自恋人格障碍(NPD)的临床描述主要来源于精神分析或精神分析取向的心理治疗过程中对病人的研究。Rosenfeld(1964,1971,1975,1978)、Kohut(1971,1972,1977,1979)和我(1975,1976,1980,1984)提出的理论在假定存在着异常的自体结构之外,都指出了这些人格障碍根本性的精神动力学病因,以及作为关键致病因素的自尊调节问题的病理。然而关于这些病理性自体结构的起源,这三种理论并不一致,作为结果他们提出了显著不同的心理治疗技术。
客体关系方面的最早期表现。自恋性的客体关系使得主体可以避免感受由挫败和觉知到嫉羡带来的攻击性情感。Rosenfeld(1971)也描述了当自体的理想化被攻击性部分自体的理想化所污染时,人格结构出现的错乱,病理性的“愤怒”自体被原始攻击性的渗透导致了强烈的自我毁坏,在极端案例中,这样的病人只有在当他们毁掉身边的每个人时才感到安全和得意,特别是当挫败了那些爱他们的人的努力时。Rosenfeld(1975)认为最严重的负性治疗反应也应归咎于这种需要,比起由施虐性超我的禁止产生的无意识内疚感带来的轻度负性治疗反应,这些病人的病理性夸大自体呈现出更为原始的、更难处理的治疗阻抗。
Klein学派的精神分析家Rosenfeld(1964)提出,自恋病人认同了一个强有力地内摄进来的、全好的原始“部分客体”,因而否认自体和客体的任何区别。这种认同可以使病人否认任何对原初外部好客体的依赖需求,因为依赖就意味着对这样一个所爱的(也潜在的令人挫败)、也以嫉羡的形式强烈恨着的客体的需要。延续Klein(1957)的观点,Rosenfeld认为嫉羡是死本能的主要的心理内部表达,是攻击性在Kohut(1971,1977)主张,有一类病人的心理病理介于作为一端的精神病及边缘状态,和作为另一端的神经症和轻度人格障碍之间。Kohut认为可以分析的这一类自恋人格障碍患者,可以主要由移情表现而非临床描述性标准来鉴别。Kohut通过在精神分析情境中识别两类移情:理想化移情和镜映移情,来鉴别自恋人格障碍。他提出,这种移情代表着停滞的发展阶段——古老的夸大自体在精神分析情境中的激活。古老自体的脆弱性需要一个共情的母亲作为“自体客体”,她的爱、照顾以及对婴儿镜映性的接纳使得古老自体发展出更成熟的自尊和自信。同时,与镜映性自体客体之间最好的共情性关系促进了对自体客体的理想化,这种自体客体的理想化支持了夸大自体的原始完美感,并且当下能实际上在与理想化自体客体的关系中保留下来。这种理想化最终会带来Kohut所说的理想化自体客体被“转变性内化”为心理内部结构,这将创造出自我理想并为超我提供理想化的内容,从而保留了当下内化的自尊调节。
依照Kohut的观点,自恋的心理病理起源于母亲共情功能的创伤性失败,以及理想化过程正常发展的失败。这些创伤性的失败带来了古老的、婴儿化的夸大自体水平上的发展停滞,带来了对需要用来完善心理结构的理想化自体客体无穷无尽的寻求——所有这些都反映在之前提到的自恋移情中。
儿童期的早期强化成为核心野心;与自体的核心的理想化目标体系(goal structures)有关的另一极,是稍晚些形成的。自体的这两极分别源自母亲的镜映性接纳(这使得核心的雄心得以巩固)和她的抱持与照顾(这产生了与自体客体融合的全能理想化体验),核心野心和核心理想经由一个基本才能与技巧构成的中间领域所连接。与起源于心理三分结构模型的驱力——冲突病理学(这是后来俄狄浦斯期的特征)不同,Kohut认为双极自体的这些组成结构显示出自恋病理的起源和萌芽。因而对Kohut来说,自恋人格障碍(NPD)的病因就在于正常自体发展阶段的阻滞。
简而言之,Kohut的观点认为:自恋的心理病理反映了以古老夸大自体的凝聚为起点,以自我理想的转变内化为终点的发展阶段的病理。这一阶段以Kohut所说的“双极自体”的逐步形成为中心,他认为:其中的一极——夸大的核心自体的大部分在