王振. 强迫症难治性的误区 [J] . 中华精神科杂志,2020,53 (02): 75-77. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20200102-00001
摘要：强迫症是精神科临床的难题，常被冠以难治性的标签，但对强迫症治疗难的认知存在诸多不足。本文简要分析强迫症"难治"及导致这种临床印象的原因。
强迫症是一种常见的精神疾病，最新的流行病学资料显示，其在中国大陆的终生患病率达2.4%[1]。目前，全球不同国家和组织的强迫症治疗指南均推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）和包含暴露反应预防（exposure-response prevention，ERP）成分的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）作为强迫症的一线治疗方案[2,3,4]，然而其效应量（effect sizes）并不显著（药物治疗为0.37~1.09，CBT为0.99~1.13）[5]；荟萃分析显示，无论采用药物治疗还是心理治疗，抑或二者合用，强迫症治疗有效率仅40%~60%[5,6]，临床痊愈率则更低。与其他常见精神疾病相比，这样的疗效的确不够理想。正因为如此，强迫症被认为是一种难治性精神疾病，甚至被称为"精神癌症"。然而，治疗困难并不意味着强迫症不可治疗，也并非每位患者都是"难治性强迫症"。下面结合强迫症相关研究进展和临床工作中常见的有关难治性的误区及导致强迫症客观难治的原因进行简要分析。
一、强迫症的难治性误区分析
1．错误使用强迫症的疗效判断标准：
长期以来，虽然多数强迫症的临床研究中使用了耶鲁-布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS），但所采用的有效（response）和临床治愈（remission）标准并不统一。如有效的判断标准从Y-BOCS减分率≥25%到≥35%不等；临床治愈的判断标准从Y-BOCS≤8分到Y-BOCS≤16分不等。这种状况既导致了研究结果的可比性下降，也造成临床实践中治疗方案的选择和更换决策时的困难。近年来，基于对全球486名强迫症领域专家进行的调查进行了标准的设定并达成专家共识[7]。该共识推荐标准如下：（1）有效：Y-BOCS减分率≥35%，且临床整体印象-改善量表（Clinical Global Impression-Improvement，CGI-I）评分<3分，维持至少1周；（2）部分有效：35%>Y-BOCS减分率≥25%，且CGI-I评分≤3分，维持至少1周；（3）临床治愈：Y-BOCS评分≤8分，且临床整体印象-严重度量表（Clinical Global Impression-Severity，CGI-S）评分<3分，维持至少1周；（4）痊愈：症状标准同临床治愈，维持至少1年。基于这样的标准再去判断强迫症的治疗是否有效，可能更具有说服力。临床实践中，强迫症患者往往对治疗有较高的要求，甚至以症状的消失作为有效的判断标准，这相当于将有效的标准提高到了临床痊愈，因此无形之中增加了强迫症难治的印象。
2．难治性强迫症概念误读：
与前述强迫症的疗效判断相似，难治性强迫症的定义也缺乏公认的国际标准。尤其在临床实践中，很多患者在尝试1~2种治疗未达到预期治疗目标时，往往就被认为是难治性，对患者后续的治疗选择造成不利影响。因此，《中国强迫症防治指南》中明确定义了难治性强迫症：至少经过3种足够剂量和足够疗程的5-羟色胺再摄取抑制剂（serotonin reuptake inhibitor，SRIs）（其中1种为氯米帕明，SRIs包括SSRIs和氯米帕明）治疗，联合过至少2种第2代抗精神病药作为增效剂，并且在使用足剂量SRIs治疗同时做过认知行为治疗3个月，经以上所有治疗均无明显效果（足疗程是指服药至少12周，无效是指治疗后Y-BOCS减分率<25%）[4]。只有当符合此定义时，强迫症患者才能被认定为是难治性。临床实践中，由于强迫症患者多数表现出"纠缠"的特点，导致临床医生普遍感觉此类患者"难治"，但此处的"难治"易被误解为难治性强迫症，从而形成强迫症多数是难治性的错误印象。
二、导致强迫症难治的原因
1．病理机制不明，缺乏针对性药物：
病理机制不明在精神疾病中是一个普遍现象而并非强迫症所特有，但一个无法回避的事实是临床上有抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药，但却没有专门的抗强迫药，目前尚未有专门针对强迫症研发的药物上市，这与强迫症的基础研究不足有很大关系。机制不明导致治疗手段相对不足，必然带来临床治疗的困难，这就成为临床医师定义强迫症"难治"的基础，也是短期内难以改变的现实困难。
2．疾病未治时间（duration of untreated illness，DUI）长：
虽然强迫症是一种多发病和常见病，但其知晓率和就诊率均较低，强迫症患者寻求治疗帮助的比例仅为10.2%，将近90%的患者从未因强迫症寻求过治疗[8]。有研究显示，即使在寻找治疗的患者中，在首次就诊之前通常已经遭受了7~10年的强迫症之苦[9]。然而，就诊并不意味着可立即获得有效的治疗，研究显示强迫症的总体误诊率达38.9%[10]，因此要获得有效的治疗，通常还要额外2年的时间，因此疾病未治时间可能长达11年之久[9]。众所周知，随着DUI的延长疾病的治疗效果会受到显著影响，研究也提示当DUI>2年后，强迫症的药物治疗有效率显著降低[11]。因此，过长的DUI将显著增加强迫症的难治性。
3．临床治疗不规范：
任何疾病的治疗要想获得好的疗效，都离不开规范的治疗方案，而当前强迫症的治疗远未达到规范的要求。一方面，许多精神科医生对强迫症的治疗不熟练，对治疗指南的掌握极度欠缺，如：选择药物不恰当，或即使选择了恰当的药物，但治疗剂量不足。研究显示强迫症患者中仅有49%使用一线药物进行治疗，其中将近40%的患者使用无效剂量[12]。另一方面，强迫症的治疗周期较长，即使在经过药物治疗获得临床治愈后，通常还需要1~2年的巩固治疗时间[4]，但由于医生未充分告知或患者不愿配合，导致较高比例的强迫症患者过早停止治疗，以至于难以获得临床治愈，或者造成疾病的复发。这无形之中增加了强迫症"难治"的印象。
4．心理治疗可及性差：
大量研究提示以ERP为代表的心理治疗技术在强迫症的治疗中具有重要的作用，甚至有研究认为心理治疗对强迫症的疗效远优于药物治疗[13,14]。但目前多数国家和地区强迫症的心理治疗可及性欠佳，导致多数患者难以获得及时的心理治疗，因此难以达到良好的疗效。在我国，精神科医生对强迫症心理治疗的重要性认识严重不足，往往局限于药物治疗；而即使了解其重要性的医生，也无法提供相应的治疗或转介到恰当的机构。这是由于我国心理治疗师资源原本就极度缺乏，而能够提供强迫症心理治疗的专业人员则更为不足。因此，更进一步增加了强迫症的难治性。
5．高共病率增加治疗难度：
共病是精神疾病的常见现象，美国共病调查数据显示强迫症的终生共病率甚至高达90%[15]，抑郁障碍、双相障碍、焦虑障碍、进食障碍、物质滥用、抽动障碍、精神分裂症和其他强迫相关障碍都是强迫症常见的共患病[16]。共患疾病不仅与强迫症的临床症状相互影响，也会影响到患者治疗策略选择和患者对治疗的反应，恶化强迫症的结局[15]。以强迫症共病双相障碍为例，最新荟萃分析显示两者共病率为11.2%，但共病的强迫症病程更长[17]，且由于治疗强迫症的SSRIs药物存在增加躁狂发作风险，而停用SSRIs或减少SSRIs剂量又会导致强迫症状加重，临床医生在选择治疗方案时会陷入两难境地，而躁狂发作期实施CBT也存在困难。因此，这种共病状况进一步加重了强迫症的难治性。
综上所述，强迫症在临床上的确可能表现出一定难治的特点，但除病理机制不明这一因素外，带给临床医生强迫症难治这一刻板印象的主要原因并非疾病本身。要改变对强迫症难治性的误解，首先需要熟悉强迫症的疗效判断标准并在临床诊疗中将此信息传递给患者，其次要明确难治性强迫症的定义，避免随意加给患者难治性的标签。与此同时，我们需要更加规范医生的诊疗，在现有条件下为患者提供最优的临床治疗；如能通过科普宣传等工作提升患者的就诊率和对疾病的认识，将有望摘掉强迫症难治的帽子。但要彻底解决强迫症的治疗难题，仍需开展大量的研究寻找更有效的干预方法。
参考文献（略）
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