精神动力学诊断和精神病疾病诊断的区别
Nancy McWilliams
《精神分析诊断》
DSM常被视作评定精神状态的“圣经”，学生在接受培训时，DSM仿佛具有不证自明的主导地位。这些系统中也含有推理性／环境因素／人格维度／主观评判的内容。这些内容与描述性诊断并存。但本书中所描述的人格评估则不包含其中，我对此持有异议。
对于DSM中的描述性疾病诊断和分类，我也不敢苟向。相信其中某些内容在新版DSM-5中将会被删除，但我希望DSM中自1980年以来一直持续至今的、基于人格特质的诊断分类体系能街以保留。因为：
第一，DSM缺乏对精神健康和情绪良好的操作性定义。相比较而言，精神分析治疗的理论，除了旨在帮助求助者改变问题行为和改善精神状态之外，还能帮助他们认识自身的缺陷，提高整体康复能力和自主能力(sense of agency)。提升挫折容忍力、自我完整性．现实自尊感、亲密能力和伦理道德观，以及拥有独立主体性和对他人的感知能力。
而缺乏这些能力的人也常常缺乏自我识别能力，对自身缺陷熟视无睹。他们会因为适应困难而求助，会因为DSM轴1维度的特定障碍而寻求治疗，但他们的问题却远非仅限于轴I的疾病诊断名称
。
第二，DSM的信效度一宜不尽如人意。
尽管研究者们为提在DSM诊断系统的信度和效度做出了不懈的努力，并促成了最新版本的血世，但是1980年以来，DSM的信效度一宜不尽如人意。
出于研究目的而人为定义心理病理现象，会不可避免地制造出一些与患者的复杂感受相分离的临床体验。对精神病理现象，概念进行具体描述的方式，也使在DSM的修订过程中，充满对精神分析观念的排斥。而且，忽略患者对症状的主观体验，已经导致精神症状的描述性定义枯燥无味、脱离现实。
用这样的版本评定临床现象，就好像用乐曲的音调、节拍和乐曲长度来界定音乐，而忽略了音乐的灵魂。这一批判性观点特别适用于DSM中对人格障碍的评定，也适用于诸如评定焦虑和抑郁体验等，此类评定重视外部可观察到的现象，例如心率，饮食状况或睡眠模式等，却忽视焦虑是否与分离体验（分离焦虑）或死亡恐惧（死亡焦虑）有关，或者抑郁性质是情感依赖性还是内射性占优，而这些方面对于临床诊断和治疗恰恰至关重要。
第三，DSM系统是反映精神病理现象的“医疗模式”。
精神科医生都知道，症状的缓解并不等同于疾病的治愈。因此，主观地将障碍碍“归为医学疾病类别”．不仅很大程度上忽略了患者的临床主观感受，而且无意中会造成负面影响，即把心理问题看成互相分离的疾病症状单元的组合，这一观点使得保险公司和卫生行政部门出台规定了心理疾病的最小单元，井据此限定医疗保险费用。
有时，来访者的主诉只是其情感冰山的一角，如果忽略其深层原因，必将导致更大的麻烦。当然，这种分类会使制药公司有利可图，他们常常对分类系统中新增的各种精神障碍单元名称饶有兴致，上市各种特定药物从中谋利。
第四，回顾1980年至今的DSM系统，对于哪些疾病名称应该列于其中，哪种疾病名称应该归为某一类别，似乎仍显凌乱，缺乏一致性。分类标准的制定者多半会受到制药公司的影响。
例如，所有涉及心境(mood)的疾患都被归人心境障碍单元，而沿用已久的抑郁人格障碍的分类则消失不见。结果使得人格问题被错误地解读为片段的情感紊乱。
再如，假使你认真阅读DSM轴I维度上的某些诊断名称，你一定会诧异一些慢性．弥散性障碍（如，广泛焦虑障碍、躯体形式障碍）井没有被归人人格障碍类别，而DSM中也没有给出清晰的解释。
某些诊断名称被纳入抑或被排除出DSM诊断系统．其理由是显而易见的。但仍有制定者认为这些诊断名称是空穴来风．从DSM-lll开始，纳入某个特定的诊断名称，需要有足够的研究数据支持。这看起来合情合理，但也引发了奇怪的现象。例如，到1980年，已有大量实验研究数据支持解离性人格障碍应归入DSM系统的多重人格障碍（后来被重新命名为解离认同障碍）类别之中。但是，同期关于童年期解离人格形成的研究却几乎一片空白。
临床心理专家都认为，成人的解离性认同障碍起源于儿童解离人格障碍。但是在DSM分类系统中却恰恰缺失儿童解离人格障碍这一诊断名称。在科学发展过程中，自然观察常常先于假设验证。
一些新的精神病理学名称（比如网瘾、色情狂，先前就普遍被认为是一种不明原因的强迫症状）在人们开始对其界定之前，临床医生己对之有详尽的描述。1980年之后的DSM版本，过度忽略了临床实际观察，造成了目前诊断体系的窘境。
最后，我想就诊断分类体系对社会的潜在影响谈谈自己的看法：目前的诊断分类体系可能会加剧个体的自我疏离感，因为人为地具体化的描述自我状态，会促使个体以隐晦的方式否认自己的责任。“我有社交恐惧症”和“我是一个很害羞的人”这两种表述．前者听起来是更加刻板，会促使个体更少与人接触。
当“百忧解”的专利过期后，礼来公司把相同的药剂另制成粉色片剂，取名Serafem,并相应创造出了一种新的适应症：经前紧张综合症(PMDD)。通常女士在来月经前会显得易激惹，就会说“很抱歉，我今天有些怪怪的，因为我快来例假了”，但如果说“我有经前紧张综合症(PMDD)”那就完全不同了。
我认为，前者更肯定自我的行为责任感，承认困境，这样可能有益于增加和他人交往的可能性。但是后者暗示个体患有医学疾病，需要专业的医疗服务。这可能会阻碍个体与他人进一步的接近。
这仅仅是个人看法，但是我认为这种社会观念的细小变化，会影响到个体意识形态的改变。
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