病史询问方式
作者: 《动医》 / 4185次阅读 时间: 2018年3月18日
标签: 诊断
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病史询问方式

会谈里的病史询问部分,应该包括两项需要同时达成的目标:一个描述性的诊断,以及一项动力式的诊断。为了达到这两项目标,精神科医师必须维持一种灵活的会谈方式:从对特定事实的结构式询问(例如症状、家族史、压力源与疾病持续的时间等等)移动到非结构式的聆听方式,体察病人思考过程的自然起伏与流动。经由结构式和非结构式这两部分的病史询问,诊察者可以用一种精细调节的评估方式,来了解医病互动。克恩伯格将某一种动力式会谈的方式,也就是“结构性会谈”定义为:一种系统化的运作,从探询症状群开始,再转移到主动聚焦于此时此地(here-and-now)防卫机制在病人与会谈者的关系里作用的情形。

首先会谈者必须创造一种让病人感觉可以自在述说的气氛。初学的精神科住院医师常犯的错误是,为了获取病史和症状的资讯,而太具侵略性地质问病人。另一种常见的错误是采取伪分析式(pseudoanalytic)的态度,以节制(abstinence)、完全沉默(virtual silence),以及被动性(passivity)表现出来;本来亲切温暖而风度可亲的住院医师,和病人会谈时突然变得生硬而缺乏弹性、过分正式,以及冷漠。更进阶的会谈者,则能够成为关系里的主动参与者,而要达到此一境地,需要亲切而同理地试图理解病人的观点。

如果能够允许病人先自由地漫谈一阵子,精神科医师就可以获得许多信息。一开始所说的话,是试图促进病人的漫谈(例如“多告诉我一点”“请继续说”“你会有那样的感受,我可以了解”“那一定让人很不舒服”等等)。这种从自由联想所获得之信息的特殊性,可以被神经科学研究呈现的证据所支持。安德瑞森等人使用正子扫描研究特定聚焦的程序记忆(一个人主动回想过往的经验)和随机的程序记忆(指未经筛检地回想以往的经验,接近于自由联想)两者之间的差异,发现这两种记忆型式有显著的不同。与随机的程序记忆有关的、自由而不受限的心智活动,会促发关联皮质(associarion cortex)大规模活化,这反映了对过往经验的主动提取(retrieval)、以及对未来体验的计划。因此,在会谈中交替地允许病人漫谈联想、并促使他紧焦于某些特定专项,可以产生不同类别的心智活动,会谈者也可以获得不同型式的有用信息。

除了厘清基本病史及心智状态外,从病人联想的模式,会谈者亦可以辨认、发掘出重要的无意识关联性。病人述说事件、相关记忆、关注焦点,以及其他心理议题的顺序极少是随机的。数学家很久以前就知道,任何人都不可能说出一长串随机排列的数字;在很短的时间内,这些数字便会开始以有意义的方式排列。心灵(mind)喜爱秩序甚于纷乱,病人的述说也是一样。铎奇和墨菲据此原则,以著称的“相关性回忆法”,做为其会谈方式的基调:

这种方式……不仅包括记录病人说了什么,这包括他如何提供这些信息。重要的不只是病人说出了他的困扰,也在于他是在会谈的哪个阶段说,以及他如何将想法、困扰以及对身体和情绪之困扰的回忆等等彼此相互连结。

虽然病人在意识层面为症状所阻挠,但其叙说之顺序,仍可以提供关于其无意识层面关联性的线索。举例来说,一位由双亲陪伴前来进行精神科评估的三十一岁男性,当父母和社工师在另一栋建筑物里会谈时,他则单独和精神科医师开始进行会谈。这位年轻人起初向医师抱怨他一直以来都无法持续工作,突然,他变得非常焦虑,因为他不确定父母在哪儿。医师向他解释,他们就在隔壁的大楼里与社工师会谈,病人于是询问是否可以用医师的电话联络他们。这位医师悄悄发现,病人对父母行踪的焦虑,就紧接着在他抱怨无法维持工作之后出现。他询问病人,这两件事之间是否有所关连?在反思片刻后,病人承认,当他离开父母去工作时,就会担心可能有什么事会发生在他们身上。这类的意见交换,引发出一些颇有进展的讨论,去探讨病人关注的焦点:他担心自己的成长与独立,会对父母产生破坏性的影响。

由于发展理论在动力取向精神医学中占有重要地位,一个完备的动力式评估,必须包括发展史的探询。病人是不是在非预期的怀孕下出生的?是否生于年长手足过世之后?有没有在适当的年龄到达应有的发展里程碑,像是说话、走路以及坐起等等?在成长期间,是否发生过创伤性的分离或是失落?要获取这些宝贵的信息,常常需要和病人的父母及其他家族成员会谈,这可以由精神科医师或是由和医师合作的社工师来进行。很明显地,病人常无法回忆起一些童年的重要事件,有些回忆也可能遭到扭曲。

尽管对历史事件的回忆常不完备,会谈者仍然应该邀请病人一起回顾他的童年和青春期发展历程。精神动力式会谈的一项基本原则信念就是:过去会不断地在当下重现。让病人和医师成为诊断过程里的合作伙伴,可以增加病人的好奇心,想要去了解过往事件和当下感觉之间的关连性。有各式各样的开放式问句,可用来建立这种合作伙伴关系:“你现在的焦虑,会不会让你想起任何过往曾出现的感觉? ”“有什么发生在童年的事件,可能影响了你成年后产生‘不能信任女性’的感觉? ”“你现在的婚姻问题,和过去其他关系里曾经发生的问题,有没有什么类似之处?”当病人开始合作,一起寻找过去和现在之间的关联性时,会谈者应该要注意,有哪些看来是对病人特别重要的特定历史事件与时期。同样地,在发展史中显然被忽略之处,也是值得注意的地方。举例来说,病人是否把所有目前的问题都归因并聚焦于双亲其中之一身上,而完全忽视了另一位的影响?这个病人的文化或宗教背景如何?这些因素如何影响家庭关系?又如何影响了对情绪问题的接受程度?

在使用数分钟的开放式问句,以促进自发而随意的、关于目前病史以及家庭与发展议题的陈述之后,精神科医师便可以使用比较多特定的、直接的问题,来补足信息不足之处。这可以配合描述式诊断(例如要达到符合DSM-IV-TR诊断所需的特定症状、关于疾病持续时间的信息,以及排除其他疾病之可能性所需的信息等),或是直接针对更完整的动力式诊断来询问(例如特定的发展创伤、关系的模式,或是重复出现的幻想或白日梦等)。当不足之处都被病人补足时,动力取向的精神科医师就会开始提出假设,将病人过去的关系,和现在的关系以及新产生的移情范式予以连结。换句话说,就是过去关系模式的重复,如何在现在造成问题?

DSM-IV-TR的第四轴,要求在对病人的诊断评估中,必须考虑压力源(stressor)的影响。不论对描述性诊断或动力式诊断来说,促使疾病骤然发作的事件都极为重要。然而在评估第四轴时,仔细而审慎的病史询问是极为必要的,因为病人可能会扭曲关于压力源时间点的记忆,而在事后回溯时将其疾病或问题直接归因于外在事件。此外,动力取向的精神科医师,总是必须要注意病人对带有压力之生活事件所赋予的特殊意义。一个看似轻微的压力源,可能对某个病人有特别重大的意义,而对其功能的维持产生巨大影响。

不过,病人的确可以为本身所觉知的、关于事件和症状之间的关联性,提供重要的动力信息。同样地,临床会谈者应以“过去的议题如何被现在的压力源所唤起”诸如此类的观点来思考。一位女性主管在获得升迁后出现极大的焦虑,她确知升迁这件事是个压力源,但却无法了解它为何会引发焦虑;事实上在过去几年内,她一直渴望获得这个新职。在会谈过程中,她经常提到自己的妹妹,后者离了婚,靠一份卑微的工作挣钱养活两个小孩。倘若进一步探索小时候发生在两姊妹之间强烈的手足竞争,会发现这位主管的焦虑和她的罪恶感息息相关:她相信自己的升迁对妹妹而言是具有破坏性的。这些感觉,正反映了她的幼时愿望:想要赢过妹妹、成为父母眼中唯一的小孩。

霍姆斯和雷发展出一个量表,可将许多不同生活事件所带来的压力依照严重度排序。虽然此类量表可以对特定生活事件的影响力形成共识,但动力取向的精神科医师仍然需要把每一个病人当作独特的个体来对待,而非预设某个生活事件就只有一种特定的意义存在。举例来说,有个年轻人对其父亲过世的反应,是一种获得自由的感觉,觉得终于可以自在地追寻自己的生涯,而不用再被一直批评。因此,这个压力源改善了他在学校的表现,也增进了整体功能。

此外,临床会谈者还需要记得:有些压力源是作用在无意识的层面,使得病人在被问到是否发生了什么促发事件时,无法指出它们的存在。会谈的其中一个功能,就是和病人一起合作,去发掘出是否有什么压力源被忽略了。例如,纪念日效应(anniversary reacrion)就是一种可能被病人忽略的常见压力源。一位慢性忧郁的病人,在她已自杀身亡的哥哥的忌日当天,自杀危险性可能会突然增加。在另一个例子里,当一个原来拥有快乐婚姻的医师,开始无缘由地出现婚姻问题时,他向一位精神科同事求助,在他们的电话对谈中,这位医师突然发现,这一天就是他和前妻离婚十周年的日子。这样的洞见所透露的是,目前他对现任妻子的愤怒,有部分是和第一任妻子间纷乱的婚姻有关。

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