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虽然几乎所有人提到失眠的非药物治疗都是指'失眠的认知行为治疗',但主导治疗的观点和原则是行为治疗(实际上其本身就是最基本的治疗)。
1987年,Spielman等最早提出的失眠的行为模式是目前关于慢性失眠最明确的而且被广泛引用的病因学理论。它涵盖面广,为失眠的解释、预测和管理提供了强有力的观点。行为模式的要点是素质—应激理论,并将行为因素考虑在内,包括将急性失眠如何进展成为慢性失眠概念化和治疗中应把哪些因素考虑作为治疗的目标。关于该模式的示意图见图2.1
简而言之,三因素的素质—应激模式假定急性失眠的发生与易感因素、诱发因素和使疾病转变为慢性的非适应性应付行为(维持因素)相关。即某些个性特征的人具有失眠易患性,他们在诱发因素的作用下出现急性失眠,并由于某些行为因素使疾病转成慢性。但有趣的是,患者往往会把失眠精确地描述成为类似下面的文字。
对话#1:患者对失眠的描述
患者: 3个月前,我为了准备面试开始失眠。我一直是个爱操心的人,总是很敏感,那次面试真让我筋疲力尽了!可我不明白的是,我已经得到那份工作了,而且一切进展得都很顺利,可我为什么还是睡不着呢?好像失眠已经成为生活的一部分了。
睡眠生成系统功能低下。心理因素包括忧虑或过度思考的倾向。社会因素,在理论上很少受重视,包括与床伴的睡眠时间表不同步或由于社会/工作压力导致的不良睡眠时间表。
易感因素囊括了所有的生物、心理和社会因素。生物学因素包括高度觉醒/高度反应和(或)先天性婴儿)。
诱发因素是突然出现的事件,与患者本身的易感因素相互作用,导致短暂性睡眠起始和(或)维持问题。与易感因素一样,急性失眠的诱发因素也包括生物、心理和社会因素。生物学因素包括躯体疾病和损伤,这些因素可以直接或间接导致失眠。心理因素包括急性应激反应和(或)精神疾病。社会因素指患者社会环境的改变,使其原先的睡眠规律突然改变或中断(如晚上照顾维持因素指个体为了应付短暂性失眠,获得更多的睡眠而采用的各种不良应对策略。研究和治疗主要集中于以下两点: 在床时间过多和卧室中与睡眠无关的行为增多。Spielman的三因素模式侧重于前者:在床时间过多,即失眠患者会提前上床、推迟起床时间和(或)打盹。失眠患者为了增加睡眠而进行上述行为,但是这些行为反而引起睡眠机会和睡眠能力的不相符。患者在自己安排的睡眠时段里保持清醒的时间越长,这种不相符的情况就越严重。
第二种适应不良对策未正式包括在Spielman模式中,但也是一种维持因素(卧室中与睡眠无关的行为增多)。目前认为它导致了刺激失效(如果床/卧室这一刺激与很多的行为有关,那么床/卧室与睡眼之间的单一反应产生的可能性就会减少)。这一概念是Bootzin失眠刺激刺激控制理论的中心思想。