2017-09-11 美利华在线精神健康
【病史记录】
姓名 0824 籍贯 XXX
性别 男性 住址 XXX
年龄 23 岁 宗教信仰 无
民族 汉族 文化程度 大学
婚姻 未婚 病史提供者 本人及其父亲
职业 学生 联系电话 XXX
工作单位:无 病史可靠性 可靠
主诉:我有抑郁症,然后社交恐惧,还有拖延症,感觉痛苦。
现病史:来访者10年前开始出现情绪高高低低变化,常在无外界刺激的情况下易怒、烦躁或者突然出现情绪低落,做事提不起兴趣,持续几个小时到半天恢复正常。没有自残行为,但常有强烈的自杀想法。这种想法在情绪正常或者不稳定时都会出现。6年前上高一时因为和老师及同学关系差受到孤立,间断出现幻觉,经常耳鸣,能听见爆破音、哨音及一、两次短暂的人语声。偶尔离家出走,后因此而转学。来访者学习成绩一直突出,高考以该校文科状元考入某985高校,大一担任团支书和班长并申报成功两项科研项目。三年前,来访者认为自己情绪开始处于低谷期,情绪差、做事没兴趣、经常焦虑,内心特别恐惧,感觉有东西压迫过来。同时出现怕和别人交往,交往时感觉浑身不舒服,严重时连父母和女友都不敢见,无明确的担心和害怕的内容。自己一个人在家比较自在,但是担心自己不和人交往会影响将来的学业、工作等。两年前开始在家修养,休养期间翻译一本英文专著并出版。去年到A医院诊治,诊断为抑郁症,并服用舍曲林和丙戊酸镁,情绪有改善,后停用舍曲林。现在申请课程免听计划,在家自学只参加考试。目前仍存在情绪低落、焦虑、与人交往时恐惧,同时睡眠差,服用枸橼酸坦度螺酮,10毫克/日。
既往史:体健。
个人史:足月顺产,独生子,幼年发育正常。上学后成绩优秀,母亲对其要求严格,按“神童”培养。经常对其发脾气打骂。严重时用凳子砸他并导致骨折。母子之间从小存在激烈冲突。病前性格开朗,人际关系不良,朋友少,没有长期保持关系的朋友。
家族史:其外公外婆、母亲极端性格、缺乏宽容,母亲尤其脾气暴躁,人际关系不好。父亲温和宽容。
体格检查
据来访者汇报在正常范围内。
精神检查
一般情况:身高中等,体型适中。着装整洁、时间、地点及人物定向力正常。
聚焦明确。
语言功能:有逻辑性,说话流畅。思维清晰,条理清楚,情感活动:自然流畅。
感知觉:正常。
思维活动:无明显的强迫思维,无思维奔逸,无明显思维逻辑障碍。
注意力:集中。
智力和记忆力:正常。
自知力和判断力:正常。
【病例小结及概念化】
这是一个大四男生,独子,家庭中母亲脾气暴躁,父亲性格温和。来访者自小被母亲要求严格,按“神童”培养。常被母亲苛责甚至打骂,因而发生激烈冲突,严重时来访者被打致骨折。来访者自幼聪颖,性格偏向女性,学习好,喜欢历史和文学。少年时期即出现经常情绪波动,无缘无故地感到不高兴。一天之内都可以有情绪变化。有过自杀想法。高中时期曾经因为和老师及同学关系处理不好而出现严重的情绪反应,并因此而转学。大学时期学习和科研都很优秀,但是出现了焦虑、情绪变差,有时引吐,和别人交往时感觉恐惧,没有被害妄想和担心负性评价。喜欢一个人呆着,并因此休学。休学后仍能够翻译著作,并能顺利通过学校考试。但是来访者担心不和人交往会影响未来的学业和工作。来访者在访谈中侃侃而谈,互动流畅,目标集中。能听懂幽默。
初步诊断:边缘型人格障碍
治疗计划:
1.生物学方面:目前无用药指征。以运动为主,从而降低焦虑。给予米氮平以抗焦虑、抗抑郁并改善睡眠。如果米氮平还控制不住情绪,则加用齐拉西酮这类的心境稳定剂。
心理咨询。采用辩证认知疗法。一方面通过CBT调整认知:来访者本身没有社交障碍,是由于担心情绪控制不好,而不愿跟人交往。引导来访者正确认知自己的行为,消除社交时的担心。另一方面来访者学会关注当下,聚焦当下自己的优势,发挥自己的特长来实现自己的价值。而不聚焦过去和负性情绪。来访者是文科状元,能讲能写,可以发挥特长介绍学习经验,帮助那些高考的学生。再者,学会情绪管理,可以做微行为分析,让自己更有意识地关注自己的情绪是怎样变化的,以便控制和管理情绪,减少情绪恶化,培养快乐情绪。
2.3.社会方面:暂时维持这样的免听课计划。随着治疗的进展,社会功能逐渐回复后增加适量的社交。
主诊医生:李志梅
【访谈实录】
Z医生:你好,讲讲你的困扰吧。
来访者:我主要就是抑郁症,然后有社交恐惧,还有拖延症。
Z医生:好了,那先说社交恐惧,你说社交恐惧说的是什么意思呢?具体举个例子。
来访者:就是完成日常的一些社交活动有非常大的困难,没有办法跟人正常的沟通交流。
Z医生:你现在听起来交流挺好的。
来访者:面对面的会有问题,像现在这样子打电话的话没有问题。
Z医生:你面对面与人交流的时候是哪块不舒服呢?
来访者:就是感觉不舒服,想要尽快结束类似的活动,不愿意去跟人面对面的进行接触。
Z医生:你内心不愿意跟他接触,还是接触的时候你说话笨,有这种焦虑?