Freud 1913c 治疗的开始(精神分析技术的进一步建议 之一)
作者: Freud / 1378次阅读 时间: 2018年12月11日
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on beginning the treatment (further recommendations on the technique of psycho-analysis i) - (1913C)(XII 123~144)心理学空间EI9^@0]2\U
Weitere Ratschläge zur Technik der Psychoanalyse I zur Einleitung der Behandlung (VIII 454~478)

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任何人如果想通过书本而学习象棋这门高贵的游戏,他就会发现只有开局和残局能够系统的进行描述;当开局拒绝这样系统的描述,才能够表现出它无限多样的变化。而为了填补这个不足,只能通过大师们勤奋的努力而获得。精神分析实践中也遇到类似的限制。

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T/?7};W.\0下面,我将努力收集精神分析实践中治疗初期的一些规则。在这些规则中,有些看起来是那么的琐碎。公正的是,因为这些简单规则与游戏的整个计划的关系,而显得特别重要。我认为我被很好的建议称这些规则为“建议”,并且没有让它们被无条件的接受。心灵现象的多样性、所有精神过程的可变性和决定性因素的丰富性都与技术的机械化对立;并且,行动被流程化,这个过程成为了合理的规则,但它有时候也被证明是无效的,同时那些通常被误解的规则也曾经在某个时刻产生过理想的效果。然而,这些情况却不能阻止我们为心理医师制定一套程序,他们一般而言是有效的。心理学空间M9jZ-d? L#R

1m7Q1Ql [0一些年前,对如何挑选病人这个问题,我制定了一些最重要的指导,这些我将不再重复。而它也被其他的同行所支持。需要补充的是,我让它成为我的习惯,当我对病人一无所知时,我只是暂时的承担病人的治疗一周或几周时间。如果治疗在这段时间中断,病人就避免了治疗最终失败带来的痛苦的印象。如果治疗师在这段时间中断,就能帮病人省略了可能带来痛苦的分析治疗。他就必须掌握探索的技术,去理解病人的情况,决定病人是否适合精神分析治疗。没有其他种类的预备性检查,只有这个程序在我们的控制之中;普通咨询中最漫长的讨论和询问也不能代替这个过程。这个预备性操作,在它本身作为精神分析的开端,必须坚持它的规则。在这个制定的规则下,治疗师要求病人尽量的说出一切,并且只有在需要帮助病人继续言说情况下,才进行解释。

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治疗初期尝试性的持续一周或者两周时间也出于诊断的原因。经常地,当治疗师发现一个癔症或者强迫症神经症时,并且这个症状并不突出也没有持续很长时间——恰好是这种类型,也就是,治疗师认为是适合治疗的——治疗师必须考虑到,这可能是早发性痴呆的早期阶段(“精神分裂”,布洛伊尔的术语,妄想痴呆,正如我已经称作的),并且迟早会表现出那种情感的突出情况。我不认为做出这种清晰的区分总是那么容易。我了解到很多精神病医生经常毫不犹豫的做出区分的诊断,但我也很确定,他们经常做出错误的诊断。精神科医生说,精神分析师比精神科医生更容易犯错误。因为后者不管遭遇到什么情况,都不努力做出有用的行动。他仅仅冒着犯理论错误的危险,而且他的诊断仅仅出于学术兴趣。然而分析家考虑的是,如果治疗情况是不利的,他已经犯了实践上的错误;他必须为治疗所付出的费用的浪费而负责,他也同时为治疗的方法而蒙羞。如果病人遭受的痛苦不是癔症和强迫症,而是妄想痴呆,他就不能够实现它的治疗承诺,因此他必须特别小心的在诊断中回避错误。在几个星期尝试性治疗中,他要经常的观察可以的信号,这些信号提醒他不能继续治疗。不幸的是,我不能保证这种努力总是能够确保我们做出一个坚定的决定;这只是一种明智的预防措施。(it is only one wise precaution the more.)【诊断中的不确定性有很多要谈,关于成功的分析较为温和的妄想痴呆,还有两种症状之间类似性的原因;但是在目前的文本中,我不能扩大这个主题。我很高兴跟随荣格将癔症和强迫症的对比作,移情神经症和内倾性神经症。如果内倾性不这样使用,那就会剥夺内倾性这个术语的唯一合法的使用。】心理学空间T8c z3zmP

JL {3L!Or9y2b0一般咨询中长时间的预备性会谈分析治疗开始前较长时间的预备性会谈,接受另一种方法的先前的治疗,病人和医生先前的相识,这些都会产生特别不利的结果,为此,医生必须做好准备。这样的后果是,病人带着先前早已对医生建立的转移态度来会见医生,医生必须逐渐的揭示这个转移而没有机会从一开始就观察转移的产生和发展。以这种方式,病人在我们身上获得了一个临时的起点,而这是我们不愿意在治疗中授予病人的。

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%j:|9o:T4jt]c6\ V0分析家决不能相信所有预期的病人,他们想在治疗前延迟一阵子。经验显示,当这个延迟时间得到同意,他们就不会出现,即使他们延迟的动机似乎看起来不在上述怀疑的范围之内——比如,他们合理的某些意图。【当有些病人经过预期访谈答应过来作分析,只不过提出延迟做,分析家此时千万不要相信,他很可能就不来了,即使对于外行来说,他们不来的借口——这个被其合理化的意图——往往是毋庸置疑的。】心理学空间*r0fP+Spm7z^L

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当分析家和病人或者他们的家人是友好的朋友或者有相互的社会关系,治疗就会产生特别的困难。如果分析家承担了他朋友的妻子或孩子的治疗,他就必须做好付出朋友关系的代价,不论治疗的结果如何:如果他不能找到信赖的替代关系,他就必须做出这个牺牲。心理学空间#d@:[J8E ^

l ?G V8T;v0让公众和医生都信服的是——依然很容易误解精神分析治疗为给意见——倾向于认为病人在新的治疗中带来的期待是最重要的。他们经常认为,在一些情况中,病人不会带来很多麻烦,因为他们对分析抱有很大的信心,他们完全相信分析的真实和有效性;然而在另一些情况中,他们认为病人确切的带来很大的困难,因为他抱着怀疑的观点,并且不会相信任何东西直到他在自己身上感受到了成功。然而,事实上,一部分病人身上的这个态度一点也不重要。相比内在的阻抗顽固的让神经症保持在恰当的位置上,病人初始的信任或不信任的态度几乎可以忽略。病人快乐的信任态度确实让我们早期的关系更加愉快,这是真实的;我们为此感激他,但是我们也将警告他,这种先入为主的快乐的偏见将会被分析中遇到的第一个困难砸的粉碎。对于怀疑者,我们说分析不需要信念,他可能正如他高兴一样的怀疑或者批评,但是我们认为他的态度一点也不能作为他的判断的效果,因为在这个问题上,他没有站在一个可以信赖的判断的位置上;假如他认真的执行分析要求他执行的规则,他的不信任仅仅像他的其他症状一样只是一个症状,不会妨碍分析的进行。即使一个能够对其他人进行分析的人,只要他成为分析调查的对象,他就可能表现得像其他任何有生命的人,会产生最大程度的阻抗。没有一个熟悉神经症本质的人会对此感到惊奇。当这个发生的时候,我们再次想起了心理的深层维度,而且我们毫不惊奇的发现,神经症的根源在心理深层,它不是分析的智力的知识能够到达的。心理学空间 Nd+X2fi2m6E

,dR$f{n%[ i5IR0分析初始的要点是关于时间和费用的设置。

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谈到时间,我严格的坚持确定的一个小时原则。每个病人被分配到我可用的工作日的每个小时;它属于他,并且他有责任使用它,即使他不利用它。这个安排,可能似乎看起来像社会中一个音乐或者语言老师课堂的安排,可能看起来对医生似乎太严格,或者甚至和这个职业不匹配。可能有些倾向认为,每天会有很多偶然阻止病人参加每天同一时间参加治疗,同时也有一些期待,病人长期治疗中会有一些并发症要求病人一些允许。但是我的答案是:没有其他可实践的方式。在一个不严格的制度下,偶然的缺席变得更多,医生发现病人材料的存在受到威胁;然而当这个安排得到坚持,结果显示偶然的受阻再也没有发生,期间的疾病也极少发生。分析家将再也不会因为处在一个享受空闲而病人付费的位置上,而感到羞愧了;而且,他可以继续工作而不受分析总是进展到内容特别重要和丰富时而遭受打断而产生的痛苦和恼人经验的打扰,他不必为此而感到羞愧。还有,他发现治疗的打断总是发生在分析工作在内容上最丰富和重要的时刻,那么他就可以享受这种打断的痛苦和迷惑的经验,而不用为此而感到羞愧了。对于坚持按小时收费的有一些年头的时间经验的分析家来说,他会发现在人类生活中的精神性因素是如此重要,诈病的频率和几乎不存在的(治愈的)机会。在遭遇到确信的器质性疾病的个案中,而这当然不能排除病人因为对心理的兴趣而来做治疗,我会打断治疗,让病人自由的处理时间,同时只要病人恢复,我将为病人继续治疗。

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8sM"A!p Le"[9k0我与病人在每周六天除了星期天和法定节假日——作为一个规则执行。对于轻微的个案或者已经发展较好的持续治疗的个案,一周三次的治疗应该足够了。任何越过这个严格限制的时间都会给病人或者医生带来不利;分析的初期更是确定无疑的。即使是短期的打断也会产生微小的,不确定的影响。经过周末的休息之后,我们过去经常说“周一的面包屑”。当工作的频率较低时,我们就冒着不能够跟随病人现实生活的危险,治疗就失去跟当前生活的联系,并且被迫进入其他渠道的治疗。偶然的,有些病人必须给更多的时间(超过平均每天一小时),因为在他们开口说话和进行交流之前,一小时中最重要的一部分已经度过了。心理学空间r5g%D;w9I|

Y*bl/l9{1`7y1u2]U8co@0一个很不受欢迎的问题,病人通常在初期询问:“治疗需要多长时间?我的问题需要花费多长时间?”如果医生已经打算尝试性的进行几周的治疗,他就要避免给出这个问题直接的答案,通过允诺在尝试治疗的后期给出更可靠的答案。我们的答案就好像哲学家在伊索寓言中给徒步旅行者给出的答案一样。当徒步旅行者询问前方还有多远,哲学家仅仅回答:“继续走!”而过后,他解释道,要知道多久能够到达,必须知道你的步子是多大。权宜之计帮助他度过第一个困难;但是这个对比并不是很好,因为神经症很容易改变它的节奏而变得非常缓慢。事实上,对于治疗时间多久的问题,几乎不可能回答。

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由于病人缺乏洞见以及医生的不坦率导致了对分析这样的期待:应该在最短的时间内达到无限的要求。举个例子,让我从最近几天收到的信中介绍一些细节,一个53岁的俄国女人,23年前她的疾病开始,而最近十年她不能做任何的工作。很多治疗神经症的机构对她的治疗都没有成功,不能帮助她过积极的生活。她阅读过精神分析的一些著作,她希望能通过精神分析帮助她治疗,但是她的治疗已经花费了她家庭很多钱,她不能来维也纳进行治疗超过六周或两个月。另一个困难是,她希望从一开始就只通过书写“解释”自己,因为对她的情结的任何讨论都会引发她情感的暴露,或者让她暂时的不能说话。没有人会希望一个人能使用两根手指就拿起一张桌子,就好像它是光做的一样;或者希望及时建筑一间大房子,但是却用建筑一所小木棚的时间。但是一旦这成为神经症的问题——这似乎看起来放在人类思想中的某个合适的位置是那么遥远——即使是聪明的人也忘记了必要的条件,需要时间、工作和持久性。顺便提一句,这是一个最容易忽视但却可理解的结果,它在神经症的病原学中如此盛行。多亏了这个忽视,神经症被认为是一种“来自远方的少女”。“没有人知道她从哪里来”;所以他们期待有一天她会消失。

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医生们更支持这些可喜的希望。甚至有经验的医生也不能够恰当的估计神经症的严重性。我的一个同事朋友,带着他对我最大的信任,我可以说,他在其他领域进行了好几十年的科学工作,但是依然认可精神分析的优点,他曾经写信对我说:“我们需要的是一个短的、传统的、不需要耐心的对强迫症的治疗方法。”我不能支持他同时感到羞愧;所以我原谅我自己说,专家对体内疾病的治疗,也可能欣喜的期望一个治疗肺结核和癌症,联合二者的优势。

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一般而言,精神分析总是一个长期的事务,半年或一整年——长到超出病人的期望。因此,我们在他决定接受精神分析之前告诉病人这个。我认为精神分析应该更加坦诚,当然也更加有效,将病人的注意引向——不要在一开始就尝试着吓跑病人,而要在一开始——分析治疗所涉及到的困难和牺牲,以这种方式剥夺他在后来说被诱骗进分析,分析的长度和内涵他完全不知道的权利。【事先告诉分析长度但不要吓跑对方,可以将此作为一个对病人的选择】被这些信息所劝阻的病人后来将会表现出自己不适合。分析开始之前应该允许这个选择。随着病人中理解的不断进步,更多的病人成功的通过这个选择。

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我不会限制病人一直在某段时间内一直接受治疗;我允许他们在任何时间中断治疗。但是我会明确告诉他们,在一小段工作完成后,如果治疗停止,治疗就宣告失败,而且就好像一个未完成的手术一样,很容易让病人处在不满足的状态。在我早年精神分析的实践中,遇到的最大困难就是让病人持续的接受分析。在他们发生转变前,这个困难持续很久,现在我带着最大的痛苦引导他们放弃这个困难。心理学空间&r[ GA1D[

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缩短分析时间是合理的愿望,我们认识到,它的实现沿着多样的路线。不幸的是,一个重要的反对因素被提出,心理的深度变化是非常缓慢的——最后一个原因,毫无疑问是,无意识过程“无时间性”。当病人因面对分析时间花费较大而感到困难时,他们就会频繁的打算提出一种方式来脱离长期的分析。他们划分疾病,并且将某些描述为难以忍受的,而其他的是次要的,那么他们会说:“如果你让我从这个疾病(如头痛、特别的恐惧)中缓解,那么其他的我会自己在日常中处理。”然而,在做这个时,他们过高估计了分析的选择力量。分析家当然能够处理很多,但是他们不能事先精确的决定结果产生的效果。他要在过程中分析,也就是解除压抑。他可以监控这个过程,进一步,移除障碍,而且毋庸置疑的可以消解它。但是,整体上,一旦开始,分析就进入自己的道路,它不允许设定的方向和指示的设定程序。分析家对疾病症状的处理能力就好比是男人的性能力。一个男人,确实是,可以造出一整个孩子,但是即使是最强壮的男人也不能在女性的器官中仅仅造出一个头、胳膊或者腿;他甚至不能规定孩子的性别。他仅仅只能在一个复杂的过程中,由发生在过去遥远的时间的事件决定,而以孩子与母亲的分离结束。神经症也有有机体的这一特征。它的成分相互间也不是独立的;它们互为条件,互相支持。一个人只患了一种神经症,但是这个神经症从来不会来自于很多在一个人身上显示的偶然混合的病症。病人按照自己的愿望,从一个不可忍受的症状中缓解,可能容易的发现某个症状之前被忽略了,但是现在增长了,变得不可忍受。分析家绝不希望将治疗的成功归于建议的结果,他们会节制的使用对结果造成选择性影响的方式,虽然这些方式对他是开放的。对他而言,最受欢迎的病人是,要求获得完全的健康,仅就他可以获得的程度而言,并且他将自己可以支配的时间花费在必要的分析工作中。当然,这些有利的条件仅仅在极少的个案中才有。心理学空间~ X'A+~w)n ]

VZ)cc2j`;L5K0治疗开始必须确定的另一个是治疗的费用。分析家不会争论,钱首先被认为是作为自我保存和获得权力的媒介;钱作为生存和获得权力的媒介;但是他会支持,除了这个,很强的性因素也会被设定在这个价值上。他能够指出,钱的问题被文明人像对待性一样处理——同样的矛盾、过分拘谨和伪善。因此,分析家决定不能开始就对待钱一样的态度,但是在处理病人对待钱的问题中,跟分析过程一样的坦诚,以这种态度他希望教育病人对待性生活以一样的坦诚。他像他们展示,他自己能避免自己在这些问题上错误的羞愧,通过自愿的告诉他们自己的在分析中的价格。进一步,日常的好印象让他警惕,不仅仅不允许积聚更多的钱,而且要求更高频率的收取费用——每个月,可能。出于获得一般的好印象的原因,分析家在收费上相当谨慎;他不一次收取一大笔钱,而是通过间隔很短的固定时间收费——可能每月一次。(熟悉的事实,如果收取的费用很低,在病人的眼里,治疗的价值就不高)。当然,这不是欧洲社会中神经专家或者医师的一般实践。但是分析家可能把自己放在外科医生的位置,他足够的坦诚并收费昂贵,因为他自己使用的方法很有用。对我,似乎更加尊重的、伦理的不反对承认自身的索取和需要,而不是,正如像很多医师的实践一样,表现得像一个公正的慈善家一样——事实上,这个位置填充着,他们秘密的愤愤不平或者大声的抱怨,通过他的病人表明他的没有欲望去剥夺病人。在固定他的费用时,他必须允许这样的事实,即使工作和其他医师一样辛苦,但是他从来都不能挣得跟他们一样那么多。心理学空间RZ3Fzw

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同样的原因,他应该避免免费的治疗,同时不为同事或者家人设定任何免除。这最后的建议似乎看起来会损害职业的兴趣。然而,必须记住的是,免费的治疗对分析家意味着更多相比其它医师;这意味着一个重大比例的牺牲——八成或者七成,可能——他可用的工作时间,而这是他为以生计的,可能持续数月。同样时间的第二次免费治疗,会在三分之一或者四分之一程度上削损他的挣钱的能力,这不亚于一场强加的严重事故。心理学空间9]}+qC(uK1e gJ`

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有个问题必须提出,病人的获利是否会在一定程度上跟分析家做出的牺牲相互抵消?我可能冒险认可这个判断,十年来,我每天留出一小时或者有时候两小时,进行免费治疗,因为我想通过自己的方式找到治疗神经症的方法,来将阻抗降到最小。但是通过这种办法并没有得到相对的益处。免费的治疗很大的增加了病人的阻抗——对年轻女性,她们内在的受转移关系的诱惑,而对年轻男性,他们反对感到恩惠,这来自于父亲——情结,这是最麻烦的障碍,妨碍他们接受治疗。病人通过给医生付费而产生的管理的效果被去除,让病人感到痛苦;整个关系从现实世界被移除,病人努力去结束治疗的强烈动机被去除了。

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)D&R-\ t V0一个人可能远离对金钱克制的观点,然而很遗憾分析治疗对于穷人是不可能的,既有外部也有内部的原因。没有什么能够修补这个问题。可能真实的是,广泛认为被迫通过艰辛的劳动获得较低报酬的穷人更低可能性患神经症。但是另一方面的经验告诉我们,毫无怀疑的是,当一个穷人患神经症,他的唯一困难就在于他让神经症从自己身上移除。对他而言,神经症在他与存在的斗争中帮助他;从疾病的第二获利对他是那么重要。他现在可以通过神经症来向世界申诉他的可怜,而世界一向拒绝他的贫穷的痛苦,而他现在可以通过神经症而让自己从通过辛苦工作来对抗贫穷的责任中释放出来。因此,任何人试图通过心理治疗来治愈穷人的神经症,就会发现需要一个非常不同的实践的治疗方法——那就是,根据我们当地的传统,过去是约瑟夫二世皇帝的配给。治疗师偶尔接待值得接待的人,他没有犯错且自我援助,在他身上,我发现免费的治疗不会遇到任何障碍,并且会产生最好的结果。心理学空间3Q}[,[3a+R?

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说到中产阶级,精神分析的费用似乎是过高的。除去这样的事实,一方面获得的健康和效率,另一方面一个中等的经济支出,这两方面的对比是不可能的;但是当我们将永无停止的家庭护理和医学治疗,以及我们通过完整的分析而获得的有效性和挣钱能力,进行对比,我们可以有资格的说,病人做了一笔廉价的交易。没有什么在生活中像疾病一样昂贵——并且愚蠢。

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在我结束分析初期的治疗的一些观点前,我必须谈到一个仪式,关于位置,在这个位置中治疗得以展开。我让病人躺在沙发上,我坐在他看不见的背后。这个安排有历史的根源;它是精神分析曾经使用过的催眠的残余。但是它受到支持,有众多原因。首先是个人动机,但是也有很多人跟我一起使用。我不能忍受每天被别人盯着长达8小时或者更多。当我正在倾听病人时,自己也沉浸在无意识流,我不希望自己面部表情的表达给病人的材料做出注解,或者影响病人的言说。病人通常认为采用这个姿势碰到困难,并且反抗,特别是看的冲动(窥阴癖)在神经症中扮演重要功能时。然而,我坚持这个程序,为了防止转移不可察觉的混合进病人的联想中,孤立出转移。我知道很多分析家以不同的方式工作,但是我不知道这种偏离到底是个人渴求做不同的事情,还是他们发现这种方式是有利的。

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治疗的条件以这种方式规定,问题是,治疗从哪里点开始,治疗以什么样的材料开始?心理学空间%{.dL8et'QC d;\ u

ib)b,o9v3u3rW0治疗以什么材料开始,这总体上是个不受关注的问题——病人的生活史、疾病史还是童年的记忆。但是在任何情况下,病人必须说话,而且必须自由的选择从哪里开始。因此我们对他说:“在我告诉你很多之前,我必须了解你的很多情况,告诉我你知道的你自己。”心理学空间S&e8lQj^7M

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对此唯一的例外,是关于精神分析技术的基本原则,病人必须遵守。在开始必须告诉他:“在你开始之前还有件事。你告诉我的在一方面与日常非常不同。日常中你保持你观点的连续和连贯,你会排除任何突然闯入你脑子中的、或者与问题无干的观点,以让这些跟你的观点偏离不远。但是在治疗中,必须非常不同。你将会注意到很多相关的观点会闯入你大脑,而你会在批评和反对的背景中排除它们。你会努力说服自己,这个或者那个与问题无关,或者非常重要,或者毫无意义,所以无需说它们。你绝不能屈服于这些批评,而且必须讲出它们——事实上,你必须精确的讲出它们,虽然你感到对此反感。之后,你将会发现并理解这个强制的原因,这确实是你唯一必须要遵守的。所以,说出闪现在你脑子中的一切。比如,表现得就好像坐在火车窗边的一个旅行者,向身边的人描述车窗外不断变幻的风景。最后,绝不忘记,你允诺要绝对诚实,从来不放过任何东西,因为某些或者其他原因,讲出这些让你很不舒服。”我们经验上对精神分析的基本原则有很多要讲。偶然的会碰到有些人,好像这些规则就为他们而制定。其他人则从一开始就违背这些规则。一开始就制定这些规则是绝对必要且非常有利的。后来,在阻抗占主导时,对它的遵守减弱了;然后在某个时候,病人开始忽视规则,在每个分析中都会遇到这个时候。回忆我们自我分析的时候,为了拒绝某些观点,我们借口对其批判,这个诱惑是那么难以拒绝。当关于第三个人的一些亲密的东西第一次出现在脑子中时,与病人同意制定这些基本规则的效果是如此微小。他知道应该说成一切,但是当小心的转向他人材料时,就遇到了阻抗!“我真的应该说一切吗?我认为那只应用于我身上。”如果病人将关于他人的关系和想法都排除,那么分析很难进行。Pour faire une omelette il faut casser des oeufs。要煎蛋必须使用鸡蛋。一个诚实的人很容易忘记陌生人的隐私问题,就好像看起来对他知道这个不重要。当然他也不会记得名字。否则,病人的叙述就成为一小片阴影,就好像歌德戏剧中自然的女儿那一幕Goethe’s play Die natürliche Tochter [The Natural Daughter],不会存留在医生的记忆中。进一步,那些保留的名字将会遮蔽很多重要的联系。但是一个人可能会允许名字被保留在一边,直到病人更熟悉医生和治疗的程序。如果这个保留允许在任何独立的地方,那么整个分析将变得不可能。如果庇护所存在于城市的任何地方,让我们设想会发生什么呢;所有城市的下层人多久会聚集到里面呢?我曾经接待过一个高级官员,他受限制于官方的誓言,不能讲出关于政府秘密的某些事,分析最终作为这个严格限制的祭奠。精神分析的治疗不能注意任何考虑,因为神经症和阻抗,他们本身没有任何考虑。心理学空间4vBp:`|K

0f7P*fw3g y:I0病人通常追溯他的疾病从某个特别的时刻,然后集中于它的突然爆发的原因上。其他病人,认识到神经症和童年期的联系,经常从整个生活的历史着手。不应该期待整个系统的描述,也不应做什么来鼓励这个。故事的每个细节将会重新在之后被讲,只有通过这些重复,补充的细节才会提供病人先前不知道的重要联系。

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Z$fFQEV0病人从第一次开始就仔细的准备将要说什么,表面上确保很好的利用治疗的时间。急切本身就是阻抗。任何对此的准备都不应鼓励,因为它被用来保护不欢迎想法的突然冒出。然而,真正的,病人可能相信自己出色的创造,阻抗以这种精心准备的方式发挥作用,我们将会看到最有价值的材料逃脱了交流。我们可能很快发现,病人想出其他的办法来阻止治疗。他可能每天跟亲密的朋友谈论治疗,并且将所有的思想带入讨论,而这些本应该是跟医生交流的。那么治疗中最有价值的部分就被泄露了。当这个发生时,病人必须毫不延迟的接受建议,分析作为一项事务仅仅存在于分析家和病人,它排除分析之外的任何人分享它,无论这个人与他多亲密或者多么好奇。在治疗的大后期,病人通常难以忍受这个诱惑。心理学空间-zgU n\ ?s!L

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某些病人想让他们的治疗保密,因为他们的神经症不为外人所知,当然我在此不设任何障碍。那么当然,外人听不到任何成功的治疗,这个我们并没有考虑。很明显,病人决定保密已经揭示了他的秘密的历史的一个特征。

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为了忠告病人在分析的开始就尽可能少的告诉别人,我们也保护了他不受很多不良的影响,这些影响会让病人远离分析。这些影响可能在治疗的开始是非常有害的;后来,他们通常不相干,或者甚至是有用的,能够到达努力掩盖自己的核心阻抗。【这些influence最初是对分析有害的,它通常以非物质的形态显现,并有可能在随后起着带出试图隐藏的阻抗的作用】心理学空间S9O5AIM L"CgZ%B

DUm(_,_o0如果分析中,病人需要暂时的一些药物或者专业治疗,最明智的是让非分析的同事去帮助病人,而不是给病人其他治疗。对有很强的器质性基础的神经症进行的联合治疗通常总是不能执行。只要他们看到不知一条有希望的道路能帮助他们,他们就会撤销对分析的兴趣。最好的计划是推迟器质性治疗直到心理治疗完成;如果前者最先尝试,那么大部分的个案都以失败而告终。

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回到治疗的开始。病人偶尔的在治疗的开始不能想出任何东西来讲,尽管他的生活史和疾病史都可以选择来讲。他们让我们要求他讲什么,这个要求在开始的时候绝对不能比之后的任何时刻更允许。我们必须记住这里涉及到什么。为了守卫神经症,一个强烈的阻抗来到面前;我们必须接受挑战并且去控制住它。分析开始就充满活力和反复的鼓励病人,不可能没有任何念头浮现在脑海;(告诉他)需要考虑的是阻抗对抗着分析,很快的迫使他进入分析,或者揭示出他的情结的片段。如果他宣称,当他正在听分析的基本原则时,他会做一个精神保留然而会保留这个或者那个给自己,这将是一个坏的信号;如果他告诉我们的是他对分析是多么不信任或者他听到的恐怖的事情,那么这不是严重的事。如果他拒绝呈现在他面前的这些或类似可能性,通过我们的坚持和承认,他不会忽视某些占据他脑子中的想法,这可以驱动他。他想到治疗本身,虽然没有什么很清晰的定义关于它,或者他的头脑完全被咨询室的图片占据,他忍不住的想咨询室里的这些东西或者想他正躺在沙发上——所有这些,他都用一个词“什么都没有”代替。所有这些都足够聪明:每一个与当前情况相联系的事物都代表了对分析家的转移,它恰当的服务于一个初始的阻抗。那么我们被迫通过揭示病人的转移而开始;并且通过这条路,很快的进入病人的病理材料。女性使用过去历史中性侵犯的事件准备,男性用过分强烈的压抑的同性恋倾向做准备,这些都是最容易在分析的初期就遭受抑制的思想。【前述两种情况在分析的开始不容易做自由联想,一个是遭受过性侵犯的女性,一个是压抑自己同性恋倾向的男性】心理学空间G x o#Si8v r yf

,L+T aCw7o6W3l0病人最初的症状或者偶然行动,就像阻抗一样,可能占据一个特别的兴趣,而且可能违背了一个掌控他神经症的情结。【治疗的过程就是与病人的自我斗争的过程,最初的症状或许是病人最容易采用的守卫神经症的手段,自然占据一个特别的位置。】一个聪明的年轻哲学家,他有敏锐的审美感,在他躺下开始第一次分析前,他会很快的不断拉直自己的裤子。一个年轻的女孩在同样的时刻,会快速的拉直裙子的褶皱一直到裸露的膝盖;通过这个,她泄露了分析将要揭示的要旨:她的心里审美中的自恋陶醉和她的出风头倾向。心理学空间;A]5C*KM[vb

&HFj$],P#}0有一大批数目的病人拒绝躺椅分析,而医生坐在他们后面的视线之外。他们要求用其他的姿势来进行治疗,大部分因为他们对医生在视线之外而感到焦虑。通常我们都拒绝他们,但是在真正的分析开始之前或者当我们指示分析结束而他们从躺椅上起来时,我们不能阻止他们说话。通过这种方式,他们将分析划分成官方的部分和朋友的部分,在官方的部分中,他们大部分表现出受阻的态度(inhibited manner);在朋友的部分中,他们自由的说各种各样的事情。分析家不能长期接受这种切分。他要记下病人每一次在分析之前和之后讲的,并且一有机会就提出来,摧毁病人努力建立的这种划分。再次,这个划分可能已经是使用转移——阻抗的材料组织到一起的。

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;GmMOl~0只要病人的交流和想法一直进行而没有任何阻止,转移的主题就不应该去触及。转移作为整个过程中最有价值的部分,分析家必须等待,直到转移成为阻抗。

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面对接下来的问题,提出了一项重要的原则。那就是:什么时候我们开始跟病人交流【begin our communication】什么时候我们揭示病人观念中隐藏的含义?什么时候让病人进入分析的假设和技术性过程?

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答案只能是:直到一个有效的转移在病人身上建立,一个合适的融洽【Not until an e ffective transference has been established in thepatient, a proper rapport with him.】。治疗的第一个目的仍然是将病人跟转移关联,让病人与医生关联。为了确保如此,什么都无需去做,只需要给病人时间。如果一个人(分析家)在病人身上表现出对强烈的兴趣,仔细的去除分析开始出现的阻抗并且避免任何错误,他(病人)自己会产生这样的关联,将医生与某个人的图像相连,而他(病人)已经习惯了这个人对待他的情感。如果从开始,就采用其他态度而不是支持的理解,比如说教,或者表现得像一个代理人或者竞争者,或者第三者,很可能这第一个成功就会丧失。

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得出这个答案的过程涉及到一些必须受到责备的行为,那就是,尽可能快的给病人翻译他的症状,或者甚至在第一次面谈就当着病人的面给他一个解决办法,而且认为这是个成功。对于技术高超的分析家,在病人一系列的抱怨和他的疾病史中,识别病人秘密的愿望不是件困难的事;但是这种自鸣得意和欠考虑的描述一定是那些人的行为,他们在最短的认识内,告诉一个对分析的规则一无所知的陌生人,他跟母亲有乱伦的愿望,他秘密的隐藏着希望妻子死亡的愿望却表现的很爱妻子,他隐藏着想背叛导师的愿望,等等。我已经听到过一些分析家以这种阐明的诊断和表达治疗为自豪,但是我必须警告这些人。这些行为会完全的让病人不信任,而且会让病人对你造成最大的反对,不论你的猜测正确与否;事实上,越正确病人的反对就越强烈。作为一个规则,治疗不会有效果;但是病人对分析的阻止将会消失。即使在分析的后期,也绝对要小心的不要给病人任何对症状的解决办法或者愿望的翻译,知道他自己已经足够的接近它,他只需要很短的一步就能够达到它,为了自己能够获得这个解释。在早些年,我经常偶然发现对治疗早熟的解决很快让治疗结束,不仅仅因为突然唤起的阻抗,而且因为这个解决给病人带来的缓解。心理学空间"q }Lj!A/K7\

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但是此刻,反对立刻会提出。那么,我们的任务是延长治疗,还是让治疗尽可能快的结束?病人的疾病不是因为缺少知识和理解吗?我们的责任不是尽可能快的启发病人——也就是尽可能快的让病人知道这个解释吗?这个问题需要稍微离题一点,去探讨知识的意义和分析中的治疗机制。

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确实,在分析技术的早期岁月里,我们采用了一个知性论者的观点。我们对病人忘记的知识给与很高的价值,而且我们几乎没能够区分病人的知识和我们的知识。如果我们能够通过其他来源获得病人早期遗忘的童年创伤的信息,我们认为自己足够幸运了——比如,通过他们的父母或者护士或者引诱者本人——因为在某些情况下这可以获得;而且我们迫切的跟病人交流和校对这些信息,某种程度上期待神经症和病人的治疗很快结束。期待的成功没有来临,这是个严重的失败。病人现在了解他自己的创伤经验,他怎么能表现得就好像跟以前一样一无所知?确实,把压抑的创伤经验告诉他甚至一点也不能唤起他任何的记忆。

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在一个特别的个案中,一个患有癔症的女孩母亲透露给我女孩同性恋的经验,并说它对女孩的攻击性固着有重要贡献。母亲对这个事情很惊奇;但是病人却完全忘记了,虽然在她接近青春期的时候发生过。现在我能够更有指导性的去观察了。每一次我都重复她母亲的故事给她,但是她每次都通过癔症性的攻击来回应,过后她又再次忘记。毫无疑问,病人通过暴力的表达的一个阻抗,来反对强制给她的知识。最后,她让自己的心理变得虚弱,完全失忆,来对抗我告诉她的知识。之后,我们别无选择,只能放弃让病人了解这个观点,并且开始强调病人不愿了解过去的阻抗。意识的知识,即使后来没有被驱逐出去,在对抗这些阻抗上一点也没有用。心理学空间&D&Wxq ]

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病人奇怪的行为,在它本身能够联合意识上的对知道的一无所知。普通心理学对此仍然不能做出清晰的解释。但是,因为精神分析认识了无意识的存在,所以容易的解决了这个困难。而且,我们描述过的现象为心理过程拓扑差异的视角提供了最好的支持。病人现在意识上了解了压抑的经验,但是这个想法不能和某个位置发生联系——“压抑的记忆以某些方式存在”。直到意识的思想的过程达到这个位置并且克服压抑的阻抗,变化才能够发生。【The patients now know of the repressed experience in their consciousthought, but this thought lacks any connection with the place where therepressed recollection is in some way or other contained. No change is possibleuntil the conscious thought-process has penetrated to that place and hasovercome the resistances of repression there】这就好像,政府颁布的命令,青少年的犯罪需要更宽大的处理。只要这个命令还没有传到地方,或者地方不打算尊从它,而选择自己的权利去管理,那么对青少年犯罪现象的管理就不会发生变化。然而,从精确性来考量,我们应该补充道,压抑材料和病人意识的交流不是没有效果的。它对病人症状的结束并不能带来什么希望;但是它会产生其他结果。首先,它唤起了阻抗,但是然后当阻抗被克服,就建立了一个思想过程,在这个过程中,无意识记忆的期待的影响最终发生了。心理学空间c!?VN l7_#} lr

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现在是时候来探索下治疗动力过程中力的作用了【the play of forces which is set in motion by the treatment.】。最初的动力来自于病人的痛苦和希望被治愈的愿望。这个动力的作用被各种因素所削减——直到分析开始进展,这些因素才被发现——最重要的是,通过被我们称作的“疾病的二次获益”;但是它(疾病的二次获益)必须被支持着直到分析的结束。每一个进步都是对它的减小。然而,通过它本身,这个动力并不足以去除疾病。要去除疾病,两件东西是缺乏的:它不能提供治疗的道路;并且它不能提供对抗阻抗的必要的数量的能量。分析性治疗帮助来修复这些缺陷。它提供能量的总量,来调动它们克服阻抗,这些能量是为转移而准备的;而,通过在恰当的时机给与病人信息,它向病人指示了能量导向的路径。经常,转移就已经足够移除疾病的症状,但是仅仅持续一阵子——跟转移持续的时间一样长。在这种情况下,治疗仅仅是建议的治疗,它跟精神分析毫无关系。只有当移情的强度被用来克服阻抗的时候,才可以称这种方法为精神分析,只有如此疾病才能消失,即使最后移情也消失,疾病也不会复发。心理学空间j HzQO%YDC i

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治疗过程中另外一个有利的因素被唤起。这就是病人对知识的理解和兴趣。但是,相比治疗中涉及到的其他力量,这个独立力量根本不能纳入考虑;因为它总是处在丧失其价值的危险中,它总是处在来因为阻抗的目的,而去判断的阴云中。那么,力量的新的来源将被减小到转移和指示(通过交流给他的),然而,病人只能在转移的引诱下使用转移病人只能尽可能远的在转移的引导下利用指令;因此,直至一个强烈的转移建立起来之前,我们都拒绝跟病人交流。补充的是,这个保留着接下来的每个交流。在每一个个案中,我们都必须等待,等到连续出现的转移——阻抗产生的转移的干扰被移除。心理学空间h7V S,l g:dU&|N

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