精神分析情景
作者: 《精神分析的技术与实践》 / 1354次阅读 时间: 2020年2月04日
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2 精神分析对精神分析师的要求

为了实践治疗性的精神的分析,精神分析师必须能够在病人和他自己身上执行一定的技术程序。为了正确地执行这些程序,精神分析师必须使用发生在自己内心的某些心理学的过程。因为正是分析师自己的精神活动,才是他所拥有的理解另一个人精神活动的最有价值的工具。结果是,精神分析师的技能与其自己的潜意识,以及潜意识可以被其意识的自我批评所使用的程度,是密不可分的。

高智力和文化水平是对分析师的真正要求,但可以使用的和可以理解的潜意识甚至是更加重要的。所有精神分析师在获准用精神分析治疗病人之前,必须经过精神分析治疗,这个要求的目标不仅仅是要让分析师个人坚信潜意识因素的有效性,而且要在其自身问题可能歪曲判断的领域对其进行脱敏:分析师个人分析的最终目标是使其意识的自我可以利用重要的潜意识驱力,防御,幻想和幼儿期生活的冲突及其后来的变形。这其中的某些冲突会得到解决,某些会修正为更加适应的形式,其他的会保持不变,但可以触及。对执业精神分析师至关重要的,是其潜意识冲突是可控的,可用于其与病人的工作中。

解决的程度毫无疑问会影响精神分析师可以使用的技能。其无冲突取得本能满足的能力会提高执行某些功能的中立的能力,会强化自我的自主功能和适应力。对于内心影响全局的冲突也是如此(哈特曼,1951,145页)。

精神分析师的技能来自心理学过程,也来自其人格和性格。甚至他的知识和智力也受其神经症冲突解决程度的影响。我仍然会进一步说,使其进入精神分析领域的动机对于其如何与病人进行工作也有作用。技能,知识,性格和动机是基本的要求。它们都是相互关联的,与精神分析师的意识和潜意识情感,驱力,幻想,态度,和价值观是有联系的。尽管如此,出于澄清的目的,我会人为地将这些因素分为三组——技能,特质和动机——来追寻这个问题:精神分析对精神分析师的要求是什么?对于这个题目,我们鼓励读者阅读夏普(1930,1947)所著的两篇优美的文章,以及斯通(1961)和格林森(1966)的著作。


2.1 要求精神分析师具备的技能

2.1.1 理解潜意识

精神分析师必须拥有的在重要的技能,是将病人的意识层面的想法,感觉,幻想,冲动和行为转换成其潜意识前体的能力。他必须能够理解病人正在分析时段谈论的各种主题的原因是什么。他必须倾听明显的旋律,但也必须听到“左手边”隐藏(潜意识的)的主题,其对应物。他必须观看病人描绘的破碎的画面,能够将其转换回原初的,潜意识的形式。让我举一个典型的简单的例子:

一位小伙子在治疗时间内谈到他对姐姐洗澡习惯的愤怒和厌恶。她总是不关严门,因此他偶然可以看到她丑陋的裸胸。他甚至能听到卫生间内令人作呕的各种声响。过后他走进浴室的时候,他试图控制自己不呼吸,但他仍然能闻到她的体味和爽身粉的气味。看到浴缸中有一些她的头发,使他有想呕吐的感觉。尽管意识层面有明显的愤怒和厌恶,我们从背景之中非常容易听到这个年轻人对其姐姐身体活动的性兴趣。他潜意识幻想将其姐姐的不同部分放入嘴中,使他感到厌恶和恶心。他不是因为她的丑陋对她愤怒;恰恰相反,他是因为她使他感到兴奋而愤怒。

你是如何得到这样一个解释的?一个人克服了童年的遗忘,就能回忆或容易想象出,卫生间是儿童感官之乐的场景,偷窥是男孩的快事之一。在厌恶的屏障作为一种防御树立之前,姐妹或母亲一度具有性的吸引力。你不会“偶然”在有点敞开的门口看,除非你希望这种事件发生。被禁止的或不可得到的可以被感知为具有极度的吸引力或者是丑陋的;对立的东西是彼此密切相连的。你不是一定得呆在那里听卫生间的噪音,除非你喜欢那个声音,儿童通常会有意识地做,成人则无意识地做。看到头发可能会激起对身体其他有毛部位的幻想,只有当你感觉嘴里有令人恶心的东西时,你才会感觉要呕吐。

一般来说,恶心是对感觉或想象身体接触某种令人恶心东西的反应。儿童和成人有强烈的将令人愉快的,或令人喜爱的,或令人兴奋的客体放入嘴里的冲动。所有孩子会公开地有意识地这样做,成人则更加谨慎,是潜意识的。不适切的恶心表示一种压抑的愿望,去碰触某种意识层面认为是“肮脏”的东西,或将其放入口中。

如果你处理过自己这样的问题,就不难倾听这个小伙子,联想他的素材,转换回相关的潜在的记忆或幻想。在这种情况下,你不必做过多的智力工作。你自己对姐妹,卫生间的场景和噪音的联想,你自己过去对类似情景的恶心反应,现在会非常迅速地将你引至隐藏的冲动和幻想。为了判断你的联想看上去是否符合病人的情景,你必须从一个参与者转换为观察者,从共情转换为内省,从解决问题的思维转为直觉,从较为卷入的状态转为较为分离的状态。

为了促进这种转换和摆动,分析师应该用均匀悬浮的注意去倾听病人(弗洛伊德,1912b)。在这种状态下,你同时持有分离和卷入的观点,你就容易根据情景的要求前后转换。费伦齐(1928b),斯特巴(1929),夏普(1930),雷克(1948),弗里斯(1953)描述过这种在观察者和参与者之间摆动的能力。

在上面引用案例的素材中,我一直倾听病人的讲述,并跟随我自己的联想,直到我感觉抓住了这个素材对于病人的潜意识意义。现在我要描述一个情景,在其中必须使用一系列较为复杂的心理学过程。

一位女病人在一次又一次治疗中报告了前天晚上与丈夫的一次不是令人满意的性经历。她一直充满性的渴望,但接下来的某种东西阻断了她达到性高潮的能力。她不确定令她困扰的事件是什么;性前戏中没有不寻常的事,然而麻烦就是从那里开始的。她的丈夫多情地吻她,用手和嘴安抚她的皮肤,抚摸她的乳房,等,但她的兴奋消失了。病人在描述其困境时听上去有点恼怒,但也有点悲伤。她的联想转换到最近的一次晚宴,但悲伤似乎在加重,联想逐渐消失,病人变得沉默。

我不理解她的沉默或悲伤,于是我要求病人回到她的性经历,让她的思维漫游。她悲伤地说没有新东西,那不是她丈夫的错,他体贴,多情,温柔,所有这些品质都是她平常喜欢的。“他甚至刮的得很光滑”,她笑着加上一句,叹气,现在她开始哭泣,眼泪顺着脸颊流下来。我迷惑了。我快速回顾她告诉我的事,但我的联想没有给我带来明确的线索。我回想前一次治疗,但也对我没有帮助。我认为在这次治疗中一直与联系密切,但现在我感觉我已经失去了与她的联系。

此时,我改变聆听她的方式。我从外部的聆听转换为从内部聆听。我不得不让我的一部分变成病人,而且我不得不体验她的经历,就好像我是病人,并内省当这些经历发生时我心里能想到什么。我在试图描述的是,当你与病人共情时发生的过程(见弗里斯,1953;沙弗,1959;格林森,1960)。我让自己体验病人描述的不同事件,我也让自己体验这个治疗时段,她的联想和她的情感,就好像她在这次治疗经历的那样。我回到病人的讲述,并按照她的人格,将她的话转换成画面和感觉。我让自己带着她的生活经历,她的记忆,她的幻想,去联想这些画面。与这个病人工作这么多年以来,我建立了一个关于这个病人的工作模型,包括她的外貌,她的行为,她的感动方式,她的渴望、感觉、防御、价值观、态度,等。正是病人的这个工作模型,在我试图专注她的体验是什么时,我转到了前景。我其余的部分在那时是无共情的和分离的。

在我回顾病人描述的事件时(但这时我是作为一个病人),几个新的想法浮现了出来。她的丈夫用吻“淋浴”她,病人已经说过。作为一个观察者,这没有给我带来任何特殊的想象。当我变成病人时,不过,一个儿时的场景进入脑海——与父亲一起淋浴。这曾经是她少有的令人高兴的记忆之一,她的父亲平常是一个粗暴的人。记忆的一个元素在病人脑海中凸现出来:她的父亲是多毛的。这使他看上去有美感,但也令人害怕。当父亲吻她的时候,她记忆最生动的就是他刚硬的胡子。现在,我最为分析师有想起病人最后的评论:“他们甚至刮得很光滑。”起初我认为那是指向她的母亲。现在我意识到刮得光滑的,令人爱慕的,体贴的丈夫激起了对立的画面,她对有美感的,施虐的父亲的压抑的性渴望。在我想到这些想法时,病人已经开始再次那次晚宴,以及晚宴上的同伴如何张着嘴嚼食物--一种她所厌恶的她的父亲具有的特点。我现在确信我的共情使得我能够揭示病人的性体验中的潜意识困扰。她的丈夫激起了她对于潜意识中钟爱的父亲的记忆,因此她不能达到高潮,因此她对着丈夫光滑的脸如此悲伤地哭泣。

这个临床案例演示了一种有价值的,理解另一个人微妙和复杂的潜藏情感的方法。共情意味着共享,去体验另一个人的感觉。你参与的是感觉的质不是量。其动机,在精神分析中,是获得理解;不是用于得到同质的快感。它基本上是一个前意识现象;它可以被有意识地启动或打断;而且它可以静静地,自动地发生,以理解别人的其他形式在摆动。基本的机制是,基于分析师心中的病人的工作模型,部分地,暂时地与病人认同,这个模型是他从对病人的大量的经验中推断出来的。

将病人的工作模型转到前景,将所有对我来说是特别的,独一无二的东西至于背景之中,我就让病人的言语和感觉进入我的这一部分。这个模型以想法,感觉,记忆或幻想等进行反应。在上面这个例子中,“淋浴”一词激起这个模型的关键联想——与父亲一起淋浴的记忆,导致对父亲多毛和胡子的联想——一种“啊哈”体验。“啊哈”表明我参与的自我的工作模型已经转换为我的分析的自我,观察者。现在,我的分析的自我必须判断潜意识素材的意义是什么。

这引发我们使用直觉,其与共情是密切相关的。共情和直觉都是取得快速和深层理解的工具。就感情和冲动而言,共情是一种建立密切联系的方法。在想法的范畴,直觉也起到同样的作用。共情导致感觉和画面,直觉导致“啊哈”反应,表明你已经击中目标,或者“哦”反应表明你失败了。

在后一个临床案例中,共情使我感觉丧失联系,共情导致从被吻淋浴转到与父亲一起淋浴。直觉告诉我,我处于正确的道路上,快速将多毛与刚硬的胡子和刮得光滑,以及她随后的哭泣联想在一起。我对病人的共情让我感觉这是对的。

共情是体验的自我的一项功能,而直觉似乎是观察的自我的一项功能。这两种现象以多种形式互为因果,并彼此混合在一起。但共情更加具有感情的要求,由感情的卷入构成,要求具有可控的和可恢复的退行能力,这不仅是指自我功能,对客体关系也是如此。它与克里斯(1950)所描述的艺术家的创造体验类似。直觉较少有感情的要求,即使退行,本质上是一种思维过程。

共情和直觉是你理解意识素材背后的潜意识意义的基本的天赋;最好的治疗师具备二者良好的供应。共情的能力是基本的要求;没有它,几乎不可能做任何有效的披露治疗。直觉能力形成敏锐,但没有共情,它可以是误导的,不可靠的。

到现在为止,我所描述的精神分析师的技能都与前意识和潜意识过程的使用有关。现在出现的问题是,有关精神分析的理论和实践的知识在精神分析情景中的作用是什么。尽管你对潜意识的熟悉和使用是进行精神分析最重要的配置,对精神分析的理论理解当然也是必要的。没有人能被完全地或完美地分析,这是老调重弹,这就是说每个人都有其意识的自我不能洞察的区域。而且,你的本能--防御平衡,你的自我功能,以及你的反移情——工作联盟的平衡,都是变化不定的,所有这些都会暂时削弱你潜意识的使用度及其可靠性。

在这种情况下,你的精神分析的理论知识随手可及具有特别的重要性。甚至在理想的情况下,临床和理论知识可能必须用于解释你通过共情觉察到的某个特定发现的意义。例如,让我们回到后一个临床案例,那个有性挫折和眼泪的妇女。共情和直觉获得这样的发现,她在性兴奋中受到阻断,因为想到父亲变成意识是有威胁性的。另外,需要用临床知识来认识到,乱伦冲动通常会激起强烈的内疚感,会干扰性兴奋。对症状形成的理论理解会帮助你理解,在她说她的丈夫刮得光滑之后,病人在治疗中的眼泪表明,她的悲伤在于丧失了一个旧的爱的客体——脸上带有刚硬胡子的男人,她的父亲。

在第一个例子中,考虑一下那个对其姐姐在卫生间的习惯感到厌恶的小伙子,对于反应形成的理论和临床理解会告诉你,不适切情感反应强度表明一种对立的情感正在受到意识层面情感的压抑。心中有这种知识,你就会对任何确认性的证据保持警觉。对于正常的和神经症性的儿童期本能生活的了解,让你明白,儿童期如此渴望的东西,在发展过程中会变成排斥的东西,以便你可以符合外部世界和超我的要求。

在这些说明了中,共情和知识满足了彼此的需要。有,它们是可以彼此替代的。最有利的情景是当,它们都存在,并可以用于使彼此具有有效性。共情和直觉可以告诉我们这个小伙子压抑了对姐姐的性的渴望。通过其产物与反应形成理论的比较,临床和理论知识证实了这一点。如果我能回忆从病人那里得到先前关于这一点的信息,或当相关资料出现之后,我能记起这个素材,我的记忆对此是有帮助的。

对于神经症理论的工作知识与精神分析技术有相同的关系,就像病理学的研究与内科实践的关系一样(费尼凯尔,1945a)。通过判断各种病理学综合症的常见特征,它为实践工作提供了基础。对于典型特征的了解是你为理解什么是不同寻常的做准备的最好方式。与病人一起工作,临床案例研究,病史的阅读,提供了原始的素材,从中可以获得理论框架。

这种理论知识实际上是一种成千上万的临床案例的沉淀和精华的提取,如果你想避免执行外行的精神分析的危险,还必须用于临床工作。共情和直觉是不能被教会的,但一个科学的工作者必须学会什么是可以教授的。理论知识不是直觉的精神分析治疗的障碍;相反,它是一个不可缺少的先决条件夏普,1930;费尼凯尔,1945)。

我相信绝大多数精神分析机构的培训次序支持这个观点。在一个受训者获准对病人进行精神分析治疗之前,他必须经过某种有效的个人分析,他必须完成那些处理心理发展,梦的结构和意义,关于神经症的精神分析理论,基本的超心理学,基本的精神分析技术的研究。一个受训者只有经过几年的个人分析,并取得精神分析理论的工作知识之后,我们感觉他才有能力开始使用精神分析技术(莱文和罗斯,1960)。

2.1.2 与病人沟通

让我们假设分析师通过使用共情,直觉和理论知识,已经理解病人素材的意义。他接下来的任务就是将此传达给病人。实际上,他必须决定要告诉病人什么,何时告诉病人,以及如何跟病人说。

让我们回到治疗内的某个时刻,此时分析师感觉他已经理解病人素材的潜意识意义。他也许对此只是印象上或模糊的理解;在采取进一步的行动之前,必须将此转换成言语和观点。分析中确实会出现这样的情形,你将模糊的想法或直觉传达给病人,但通常只有当素材相对无害时,才会这样做。

一般情况下,为了尽可能明确和精确,将素材转换成言语是必要的。分析师想与病人交流并对其产生影响因此,他希望避免被误解,特别是病人的阻抗时刻准备抓住这样的机会。言语、语言和说话的语调起到特殊而基本的作用,就是提供一座跨越病人与分析师之间的距离的桥梁,就好像母亲与孩子的躯体分离之后曾经出现的情况那样(夏普,1940;格林森,1950;路易温斯坦,1956;莱尔克劳福特,1956;斯通,1961)。语言和话语是相对自动化的自我功能,但易受退行和再本能化的影响,以及神经症冲突的再次侵害。那些难以保持独立身份的病人,或处于极度退行性移情神经症巅峰的病人,容易出现这种情况(洛伊沃尔德,1960)。

分析师必须将其可能要要告诉病人的事情转换为言语。他必须将自己初级思维过程样的思维翻译成次级过程。然后,他必须决定是否能在这个时候告诉病人这些话。在此,必须使用他的临床判断和共情,因为只有通过这些手段才能决定,首先,信息是否有价值,其次,病人是否能承受这种领悟而不会受到创伤。智力上的知识通过回忆类似的过去的解释,或者注意到假期的临近,等,会对他有所帮助。他必须决定等待进一步的资料是否更好,或者可以等待病人自己达成解释。

一旦分析师决定传达解释,他必须考虑如何组织信息。我必须加一句,这种详细的描述并不暗指这每一个程序通常会单独,慢慢地,有次序的出现。它们偶尔会,但通常会迅速地,自动地,绝大部分同时出现。决定如何向病人传递领悟力的方法,已经在2.6,3.543和3.943节讨论过。在此重申共情的能力是评估这些问题最有价值的工具就足够了。言语的选择和语气也会决定是否会达到最佳的交流和影响,病人是否使用阻抗,病人是否会受到创伤。

分析师的词汇必须针对病人的合理化自我。分析师必须问自己这个问题:我想传达的这个领悟离病人的合理化自我有多近。素材越不易理解,我对我的转换和词语的选择就越慎重。而且,分析师的词汇不应该离病人太远,因为那会给干预平添一种非真实感。它必须有影响力,然而不能令人震惊——有价值,只能由分析师在特定情形下与每个病人的共情性认同来决定。所使用的说服力和语调远比言语的选择重要。语气和语调传达的是前语言期和非语言的感觉,经常是分析师潜意识的态度。而且,当分离焦虑是一个主要的因素时,语气和语调的敏感度来自于最早的客体关系。语气导致或远离联系,因此对于病人与分析师关系中信任--不信任平衡是非常重要的(洛伊沃尔德,1960;格林森,1961)。

在分析情景中,与病人沟通艺术的一个重要的方面是分析师使用沉默的技能。分析师的沉默对病人来说有许多含义,有赖于病人的移情情景以及分析师的反移情。而且,沉默是我们的病人在分析情景中必须承受的巨大压力之一,因此应该认真处理其性质和强度(斯通,1961,45-55页)。沉默对分析师来说是一种既被动又主动的干预。病人需要沉默,因为他可能需要时间让其想法,感觉和幻想在心中出现。我们的沉默对其施加一种压力,使他去沟通,凝神面对其表述和情感。他可能感觉我们的沉默是支持的和温暖的,或者是批评的和冷酷的(纳特,1964)。这取决于他的移情投射,但也会来源于他对于我们反移情反应的潜意识觉察(格林森,1961) 。

分析师不仅通过做出解释和沉默与病人沟通,而且也使用其他的方式,处于其他各种各样的目的。在你能解释之前,你必须在周密的考虑之下证明和澄清这些素材。例如,在我能揭示一个阻抗的潜意识意义之前,可能首先必须向病人证明并澄清阻抗的存在。

让我举例说明:一个小伙子,一位社会科学的研究生,开始治疗时说他感到失望;他希望会有一个很“深层”的梦,展示其早期的童年经历,但他的梦看上去是肤浅的。他对梦的所有记忆是他在一件放满书的房间内,他感到高兴,所有书都属于他。一本书特别突出,一定是与处决有关。病人接着谈论他想象被宣判死刑一定会感到恐惧。然后,他继续谈论他的钱的问题,他日益增长的支出,以及银行账户的钱数逐渐减少。他从这里继续说,他想知道他的分析会持续多久,并表达了对其缓慢进展的挫折感。在昨天的治疗中,他感觉他小有所得,但今天一切似乎是如此困难。他是多么羡慕那些整天读小说的人,而他不得不将每一个空闲时间用于学习。哦,完成学业,闲下来是多好啊!

他悲伤地说出后者,而且我注意到病人在躺椅上僵硬的姿势,他的头怎样枕在枕头上面的拳头上。此时,我进行干预,问他此刻的躯体感觉如何。他回答说他感觉紧张和疲惫。他感觉其直肠周围有一种紧张,不像是涨满了想排便,而是绷紧。我怀疑那感觉好像他里面装着什么东西,他回答,是的。他的印象是他不想排出,好像他害怕什么东西。他继续自言自语,他在抑制什么,为何,但他好像一无所成。

我指出梦中放满书的房间或许是我的房间,就是我们正在工作的房间。他自己有这样一个书房会感觉如何。起初,他对这样一个幻想的反应是开心,但他很快就继续谈论,对他来说挣这么多前是多么不可能。现在他心中出现一个想法:昨天治疗结束,他正在回家的路上,他想到问我是否可以忽略感恩节后那天的治疗,而不必付费。他想象问我这个问题,我回答不行,他必须付费。接着他幻想他会顽固并违抗地说他不会。

他昨天打消了这些想法,想到格林森不会这么固执,毕竟他应该付费——只有那样才是合理的,诸如此类。此时,他停下来,期待地说:“如果一种不可抗拒的力量碰到一个不可移动的躯体会如何?”在他还是个孩子时,他的父亲经常跟他谈论物理。“你是不可抗拒的力量,而我是不可移动的躯体,”他说。沉默。我现在说:“你抑制是因为你害怕我们之间的摊牌——如果你泄露,我们都会被毁坏。”病人叹气。“我能跟我的妻子斗,我能跟我的教授斗,但你是杀手。”“是的,”我加上一句,“我是刽子手。”

让我们回到这次治疗的开始。我感觉病人在阻抗,但因为我不确定这对他来说是否具有令人信服的可证明性,我一直等到我发现某种鲜明的素材——在这个案例中,是他的姿势。我与他面质,简单而直接问他此刻躯体的感觉如何。这让他感觉到直肠的绷紧感觉察,我将其命名为抑制。然后他在联想中绷紧,一无所获,证实了这一点。我又选取梦中表明他拥有我所拥有的东西的细节,并问他对这个想法能想到什么。他的联想在上次治疗结束后引发幻想,在那之前一直不被理解。不可抗拒的力量与不可移动的物体之间的斗争是我们之间的斗争。那是他抑制的原因——他害怕他的攻击冲动,这会毁掉我们两个。那是解释,但在那次治疗中,只有产生了真正的情感影响,而不是首先意识到躯体语言,才有可能做出解释(F.道艾奇,1947,1952)。

催化性干预导致澄清和阐述是一项必要的,重要的精神分析的技术程序。通过这种方式,我们帮助病人产生我们做解释所需的临床素材。为了不扰乱有意义素材的思路,必须正确安排这些干预。这些干预必须简单,直接,清楚,以便它们引发更好的说明或阐述。你一定不要做所有的工作,或指望病人将其全部完成。你必须知道何时引导病人,走多远,而不使其完全被动和依赖。有些情况下,较好的做法是让病人去做绝大部分的工作。当你考虑何时以及如何与病人沟通时,必须牢记所有这些可能性。

2.1.3 促进移情神经症和工作联盟的形成

精神分析情景要求精神分析师应该具备通过这样的方式与病人建立联系的能力,即病人既要形成移情神经症,又要建立工作联盟。这是另外一个实例,要求分析师熟练保持两种对立的位置,因为促进移情神经症形成的态度和技术与促进工作联盟建立的态度和技术是对立的(斯通,1961;格林森,1965a)。这个题目已经在3.5节非常详细地讨论过;在此,我只会重复某些主要的因素。

为了促进病人移情神经症的形成,分析师必须满足两种基本的要求。分析师必须不断地挫败病人寻求神经症满足与保证的探索,而且,他也必须保持相对匿名(见3.921和3.922节)。不过,如果分析师保持匿名,同时不断剥夺病人满足的机会,他如何诱使病人在工作联盟中与他合作呢?部分的答案在于存在一个最佳程度的剥夺和匿名的事实。过度的剥夺和匿名会导致分析的终止或中断。其他精神分析师的发现似乎证明了这一点,其中最直言不讳的是斯通(1961,p53)。费伦齐(1930),格洛弗(1955),费尼凯尔(1941),比布林(1935)和门宁格(1958)也指出过多的剥夺和挫败的危险。分析师一定不要让分析情景的剥夺和挫败超越病人承受这些压力的能力。如果病人受到分析剥夺和匿名的创伤,他可能会脱落,破坏性地见诸行动,或一直固着于一种难以处理的,退行性的移情阻抗。如果分析师潜意识里害怕暴露和卷入,躲在精神分析匿名的技术原则之后,他可能会滥用分析匿名的概念。类似的,分析师潜意识的施虐冲动会在他不知情的情况下促使他使用过多的,严厉的剥夺,他可能会错误地认为在遵循“节制的原则”。

这些来源于未经识别的反移情的技术失误形成不可分析的情景。分析师以其秘密的,剥夺的方式行事,真得就像一个父母式的人物,这样,病人就不能将分析师与其过去区分开来(G.比布林,1935)。为了促进病人移情神经症的形成,分析师必须评估病人承受分析师匿名和剥夺态度带来的特殊压力的能力。分析师必须有能力识别并控制其分析行为,因为这会强加给病人挫败和焦虑。可以承受和不可承受的紧张之间的不同可能反映的只是分析师行为的细微差异(斯通,1961)。

现在让我们转到精神分析师与病人关系的其他方面。分析师不但必须促进移情神经症的形成,他也必须用这样一种方式表现自己,以保证工作联盟的存在。在某些细节上,我在3.543节已经描述了分析师对于工作联盟的贡献。我在此只是要概述基本的观点。

1.分析师在与病人一起日常工作中必须证明,出于取得领悟和理解的目的,他认为病人的每一个表述和每一个行为的表现值得严肃对待。没有什么是太琐碎的,牵强的,或令人厌恶的。高频率的访谈,长程的治疗,奋力达成长期目标的愿望,不愿失约,所有一切证明了分析师的投入对于取得对病人的彻底理解的重要性。

2.探索领悟和与其相伴的每一步的原因是分析师对病人的治疗承诺。分析师对于病人的全身心投入应该是显而易见的,就在于他对病人能承受多大痛苦的认真评估,当有必要传达有伤害性的领悟时他使用的策略,以及他小心谨慎,不会没有必要地污染个体关系。

3.分析师也必须起到向导的作用,以引导病人进入陌生的,精神分析治疗的新世界。在适当的时机,他必须解释执行精神分析所必需的,许多陌生的,人为的手段和规则。在某种程度上,他必须教病人如何成为一个精神分析的病人。这不是一蹴而就的,而要经过一段长长的时间。病人与病人之间对此的需要是极为不同的,更加退行的病人通常有更大的需要。在分析师解释某个特定措施的目的之前,应该允许病人体验令人惊讶的奇怪性。病人的反应应该首先纳入审查之下,教育应该跟随病人自发的反应和对此的分析。

分析师必须保护病人的自尊和尊严感。他必须认识到某些区域内关系的不均衡性,尽管他不能改变这个,他应该将此告知病人。分析师一定不能采取优越,权威或神秘的态度。精神分析的方法建立在一套复杂而不同寻常的人际关系之上,但不是反复无常的,而是遵循一套有逻辑的,有目的的规则。分析师必须考虑治疗强加给病人的特殊困难。病人必须得到严格而科学的治疗,但必须得到尊重和通常的礼貌对待。

5.分析关系对双方来说都是一种错综复杂的,脆弱的人类困境。在此情景中的专家一定不要允许其反应强迫病人,这样会模糊病人个体化的,独一无二的反应。为兑现治疗的承诺,分析师的反应必须是克制的,柔和的,承认领悟和理解是其最有力的,单一的工具。这个结构中的催化剂,使其他所有的元素成功或失败,是分析的氛围。这种氛围应该是接纳的,容忍的,人性化的。

移情的形成要求分析师采取剥夺和匿名的态度,建立工作联盟的必要条件是分析师以人性化的治疗者对待病人,我认为这个概述说明了分析师如何去解决二者之间的冲突。现在让我转到在这个领域内其他工作者对这个题目的看法。

斯通(1961)在描述其所谓病人的合法满足时,说得最为明确,我认为我基本同意他的观点。不过,我更愿考虑我们在大多数时间内做什么来保护病人的权利,因为我感觉我们在处理的是必须得到保护的基本需要,而不是可以有选择的愿望。分析师对病人的治疗承诺是一项绝对的要求,在我看来,不是可选项。对于病人困境的一般考虑也是如此。同情,兴趣,热情,都是有限制的,对工作联盟是至关重要的。

我相信许多讨论精神分析技术的作者已经认识到分析师与病人之间这两种对立的关系,但没能将工作联盟概念化为一种必要的,移情神经症的对应物。例如,弗洛伊德谈到移情的友好的方面,称其为“精神分析中的成功载体......”(1912a,105页)。在其《关于治疗的开始》的论文中,他宣称:“如果一开始你就采取其他任何立场,而不是共情的理解,一定会失去这最初的成功”(1913b,p140)。费伦齐(1928b)关于策略的讨论处理的是分析师向病人呈现“好的意志”(90页)。在其《放松和新宣泄的原则》一文中,费伦齐(1930)阐述了“放纵的原则,必须经常允许与挫败同时执行”(115页)。格洛弗(1955,p308)对英国精神分析师的问卷调查显示,三分之一的人认为向他们的病人表现出某种积极的,友好的态度,与“专业的兴趣”明显不同。在其他许多人关于技术的著作中能找到类似的观点(夏普,1930;费尼凯尔,1941;罗兰德,1946;安娜·弗洛伊德,1954a,以及附录的阅读书目)。


2.2 精神分析师的人格和性格特质

精神分析情景要求精神分析师具备的技能不仅来自于他的培训和经验,而且也来自他的人格和性格,即他的气质、敏感度、态度、习惯、价值观和智力。没有人天生就是精神分析师,没有人突然之间就成为一个精神分析师,不管上天对他是多么眷顾。经历过治疗性精神分析的个人体验(即使是带有说教的目的)是一个绝对的先决条件。先天条件和丰富的生活阅历可能会为精神分析职业提供特殊的天赋。但尽管它可能非常有价值,光有天赋是不够的。分析情景对分析师有如此艰巨的情感要求,除非天赋有一个被分析过的性格结构的支持,否则就是不会证明这是可以忍受的。才华和技巧的闪现不足以照亮长长的精神分析治疗之路。

分析技能与人格特质之间的关系是复杂的,个体与个体之间的技能和特质的来源是不同的。我在下一节会集中讨论精神分析师的动机,与其技能和特质不可分割地交织在一起。在此,我只能试图列举我认为是主要的才能,并概述其最典型的前体。一个单一的来源可能是许多特质和技能的源头,尽管它们享有共同的起源,这些特质和技能可能具有不均衡的力量。另一方面,单一的一个特质或技能可能有多种变体。作为这种探究的一个范例,鼓励读者去阅读Ernest 琼斯写的关于弗洛伊德的“性格与人格”的章节(1955,403-434页)。

2.2.1 与理解潜意识有关的特质

坚持不懈地寻求领悟和理解,在精神分析治疗中具有如此重要的位置,来自于分析师人格的几个不同的方面。首先,他必须对人类具有浓厚的兴趣,他们的生活方式、情感、幻想和思想。他应该具有质疑的头脑,寻求知识,原因和起源(琼斯,1955,p426,433)。推动一个人向这个方向前进的能量来自其好奇,它应该具有丰富的数量和善意的品质。分析师太少的好奇使他成为厌烦的受害者,太严厉的好奇使病人遭受不必要的痛苦。分析师追寻领悟,是要给病人带来理解,而不是出于其自身的窥视或施虐的快感(夏普,1930,1947)。只有当好奇不再受本能的统治时,这种态度才成为可能。

为了不带厌烦地度过聆听的一天,分析师的好奇应该包括一种聆听的乐趣(夏普,1947,p120)。使分析师能区分病人语气变化和说话节奏中蕴含的微妙的情感组合的特殊敏感性,是与其对音乐的欣赏相关的。以我的经验,不能辨别音高的人不会成为最好的治疗师。分析师应该以一种开放的头脑,并不带任何焦虑或厌恶,来对待其病人在治疗中出现的未知的,陌生的和古怪的事情。

有帮助的做法是不受传统社会的限制,并相对来说对日常生活的表面现象无动于衷。弗洛伊德的个人生活在很大程度上展现了这些品质(琼斯,1955,1957)。分析师应该对自己的潜意识过程足够熟悉,以谦逊的态度接受这样的观点,即他也可能拥有与病人同样的陌生感;这种陌生常常被证明为一度熟悉而后来被压抑的东西。

分析师对病人产物的最初反应应该是一种接受,即使需要某种轻信才会那样做。只有采取这种方式,你才能对病人的素材给予全面的考虑。因接受病人的产物而被骗要好于过早视之为错误而拒绝。暂停评判的能力,即使会产生容易上当的看法,使与病人共情成为可能,这可能最终会引发对潜藏动机的理解。在这一点上,有趣的是你会注意到,弗洛伊德是一个声名狼藉的,可怜的,人类本质的法官(琼斯,1955,p412,420)。侦探样的,怀疑的态度造成与病人的疏离,干扰共情和工作联盟。(对于这个程式有某些例外。例如,对于违法者,它可能有助于快速表明你知道他们的把戏;见埃克霍恩,1925;埃斯勒,1950a;雷德尔·维纳曼,1951;吉莱尔德,1957.)分析师需要有某种怀疑,但必须是善意的。他应该有能力区分可能的与似乎可能的现实,可能的但幻想的现实,以及妄想与有意识的欺骗,而不会失去对歪曲的潜意识意义的认识。

追寻领悟的能力和愿望,即使是痛苦的,对真像的爱,早先开始于口欲期的内摄和侵入以及阴茎期的目的。拥有这种品质的人面对新的,非传统的,未知的事情表现出独立的头脑和聪明的智慧。对这些人来说,理解的愿望已经变成了一种中立的,自动的功能(哈特曼,1951,1955)。如果精神分析师没有取得这种能力,他或者会趋向于局限的领悟,或者滥用领悟从而导致时机,策略和解释程度的失误,给病人造成不必要的痛苦和贬低。

理解另一个人的潜意识的能力源自各种不同的技能。到目前为止,最重要的,正像我已经说明的,是共情的能力,本质上是一种前意识现象。作为分析师技能的一部分,某些临床的,动力性的和结构的特征已经在211节描述过。对于这一点,我要思索产生共情的人格特质。

共情是通过暂时和部分的认同去理解另一个人的一种模式。为达成共情,分析师必须在一个时刻放弃其自己的部分身份,要做到这一点,他必须具有一个自由的或灵活的自我映像。不要将此与角色扮演相混淆,那是更为意识的现象。它更像“认真假装”的过程,当你被一件艺术品,一场演出或一篇小说感动时,就会体验到它(伯艾斯,1960;罗森,1960)。它是一种建立联系的,亲密的,非语言的形式(格林森,1960)。共情是一种退行现象,看上去与有创造性的个体的几乎有控制的退行相关(克里斯,1952)。为了共情,出于取得与其病人有一定程度的情感上的亲密感的目的,分析师必须能够使用这些退行机制。

为了取得令人满意的共情,分析师 应该具有丰富的个人生活经历的储备,可以从中吸取力量以促进对病人的理解。这应该包括一种对文学作品,诗歌,戏剧,神话故事,民间传说和游戏的熟悉(夏普,1947)。所有这些组成部分构成一种生动的想象和幻想生活,对分析工作是无价的。人类的虚构世界,不管是戏剧,音乐,艺术,神话故事还是白日梦,触及普遍的体验,并将人类联在一起。我们在这些媒介中,比在我们的意识活动或社会机构中彼此靠得更近。

共情所需要并带来的这种情感上的亲密形成于孩童最初的几个月的生活。它是被母亲非言语的,语调的,皮肤触摸,爱以及照料的行为所激发的(奥尔登,1953,1958;沙弗,1959)。既然共情源自最早的母子关系,它似乎具有一种女性的特性(A.加丹,格林森,1960引用;洛伊沃尔德,1960)。分析师要没有冲突地共情,他必须达到与其母亲般的成分和平共处。琼斯 (1955)称之为分析师的心理双性。

在某种意义上,共情是一种与丧失的爱的客体,不被理解的病人建立联系的方法。它部分可能是试图偿还联系的丧失。我的经验似乎证实了这一点,最好的共情者好像是那些已经克服抑郁倾向的分析师(对于不同的观点,见夏普,1930,p17-18)。共情对分析师有情感的要求,同时也需要不断的自我反思。为了共情,你必须能够退行,为了整理这样获得的资料并检验其有效性,必须再从中恢复。共情的亲密与有效距离之间的这种转变是精神分析师工作的显著特征。具有刻板的强迫的性格人是不会允许他们自己去共情的,而手冲动驱动的人会倾向于从共情滑向认同,会导致对病人见诸行动。作为一个原则,这种人是不适合成为精神分析培训的受训者艾森多佛,1959;格里纳克,1961;拉盖尔,1962;范·德·路,1962)。

2.2.2 与病人沟通的相关特质

当分析师已经成功理解了病人,他接着面临有效传达领悟的问题。估量解释的程度,时机和策略的能力有赖于各种技能,某些已经讨论过了。在特定情况下与病人共情,临床判断以及类似情景下的生活经验,关于精神分析理论的智力理解,所有这些都有助于灵活地向病人传递理解。在这一点上,不过,我想限于讨论那些未曾涉及到的,对沟通来说是重要的特殊的特质。

和病人谈话的艺术迥异于社会的谈话,盘问或演讲。雄辩,博学和逻辑不是最重要的。基本的元素是一种潜在的带有治疗企图的态度。在所有与病人的互动中,从首次访谈到最后的访谈,帮助病人的承诺应该是明显或潜在的。我意识到这是一个有争议的问题,但我想明确无误地阐明我的立场:我认为只有生病的人,遭受神经症痛苦的病人,才能成功得到精神分析的治疗。受训者,研究者,调查者不能接受深层的分析体验,除非他们能够并愿意成为病人。

类似于关于病人的说法,我相信深层精神分析首先同时主要是一种治疗方法,因此只能由治疗师,受过训练的,致力于帮助或治愈神经症病人的人来执行。我认为一个医学学位并不能自动使一个人成为治疗师,或缺少医学博士学位会表现出非治疗的态度。我的信念是,分析师帮助病人的愿望,即使在控制之下表现出来,是一个基本的组成部分,使分析师能够形成精神分析所必需的那些微妙的,复杂的沟通技能。我建议读者参考斯通对于这个问题类似的详细讨论,以及吉尔,纽曼和雷德里克(1954)。对于不同的观点,见琼斯(1955)援引琼·里维埃对弗洛伊德工作方式的描述,以及夏普(1930)的看法。这个题目将在23节关于分析师的动机中做进一步的探讨。

向病人传递领悟的技能有赖于你将病人没有完全意识到的思维,幻想和感觉转换成言语,并以这样一种方式呈现给病人,即病人能将其接纳为他们自己的东西。你必须在此刻从自己的词汇转换到逼真的病人的语言。或更加准确地说,你想让病人在解释的时刻有体验,你必须使用病人语言的片段。

例如,我先前提到X教授,他患有一种舞台惊恐(见2.64,2.652,3.412,3.9431和3.9432节)。通常,这个男人的日常词汇在一个高的教育和文化水平上。在一次治疗中,他的梦的联想向我表明,他在与被贬低的感觉争斗,他是一个小男孩的时候,四岁至七岁之间,这种感觉一直在折磨他。在那次治疗中,他的思绪主要集中在他的羞愧和尴尬的感觉上,这种感觉出现在当他在最近的聚会上被人介绍时,当他不得不做简短的讲话时,当他一丝不挂地站在浴室里,他的妻子看他时。我想让他明白在所有这些情形下他感觉到的羞愧的一种明确的特点。我对他说:“当你在聚会上被人介绍时,当你做演讲时,当你在浴室里赤身露体站在妻子面前时,你不再是X教授,甚至不是约翰X,你是一个撒尿者(pischer)。”我用的是依帝语(Yiddish)的词汇,在他是一个小男孩时尿湿他的裤子,他的母亲习惯用这个词。(对应的英语词是“piddler”[撒尿者])

这个领悟击中要害,他开始有点吃惊,但接着生动地回忆起几个让他感觉像一个撒尿者(pischer)的事件。这不是一个智力练习,或者表面的服从。病人重新体验了作为一个撒尿者(pischer)的可怕的羞愧,他也对于母亲使他遭受的这种贬低感到暴怒。在那次治疗中,他感到对我不再有任何敌意,部分是由于我做解释的语气特别柔和。确实是这样,因为我感觉pischer这个词对他来说是极其痛苦的。在后来的治疗中,当他回忆起我的解释时,他掩盖了我小心的语气,确实对我感到恼怒。

如果我们回顾治疗中的事件,我们能看到我做解释的几种方式。我选用pischer这个词,因为对他来说,这个词当时似乎带有引起非常强烈情感反应的幻想,它是非常明显的,他似乎准备去面对它。那是他的词汇,传承于他的母亲,但现在成了他自己的私人化语言的一部分;它是生动而真实的(见费伦齐,1911;斯通,1945a)。我柔和的语气是弱化我知道我要使他遭受的痛苦的一种努力。我确信那会产生相当的影响,但我不想让它具有不可承受的伤害力。

选择词汇或语言的技巧,类似于你在讲故事者,幽默大师和讽刺作家身上观察到的情形。我在此强调的是言语的技巧,而非文学的能力。不过,这种熟练必须服务于帮助的目的,在分析情景中,一定不可用于表演性的娱乐或伪装的施虐。我自己的观察表明,在精神分析师之中,最好的治疗师似乎确实拥有良好的幽默感,确实具有敏捷的智慧,确实享受讲故事的艺术。生动而经济地使用口语的能力对分析师是一种有价值的品质,就像动手的灵活性对外科医生的重要性一样。后者不能代替临床判断力或解剖和病理知识,但它使一个出色的临床医生熟练而不是笨拙地操作成为可能。深层的精神分析总是痛苦的,但不熟练会造成不必要的和持久的痛苦。在一些案例中,它可能意味着成功与失败的不同。

精神分析师言语沟通的技能也有赖于其使用沉默的胜任能力。因此,分析师能够耐心是必需的。理解病人的素材需要时间,常见的情况是,在治疗中,只有你让病人在相当长的时间内去勾画其言语的形象之后,重要的意义才会显现。在最初十五分钟内似乎具有真正意义的东西,半小时之后,可能会证明是转移注意力的一种手段,或者是一种次要元素。

让我举例说明。还有舞台恐惧的教授,我早先已经描述过(见2.64,2.652,3.412,3.9431,3.9432和222节),同时也被参与同性恋行为的想法困扰。这部分证明是一种露阴和窥阴渴望的表达。而且,他的同性恋渴望是其对女性有强烈的恐惧和敌意的结果。在一次治疗中,他再次开始谈论做一些同性恋事情的幻想,比较喜欢与一个处于青春期前的男孩做。在那次治疗的开始的三十分钟内,对我来说,清楚的是,他在陈述他对于青春期前的男孩的愿望,那正是当他处于青春期之前时,他希望他的父亲对他做的事情。好像与被动和主动的肛欲期冲动有关。这在之前的某个时间出现过,但没有得到完全的修通。

我正在仔细考虑如何处理这个素材,此时我注意到素材有细微的转变。病人正在谈论可怕的羞耻感,当时他所有的男伙伴们都进入了青春期,有了阴毛,大阴茎和低沉的音调,只有他一个人仍然没有阴毛,小阴茎,高音调。因此,与他们在同一个房间内脱衣服,他感到羞耻,他们会嘲笑他是个怪物。我现在意识到,他的同性恋幻想的重要功能之一是消除作为小孩子的痛苦,是对早先的贬低进行复仇,也是证明他不是怪物。在接下来的一周,病人正是选择这最后一点,并在几次富有成效的治疗中进行了处理。然而,只有到了每次治疗快结束时,这一点才会出现。

必须再次强调的是,表面上看可能是分析师的优秀品质,实际上可能证明是极为不同的东西。耐心可能被揭示为一种潜在的对病人被动施虐的态度,或为了掩饰强迫性的犹豫不决。它也可能是掩饰分析师的厌烦和精神倦怠。当等待可能澄清素材时,或当你在考虑长期目标时,有耐心是必要的。但必须记住的是,我们的沉默通常会被病人体验为一种应激。它是分析师的行为,对病人有许多不同的含义,取决于分析情景和移情—反移情情景(莱文,1954;路易温斯坦,1956;斯通,1961,p45-55,95-105)。

为了密切关注他自己的思维、幻想和感觉,病人需要我们的沉默。他需要时间,部分是为了忘记我们的在场,或更准确地说,让我们的真实存在退到背景之中,以便让自己卷入其移情幻想和感觉之中。病人可能感觉我们的沉默是敌对的或安慰的,苛求的或鼓励的,取决于他的移情反应。而且,病人也可以察觉到我们没有意识到的我们的感觉和态度的迹象。分析师必须能够忍受病人的沉默,不带有敌意和厌烦。有几个场景让我很吃惊,当时一个病人正确地“猜出”我不耐烦,尽管我沉默,我在他后面,他看不见我。我推测,某些病人从我们呼吸频率和强度的细微变化,以及躯体的细小活动,直观地察觉到我们的态度。

与病人进行言语沟通的艺术也需要判断解释的恰当时机。这会在第二卷详细讨论。我在这里想说明时机是指几个议题。首先,有一个问题,在某一次治疗中,何时进行干预。这个决定有赖于几个变数。你等待,直到某个心理事件可以向病人合理化的自我证明。或你等待,直到一种情感或冲动达到你感觉是最佳强度的时刻。最后,你等待,直到你清楚治疗中正在发生什么,甚至拿意味着你等待,直到你明白你迷失了。

时机也是指何时和如何在不同的分析阶段进行干预。在分析早期,或一种新的,不同类型的痛苦素材首次出现时,当情感的强度不是那么强烈时,你可以尽早干预。后来,静静地允许病人的感觉强度增加,以便于病人能体验其情感和冲动的真实的,原始的力量。时机也意味着,分析师要记住在周末、假期和周年纪念日,等之前,所采取的干预力度的不同之处。

2.2.3促进移情神经症和工作联盟形成的有关的特质

正如我先前所指出的,促进移情神经症形成的态度和性格特质与促进工作联盟形成的那些态度和性格特质本质上是对立的(斯通,1961,p33,106;格林森,1965a)。为了促进移情神经症的发展,分析师必须不断地挫败病人渴望神经症满足和保证的愿望,并且,他也必须保持相对匿名。这样做的依据在213节描述过。为了坚持不懈地执行这个目标,分析师必须解决施加痛苦和与痛苦的病人保持距离的主要冲突。这意味着分析师必须具有抑制治疗的意图的能力,必须控制其对亲密的渴望,而且必须“遮盖”其通常的人格(斯通,1961,p20)。

在这一点上,弗洛伊德做了进一步的论述,建议分析师以外科医生为模板,将人类的同情放在一边,并采取情感冷漠的态度(1912b,p115)。弗洛伊德在同一篇文章中鼓吹,分析师应该限制其人格对治疗的侵入,并引入“镜子”的比喻(118页)。几年以后,他推荐治疗必须在节制下进行,而且“对于这一点,我不是指单纯的躯体节制......”(1915a,p165)。

我有意选择这些语录,是用这种方式阐明,你可能会得到这样的印象,即弗洛伊德相信自我克制的,严厉的分析气氛会促进移情神经症的形成。不过,我认为这不是对弗洛伊德心中所想的准确描绘。以我的观点,他强调了精神分析技术的某些“非自然”的方面,因为它们对于通常的医生--病人关系和他那个时代惯常的心理治疗来说,是多么的不同和不自然。

例如,在同一年写的一篇文章中,弗洛伊德在引述采取情感冷漠和镜子样态度的推荐时,他宣称:“这样,对于困惑的解决是,只有当对医生的移情是一种负性移情,或是一种压抑的色情化冲动的正性移情时,它对于阻碍治疗的阻抗来说是适合的。如果我们通过使之意识化而‘移走’移情,我们只是在分离病人对医生的情感行为的这两种成分;其他的成分是被意识所容许的,是无障碍的,会持续存在,是精神分析的成功载体,就像它在其他治疗方法中的作用力一样”(弗洛伊德,1912a,p105;斜体部分)。

在给出“情感冷漠”和“镜子”的建议一年之后,在一篇技术文章中,弗洛伊德写道:“让他[病人]依恋治疗和医生本人仍然是治疗的首要目标。为了保证这一点,什么也不用做,只要给他时间就可以了。如果你对他表现出认真的兴趣,仔细扫清在开始突然出现的阻抗,避免某些失误,他自己就会形成这样的依恋,并将医生与他过去习惯的,带有情感给他做治疗的那些人的意象联结在一起。如果你从开始采取任何一种不是同情理解的立场,就像说教一样,或者你的举止像是代表或拥护某个竞争的一方——例如,已婚夫妇的另一方,你一定会失去这最初的成功”(1913a,p139-140;斜体部分)。

也许,在弗洛伊德所有关于技术的文章中,最为自我暴露的是其“对移情之爱的观察”的文章(1915a)。我只引用表现其对病人的关注和与病人卷入的选节。“沉浸在分析技术中的任何人,将不再能够使用谎言和伪装,医生通常会发现这是不可避免的;如果,带着最好的愿望,他确实试图这样做,他很有可能背叛自己......除此以外,让你自己向着对病人温柔的方向前进一点的实验并不是完全没有危险的。我们对我们自己的控制不是那么完全,因此我们不会突然有一天走得比我们预期的还要远”(164页)。“分析师必须追寻的不是任何这样的一个过程;是一种在现实生活中没有模板的过程。他必须小心,不要偏离移情之爱,或厌恶它,或使之变得令病人厌恶;但他必须坚定不移地克制对其的任何反应。他必须强有力地掌控移情之爱,但必须视之为非现实的东西,一种在治疗中必经的,必须追溯其潜意识来源的情景”(166页)。

“再者,当一个女人乞求爱时,对于一个男人来说最痛苦的事就是抛弃和拒绝;而且,尽管有神经症和阻抗,一个有高度道德标准的女人坦白其情欲具有无比的魅力......然而非常不可能让分析师屈服。不管他会多么珍视爱,他必须更加看重帮助其病人度过她生命中决定性阶段的机会。她不得不向他学习克服快乐原则,放弃不被社会接受的即刻满足,宁愿选择更加长远方式,这可能是不完全确定的,但从心理和社会的角度看都是无可指责的”(170页)。

我认为来自弗洛伊德著作的这些引述清楚地说明,尽管他相信剥夺和匿名是移情神经症发展和形成所必需的,他感觉如果精神分析治疗要有效,分析师不得不能够保持具有另一种品质的态度。如果你阅读那些致力于技术问题的分析师的著作,令人印象深刻的是,他们几乎都卷入这个问题。剥夺和匿名是必要的,但还不够。在我看来,一些作者,如费伦齐(1928b),弗莱斯特(1954),罗兰德(1946),纳特(1962),在相反的方向走得太远了,夸大满足的重要性,同时贬低剥夺的价值。弗洛伊德(1913b)谈到需要灵活运用所有的原则;费尼凯尔(1941),以及其他许多作者,如斯特巴(1934),洛伊沃尔德(1960),门宁格(1958)描述了分析师的动摇与分析师需要自由和自然。我的看法,正是泽茨尔(1956)和斯通(1961)的著作,恰当地强调了技术的剥夺方面,并将之与技术的满足方面分离开来。

为了真正地理解一个病人,所涉及不只是理智或理论的考虑。对于精神分析所要求的那种领悟,分析师必须能够变得情感卷入,忠诚于他的病人。他必须喜欢病人;长期的不喜欢或不感兴趣,以及太强烈的爱会干扰治疗(格里纳克,1959;斯通,1961,p29,44,61)。他必须有帮助和治愈病人的愿望,他必须关注病人的事务,而不丧失对其长期目标的认识。

一定程度的同情、友好、热心和对病人权利的尊重是必不可少的。分析师的办公室是一件治疗室,不是一个做研究的实验室。对于我们的病人,我们能感觉到一种确实的爱,因为他们在某种意义上都是生病的,无助的孩子,不管他们会任何其他的假象。他们永远不会成熟,除非我们滋养他们的潜能,保护他们的自尊和尊严,并避免施与不必要的剥夺和贬低。

这给我们带来核心的问题。分析师如何能持续地保持剥夺和匿名的态度,而同样持续地表现他的同情和关心?在与病人沟通的前一节里,我已经给出了一些例子,如何可以做到这一点。进一步的说明将在第二卷给出。这里,让我再次强调,我会在恰当的时间向病人认真解释,对他来说陌生或不自然的精神分析的每一个程序。例如,当他第一次在分析中问一个问题时,我试图让他去探究问题的原因,并接着解释不回答问题是有其目的的;它会使他的好奇变得清晰,我会加一句,在将来,我通常不会回答问题。然而,有些时候,当我感觉问题是现实的,回答会省去大量的无关解释,我会回答问题。

一个病人曾经告诉我一次与前分析师的特别令人挫败的治疗。病人梦见在一个橄榄球队打四分卫;他们使用T型排列,令他惊异的是,中锋证明是阿道夫.希特勒。(在T型排列中,四分卫直接站在中锋的后面,中锋弯腰持球,支撑在两腿之间的地上。中锋的任务就是从两腿之间向后传球给四分卫,接着,四分卫能将球给其他队员,或传出去,等)这是一个标准的橄榄球排列,任何对美式橄榄球有了解的人都对此非常清楚。

有问题的分析师是一个四十岁的美国人,如果他在年轻时是一个一般的橄榄球迷,就会知道这个,但如果从来对此不感兴趣,也可能对此不了解。因此,病人的不确定是合理的。病人想继续对梦中的阿道夫.希特勒和他所处的与其相关的特殊位置进行联想。但他首先问分析师是否知道T型排列,因为这对理解这个梦来说似乎是至关重要的。分析师保持沉默。病人接着不情愿地解释和描述T型排列是什么,四分卫是什么,中锋是什么,等。绝大部分的治疗时间就这样浪费了。当分析师本来可以在治疗的开始告诉病人(像所证明的那样),他了解这一切,却在这些琐事上花时间是多么令人遗憾。但甚至更重要的是,分析师的行为表明他在遵循一个“原则”,他并不理解真正的意图,他愿意允许病人和他自己去忍受一些不必要的挫折和机会的浪费。

探查病人性生活或如厕习惯最私密的细节,经常是有必要的,许多病人对此感觉非常令人尴尬。当我发现有必要广泛询问病人这些事情并觉察到这种贬低时,我会审视他的屈辱感,或与他探究这种尴尬,或至少表明我意识到披露这个问题是痛苦的,但是必要的。我直接指出病人对我的性的或敌对的感觉;不过,如果他对我的干预似乎过度不安,我会在后面的时点试图以我的语气或言词表明,我知道并同情他的窘境。我不会像对待小孩那样对待病人,但我会试图确定他能忍受多大的痛苦并仍然富有成效地工作。

我试图保护病人的自尊,但如果我感觉有必要说我知道会让他感觉贬损的话,我会有意那样做,尽管我会用某种方式表达我的遗憾。例如,我最近在一次治疗结束时对一位男病人说:“我知道这对你来说是一种尴尬的情景。你最终能够告诉我让你害怕的事——你爱我并想让我爱你,我所要做的是说,好吧,我们不得不对此做进一步的探究。”

如果病人故态复萌,陷入某种旧的神经症行为模式,我会试图控制我的悲伤或失望感,就像他做出巨大的进步,我会克制我的快乐和自豪一样。但我确实允许一定程度的感觉变得明朗,因为没有情感似乎是冷酷的和不人道的。通过提醒他(以及我自己)我们长远的目标,我试图缓和病人的失败或胜利感。

为了保持在挫败者与满足者,以及与病人的疏远和亲密之间摆动的能力,并使用这些极端的不同的混合,分析师拥有高度的情感流动性和灵活性是基本的条件。我不是指反复无常或不稳定。分析情景要求分析师从人性化的角度讲是可靠的,值得信赖的,不是非人性化的僵化。分析师必须具有与病人情感卷入的能力,但他在某种程度上必须拥有分离自己的能力。卷入使共情理解成为可能,分离使之有机会去思考、评估、记忆、参与,等。同情、关注和热情对于分析师应该是可以容易使用的,但他也应该在需要时转换到冷酷的,疏远的观察者的位置。也有情景要求二者的混合;给出像外科解剖那样精确的解释,然而语气要表现出关注。

当我描述分析师的同情与关注时,我不是暗示一看到病人不舒服的迹象,就应该公开地,有意识地表现出这些感觉。我建议应该让病人在分析师的工作方式,以及分析情景的氛围中感觉到它们的存在。分析不能在强硬而热切的方式下成功地执行;也不能在很喜悦或轻松的情况下进行。然而,当潜在的语气是严厉、沮丧或极度痛苦时,也是不会有结果的。分析师对病人所有素材真正接纳和容忍的态度,对所有细节的密切注意,不管它们是多么丑陋或原始,他直接触及最微妙的主题,既不带有残酷又不带有虚假的骑士行为——所有这些元素都有助于分析氛围。

治愈病人的愿望不应该与病理性的治疗狂热混淆。它应该是明显的,在于分析师的目的的严肃性,对领悟坚持不懈的追寻,对各种专业方法的尊重,而不是崇拜或仪式化,以及为了长远的目标愿意进行多年的争斗。分析师处理痛苦领悟的能力就像他关注病人的尊严一样,更是其治疗目的的一种指征。忍受病人敌对和贬低的情感爆发而不报复,就像面对病人的性挑逗而保持平静一样重要。这不是说分析师对病人不应该有感觉和幻想,但其程度应该在一定的限度内,使其能控制他的反应,以便公开表现出的反应恰恰只是病人所要求的。

分析师必须允许病人的移情感觉达到最佳的强度而不加干涉。这要求分析师拥有平静而耐心地承受压力,焦虑或抑郁的能力。只有你经历过深层的精神分析体验,并继续做某种自我分析之后,所有这一切才成为可能。无庸置疑,职业的危险是巨大的,而最好的治疗结果对分析师来说有许多有待提高之处(弗洛伊德,1937a,p248-250;威利斯,1956a;格林森,1966)。在这里,我要直接引用弗洛伊德对这个问题的看法。

“这里,让我们暂停一下,确保分析师具有我们所说的真挚的同情,这是他执行其行动所必须满足的非常严格的要求。分析看上去几乎就像那些‘不可能’的职业中的第三者,你在其中可能事先确信不会取得令人满意的结果。其他两个,已经广为人知,是教育和管理。显然,我们不能强求未来的分析师在其从事分析之前是一个完美的人,换言之,不能要求只有具有如此高度而罕见完美的人才能进入这个职业。但这个可怜的家伙如何才能取得这种理想的资质?答案是,就在对他自己的分析中,对于其未来行为的准备就开始了。出于实际的原因,这种分析只能是短期的,不完整的……

“如果不断地专注于人类所有努力寻求自由的,压抑的素材,也会激起分析师所有的本能的要求,而他能够将其置于抑制之下,就不会令人惊讶了。这些也是‘分析的危险’,尽管它们有威胁,不是被动的,而是精神分析情景的积极参与者;我们不应该忽视对它们的处理。毫无疑问,这是必须这样做的。每一个分析师应该定期——大约每隔五年——建议他自己再次接受分析,不要对采取这个步骤感到羞愧……

我们的目标不是为了概要的“常态”而抹掉人类性格的独特性,也不是要求已经“彻底被分析”的人不会感觉到激情,不会形成内心的冲突。分析的职责是尽可能为自我功能保障最好的心理状态;做到这一点,它就已经履行了其职责”(弗洛伊德,1937a,p248-250;斜体部分)。

从前面所说的可以看出,谦逊是分析情景对精神分析师的另一个基本要求(夏普,1947,p110-112)。

分析师是领悟的持有者,领悟通常是痛苦的,在一种直率,同情和克制的氛围下得到传达。我所描述的是我个人的观点,我如何试图解决创造剥夺的氛围与关注之间的冲突,以及与病人保持亲密和距离之间的冲突。我意识到这是一个高度个体化的问题,我不是将此作为一种对所有分析师的准确无误的规定。不过,我确实坚持认为,尽管精神分析师之间存在个体的差异,这两种对立的能力必须得到足够的重视。分析师必须拥有使其可以促进移情神经症以及工作联盟形成的特质,因为这两种特质对于最佳分析情景的形成具有同等的重要性(格林森,1965a)。


2.3 分析情景要求分析师所具有的动机

随着这个讨论的进展,有一点会变得愈加清晰,你不能真正将分析师的技能与其特质分开,二者都与其动机相关联。实际上,这正是弗洛伊德的伟大发现之一,即人类的行为和思维是本能驱力,心理素质和经验相互作用的结果。为了澄清和强调分析情景的某些特定的先决条件,我试图将技能,特质和动机彼此分开。

我之所以从技能和特质开始,是因为它们对于日常的临床审查更容易理解。动机更加难于剖析,因为其源于原始的,潜意识的本能的驱力和早年的客体关系。这些几乎难以用精确的语言进行描述,而且几乎不可能进行证实。进一步讲,青春期后的自我和本我的过程,以及经验的因素似乎具有决定性的重要性。最后,本能和防御有这么多的复杂等级,表现出一种类似的表面现象,只有对个体进行详细的研究才能揭示某个动机所涉及的本能与防御的特殊品质。不管怎么说,有一些一般的考虑值得阐明,即使得出的观点可能是印象化和简单化的。

本能的驱力迫使一个人寻求释放和满足。随着自我的发展,对安全的寻求变成另一个基本的目标。后来所有的动机都有助于寻求满足,或安全,或二者。我将对动机的这个讨论局限于我认为是精神分析师工作的三个主要的成分:(1)分析师是领悟与理解的收集者和传递者;(2)分析师是移情神经症的目标;和(3)分析师是病患与痛苦的治疗者(弗莱明,1961)。

精神分析治疗独特的特征之一是治疗过程中解释,领悟和理解的至关重要的作用(E.比布林,1954;吉尔,1954;埃斯勒,1958)。为了获得对病人行为,幻想和想法的理解,分析师必须理解他的病人。接下来,他的任务是向病人转达潜在的意义,并对此做出解释。以如此亲密的方式理解另一个人的愿望,取得领悟的渴望,包含着一种进入另一个体内的倾向(夏普,1930,p17)。它来自力必多和攻击的冲动。可以追溯到与母亲共生性融合的渴望,或对母亲体内敌对的,破坏性的冲动。

获得领悟可能是渴望万能感的一种残留物,或者是克服对陌生者焦虑的一种手段。后来,力必多和攻击的成分也有助于得到领悟的渴望。诸如取得,获得,收集或搜集领悟的肛欲期的涵义似乎是非常明显的。俄底普斯期的性好奇会进一步推动这种行为,因此,获得领悟可能变成一种童年期偷窥受挫的替代物,以及对一直置身于父母性生活之外的延迟满足(夏普,1947,p121)。

我已经强调过共情作为一种理解另一个人的微妙与复杂性的方法,所享有的特殊的重要性(见211和221节)。通过共情获得领悟有赖于分析师认同和内摄的能力,以及与病人进行亲密的触摸皮肤样的,前语言期接触的能力,所有这些是从早年爱和照顾的养育行为发展而来。

传递领悟和成为理解持有者的愿望可能会与力必多或敌对冲动相联系,取决于解释行为在潜意识的感觉是有帮助的还是有伤害性的,是愉快的还是痛苦的。向病人传达理解在潜意识可能是一种养育行为,一种喂食,培养,保护或教育病人--儿童的形式。也可以象征一种受精或怀孕的行为。从微小的领悟之种,会形成巨大的变化。带来领悟也可以在潜意识作为一种与迄今为止没有理解的,即丧失的爱的客体再次建立联系与沟通的方法。通过这种方式,传递理解能起到试图去克服抑郁态度的作用(格林森,1960)。

给另一个人带来领悟的愿望可以变成一种对内疚感的补偿方式,这种内疚是与给弱者,病患,即兄弟姐妹,竞争对手等造成伤害的幻想相关联的。对领悟的追寻与传递以类似的方式可以发挥对抗恐怖以及抗抑郁的功能。为了克服自身的焦虑,在某种意义上继续对自身的分析,分析师可以探究病人的未知之处(弗洛伊德,1937a,p249)。

尽管这种探究决不会是完整的,我相信它确实触及了一些更加重要的潜意识力量,这些力量是有影响力的,会推动一个人去选择一个事业,在这个事业中,他最重要的功能之一就是成为理解的收集者和持有者。在我看来,某个动机起源的意义不是决定其价值或破坏性的决定因素。有意义的是已经发生的去本能化和中立的程度(哈特曼,1955,p239-240)。

中立的等级会决定作为理解持有者的功能在何种程度上能变成一种相对不受冲突制约的,自动的,可靠的自我功能。例如,我认为给病人领悟是否意味着喂食,培养,保护或教育对分析师并不重要。重要的是喂食,培养,保护或教育应该摆脱其性或攻击的弦外之音,因此既不会过度的兴奋,又不会产生内疚。

类似的,为了取得领悟而进入病人的内心显然是力必多和攻击的前体,但真正的问题是,这种行为是否仍然与产生焦虑或内疚的幻想紧密相连。必须记住的是,这种升华从来不会一蹴而就,因为来自本我,超我和外部世界的压力确实会造成退行和前行。因此,另一个重要的考虑是,分析师意识的,合理化的自我对这些攻击和力必多的动机的理解程度如何。对反移情的觉察可以为精神分析师的动机制定其他的适应性方法,会补充中立没能处理的保护功能。(对这个问题的不同观点,见温尼科特,1956a;斯皮茨,1956a;巴林特,1950a;坎,1963b,1964)

希望领悟的获得与传递会摆脱冲突,内疚和焦虑,不是公平对待分析事业的艰巨的要求。这些行为对分析师应该是愉快的。对分析师来说,精神分析治疗的日常工作是有难度的,经常是痛苦的。他在执行其职责时需要一定程度的正性的愉快感,使其能对病人的活动保持浓厚的兴趣和关注。聆听,观察,探究,想象和理解的愉快感不仅是容许的,而且是分析师保持最佳效率所必需的(夏普,1947,p120-121;萨斯,1957,p204-210)。

精神分析区别于所有其他的心理治疗的另一个特征是,它特别强调建构病人与分析师之间的关系,以促进移情神经症的发展。为了促进神经症性的移情反应的发展,分析师有必要以这样一个不同于其他任何的病人--治疗师关系的方式引导自己。我在这里的所指可以简短地表达为精神分析师剥夺--匿名的行为。这使我们提出这样的问题:什么样的动机会驱使一个人这样有一个事业,在这个领域内,其主要的任务之一就是使自己对病人表现为一个相对无反应的空白屏幕,以便病人能将其为解决的和隐藏的过去的映像投射并置换到那个屏幕上?

一些分析师似乎容易想到精神分析技术的这个方面,他们表现出隔离,退缩和无卷入的倾向。当这些分析师应分析情景的要求却不能改变其态度和技术时,困难就出现了。让我印象深刻的是,发现有那么多的分析师在初次访谈中感到胆怯和不舒服,因为他们不得不与病人面对面地坐着。为了尽可能快地获得那种坐在躺椅后面的安全和舒适感,他们倾向于减少预备访谈的次数。对接受培训的有类似问题的受训者的分析揭示,他们遭受一种舞台恐惧的折磨,其掩盖了压抑的露阴冲动和一种泛化的攻击欲和观看与被观看的性欲。在躺椅后面的位置给他们提供了观看而不被看到的机会。

让我印象深刻的是,有如此高比例的精神分析师患有显著的舞台恐惧。这种情况是如此令人惊异,我不得不假定,使精神分析成为一个吸引人的职业的动机之一,是分析师在躺椅后的隐藏的位置。通过克制你的情感反应,并使自己保持相对匿名,促进移情神经症的形成,这种重要的手段也可能会触动这个病理来源。谦逊和隐私感是类似的,健康的性格特质,会驱使你去发现精神分析技术这个吸引人的方面(琼斯,1955,p408)。

决定性的因素是分析师的羞怯是何种程度的固着,僵化和强烈。只要他有某种灵活度,并能在需要时克服其胆怯,就可能不会成为严重的障碍。另一方面,分析师强烈的,不能表达的露阴冲动,可能在另外的方向成为问题。对他们来说,在躺椅后面的位置以及对其情感反应的掩盖,可能会变成一种慢性的挫折,会导致不协调的行为的爆发,或潜意识诱使病人见诸行动。

对病人有泛化的情感退缩和不卷入是更加不利的征兆,除了是真实程序的漫画样写照外,会使分析师无力执行精神分析。我与患有这种问题的受训者的经历表明,他们是一些与强大的敌意,憎恨和焦虑进行争斗的人。为了不让愤怒或恐惧爆发,他们需要保持疏远。这些人是不适合精神分析工作的,他们寻求精神分析,是因为精神分析表面上似乎为他们提供一个避难所,避免与人进行令人害怕的直接接触。冷漠是这种病理行为常见的变形。暂时和部分变得隔离和冷漠是精神分析工作的先决条件,特别是对于促进移情神经症的形成。关键点在于暂时和部分这两个词。当冷漠是可控的,它是有价值的;当它是强迫性的和固着的,它就是进行分析工作的禁忌症。

一贯地进行剥夺和挫折的能力取决于你施加痛苦的能力。围绕施虐,受虐和憎恨的未解决的冲突会产生极端或矛盾。例如,过度沉默的分析师可能在隐藏一种长期的被动攻击的态度(斯通,1961)。分析师在强烈的严厉和严肃的氛围下执业,可能是在静静地发泄其敌意,也是在潜意识地诱发攻击,一种潜隐形式的受虐满足。不断阻止病人寻求症状性满足的能力对于移情神经症的形成至关重要。为了做到这一点,而不被潜意识施虐或受虐的冲动误导,分析师必须能够调节他的攻击和憎恨。就像分析师必须能够有限度地爱他的病人一样,因此他必须能够恨他的病人,也是有限度的。施加痛苦,不管是冷漠,沉默,做出解释的形式,还是收费,最终都来源于憎恨。重要的是,分析师应该能够没有潜意识的焦虑或内疚,为了病人的治疗利益,而做到这一点(温尼科特,1949)。

病人经常成为分析师幻想的持有者;他对分析师本人可以象征着过去,或兄弟姐妹,或父母,等。通过这汇总方式,分析情景通过病人为分析师提供一个机会,或多或少地实现其潜意识的幻想。结果,分析师会不经意地将病人作为一个帮凶,重演分析师压抑的愿望。并不会令人惊讶地发现,带有见诸行动的分析师所拥有的病人也会这样做。更加令人惊异的是,但并不罕见,你会发现,生活非常克制和压抑的分析师经常拥有不断地,明目张胆地见诸行动的病人。有问题的分析师在潜意识里赞赏和参与这种行为(格里纳克,1950,p236)。

就像分析情景的设置促进病人的幻想形成一样,对于分析师也是如此。他坐在躺椅后面不被看见,他大量的沉默,强加在他身上的躯体克制,情感的克制,所有都容易激发分析师的想象。不过,最重要的是,病人神经症性的移情反应给分析师安排了各种不同的角色。在病人心中,他可以变成挚爱之人或令人痛恨的敌人,令人害怕的父亲或有诱惑力的母亲。分析师的任务就是要允许这些情况的发生,只有当其对病人有帮助时才进行干预。不仅如此,他的工作还要去润色和提炼病人置换到他身上的性格类型,以便更好地理解其对病人的意义。

分析师用一种奇怪的方式在病人创造的戏剧中变成一个沉默的演员。分析师不在这个戏剧进行表演;他试图保持病人幻想所需要的影子人物。然而,分析师帮助进行性格的塑造,通过他的领悟,共情和直觉来得到细节。在某种意义上,他变成那个情景下的一种舞台导演——戏剧至关重要的一部分,而不是演员。或者,他像交响乐队的指挥。他不写乐曲,但他进行澄清和解释。利用其创造性的想象,分析师作为一个澄清者和解释者,而不是一个同伙或煽动者,参与病人的幻想(克里斯,1950;伯艾斯,1960;罗森,1960;斯通,1961)。

在我们能再次讨论精神分析师作为病患和痛苦的治疗者的动机之前,需要某种初步的讨论,因为这是一个有争议的话题。绝大多数的分析师可能会同意分析师工作中最基本的两种成分的这个选择,即:(1)起到领悟的收集者和传递者的作用,和(2)引导自己变成病人的移情神经症所需要的相对空白的屏幕。关于第三个观点的有效性和重要性,即分析师是一个置身于消除其病人神经症痛苦的人,有相当数量的不同看法(斯通,1961,p12-17,117-120)。为了恰当地说明这个观点的意义,即分析师的治疗意图是精神分析实践中至关重要的因素,我愿意简短地概述关于这个争议的历史和科学背景。要得到一个更加全面的理解,我推荐阅读弗洛伊德(1926)和琼斯(1953;1955,第四章;1957,第九章)的著作。

从弗洛伊德最早的分析著作的开始,整个医学界,特别是神经科医生和精神科医生,对精神分析一直是敌对和抗拒的。那些加入精神分析运动的医生不是来自于绝大多数的传统和保守的医生群体。我相信今天的情况仍然如此。自二战以来,精神分析似乎更能得到精神科医生的接受,但对于其他医学学科并非如此明显。

几个被孤立的医生加入弗洛伊德的行列,他们于1902年在维也纳成立了精神分析协会,1910年建立国际精神分析协会,他们或多或少处于医学学会的主流之外。同时,一些早期最著名的,对精神分析有贡献的人是非医学人士:Hanns Sachs,Hermine Hug-Hellmuth,Rev.Oskar Pfister,奥托·兰克,梅莱尼·克莱因,Siegfried Bernfeld,西奥多·雷克和安娜·弗洛伊德。五名弗洛伊德“秘密委员会”成员中有两位是非专业的分析师:Hanns Sachs和奥托·兰克 (琼斯,1955,第六章)。弗洛伊德的专业背景比一般的医生更为广泛。1926年春,Teodor 雷克被奥地利的法律指控为庸医,那年晚些时候,弗洛伊德写了一本薄薄的书为非专业的分析辩护。在这本书中,弗洛伊德说:“四十一年的医学活动之后,我自己的认识告诉我,从严格意义上讲,我从来就不是真正的医生……我没有认识到我在童年早期有任何帮助受苦的人类的渴望……不过,我很少会想,我缺乏真正的医学气质会对我的病人造成大的危害。因为,如果他们的医生的治疗兴趣带有太显著的情感上的重视,并不是很大程度的为了病人的利益。如果他们冷静地执行其任务,并尽可能严格地遵守规则,他们就会起到最好的帮助作用”(1926b,p253-254)。

以我的观点,弗洛伊德的自我评价不准确,并可能受到当时他对医学专业的敌意的影响。在223节的引述中,我试图以弗洛伊德与病人工作的方式说明一种非常明确的治疗态度。我确实同意弗洛伊德与其他人的看法,医学院校的课程不是一个精神分析师的理想的预备课,而是某种特别的综合,部分医学培训,加上一些社会科学,人文学科和文学的学习,才是更好的(弗洛伊德,1926b,p230-232;莱文,1946;弗里斯,1954)。弗洛伊德确实承认过,不过,我在这里也是完全同意:“我得承认,假如我们所渴望的这种培训分析师的学校是不存在的,那些有过初步的医学教育的人是未来的分析师的最好人选”(1926b,p257)。

不管多么同意弗洛伊德的态度,我还是主张分析师的治疗意图是其性格中一个关键元素,如果他将精神分析作为一种治疗方法去实的话。我坚持认为作为病患治愈者的愿望不可能只通过医学院校的培训就可以获得,但不管其源自何处,它是将精神分析作为一种治疗进行实践的基本组成部分。以我个人的经验,我从未听说一个有效率的精神分析治疗师不会有强烈的愿望去解除病人的痛苦。我见过拥有医学博士学位的精神分析师,他们基本上是错位的研究者或资料收集者,他们的治疗结果是差强人意的。我认识非专业的分析师,他们的工作方式是医生式的,他们的病人似乎并没有因为他们的分析师缺少医学博士学位而遭受痛苦。我想清楚地说明,说到帮助病患和遭受痛苦的人的愿望,我是指斯通所谓的坦诚而明确治疗性的,医生一样的责任,深层而关切的帮助或治愈的愿望(1961,p119-120)。我指的不是狂乱的热情。

精神分析不是紧急情况的治疗之选,也不适合精神科急救。当分析过程中出现这些情况时,通常有必要进行某种非分析性的心理治疗。受过良好培训的精神分析师应该准备好去做这个,牢记如何尽可能维护分析情景。精神分析是一种长期的治疗;你的治疗意图必须是低强度的,但在多年的治疗过程中必须是可以承受的。

你从精神分析的文献时不时地会得到这样的印象,即对于其问题的分析和理解来说,解除病人痛苦的愿望是与其对抗的(夏普,1947,p216)。在其他的时间,与改善其治疗结果相比,分析师似乎更加关注维护精神分析的纯净度(维尔德,1960,p116;拉姆斯,1961;埃斯勒,1958)。其他的人仍然倾向于强调精神分析师作为催化剂的被动角色,低估技术技能的重要性(门宁格,1958,p11,128)。将病人--分析师的关系描述为一种介于“首要作用的一方”与“次要作用的一方”之间的“双方业务”,削弱并模糊了精神分析师的医生样的态度的特殊重要性(门宁格,1958)。

我的信念是,分析师治疗的一面在分析情景中对病人以及分析师具有特别的重要性。对病人来说,医生一样的分析师是移情神经症和工作联盟的强有力的推动者(斯通,1961,p84-87)。医生的形象会激起病人童年时对于权威的,专横的,不能理解的和有魔力的人物的记忆,幻想和感觉,他们拥有万能的,博学的父母的力量。当父母生病和害怕时,这是由医生来接管的。正是医生才有权利去探究裸体,他们不害怕或厌恶血液、粘液、呕吐物、尿液或粪便(弗洛伊德,1926b,p206)。他是脱离痛苦和恐惧的拯救者,消除混乱的秩序建立者;执行最初几年原本由母亲所行使的紧急救援的功能。而且,医生施加痛苦,切开并刺穿肉体,侵入身体的每一个开口。他使人联想到母亲亲密的身体接触,也是涉及父母双方的施虐受虐幻想的代表。

对于精神分析师,这是我的主张,主要是对病人的治疗责任,使他可能不断使用各种精神分析所要求的“非自然”的工具,而不会变得仪式主义,权威主义,疏远或厌烦。我在这里指的是职业的风险,诸如一个小时接一个小时地倾听自由的和非自由的联想,并注意所有的细节,主要是沉默的倾听,只表现出调控良好的情感反应,允许自己成为病人强烈情感爆发的目标,只为了病人的利益才进行干预,允许自己被言语化做爱而不会变得有引诱力,或被辱骂而不防御自己或反击。

主要是由于潜隐地投身于帮助和治愈患者的任务,才允许分析师在这种情况下保持对病人的情感关注和同情,而不会像母亲那样过度保护,或像研究工作者那样不投入。医生样的态度包含着一种对病人本质痛苦和无助情景的不断觉察,以及一种对治疗结果所必需的那些工具,程序和过程的尊重。对于评估病人所能承受的痛苦的量度,医生远比母亲,父亲或研究工作者更加可靠。

然而,治疗师的姿态部分地带有母亲和研究者的性质。(我将父亲置于这个讨论之外,因为那会使我们离题太远。)我认为理想的分析师是一个母亲样的父亲形象或父亲样的母亲,对于功能来说是双重身份存在,而不带有性别特征。分析治疗师必须与其病人进行密切的共情(母亲样的)接触,他因此能培养他们的潜力,保护他们的权利和尊严,知道有害和无害满足之间的不同,知道他们对剥夺的忍受限度,并愿意用几年的时间等待其劳动果实。作为一名治疗师,他也必须能够保持他自己与病人之间的距离,以便于他能“研究”病人的资料,即对这些资料进行回忆,分类,思考,判断,理论化和推测。除此以外,治疗师必须能够比较容易转换为母亲和研究者的状态,必须能够以这两种状态进行干预。然而,他一定不能过度地执行这两者的功能,而是一种混合体:治疗师。

我们现在可以最终回到我们最初的问题:什么驱动一个人去追求一个事业,他在其中要献身于患病的和遭受神经症痛苦的人类。对于这个问题,最近流行的一个笑话包含的不仅仅是真实的萌芽。谜语:什么是精神分析师?答案:一个不能见血的犹太医生!这个笑话确实阐明了某些重要的理由。弗洛伊德致力于是什么驱动一个人献身于精神分析职业这个问题,尽管他个人对此予以否认,他确实筛选出治疗态度的两种重要的早期来源:“我先天的施虐倾向不是非常强烈,因此我没有必要去发展其任何一种衍生物。我也从未玩过‘医生游戏’;我幼年的好奇明显选择了其他的道路”(1926b,p253)。

我相信,对于促进一个人对诊疗兴趣的生殖器前期的施虐驱力的重要作用,自西美尔 (1926)关于医生游戏的开拓性文章以来,已经有完备的记录。这些冲动在临床上施虐医生的明显的行为可以察觉到,他们施加不必要的痛苦和切割,对于那些犹豫的,压抑的医生,可以是反向形成,而对于那些被内疚驱使的医生,作为一种补偿和赔偿现象,他们会成为强迫的拯救者。外科医生是相对良好中立的攻击驱力的范例,他能够做出没有冲突的决定进行手术,熟练而快捷的进行手术,既没有过度的胜利感,又没有过后的内疚感。

对于治疗责任的力必多的促进作用来自于生殖器前期和俄底普斯期。进入另一个的身体或内心的愿望可以被融合和亲密的渴望以及破坏的目的所激发。肛欲期的--色情化的快感可以非常明显地见于对于诊疗的“脏”的方面的过度的兴趣,以及过度干净的反向形成。

西美尔的重大贡献之一是其领悟到,医生角色提供了一个机会,去再次体验对于儿童期的最初情景的性的,施虐受虐的误解(292-293页)。医生可以是施虐的父亲,对受害的母亲--病人进行性折磨,他可以成为拯救者,或可以与受害者认同。有时,你发现医生试图在其病人身上见诸行动的一个幻想,就是其在儿童期希望其父母所对他做的事情;这可以是一种同性恋和乱伦的变形。治疗病人也可以源于通过给孩子喂奶消除其痛苦的“哺乳”的母亲(303页)。

后来有意义的因素可以来自于不同的防御努力。治疗病人可以作为征服一个人对疾病恐惧的一种方法,一种反恐怖的行为。你主动找出你害怕在被动的时候发生的事(费尼凯尔,1939)。防御行为渐隐于升华和中立的领域。对知识和真理的追求可以成为渴望理解未知和危险的灵与肉的一种去本能化的,没有焦虑的变体。与痛苦人类的亲密感在对抗不必要的疾病和痛苦的暴虐的愿望中也可以发挥作用。

精神分析师与医学治疗师的不同在于,他与病人没有躯体接触,尽管有高度的言语亲密。在这个意义上,他更像母亲的躯体分离,而不是母亲的躯体亲密(斯通,1961,p105)。而且,不像其他的医生,分析师与病人分享他的知识和发现,这一点使他更加接近教师的职业。

在结束对动机的讨论之时,似乎值得重复两个至关重要的问题。首先,成为一个治疗师的愿望的来源并不是至关重要的因素;具有决定性意义的是,变形的行为变得如何的去本能化和中立化。其次,如果中立不成功,或只能部分做到中立,接下来的问题:这些原始的前体容易被治疗师合理化的自我理解并因此受到影响和克制吗?如果是这样,那么这些冲动可能不仅是无害的,而且也可以成为病人内心活动的有价值的指标。

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