本文所讲创伤(trauma)特指危及生命的重大事件所产生的心理反应,但近年来的研究表明,那些早年来自照料者的照顾方式的不当,如对孩子生活特别是情感上的疏忽、早期的分离也会导致发育过程中思维、行为异常,在心理创伤史的发展过程中就涉及人们对创伤概念的理解,即创伤是如何从外部的、真实的躯体创伤向内部的、幻想的精神方面转换的。我们就从心理创伤的发展历史开始讲起。
创伤研究历史
1896年5月14日,《维也纳临床周刊》在其九年进程的第20期的420页写到:神经精神病协会主席埃宾(Hofrath v. Krafft Ebing)于1896年4月21日在维也纳召开会议,秘书斯塔林格博士(Starlinger)描述那晚的第三场报告时说,弗洛伊德(Sigmund Freud)教授关于癔症病因学的报告(不同凡响)打破常规,但缺少总结和讨论。关于这场报告的唯一反馈来自弗洛伊德自己,在他报告后的第五天,即1896年4月26日,弗洛伊德给其密友弗利斯(Wilhelm Fließ)写信提到:“关于癔症病因学的报告在精神协会的会议上受到了冷遇,埃宾只给予了奇特的评论,说它的成功将会是个科学童话……。
癔症病因的发现很快将弗洛伊德推入到社会舆论的漩涡之中。1896年4月4日,在与弗利斯的书信中,他这样写到:“你早就知道,我是个固执的人。现在,到处都是诋毁我的言论,难道周围的人都要孤立我吗?”弗洛伊德不听朋友的劝告,仍坚持在1896年的5月6月的《维也纳临床展望》第22期26期中发表了他的报告(1896,1952;439页): “我坚持我的主张,以每个癔症病人的情况为基础可以发现--通过分析可以重现,尽管相隔十年--这些人在早期的时候都有一次或多次的性经历。”
弗洛伊德的报告和他将癔症病因归结为儿童所受到的性创伤(后来他意识到该论断没有足够的现实基础,将其修改为对性创伤的幻想,而非性创伤本身),这在今天被视为精神创伤的起源,即精神方面的症状可能代表着创伤性经历的结果。其实,在弗洛伊德之前就已经有人提出过这种说法。早在18世纪中期,一些学者曾对癔病是躯体疾病还是心灵的创伤?是器质性疾病还是诈病?等命题进行过讨论。
1、从“脊髓通路(railway spine)”到创伤性癔症
神经病学的进展发现了创伤的神经生理学特点。马迪博士(Maty)于1766年描述了一个交通事故的罗达特个案(Count de Lordat):五年前,罗达特被一辆旧式的汽车撞伤,刚开始几乎没有什么不适。六月后,罗达特出现言语障碍,并伴左前臂运动的减弱。1765年3月,也就是车祸后的第四年罗达特因病去世。去世时罗达特患有严重的抑郁,丧失了说话能力。其脑部的尸检显示,在软脑膜下有血液和淋巴积液、延髓髓质扩大、脊髓神经被膜变硬。英国的学者如阿倍克隆比(Abercrombie,1828),布罗迪爵士(Sir Benjamin Brodie,1837)及斯密(Syme,1862)认为:脊柱的休克性创伤会导致髓质变软或者脊髓神经功能的丧失。美国学者里德尔(Lidell, 1864)及波耶尔(Franzose Boyer,1814)却认为,脊髓神经是基于机体的某种改变而丧失了其功能。
1882年,伦敦大学医学院的外科教授约翰.埃里克逊(John Eric Erichsen)以“脊髓震荡”为标题写就的书在当时产生了很大的影响。这本书汇集了他在1866年的六次讲座及1875年的八次讲座内容。也在这一年里,医学界对脊髓通路产生了特别的兴趣。
1830年9月15日,利物浦到曼切斯特的铁路开通,第一天就发生了一起事故。随着铁路网不断地扩展,交通事故也在不断的增加。埃里克逊对事故罹难者(牺牲者(幸存者?)进行了深入研究,他发现由于撞伤后强烈的脊髓刺激,在罹难者中有14个人罹患慢性脊髓炎,而且炎症蔓延至脑膜,并有分子结构的改变。于是,克莱芬齐(Clevenger,1889)后来以“埃里克逊病”来命名“脊髓震荡”,托勒忒(de la Tourette)称其工作为“该混乱领域的终结符”。
然而,1885年,伦敦及西北公司的外科医生海伯特.佩奇( Herbert Page)提出了与之相反的观点。他发现,在150例火车意外事故和幸存者出现了不伴躯体改变的紧张症状,即创伤性癔症。在他看来,癔症和神经衰弱有着类似性。这也许与铁路线路事业的发展有关(此句可册)。托勒忒则认为,经历过创伤的人有着类似于被催眠时的心理状态。他阐述了一个“癔症性缄默症”的案例,这个案例也曾经被库斯毛尔(Kussmaul)描述过。一位女病人在13岁时被车撞伤,当时只有轻度的皮肤损伤,但她却丧失了语言功能。在随后的13个月内,对她做了所有可能做的检查,但没有找到原因。有一天,她靠在她妈妈的怀里,轻声地说:“妈妈,我想说话了”。她就这样奇妙地康复了。
今天,我们常作“急性创伤后抑郁”的诊断,这一诊断来源于查尔斯.狄更斯(Charles Dickens)的经典描述。1865年6月9日,肯特发生火车意外事故,狄更斯作为当事人,四天后他给托马斯.米勒(Thomas Miller)写信,描述了他抑郁的感受。
绍尔(Shaw,1870)和克拉克(Le Gros Clark,1870)支持佩奇关于事故结果的心理现象的假说。普特纳(Putnam,1881)也同意他的观点。《波士顿医学和手术周刊》在1881到1883间,发表了很多有关这一主题的文章。瓦尔通(Walton,1883)建议不仅仅要讲“脊髓通路”,还要提“脑通路”,要将中枢神经损伤和心理改变的联系考虑进来。
1884年,德国社会事故保险项目出台,它促进了神经科医生对事故后果的评估。神经病学家奥本海姆(Hermann Oppenheim)认为,在“事故神经症患者”中,心理上的“休克”起了很重要的作用,这一观点促进了对“创伤性神经症”概念的理解。不过,奥本海姆对此的理解是,心理改变为中枢神经系统强烈震荡的结果。格利辛格(Griesinger)则推测,事故震荡和休克的经历可以导致中枢神经系统分子水平的紊乱以及尚未知的脑部改变。格利辛格因反对精神病伦理学家的重要理论,并因此而被大家所认识。他认为,“大脑每次都要忍受心理疾病的痛苦,并且这种痛苦在每次的事故中都会出现”。因此,“每个脑部疾病首先都要认识到它是心理疾病”。格利辛格从整体出发来考虑这些问题,他提出的一些重要的论点现在仍适用,如“将内心世界作为一个完整的整体”,“人是躯体和心灵的统一体”。
2、创伤与诈病、撒谎和性虐待
舒尔茨(Schutze,1889)和席林格米勒(Seeligmueller,1908)均认为,器官和神经心理的发生只是提供了心理发生的特殊形式。他们推测,许多所谓的创伤性神经症往往仅仅只是伪装,旨在获得保险金。“这很难令多数人赞同”(de la Tourette 1894 53页)。齐恩(Ziehen,1911,274)提出,在每一次的创伤中,“除机械因素外,休克性的心理因素也会参与反应 ...,会产生慢性的情感障碍。病人会担心事故的后果,并且会卷入金钱斗争中。” 根据癔症的病因学,克莱丕林(Kraepelin,1915,1657)指出,可以证明“事件中70%到80%的人患有抑郁”,特别是“其中33.4%有双亲的抑郁”(不明含义)。此外他还写到:“在导致内在罹难者心理疾病的多种原因中,战争是很特殊的一种...。 其原因可能是,由于在长久的危害中,病人受到了直指人心的持续的不安刺激...。”
在英国开始的事故性创伤致病的讨论,后来又扩展到了美国和德国。在法国,人们也可发现关于儿童虐待和儿童性虐待(乱伦)的争论。塔迪欧(Ambroise Auguste Tardieu)是法国巴黎大学的法医学教授、医学系主任和《医学技术》的主编,他于1860年在《公共卫生和法医年史》上的一篇文章中提到虐待儿童和不当治疗的法医学课题。塔迪欧通过评定发现,儿童--通常是单亲家庭的孩子,常受到残酷的折磨和性虐待,尽管这样的虐待并非致死性的。他曾在1857年到1878年间六次出版《关于奸淫的法医学研究》,并在书中提指出,在1858年-1869年间,法国有11576人因强奸或强奸未遂而被控告,其中,9125例是针对儿童,特别是小女孩的犯罪,但他的研究没有获得其他人的支持,基本上没有专业文献引用他的研究结果。
塔迪欧未将癔症与现实的创伤联系起来,他认为癔症女性有着同样的性格特征:“天生的伪装、无休止撒谎的兴趣,这并非是个人爱好,她们仅仅是为了撒谎而撒谎”。无论是塔迪欧的哪种观点,托勒忒均持反对意见,他说:“大家都知道,这种文章对人们理解癔症的概念带来了多么不好的影响。尽管只有一篇文章将癔症病人描述成有不正常的意识,世人却都知道了……。”
开始,塔迪欧的理论影响了一些人,如里昂大学法医学系的教授亚历山大.拉卡萨齐(Alexandre Lacassagne)、里昂大学法律系的教授加罗奥德(Garraud)及学生本纳尔德(Bernard)。本纳尔德在他的书《对小女孩的猥亵罪》(1886)中指出:在法国,从1827年到1870年,有36176例对15岁以下的孩子犯下的猥亵罪,而对成人的强奸罪只有9653例。
布罗亚德尔(Paul Camille Hippoyte Brouardel)是一位助教,一直追随塔迪欧。在巴黎,通过对病人的细心观察,他积累了很多资料,而且每周要对医学院的学生进行三次公开的演讲。在此基础上,他撰写了《猥亵罪》这本书。不过,该书在他去世以后才发表(1909)。另外,他还写了很多关于乱伦和因性交易而被杀害的儿童案例。他也认为被性骚扰的年轻女孩的证词没有价值,60%到80%关于儿童性骚扰的控告是没有根据的。1905年,他写了一篇关于幼儿撒谎的文章。与此同时,他还发现一些被强暴过的癔症女性的陈述带有性幻想的成分。她们常常歇斯底里发作,往往有撒谎史,而且喜欢撒谎。
他的这些观点受另外一些的学者影响。福尼尔(Fournier,)在1880年的一次“医学技术”的会议上就曾作过题为“儿童性骚扰的伪装”的报告。托勒忒也曾用一个有癔症家族史的个案描述伪装和谎语幻想症(Weygandt,1909,52),这一观点成了布罗亚尔德(Brouardel)书中的主要命题。1882年,波尔丁(Claude Etienne Bourdin)发表了一篇“撒谎的小孩”的文章。5年之后(1887年),莫泰特(Motet)在“法庭上小孩的错误证词”这篇文章中对波尔丁的观点给予了支持。