间过于亲密关系的威胁或害怕体验这种关系的丧失而作出的对应急状况的改变。其表现形式常为不受社会接纳的错误行为。一般说来，通过交谈，可以达到改变的目的，但这种改变需要反复强化的长程心理治疗性解释以及人际关系的改善（即需要治疗师以更成熟的直觉的方式去发展关系）。包括非精神病性投射(non-psychotic projection);
认同(identification)、分裂样幻想(schizoid fantasy)、疑病症(hypochondriasis)、被动攻击行为(passive-aggressive behaviour)、见诸行动(acting-out)。
自恋性防御机制
这一防御机制通常见于5岁以前的幼儿，在成人的梦境及幻想中也很常见。运用它们可以改变现实，但这将使运用者看上去与“疯子”无异。一般而言，它们难因心理治疗性的解释而发生改变，但可因现实的改变（如药物氯丙嗪或应急环境的解除）而改变。包括妄想性投射（Delusional projection）、精神病性否认（Psychotic denial）、歪曲（distortion）、分裂（splitting）。
结构性问诊的理论基础及方式
对边缘性人格采用描述性的诊断会导致理解上误入歧途，如不同的学者（Grinker u. a. , 1968; Gunderson und Kolb, 1978）将强烈的情感，特别是愤怒或/和抑郁作为边缘人格的特征，而有时候典型的精神分裂人格和边缘性人格障碍的病人可以不表现出丝毫的愤怒或抑郁，这种情形也可见于典型的边缘性人格障碍为基础的自恋性病人中。人们也常常将强迫性行为归纳于边缘性的人格特征中，然而许多神经症性的典型癔症病人也有强迫性行为。因此，在临床上，单单使用描述性的诊断方法对于边缘性人格障碍来说是不够的。这种诊断局限性也见于基因方法上，目前这方面的发展尚处于初期，以后也许会有更大的发展，而现在基因方法对于临床上神经症、精神分裂症以及边缘性人格障碍在症状上的鉴别诊断的帮助不多，这样，结构性方法就有可能在基因诊断和临床表现之间建立理解的联系。
结构性方法还有另外的好处，它可以清楚地显露边缘性障碍的不同症状，特别是暴露那些以“症状群”方式出现的病理特征。采用结构性诊断的特征可以显示边缘性人格障碍病人的预后和其治疗导向，客体关系和超我整合为判断边缘人格强化性心理治疗预后的主要预后标准。病人在精神分析性治疗中发展起来的原发性移情特征以及在此情景中所采用的技术显示了内化的客体关系的结构特征。更早期的研究中表明发现（Kernberg u. a. 1972），自我弱小的非精神病人对心理治疗的表达类型反应良好，而对未经改进的精神分析和支持的心理治疗反应不佳。
简而言之，结构性方法对于精神诊断中特别不易分类的病例是一种补充，它同时也有判断预后和加以治疗的功能。
作为诊断方法的结构性问诊
传统的精神病问诊包括一般的医学问诊形式，它同时用于心理和器质性病变的病人。受到精神分析理论和实践的影响，问诊格式逐渐转向病人与问诊者的交互作用上来，以前多少是固定的标准化的格式逐渐为灵活的、可变性的问题所取代，病人受其在自身冲突影响的观点成为理解的重点，病人在现实中与问诊者的交往模式也在对病人人格的检查中一并考虑。
如果询问病史将注意力集中在病人的主要冲突上，所形成的张力能导致病人暴露其精神功能主要的防御和结构组织，通过问卷暴露得越来越明显的防御，使得我们了解了病人认同整合的程度（对自身和客体想象的整合）、主要的防御机制和现实检验的功能。为了暴露这种结构特征以利于诊断，我们将可传统上用于精神病人的诊断形式与以精神分析为取向的问诊形式相结合，通过对认同冲突、防御机制和现实检验的澄清、面质（正视）、解释，将重点放在病人与治疗师的交互关系上。
澄清(clarification)：对病人所提供的所有资料中模糊的、不清楚的，迷惑的、自相矛盾的、或不理解的成分加以研究。澄清是第一个认知步骤：所有病人所谈的都将毫无例外地得到讨论，通过这种方式将病呈现病人隐含的意义，使得病人对其不清楚的、迷惑之处有进一步了解。澄清的目的在于：在不激惹病人的前提之下，使得意识和潜意识的材料在表层暴露。最后病人自己可以在我们面前解释他的行为和内在精神经历，并将意识和潜意识中自我意识成分与现在联系起来。病人就已经能够面对的（他现在也更愿意思考）的心理现象的产生过程在更仔细的层面加以观察。这包括“挖掘”有意义的细节，这些细节必须与无关的事物分离。
面质（confrontation）：指将病人的注意力吸引到一种特殊的现象上来的过程，使其更加清楚，使病人认识到他在回避某些事物，而对此他必须进一步理解。为问卷过程的第二步，我们向病人显示他们的资料是多么的自相矛盾和不和谐。正视意味着病人必须证明冲突功能发生交互作用观点，这样，防御的过程、矛盾的自身、客体想象以及减弱的现实意识将被显现。首先将病人引到对交互作用的注意上来， 哪些是他/她没有意识到并且习以为常的，而问诊者认为是互相矛盾的、迷惑不可理解的。正视促使病人将分开体验并报道的意识和前意识中的资料联系起来，问卷者对病人有着现时作用的尽可能的行为含义提问，这可以使情形在不那么退行的情况下加以显示，特别是暴露了各种组合在一起问题和自身概念以及自身与他人之间整合的内在关系。反映病人正视反应的自我意识的增强或者减弱以及病人将问诊者作为一种其社会意识及现实检验的折射，其共情显露无疑，最终，问诊者将交互作用中此时此刻的关系和类似与症状相关的其他方面的结构性人格关联呈现在病人面前，如此定义的正视需要的是锲而不舍和耐心。正视既不是侵入病人的精神内心，也不是使关系极端化。
解释(interpretation)：意思是“使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变为意识。这一般需要多次干预”。与面质相反，它将意识和前意识的资料与反映于此时此刻的先决的或假设的潜意识功能或动机相联系，对分离的自我功能（分裂的自我与客体想象）中冲突的来源加以研究，呈现激活的习以为常的防御动机以及受此影响的现实检验。换句话说，解释直接指向激活为主的恐惧和冲突，正视则将人们所观察到的现象联系起来、重新再组织。解释采取假设的方式将资料在因果和深度不同的层面加以扩拓。问卷者将特殊行为的现实功能与基本的恐惧、动机、冲突联系起来，从现实交互作用的情况出发对一般性的困难加以解释，比如正视时，人们向病人证明，其行为代表着不信任，并尽量的让病人意识到这种行为的含义，在这种情况下解释即为医生对病人说明，他的不信任行为或恐惧可能与视医生为“坏的”，并不能从该想法内心解脱有关（而这是病人事先不能意识到的）。
移情：为病人在诊断性交互作用的非测量行为中显示出反映其与他人之间的过去的、有意义的、病理性的冲突关系在无意识中重演的倾向，代表着病人“此时此刻”与“那时那刻”的关联障碍。如果我们证明，病人想控制诊断者并以不信任为其主要的行为方式，这就是面质；病人将问诊者看成控制性的、严厉的、不近人情的、不可亲近的对象，因而他/她必须有与此对象抗争的倾向，向病人证明此点为解释；果向病人进一步证明他/她所抗争的敌人，正是他内在性格的代表，是出现在过去与其父母交互作用过程中形成的概念，此为移情。
概括起来说，澄清是不带激惹的认知性的手段，它根据所有资料提供病人意识界限的层面；面质为根据资料将潜在的冲突和不和谐的观念呈现给病人；解释针对资料中意识层面的冲突，呈现潜意识的动机和防御过程，显示其逻辑上的矛盾之处；移情解释则主要涉及对病人与诊断者之间现实的交互作用的解释。
整合性认同缺乏――认同弥散综合症
从临床上来看，认同弥散指得是自我与重要他人概念之间的整合不良。在主观上表现为慢性的、空虚而矛盾的自我检验与不能整合到情绪中的矛盾性行为，对他人的检验只停留在表面、肤浅和局限的范围内。在问诊中，问诊者明显地感觉到病人没有能力去发展与他人确定的交互关系，这样，在病人那儿也就感受不到任何与他人之间的共情。
理论上这种缺乏以自我整合缺乏和与重要的他人的整合缺乏为基础：1、边缘人格障碍的病人对自我想象和客体想象的区分能力存在，自我界限存留（即可以将自身与他人区别开来）。精神病性人格障碍则与此相反，由于退化性融和，因而自身与客体想象完全不能区分；2、与自身形象完整的神经症性人格结构（好与坏整合为一体）相反，边缘性人格障碍的病人对其好的、坏的自身及他人的区分不完整，自身与客体想象仍然停留在多层面的、互相矛盾的情感认知想象上。3、对现实中自我与他人的好和坏的想象的整合缺乏可能源于这类病人早年严重的攻击被激活：好的和坏的自我和客体想象实际上有助于保持“爱”和“好的”以替代“恨”和“坏的”。
在结构性问诊的开始就能发现认同弥散障碍的矛盾性行为和反映着矛盾行为与同样矛盾的自我检验的情感交替状态，这样，问卷时从一开始就感到将病人视为一个“完整的人”是非常困难的。在严重的神经症人格病理下，人际间的行为虽然是矛盾的，然而自身与他人想象之间的界限是完整的，对于边缘性人格障碍而言，病人对自身与他人的内在想象之间未达成整合。
以上面第二个例子为例，该病人有早期性虐待的创伤，一方面，她对男性恨之入骨，认为，他们是导致她落至下贱的根源，因此，在现实中，她发展了同性恋的倾向，在这种关系中，她总是扮演一个带有施虐成分的男性角色；而另一方面，她选择了从事性工作者的角色，并努力地争当“天下第一妓”。病人并不清楚这之间存在着多么大的矛盾，相反，她为自己不能达到别的性工作者能够达到的魅力而无比嫉妒。
认同弥散反映着病人对其生活经历中重要的人物体验的表达形式，这种表达方式使得问诊者对于获得一个清晰的联系表象非常困难，这就象我们从漫画中体验真实的人物角色一样。如一位有受虐倾向的边缘性人格结构的男性病人在描述其母亲的时候，一会儿把她描述为对病人热情、关心、敏感的、照顾周到的人，一会儿又将其描述为冷酷的、无情的、不敏感的以自我为中心的有距离感的人。治疗师对于他母亲不分时间、场合的纠缠加以拒绝，而这引起了该病人极度的不满，病人害怕对治疗师说他十分愤怒，因为，他不愿意看见他的母亲在治疗师拒绝后落寞的样子，内心里，他自己对母亲也是否愤怒，因为她以前就是这样拒绝自己的。在治疗师-母亲；好的坏的现象概念上病人经常混为一团。对这种指向问诊者的内在内疚投射加以解释能大大地缓解病人的恐惧，让病人从对其母亲的混乱体验的痛苦经历中摆脱出来，使这种体验也能够与在和他人交往过程中非常矛盾的体验区分开来，临床工作中对这种体验的区分不是件难事。
结构性问诊使我们能够通过问诊了解病人的对真实的判断程度，一方面通过问诊可以发现这样的困难，即病人很难与医生共情，而另一方面通过病人的描述医生很难对病人得出一个整体印象。总的说来结构性问诊代表着一种试验的情景，在这情形下，客体与自我的真实判断整合性将得以检验。
稳定的自我认同反映了神经症人格的病人具有完整的现实检验能力，不管是躁郁症病人，或者是精神分裂症的病人，其慢性的判断系统都呈现一种不正常的病理性整合性认同。结构性问卷可以通过对现实一致性和完整性的呈现，将神经症病人与精神病人的人格组织区分出来。
这儿所提的结构性问题与客体关系的质量紧密相关：病人与其他重要人物关系的稳定性和深度将通过热情、给与和参与而显示出来。其它定量的观点包括共情、理解和受到冲突和害怕威胁的时候建立关系的能力。客体关系的质量进一步与认同性整合有关，这不仅仅涉及到认同程度的问题，同时也涉及到病人与自己以及他人的概念在时间连续性上的问题。一般说来我们对自身的认识不管是在与他人的交往中还是在其他环境下是保持着连续性的，当出现与自我概念相悖的矛盾时，我们就处于一种冲突下，这种情形也会在我们与他人交往的过程中出现。然而，边缘性人格障碍的的病人失去了时间上的连续性，他们对他人的真实判断能力非常有限，边缘性人格障碍病人与他人的关系表现为逐渐增强的涩滞的现实判断，真正的共情是很难产生的，与他人的关系建立在混乱、肤浅的层面之上，亲密的关系一般来说总是通过俄底普斯和前俄底普斯的冲突而加以表现。
在与用问诊交互作用的过程中，客体关系的质量得以充分的表达，哪怕只是限于问卷的短暂时间内，在诊断的交互过程中，许多神经症病人的人格表现为逐渐个性可测量的特点，而边缘性人格障碍的病人则表现为混乱的、空洞的、涩滞以及阻滞的关系；精神病病人的现实检验已经不复存在，而病人与诊断者之间严重涩滞的关系却可能更为严重，对边缘性人格障碍而言，混乱涩滞的关系与交互作用中尚存留的现实检验共存一体为其特征。常见到在病人与问诊者之间的交互作用的重点逐渐转向病人与其过去重要人物的交互作用的情形，这为判断客体关系质量提供了补充资料。
现实检验
无论是神经症患者还是边缘性人格障碍的病人，现实检验与精神病结构者相比是存留的。这样，如果认同弥散和原始的防御机制可以作为神经症者与边缘性人格障碍者的区分的话，那么，现实检验就作为区别边缘性人格障碍患者与严重精神病性综合症患者的指征。现实检验是指自身与非自身的、内在精神体验和刺激与外在的精神体验和刺激来源的鉴别能力，也包括对自身情感、自身行为与自身的思想在社会法规的现实范围内加以体验的能力。临床上对现实检验的认识来源于1、幻觉和妄想的缺如；2、大致不确定的情感或双向情感、思维内容或行为的缺如；3、从对他人进行的一般社会意义上交互作用中病人不确定或误解的情感、行为或思维内容的觉察能力以及对此情况加以澄清的能力。我们应该能够区分现实检验与病人在现实中对出现的精神问题的主观体验和由此引起的属于性格病理以及严重人格退缩的精神状态的现实关系改变。
总之，结构性问诊补充了对精神心理障碍病人诊断的手段，同时，在动力性的平面提供了新的治疗严重人格障碍的视角。www.psychspace.com心理学空间网
武汉华中科技大学附属同济医学院同济医院
神经精神科教研室， 430030
施琪嘉
在重症精神病中，人格的问题显得十分突出，一方面，一些精神分裂症的病人在早期时就显示出人格的问题（偏执、固执）、一部分情感障碍的病人也可追溯到其人际关系的肤浅，这类病人可用不同的神经症表现来加以形容，只是在精神障碍加重以后，才回忆起当初的神经症症状已经显示出重症精神病的痕迹；另一方面，一些人格障碍的病人又不同于重症精神病的转归，总体来讲，这些病人的症状不如重症精神病那般呈退缩样发展，而是能在有限的范围内维持正常，在长程的心理治疗之后（3年以上）出现成熟、好转的迹象。临床症状维持多年，一般不会向其他精神疾病转化。1-2年精神分析治疗后随访结果表明：初次症状出现在10岁以内，多数病人为较晚青春期或青年人，治疗效果不甚满意，然而，5-6年之久的治疗结果显示，20岁之后的病人能够出现症状的减轻。Stone 等对251例病人的调查表明，3/4的病人有明显地恢复并保持了门诊治疗。McGlashan(1986)对81例边缘性人格障碍病人的随访研究表明，多数病人能够自立并能够满足工作的需要。，不过，在人际关系方面则出现两极分化：一组能够保持亲密的亲附关系，而另外一组则表现为疏离。自杀率约在7.6 %，比精神分裂症或精神分裂情感障碍患者要低（14.6%，23.6%）。一般地讲，边缘性人格障碍者头10年发生自杀的较多，30岁之后明显下降。在早期（或甚至现在），这类病人常会被诊断为重症精神病，如1950-60年提出边缘性人格障碍（BPD）的概念时，在鉴别诊断上很多人倾向于精神分裂症；80年代之后则认为此病更倾向于情感性精神病（McGlashan, 1983; Rinsley 1981b; Stone 1980; Stone et al 1987）。Gunderson Elliott（1985）的研究表明，BPD与情感性精神病有着40-60%的重叠。在STONE的研究中，这种重叠达到69%。2/3的边缘性人格障碍病人为女性（Grunderson, 1984)，原因主要与文化背景相关，多数男性边缘性人格障碍的病人首先被诊断为自恋性人格或反社会性人格障碍。
因此，我们一方面须将边缘性人格障碍与神经症和神经症性病理人格相鉴别，在另一方面，又需与精神病，特别是精神分裂症以及严重的情感性疾病相鉴别。
既往生物取向的描述性（对症状和行为）诊断方法、以及与病人亲属生物特性相关的基因诊断在诊断严重的情感性疾病和精神分裂症上有很大的作用，但对人格障碍的诊断仍嫌不足，
精神分析的结构理论提供了对人格理解新的平台，即便是重症精神疾病，在其病理心理上也有动力性的含义，如哈佛大学心理系孙晓鹿博士曾描述一个诊断为儿童精神病的精神分裂症病人时，虽然病人已经存在着严重的社会功能退缩，至青春期时病人仍能够保持与治疗师多年来所建立的关系，在描述这种关系时，病人反复在手中搓捏一片小纸片，从这个动作的解释入手，病人终于说到：我知道自己与正常人不同，但我仍不愿意被他们象揉捏这张纸一样，被随意揉成一团，然后扔掉！
一个在中国出生并成长，15岁回德国的社会精神科医生（BINDER）说得好，我和精神病人是生活在社会的两极之人，我们的共同特点就是我们是社会的异类，不屑被人理解。
尽管结构性诊断的理解是十分困难的，它需要足够的临床训练和经验，并要求方法上的许多技巧，但了解它，特别对于临床上不能简单地归于统一标准的一些疾病，如神经症、精神病的归纳十分有用。
精神结构与人格结构
精神结构是由弗洛依德于一九二三年首次使用于精神分析中的概念，在以往第一定位理论，即意识-前意识-潜意识结构不能满足冲突模式所呈现的人格特征之后，弗洛依德发展了第二定位理论，即结构理论，它包括对精神结构的推测：自我、超我和本我。在精神分析的自我心理学中，自我具有与以往传统精神分析理论中特别不同的特点，那就是强调自我的功能，它不是如以往将重点放在对潜意识的关注上，只注意挖掘潜意识并以此为目的，而是强调“此时此地”，强调能够对现在及将来发挥作用的自我功能，它包括如下的概念：1、自我是可以被慢慢被改变的、与精神过程沟通的结构；2、自我本身是精神过程或功能；3、自我是功能和结构激活的阈限。在这个概念之下，精神构筑的过程是相对稳定的结构，超我、自我、本我是将认知以及自我防御机制的亚级结构作动力性整合的结构。
将内在精神结构和驱力冲突运用于人格障碍的病人，可在临床上将神经症者、边缘性人格障碍以及精神病者的人格障碍进行鉴别性分析，在上述三种情况下，精神结构作为相对稳定的结构特征在病因和直接的行为表现方面起着作用。除了引起疾病的基因、组织、生化，家庭，心理动力学和心理社会学因素以外，上述所有因素都将对个体的精神结构起影响作用，因而成为所有行为特征发展的基础。
神经症、边缘性障碍（状态）、精神病的精神组织类型主要有如下表现1、认同整合完整的程度；2、通常使用防御机制的类型；3、现实检验的能力。如神经症病人与边缘性障碍（状态）病人及精神病人不同，他们有着完整的认同，神经症性人格结构主要以潜抑和其他较成熟的防御机制为主。与此相反，边缘性障碍状态和精神病人主要以原始如分裂性防御机制为主，如一个边缘性人格障碍的病人写给一名著名科学家的信，信中反映出该病人极端矛盾的态度：
我从[杂志上的一篇文章中……得悉……你在从事酒精中毒研究]……我深感震惊，任何一个像你这样获得良好教育得人应当持有这样一种态度：你简直太失身份了，为了寻求对醉汉得酒精中毒得治疗，竟然折磨软弱无能的小猫……醉汉不希望得到治疗――醉汉只能属于、或者说应该被遗忘在贫民窟中的智力不全的白痴。与其折磨软弱无能的小猫，你为什么不去折磨那些醉汉呢？或者更好地竭尽你自称崇高的努力来通过一项灭绝醉汉的法案呢？他们对任何人，甚至对他们自己都毫无用处，而只是公众的负担，应当在马路是逮捕他们，把他们囚禁起来，可是他们在监狱中还得管饭，毒死他们是犯法的，所以只好关押起来……如果人们都是如此意志薄弱者，那么没有这种人，这个世界就美满多了……。……我最大的愿望就是你已经为这种作法而倍遭苦难，这种苦难比你施加给小动物或正要施加的应大一千倍……如果你是一位显赫的精神治疗家，那就应该是具有名人一切品质的典范，我高兴的是我正是一位不会有人给我写信的普通人。我但愿自己能具有清醒的意识，知道我不会伤害任何生灵，而能因不会目睹那些恐怖的垂死的小猫而安然入睡――因为我知道你在作完实验后它们是必死无疑的呵。没有什么惩罚对你来说是过分的，我希望在我活着的时候，能从报刊上读到你因遍体鳞伤的身躯而遭受长期的煎熬之后最终死去，那时，我将长时间地放声大笑。
在神经症和边缘状态下，现实检验能力保留，而此在精神病人中则受到损害。类似的结构指征也可以作为行为以及现象描述的补充，这样，就对精神病的鉴别诊断，特别是对严重的难以分类的病例提供了详细的资料。
其他帮助鉴别边缘性人格结构和神经症病人的补充性指征为弱我（weak ego）非特异性表达的存在或缺如，主要是指对焦虑的忍耐性、对冲动的控制力以及升华的能力，对于精神病的鉴别而言，初级思维过程的存在或缺如有重要的临床意义，精神病人具有碎片样的思维，在边缘性人格障碍的病人中，有许多初级思维形式，但就整体而言，思维并非破碎的（逻辑虽然是不完整的），如一例边缘性人格障碍病人给其治疗师所写的信；
呵呵，X医生，你还记得我上次去你哪很开心吗？哪是因为我收到了一条很漂亮的丝巾，天蓝色的……，这两天我总爱躺再床上手拿着这条丝巾想，我有一双蓝色的袜子，一套蓝色的衣服，一套蓝色的内衣， 等那一天我穿上它们躺在天蓝色的床上， 拿一把蓝色柄的刀割在自己的手腕……让我最爱的颜色……红颜色的血流在蓝色的丝巾上……，你想 ，那场面有多美，多浪漫，我觉得这比我穿白色的衣服好看多了，对吗？……生活，孩子，希望，人民币，爸爸，背叛，偷情，不道德……，信任，同病相怜，利用，男人，女人，交易，第三者，性……，朋友，婊子……，虚伪，秘密……睡觉……，……不要说……强奸……不知道，所有的我都不知道……不知道……，我恨这些……杀人……笑……很快乐，……不知道，我希望我从来不知道这些，没有见过。
我每天都在幻想中入睡……一双很厚很温暖的手轻轻的轻轻的抚摩着我，没有性，只有爱护，只有让我安心……，让我轻松……，快乐只有在黑暗中，在幻想中才真正的有，拜拜。
超我的整合程度和质量对起鉴别神经症与边缘人格结构有重要作用的预后特征的判断方面有着重要意义。
防御机制
为自我功能的体现，为其在内在的精神世界与外在的现实之间所作的适应性反映，不同的防御机制形成于个体心理发育的不同阶段，最后以一定的形式固定下来，有些早期的防御机制未能进一步被成熟的防御机制所取代，故以固着的形式存留下来，在临床上表现为严重的人格障碍或神经症，各种防御机制的形成见下。
成熟的防御机制
这些防御机制见于10岁以后的正常个体，通常在青春期作为认同的副产品产生，为原始良知在发展自我理想化形象的取代产物。它们反映了皮亚杰所提出的与青少年认知相关的逐渐增强的精神整合复杂性。
成熟的防御机制有：升华（sublimation）、压制(suppression)、参与(anticipation)、利他(altruism)、幽默(humor)，均为整合了的良知、现实、人际关系及个人情感，出现于恰当的场合，在一定情况下，它们有着不同社会群体、社会阶层的差别，在应激性增加的情况下，这些机制可变为成熟程度较低的防御。
神经症性防御机制
通常见于神经症患者中，但也可在应对急性的成人性应急状态下出现。使用该机制的目的在于能改变自身的感觉或本能的表达，故常以个性怪异的方式显现出来。心理治疗性解释常能促使这类防御发生戏剧性的改变。
这类防御包括潜抑（repression）、置换(displacement)、反向形成(formation reaction)、理智化(intellectualization)、隔离(isolation)、合理化（文饰, rationlization）、抵消(undoing)及奇特思维(magical thinking)。
不成熟性防御机制
常见于人格和情感性障碍的病人中。常由于受到来自人际间过于亲密关系的威胁或害怕体验这种关系的丧失而作出的对应急状况的改变。其表现形式常为不受社会接纳的错误行为。一般说来，通过交谈，可以达到改变的目的，但这种改变需要反复强化的长程心理治疗性解释以及人际关系的改善（即需要治疗师以更成熟的直觉的方式去发展关系）。包括非精神病性投射(non-psychotic projection);
认同(identification)、分裂样幻想(schizoid fantasy)、疑病症(hypochondriasis)、被动攻击行为(passive-aggressive behaviour)、见诸行动(acting-out)。
自恋性防御机制
这一防御机制通常见于5岁以前的幼儿，在成人的梦境及幻想中也很常见。运用它们可以改变现实，但这将使运用者看上去与“疯子”无异。一般而言，它们难因心理治疗性的解释而发生改变，但可因现实的改变（如药物氯丙嗪或应急环境的解除）而改变。包括妄想性投射（Delusional projection）、精神病性否认（Psychotic denial）、歪曲（distortion）、分裂（splitting）。
结构性问诊的理论基础及方式
对边缘性人格采用描述性的诊断会导致理解上误入歧途，如不同的学者（Grinker u. a. , 1968; Gunderson und Kolb, 1978）将强烈的情感，特别是愤怒或/和抑郁作为边缘人格的特征，而有时候典型的精神分裂人格和边缘性人格障碍的病人可以不表现出丝毫的愤怒或抑郁，这种情形也可见于典型的边缘性人格障碍为基础的自恋性病人中。人们也常常将强迫性行为归纳于边缘性的人格特征中，然而许多神经症性的典型癔症病人也有强迫性行为。因此，在临床上，单单使用描述性的诊断方法对于边缘性人格障碍来说是不够的。这种诊断局限性也见于基因方法上，目前这方面的发展尚处于初期，以后也许会有更大的发展，而现在基因方法对于临床上神经症、精神分裂症以及边缘性人格障碍在症状上的鉴别诊断的帮助不多，这样，结构性方法就有可能在基因诊断和临床表现之间建立理解的联系。
结构性方法还有另外的好处，它可以清楚地显露边缘性障碍的不同症状，特别是暴露那些以“症状群”方式出现的病理特征。采用结构性诊断的特征可以显示边缘性人格障碍病人的预后和其治疗导向，客体关系和超我整合为判断边缘人格强化性心理治疗预后的主要预后标准。病人在精神分析性治疗中发展起来的原发性移情特征以及在此情景中所采用的技术显示了内化的客体关系的结构特征。更早期的研究中表明发现（Kernberg u. a. 1972），自我弱小的非精神病人对心理治疗的表达类型反应良好，而对未经改进的精神分析和支持的心理治疗反应不佳。
简而言之，结构性方法对于精神诊断中特别不易分类的病例是一种补充，它同时也有判断预后和加以治疗的功能。
作为诊断方法的结构性问诊
传统的精神病问诊包括一般的医学问诊形式，它同时用于心理和器质性病变的病人。受到精神分析理论和实践的影响，问诊格式逐渐转向病人与问诊者的交互作用上来，以前多少是固定的标准化的格式逐渐为灵活的、可变性的问题所取代，病人受其在自身冲突影响的观点成为理解的重点，病人在现实中与问诊者的交往模式也在对病人人格的检查中一并考虑。
如果询问病史将注意力集中在病人的主要冲突上，所形成的张力能导致病人暴露其精神功能主要的防御和结构组织，通过问卷暴露得越来越明显的防御，使得我们了解了病人认同整合的程度（对自身和客体想象的整合）、主要的防御机制和现实检验的功能。为了暴露这种结构特征以利于诊断，我们将可传统上用于精神病人的诊断形式与以精神分析为取向的问诊形式相结合，通过对认同冲突、防御机制和现实检验的澄清、面质（正视）、解释，将重点放在病人与治疗师的交互关系上。
澄清(clarification)：对病人所提供的所有资料中模糊的、不清楚的，迷惑的、自相矛盾的、或不理解的成分加以研究。澄清是第一个认知步骤：所有病人所谈的都将毫无例外地得到讨论，通过这种方式将病呈现病人隐含的意义，使得病人对其不清楚的、迷惑之处有进一步了解。澄清的目的在于：在不激惹病人的前提之下，使得意识和潜意识的材料在表层暴露。最后病人自己可以在我们面前解释他的行为和内在精神经历，并将意识和潜意识中自我意识成分与现在联系起来。病人就已经能够面对的（他现在也更愿意思考）的心理现象的产生过程在更仔细的层面加以观察。这包括“挖掘”有意义的细节，这些细节必须与无关的事物分离。
面质（confrontation）：指将病人的注意力吸引到一种特殊的现象上来的过程，使其更加清楚，使病人认识到他在回避某些事物，而对此他必须进一步理解。为问卷过程的第二步，我们向病人显示他们的资料是多么的自相矛盾和不和谐。正视意味着病人必须证明冲突功能发生交互作用观点，这样，防御的过程、矛盾的自身、客体想象以及减弱的现实意识将被显现。首先将病人引到对交互作用的注意上来， 哪些是他/她没有意识到并且习以为常的，而问诊者认为是互相矛盾的、迷惑不可理解的。正视促使病人将分开体验并报道的意识和前意识中的资料联系起来，问卷者对病人有着现时作用的尽可能的行为含义提问，这可以使情形在不那么退行的情况下加以显示，特别是暴露了各种组合在一起问题和自身概念以及自身与他人之间整合的内在关系。反映病人正视反应的自我意识的增强或者减弱以及病人将问诊者作为一种其社会意识及现实检验的折射，其共情显露无疑，最终，问诊者将交互作用中此时此刻的关系和类似与症状相关的其他方面的结构性人格关联呈现在病人面前，如此定义的正视需要的是锲而不舍和耐心。正视既不是侵入病人的精神内心，也不是使关系极端化。
解释(interpretation)：意思是“使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变为意识。这一般需要多次干预”。与面质相反，它将意识和前意识的资料与反映于此时此刻的先决的或假设的潜意识功能或动机相联系，对分离的自我功能（分裂的自我与客体想象）中冲突的来源加以研究，呈现激活的习以为常的防御动机以及受此影响的现实检验。换句话说，解释直接指向激活为主的恐惧和冲突，正视则将人们所观察到的现象联系起来、重新再组织。解释采取假设的方式将资料在因果和深度不同的层面加以扩拓。问卷者将特殊行为的现实功能与基本的恐惧、动机、冲突联系起来，从现实交互作用的情况出发对一般性的困难加以解释，比如正视时，人们向病人证明，其行为代表着不信任，并尽量的让病人意识到这种行为的含义，在这种情况下解释即为医生对病人说明，他的不信任行为或恐惧可能与视医生为“坏的”，并不能从该想法内心解脱有关（而这是病人事先不能意识到的）。
移情：为病人在诊断性交互作用的非测量行为中显示出反映其与他人之间的过去的、有意义的、病理性的冲突关系在无意识中重演的倾向，代表着病人“此时此刻”与“那时那刻”的关联障碍。如果我们证明，病人想控制诊断者并以不信任为其主要的行为方式，这就是面质；病人将问诊者看成控制性的、严厉的、不近人情的、不可亲近的对象，因而他/她必须有与此对象抗争的倾向，向病人证明此点为解释；果向病人进一步证明他/她所抗争的敌人，正是他内在性格的代表，是出现在过去与其父母交互作用过程中形成的概念，此为移情。
概括起来说，澄清是不带激惹的认知性的手段，它根据所有资料提供病人意识界限的层面；面质为根据资料将潜在的冲突和不和谐的观念呈现给病人；解释针对资料中意识层面的冲突，呈现潜意识的动机和防御过程，显示其逻辑上的矛盾之处；移情解释则主要涉及对病人与诊断者之间现实的交互作用的解释。
整合性认同缺乏――认同弥散综合症
从临床上来看，认同弥散指得是自我与重要他人概念之间的整合不良。在主观上表现为慢性的、空虚而矛盾的自我检验与不能整合到情绪中的矛盾性行为，对他人的检验只停留在表面、肤浅和局限的范围内。在问诊中，问诊者明显地感觉到病人没有能力去发展与他人确定的交互关系，这样，在病人那儿也就感受不到任何与他人之间的共情。
理论上这种缺乏以自我整合缺乏和与重要的他人的整合缺乏为基础：1、边缘人格障碍的病人对自我想象和客体想象的区分能力存在，自我界限存留（即可以将自身与他人区别开来）。精神病性人格障碍则与此相反，由于退化性融和，因而自身与客体想象完全不能区分；2、与自身形象完整的神经症性人格结构（好与坏整合为一体）相反，边缘性人格障碍的病人对其好的、坏的自身及他人的区分不完整，自身与客体想象仍然停留在多层面的、互相矛盾的情感认知想象上。3、对现实中自我与他人的好和坏的想象的整合缺乏可能源于这类病人早年严重的攻击被激活：好的和坏的自我和客体想象实际上有助于保持“爱”和“好的”以替代“恨”和“坏的”。
在结构性问诊的开始就能发现认同弥散障碍的矛盾性行为和反映着矛盾行为与同样矛盾的自我检验的情感交替状态，这样，问卷时从一开始就感到将病人视为一个“完整的人”是非常困难的。在严重的神经症人格病理下，人际间的行为虽然是矛盾的，然而自身与他人想象之间的界限是完整的，对于边缘性人格障碍而言，病人对自身与他人的内在想象之间未达成整合。
以上面第二个例子为例，该病人有早期性虐待的创伤，一方面，她对男性恨之入骨，认为，他们是导致她落至下贱的根源，因此，在现实中，她发展了同性恋的倾向，在这种关系中，她总是扮演一个带有施虐成分的男性角色；而另一方面，她选择了从事性工作者的角色，并努力地争当“天下第一妓”。病人并不清楚这之间存在着多么大的矛盾，相反，她为自己不能达到别的性工作者能够达到的魅力而无比嫉妒。
认同弥散反映着病人对其生活经历中重要的人物体验的表达形式，这种表达方式使得问诊者对于获得一个清晰的联系表象非常困难，这就象我们从漫画中体验真实的人物角色一样。如一位有受虐倾向的边缘性人格结构的男性病人在描述其母亲的时候，一会儿把她描述为对病人热情、关心、敏感的、照顾周到的人，一会儿又将其描述为冷酷的、无情的、不敏感的以自我为中心的有距离感的人。治疗师对于他母亲不分时间、场合的纠缠加以拒绝，而这引起了该病人极度的不满，病人害怕对治疗师说他十分愤怒，因为，他不愿意看见他的母亲在治疗师拒绝后落寞的样子，内心里，他自己对母亲也是否愤怒，因为她以前就是这样拒绝自己的。在治疗师-母亲；好的坏的现象概念上病人经常混为一团。对这种指向问诊者的内在内疚投射加以解释能大大地缓解病人的恐惧，让病人从对其母亲的混乱体验的痛苦经历中摆脱出来，使这种体验也能够与在和他人交往过程中非常矛盾的体验区分开来，临床工作中对这种体验的区分不是件难事。
结构性问诊使我们能够通过问诊了解病人的对真实的判断程度，一方面通过问诊可以发现这样的困难，即病人很难与医生共情，而另一方面通过病人的描述医生很难对病人得出一个整体印象。总的说来结构性问诊代表着一种试验的情景，在这情形下，客体与自我的真实判断整合性将得以检验。
稳定的自我认同反映了神经症人格的病人具有完整的现实检验能力，不管是躁郁症病人，或者是精神分裂症的病人，其慢性的判断系统都呈现一种不正常的病理性整合性认同。结构性问卷可以通过对现实一致性和完整性的呈现，将神经症病人与精神病人的人格组织区分出来。
这儿所提的结构性问题与客体关系的质量紧密相关：病人与其他重要人物关系的稳定性和深度将通过热情、给与和参与而显示出来。其它定量的观点包括共情、理解和受到冲突和害怕威胁的时候建立关系的能力。客体关系的质量进一步与认同性整合有关，这不仅仅涉及到认同程度的问题，同时也涉及到病人与自己以及他人的概念在时间连续性上的问题。一般说来我们对自身的认识不管是在与他人的交往中还是在其他环境下是保持着连续性的，当出现与自我概念相悖的矛盾时，我们就处于一种冲突下，这种情形也会在我们与他人交往的过程中出现。然而，边缘性人格障碍的的病人失去了时间上的连续性，他们对他人的真实判断能力非常有限，边缘性人格障碍病人与他人的关系表现为逐渐增强的涩滞的现实判断，真正的共情是很难产生的，与他人的关系建立在混乱、肤浅的层面之上，亲密的关系一般来说总是通过俄底普斯和前俄底普斯的冲突而加以表现。
在与用问诊交互作用的过程中，客体关系的质量得以充分的表达，哪怕只是限于问卷的短暂时间内，在诊断的交互过程中，许多神经症病人的人格表现为逐渐个性可测量的特点，而边缘性人格障碍的病人则表现为混乱的、空洞的、涩滞以及阻滞的关系；精神病病人的现实检验已经不复存在，而病人与诊断者之间严重涩滞的关系却可能更为严重，对边缘性人格障碍而言，混乱涩滞的关系与交互作用中尚存留的现实检验共存一体为其特征。常见到在病人与问诊者之间的交互作用的重点逐渐转向病人与其过去重要人物的交互作用的情形，这为判断客体关系质量提供了补充资料。
现实检验
无论是神经症患者还是边缘性人格障碍的病人，现实检验与精神病结构者相比是存留的。这样，如果认同弥散和原始的防御机制可以作为神经症者与边缘性人格障碍者的区分的话，那么，现实检验就作为区别边缘性人格障碍患者与严重精神病性综合症患者的指征。现实检验是指自身与非自身的、内在精神体验和刺激与外在的精神体验和刺激来源的鉴别能力，也包括对自身情感、自身行为与自身的思想在社会法规的现实范围内加以体验的能力。临床上对现实检验的认识来源于1、幻觉和妄想的缺如；2、大致不确定的情感或双向情感、思维内容或行为的缺如；3、从对他人进行的一般社会意义上交互作用中病人不确定或误解的情感、行为或思维内容的觉察能力以及对此情况加以澄清的能力。我们应该能够区分现实检验与病人在现实中对出现的精神问题的主观体验和由此引起的属于性格病理以及严重人格退缩的精神状态的现实关系改变。
总之，结构性问诊补充了对精神心理障碍病人诊断的手段，同时，在动力性的平面提供了新的治疗严重人格障碍的视角。www.psychspace.com心理学空间网
