恐惧症(广场恐怖症 特定恐怖症 社交恐惧症)的动力学解释
作者: 《动医》 / 1643次阅读 时间: 2021年6月18日
标签: 恐惧症 社交恐惧症 特定恐怖症
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在所有的主要精神疾病中,焦虑性疾患是最普遍的一群,而在焦虑性疾患中,恐惧症是最为常见的。

根据DSM-Ⅳ-TR,恐惧症可以分成三个类别,

一、无恐慌症病史之广场恐怖症;

二、特定对象恐惧症以及

三、社交恐惧症

而DSM-Ⅲ-R所使用的单纯型恐惧症,在DSM-Ⅳ中已经被特定对象恐惧症所取代。这是因为从恐惧症状到恐慌发作的关系含混不清,也因为以恐惧刺激源作为次分类的架构(像是情境类型的、自然环境型的)似乎可改善诊断的专一性。同样地,DSM-Ⅳ在社交恐惧症也发展了次分类的架构,因为有愈来愈多的文献指出,社交恐惧症可以区分为广泛型或局限型。

精神动力式观点对于恐惧症的理解,可以阐明精神官能性机制如何影响症状的形成。当被禁止的的性欲或可能导致报复性惩罚的攻击性意念企图从无意识中浮现出来时,讯号焦虑就会被活化,而启动三种防卫机制:置换、投射,还有回避。

这些防卫机制可以籍由潜抑这些禁忌的意念来消除焦虑,但是,控制这些焦虑所付出的代价,就是制造出一种恐惧性精神官能症。临床的实际例子可以更仔细地说明恐惧症的症状是如何形成的。

M 先生是位二十五岁的新进业务主管,不久前才刚完成他的企业管理硕士学业,然后在一家大企业中取得第一份工作。他得了社交恐惧症,在面对陌生人或在社交场合中会有强烈的恐惧感。每当在工作场合需要面对一群人说话时,他也会有严重的焦虑。当他被逼着面对恐惧的情境时,会喘不过气,说话变得结巴,以至于根本不能完整地说出一句话。

因为M 先生的自我强度不错,而且症状局限于特定范围,加上本身具备良好的整体功能、高度的动机,以及相当的心理悟性,所以建议他进行短期动力式心理治疗。在第三次治疗中,M 先生向治疗者进一步说明,在面对陌生人时最困难的事就在于必须介绍自己,以下是一些他们对谈的纪录。

治疗者:在说你自己名字的时候,你会有怎样的困难呢?

M 先生:我不知道。

治疗者:如果你用几分钟的时间省思你的名字,心中会出现怎样的念头?

M 先生(暂停了一会儿之后):喔,那也是我父亲的名字。

治疗者:这带给你怎样的感受呢?

M 先生:我想,是有一点不舒服。

治疗者:为什么会那样呢?

M 先生:嗯,我跟他的关系不是很好。当他离开我母亲的时候,我只有四岁大。我对他所知甚少。

治疗者:所以在他离开之后,你就必须单独与你母亲生活?

M 先生:是的,我母亲并没有再婚,所以从小我就是家里唯一的男人,可是我却还没有准备好承担这样的责任。我总是对此愤恨不平。当我还是个孩子的时候,每个人总是说我像个大人似地。这让我很困扰,因为我的内在事实上还是个孩子,可是我却必须假装是个大人。我觉得我好像在愚弄每个人,一旦他们发现真相,他们将会对我抓狂。

治疗者:我猜想,是否这就是现在每当你自我介绍时就会有的感觉。

M 先生:我想这正是我的感觉。念我的名字,就好像要变成我父亲一样。

治疗者的诠释帮助M先生了解到,他的焦虑、与过早处于父亲的地位而萌生的罪恶感及羞耻感有关。他想象别人可以看穿他背后的欺骗把戏,继而不认同他。在十次的短期动力取向治疗之后,病人克服了他的社交恐惧症,并且在工作和社交场合都表现良好。

在M先生的俄狄浦斯发展期,他的父亲离开了,留下了他和母亲。在原本引发焦虑的情境中,他会害怕被阉割或遭受报复性的惩罚(来自父亲),因为他取代了父亲的位置,而和母亲在一起。成年以后,M 先生处理焦虑的方法,是用不重要且微不足道的衍生情境来置换原本的恐惧情境,也就是,在自我介绍的时候说出自己的名字。这单纯的社交礼仪遂象征性地承载了取代父亲的意涵。病人的第二个防卫机制是将恐惧的情境投射到外在环境,既然如此,则威胁性的惩罚或不认同是来自于外在,而非从内在陌生(也就是指超我)。病人的第三个也是最后的防卫机制是回避。藉由回避每一个需要自我介绍和在众人面前说话的场合,M先生可以持续地控制他的焦虑,唯其付出的代价就是社交生活受限,并使他的工作陷入危机。

许多人都像M先生有不敢在众人面前开口的焦虑。在某都会区的调查研究中,在圣路易市的研究对象里有五分之一患有害怕在公众面前说话或表演的社交恐惧症。当研究人员修改描述,加入“造成显著的苦恼”这项DSM-Ⅲ所定义的准则后,社交恐惧症的盛行率就下降到2%。然而,社交恐惧症患者的确切数字是难以判定的,因为这个诊断常被用于日常人际互动中的害羞,还有因为害怕被拒绝而躲避异性的情况。这个连续轴可从社交恐惧症这端,一直延伸到变成广泛性人际相处之特征的彼端,称之为回避性人格疾患。

恐惧症恰好合乎一个遗传体质与环境压力交互作用的模型。肯德勒等人在研究了2163 位女性双胞胎之后得此结论,此疾病之最佳模型就是——遗传的恐惧症倾向在特定环境致病因子之刺激下,会引发全面的恐惧症候群。在他们的研究族群中,明确可增加恐惧症风险的环境压力之一,就是父母亲在病人十七岁之前过世。特定的教养型态也与青少年期所发展出的社交恐惧症有关,利波等人追踪1047 位青少年,发现在此群样本中,若其感受到的教养型态是过度保护或是拒绝的,再加上父母的精神病理因子(特别是忧郁与社交恐惧症),则会显著增加社交恐惧症的风险。

从磁共振扫描的研究中我们可以发现,患有社交恐惧症的病人就像恐慌症病人一样,当他们感到恐惧时,会有强烈的皮质下活化。蒂佛斯等人将社交恐惧症病人的脑部区域血流,与可以公开说话而无社交恐惧者做比较。患有社交恐惧症的病人之脑部区域血流数据显示,在杏仁核复合体有皮质下活性增加的情况,而非社交恐惧症者则在大脑皮质的血流相对增加。

卡根等人的研究指出,行为抑制似乎可用类似的方式应用于社交恐惧症,正如其适用于恐慌症一般。卡根和他的同僚发现,拥有此气质的婴儿天生在面对不预期之环境改变时,其边缘系统-下视丘的启动阈值较低,尽管如此,他们的结论是必须还要有某种慢性的环境压力,作用在原本的天生气质上,才会导致在两岁时出现害羞、胆小、安静的行为特质。他们假设,一些压力,如来自于兄姐的羞辱或批评、父母的争执、父母的死亡或离异等,可能都是主要的环境促发因子。

罗森班等人延伸卡根的研究,他们以卡根的非临床病患之世代样本,对行为抑制孩童的父母进行评估。这些孩童的父母较易有焦虑性疾患,主要为社交恐惧症。孩童具行为抑制与焦虑症状者,其父母较其他两个不同的对照组,显著地有较高比例会出现两种以上的焦虑性疾患。对此发现,一个可能的解释是,那些后续发展出焦虑性疾患的行为抑制孩童,乃是暴露于焦虑度较高的双亲,而父母传递给孩子世界充满危险的讯息。此外,高度情绪表露——特别是母亲的批评,似乎把母亲的焦虑性疾患以及孩童的行为抑制两者连结起来,使得产生精神病理的危险性提高。

社交恐惧症并有其他共病症的比率相当高。在一项包括13000位成人的研究中,终其一生,有69%的社交恐惧症患者会发生重大的共病疾患。调查人员发现,在没有其他共病症的情况下,社交恐惧症的患者鲜少寻求心理卫生专业人员的治疗。我们可以假定,卡根与罗森班等人所描述的遗传体质可能容易引发多种焦虑性疾患。

临床上与社交恐惧症患者的互动中,显示他们的确存在某种独特的内在客体关系。具体来说,这些患者会将父母、照顾者与兄弟姊妹等这些使其感受到羞愧、批评、嘲弄、羞辱、遗弃与受窘的人变成内化的表征。这些内射在生命的初期即已建立,继而不断地投射到环境中的他人身上,之后他们便逃避这些人。尽管这群患者真有遗传上的体质因素,易于将他人感受为具有伤害性的,然而,正面经验可以让此作用减少到某个程度,就好像基因所设定的模板从出生时就已存在,倘若照顾者依此模板而行,个体将变得愈来愈害怕他人,继而发展出社交恐惧症。但若照顾者可感受到孩童的恐惧并且抚平之,那么这些内射便较为良善、较不具威胁,也就比较不会造成成年后的社交恐惧症症状。

尽管许多社交恐惧症的病人对于选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIS)或认知行为疗法反应良好,但动力取向疗法也同样有效。部分病人对于治疗特别无效,因为他们害怕处于可能被论断或被批评的情境,而治疗的场合看起来正是这样的情境。害怕被羞辱或被论断而产生的移情恐惧,会让病人在治疗时经常爽约,或停止接受治疗。事实上,因为此症有极高比例并有共病症,可能只有当病患是为了其他原因来寻求医疗时,才发现有社交恐惧症。困窘、羞愧是病人核心的情感状态,能够碰触到这些感受的治疗者,有较高机会在最初几次会谈就与患者形成治疗同盟。患者会想象治疗者与其他人会对他作出怎样的反应,探索患者这方面的想象可以帮助患者体认到,实际上别人对他们真实的感受,不见得如他们所以为的那样。必须积极处理治疗中的阻抗,因为若不处理,患者通常会逃避上学、工作,最终将使患者失能或只能仰赖社会福利维生。特殊对象恐惧症通常对于实际暴露疗法有很好的反应,因此不需要精神动力取向治疗。

恐惧症盘根错结的人际关系网络通常也会受益于动力式的处理。严重惧旷症的患者实际上几乎无法出门,通常都需要重要他人的照颅,如配偶或父母。举例来说,不少患有惧旷症的妇女与其先生,常在多年之后才可以彼此适应协调。知道患病的妻子永远都会待在家中,实际上丈夫可能还觉得比较有安全感。如果把妻子的惧旷症治好了,那夫妻间的关系反而可能会失去平衡。丈夫可能会变得更加焦虑,因为担心妻子一旦可以出门,就会开始找寻其他的男人。对恐惧症的适当评估以及治疗,必须包含仔细评估恐惧症是如何深入病人人际关系的网络。在处理病人对传统的行为灭敏法以及药物治疗之抗拒时,对恐惧症人际关系层面的精神动力式理解是相当关键的。

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