中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组. 抑郁症认知症状评估与干预专家共识 [J] . 中华精神科杂志,2020,53 (05): 369-376. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20200410-00177
摘要
认知症状是抑郁症的常见症状,在抑郁发作或缓解期广泛存在,影响患者的预后和功能恢复。然而,在临床实践中,对抑郁症认知症状,尤其是评估与干预方面的重视程度还不够。因此,中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组组织业内专家,在综合评价近年国内外相关文献的基础上,参考指南,结合临床实践,编写此共识,希冀为广大临床医生提供借鉴和帮助。
抑郁症(major depressive disorder)是抑郁障碍中最为常见而典型的亚类,其临床表现多样,常见的症状主要包括情感症状、躯体症状和认知症状3个维度[1, 2]。其中,认知症状主要表现为执行功能、注意力、记忆力、信息加工速度等方面的功能受损[2],是影响功能转归的重要因素[3]。认知症状在抑郁症的病程中持续存在,可出现于抑郁症抑郁发作前驱期、急性发作期(发生率76.9%~94.0%)及缓解期(发生率32.4%~44.0%)[2, 4, 5],不仅会影响抗抑郁药治疗的有效率和治愈率,增加抑郁症复燃、复发的风险,还会导致部分抑郁症患者无法恢复到正常社会功能,进而造成巨大的社会及经济负担[6, 7]。
国内外权威指南均强调,抑郁症治疗的目标是获得临床治愈,改善功能损害,提高生活质量[8, 9, 10],这就要求抑郁症治疗必须全面重视包括情感、躯体和认知在内的所有症状维度。然而在临床实践中,对抑郁症认知症状的重视程度仍然不够,一方面是不能及时识别和准确评估认知症状,另一方面是不能选择有效的药物和非药物治疗手段进行早期和全程干预[11]。因此,由中华医学会精神医学分会抑郁障碍研究协作组牵头组织业内专家编写此共识,旨在提高广大临床医生对抑郁症认知症状的关注与诊治水平。
一、抑郁症认知症状的临床表现
抑郁症认知症状的发生发展涉及心理因素、社会因素、相关脑区结构和功能、遗传因素、神经递质、神经免疫炎症和神经内分泌等多个方面,其机制较复杂[12]。目前临床研究主要集中在执行功能、注意力、记忆力和信息加工速度4个方面[2](见表1)。
抑郁症患者执行功能受损主要表现为认知灵活性下降,转换及反应抑制能力受损,决策及任务管理能力下降,或表现为拖延倾向,缺乏自信;患者在完成计划、做决定、分类转换任务和涉及信息整理及推理的任务时表现较差[2]。注意力受损主要表现为难以集中注意力,和(或)难以维持注意力,影响患者的工作、学习。患者常自述“看不了书”“工作时总是走神”“容易分心”等[2]。记忆障碍可能影响语言延迟记忆、视觉空间记忆、语言和长程记忆、工作记忆、语言学习与记忆等,具体的抑郁症患者所表现出的记忆障碍可能会有所不同[13],常表现为短期记忆受损,明显健忘[2]。信息加工速度减慢主要表现为自感大脑混沌不清,反应减慢;研究显示,抑郁症患者精神运动技巧和精神运动速度相较于健康对照均有显著下降[14]。
青少年及年轻患者的认知症状。
抑郁症认知症状可表现出素质性、状态性或瘢痕性的特征[2, 15]:某些认知症状的发展轨迹与情感症状并不一致,可独立于情感症状,具有素质性特征,如执行功能和注意力;有的认知症状随着情感症状的变化而改变,具有状态性特征,如记忆和信息加工速度;还有一部分认知症状持续到抑郁症缓解期,并随着抑郁发作次数增加而加重,具有瘢痕性特征,如注意力与执行功能,特别是认知灵活性[15]。首次发作年龄小且多次复发的患者往往伴随更多的认知残留症状[16],瘢痕性特征更常用于描述抑郁症的认知损害主要集中在以上4个认知领域,而精神分裂症和双相障碍则在更多的认知领域有损害;而且从严重程度来看,精神分裂症损害最重,双相障碍次之,抑郁症相对较轻[17]。老年痴呆(阿尔茨海默病)表现为进行性、全面的认知功能损害,尤其是以智能与记忆的损害为主要特征[18]。
二、抑郁症认知症状的评估
1. 认知症状的临床问诊:问诊评估是临床诊疗的关键环节。及时发现认知症状,首先离不开医生耐心细致的问诊[19];使用问诊清单(见表2)可使信息采集合理、高效。同时,要注意询问患者认知功能下降时间、下降程度以及对社会功能的影响,以便确定进一步的认知评估或干预方案。
2. 评估:抑郁症认知症状主、客观评估结果之间有可能出现不一致的趋势,要全面评估抑郁症患者的认知功能,需同时进行主观和客观认知测量,或使用成套测验工具[20]。