在这篇文章中,我将会讨论在治疗伴有自恋型人格结构的患者时,他们的病因学、诊断、预后及其他一些因素。我不期望能够彻底地谈论这个主题,但我希望在某些领域能够有新的启发。这篇文章主要涉及临床上的自恋问题,关于这个问题的超心理学考虑只会被简短地呈现,并且只与病理性自恋的病因学有关,并不涉及更广泛的、关于精神分析中自恋理论的主题。
自尊心的失调与他们客体关系中某些特定的失调有关,并且我们会认为,他们几乎只是由于自恋的病理性发展而形成的行为方式。这些患者——我将对他们使用自恋型人格这一术语——表面上可能不会呈现出严重的紊乱的行为,他们中的某些人还可能具有很好的社会功能,并且他们通常比婴儿样人格有着更好的冲动控制能力。
在之前的文章中,我提出自恋作为一种描述性的术语不但被误用、也被过度使用;但的确存在这样一组患者,他们的主要问题表现为其在与他人的关系里,这些患者呈现出以下特点:超乎寻常的以自我为中心(self-reference);强烈的需要获得别人的爱和欣赏;在非常膨胀的自我概念、与过度的对他人称颂的需要之间存在着矛盾。他们的情绪体验(emotional life)是肤浅的,几乎不能对他人的体验共情;与从他人那里收到的称赞、或自己夸大的幻想相比,他们几乎不能从生活当中获得喜悦;当外在的光辉逐渐褪去并且没有新的自我欣赏的来源时,他们会感到不安和厌倦。他们羡慕其他人,倾向于理想化那些被期待着可以成为他们自恋来源的人,也倾向于贬低和瞧不起那些没有什么可以期待的人(通常是他们先前的偶像)。通常,他们与他人的关系呈现出非常明显的剥削,有时也会是寄生的状态。就好像他们感到自己有权利控制和支配他人,而且可以不带内疚感地剥削他人,与此同时,在有魅力和吸引人的表面背后,我们可以感觉到他们的冷漠和残酷。很多这样的患者都被认为具有依赖性,因为他们需要他人的称颂和膜拜,但在更深的水平上,他们根本无法真正地依赖任何人,因为他们对他人有着深深的不信任和贬低。
在进行精神分析性的探索之后,通常会看到他们的傲慢、夸大和控制的行为是用来对抗其偏执倾向的防御,这些偏执倾向与口欲期暴怒(oral rage)的投射有关,并且这是他们心理病理的核心。表面上,这些患者呈现出客体关系的显著缺乏,在更深的水平上,他们与他人的互动反映出非常强烈的、原始的、令人恐惧的被内化的客体关系,并且其没有能力依赖内化的好客体。反社会人格被认为是自恋型人格的一个亚群,它呈现出与我前述同样的、普遍的一系列特质,同时伴有严重的超我病理。
抑郁性反应是他们人格的一个基本特征。当他们被人抛弃或者令人失望时,可能表面上看起来像是抑郁,但在仔细研究这种感觉后,会发现它们更像是愤怒或愤恨,充满着复仇的愿望,而不像是失去我们所欣赏的人时那种真正的悲伤。
这些自恋型人格的主要特征是夸大性、极度的自我中心性,以及尽管事实上他们非常渴望从他人那里获得赞赏和称赞,但却明显地对他人缺乏兴趣和共情。因为他人拥有他们没有的东西,或是因为他人似乎只是很享受他们的生活,这些患者就会体验到一种显著的、对他人强烈的羡慕。他们不但缺少情绪的深度,不能够理解他人复杂的情绪,而且对自己的感受也缺乏区分,并且情绪来得快也去的快。他们尤其缺乏真正的悲伤感和哀悼的渴望,没有能力体验到某些自恋型人格的患者呈现出强烈的、意识层面的不安全感和自卑感。有时,这些自卑和不安全感可能与伟大和全能的幻想交替出现。另一些时候,只有在经过一段分析后,这些潜意识里的全能和自恋夸大性的幻想才会浮上表面。他们自我概念中存在的极度矛盾,通常是这些患者的自我和超我中存在严重的病理的第一个临床证据,这些病理隐藏在其表面上顺畅和高效的社会功能之下。
防御机制为主,例如分裂、否认、投射性认同、全能以及原始理想化(primitive idealization)。他们也表现出了边缘型患者典型的口欲期-攻击性冲突(oral-aggressive conflicts)的强烈的、原始的性质。能够把许多具有自恋型人格的患者从通常的边缘型患者中区分开的,是他们相对完好的社会功能、更好的冲动控制、以及可能被称之为“假性升华(pseudosublimatory)”的潜力——这是一种主动的能力,它持续地在某些领域起作用,使他们能够部分地满足他们伟大的雄心并从他人那里获得赞赏。具有这种人格结构的、非常聪明的患者可能在他们的领域中表现得非常具有创造性,我们可以在工业组织和学术学院的领导人中发现自恋型人格,他们也可能在某些艺术领域有着非常杰出的表现。然而,当我们在很长一段时间里仔细观察他们的产出后,就会找到他们的工作肤浅和轻率的证据,他们的工作缺乏深度,最终向我们揭示了光鲜背后的空虚感。这些“有前途的”天才们变得平庸的发展过程常常会令其他人感到意外。他们也能够在焦虑-产出(anxiety-producing)的情境下行使自我控制的能力,刚接触时会让人认为是一种很好的焦虑容忍能力,然而,精神分析的探索显示出,他们能够获得这种容忍焦虑的能力,是以增加他们的自恋性幻想、并退缩进“光辉的隔离(splendid isolation)”的状态为代价的。这种对焦虑的容忍并不能反映出其与令人不安的现实之间达成妥协的真正的能力。
这些患者的防御性组织,通常与边缘性人格的组织非常类似。他们以初级简单地说,自恋型人格的表面功能要比边缘患者的平均水平好得多;因此,他们退行的能力——甚至在精神分析中退行到精神病性功能水平——可能对分析师来说真的会令人感到出乎意料。
病因学和动力学特征
早些时候,把自恋性格划分为一种力比多的形式并没有得到普遍的接受,菲尼克尔(Fenichel)为此提到了一些原因。范德沃尔斯(Van der Waals)指出,严重的自恋并不是简单地固着在早期自恋发展阶段,或简单地缺乏朝向客体爱的正常的发展过程,严重自恋的特征是同时发展出自体爱(self-love)和客体爱的病理形式,通过这一点,他澄清了“病理性自恋”的问题。根据范德沃尔斯的说法,正常的自恋发展也同时发展出了正常的客体关系,病理性自恋发展出了病理性的客体关系。他也指出理解病理性自恋的过程,被精神分析文献中的混淆妨碍了——它们把自恋的临床问题与自恋作为一种超心理学问题混合在了一起。
雅各布森澄清了精神病性退行与早期防御性地熔合(fusion)自体和客体表象之间的关系。据他所说,在个体发展的最早阶段,当自体和客体表象彼此分化、并因此促成了现实检验和自我边界的发展时,在与早期重要客体关系当中极端严重的挫败可能会导致自体与客体表象的重新熔合,这是危险的,这一机制使个体能够逃离对外部客体的需要和对它的恐惧之间的冲突。在这样的情况下,自我边界的模糊、现实检验的丧失、以及简单来说,即精神病性的退行都有可能会发生。这种发展不会发生在自恋型人格上,因为他们的自我边界是稳定的、他们的现实检验能力也是存在的。A·莱克(A. Reich)提出自恋型人格的退行性熔合是发生在原始自我理想与自体(a primitive ego ideal and the self)之间的。
移情中会变得非常重要。
我认为,自恋型人格内化了的自体和客体表象重新融合的过程,的确发生在自我边界已经变得稳定的发展水平上。这里,存在一个熔合的理想自体、理想客体、以及真实的自体表象(actual self images),用来防御人际关系领域里无法容忍的现实,同时伴随着对客体表象和外部客体的贬低和破坏。在他们的幻想里,这些患者与他们自己的理想自体表象认同,用来否认对外部客体、和外部客体内化了的表征的正常依赖。这就像是他们在说:“我不需要担心,我不会因为没有成为理想的自己而被拒绝,这一切使我有可能被爱,被我想象中会爱我的理想的人所爱。那个理想的人、我对那个人理想的表象、以及我真正的自己是同一个,并且比我想要获得爱的那个理想的人还要好,因此,我不再需要任何人。”换句话说,因为建立起了一个膨胀的自我概念,真正的自体,与理想自体和理想客体之间正常的张力被消除了。在这个膨胀的自我概念中真实自体、理想自体和理想客体熔合在一起。同时,余下的不能接受的自体表象被压抑、并投射到外部客体上,即对外部客体的贬低。这个过程与理想自体表象、理想客体表象的正常分化形成鲜明的对比——正常分化既代表着内化的客体的需要,也代表着如果满足这些需要,那么就会从这些客体获得满足。正常的超我整合了理想自体表象和理想客体表象;真实自体表象与整合了的理想的那个整体之间的张力,成为了自我和超我之间的张力。然而,在患者表现出病理性自恋的时候,理想自体、理想客体和真实自体表象之间病态的熔合阻碍了超我的这种整合,因为理想化的过程是高度不现实的,它妨碍了那些理想化的表象与真正父母的要求、以及富有攻击性的、坚决的超我的前身之间的聚合。此外,真实的自体表象,和一部分的自我结构现在与超我的前身病态地聚合在一起,并且因此,它们也干扰了超我与自我之间正常的分化。尽管某些超我的成分被内化了,例如父母禁止性的要求,但它们却维持了一种被歪曲的、原始的、攻击性的性质,因为他们并没有整合超我当中爱的方面,这些爱的方面来自理想自体和客体表象,但它们却在这些患者身上缺失了。由于它们几乎没有整合其他的超我的前身,所以大体上是攻击性的和原始的这类超我,很容易以偏执型投射的形式被重新投射。我想强调的是,他们超我具有的原始的和攻击性的性质,归根结底源自他们所固着的、强烈的口欲期-攻击性质。自恋患者的特征使他们能够适应他们所处环境的道德要求,因为他们会害怕如果自己不服从,便会受到来自要求他们服从的人的攻击,同时这种顺从也像是是他们需要为荣耀和赞赏付出的代价。然而,人们经常会发现,这类患者从没有显示出任何反社会的证据,但他们会认为自己是“恶棍”,“如果他们可以避免因此而来的责罚,他们能够做出反社会的行为”。毫无疑问,他们也会把他人体验为根本上是不诚实和不可靠的,或者只在外部压力下才是可靠的。显然,这种关于他们自己和他人的概念在理想自体、理想客体和真实自体表象的防御性熔合,既会引起对外部客体、也会引起对内化了的客体表象的贬低和破坏。实际上,这个过程不会严重到没有内部的、外部客体表征存在——我们不可能在这样的情况下活着。一个人想要被他人赞赏和爱,需要他人必须表现出一些“活着”的特点——不论是他人内部的还是外部的。内化的客体表征的残余部分,则要求获得真实的、但却更加没有生气的(lifeless)、影子般的人。这种对他人的体验——尤其是那些没有被理想化的,就像没有生命的影子或木偶——普遍存在于我所说的患者身上。而那些被理想化的、似乎是患者需要“依赖”的人,通常会被证明是患者自己夸大的自我概念的投射。理想化的自体表征,他人的“阴影”,以及——正如我们将看到的——令人恐惧的敌人,都似乎存在于这些患者的内部世界里。自恋的患者会把与他人的人际关系体验为一种纯粹的剥削,仿佛他“把柠檬榨汁之后扔掉”。患者要么认为人们里面有潜在的食物,自己需要从中吸取,要么就是已经被吸干了,因此没什么价值。另外,这些影子般的外部客体有时突然会被强大和危险的力量投注,如同患者把他自己超我的原始特征和他自己剥削性的本质投射到了他们身上。在这个二分法的最底层,仍然存在一个位于更深处的、与外部客体之间关系的表象,通过这个表象,能够准确地对抗患者已经建立起来的其他全部病理性的结构。这个表象是饥饿的、被激怒的、空虚的自体,充满着被不断挫败激起的无能为力的愤怒,以及似乎是可憎的、报复性的、令人恐惧的世界——这样的世界,正如患者自己。
这种自恋患者自我概念的最深水平,只有在精神分析治疗过程的晚期才会被察觉到,但伴有明显边缘特征的自恋型患者会在非常早期表现出来。对这种性格结构的患者做过分析的英国分析师,已经告诉我们这种攻击和破坏的基本威胁至关重要。在没有那么缺乏组织的患者身上,换句话说在伴有相对更强的自我的自恋型人格患者身上,我们最终会在移情中遇到偏执的发展,同时伴随着空虚、暴怒和害怕被攻击的感受。在更少退行的水平上,我们可以见到这种自体表象的残余,会以这样的形式表出来:一个无价值、贫困不堪、空虚的人,他们被羡慕的感觉吞没并被排除“在外”,这是对那些有食物、快乐和名望的人的羡慕。通常,这类原始自体表象的表面残余,很难与被贬低的客体表象的影子般的残余区分开来。这种被贬低的自我概念,尤其可以在那些把世界划分为两类人的自恋患者身上见到,他们认为一类是著名的、富裕的、伟大的人,另一类是低贱的、没价值的、“平庸的”人。这类患者害怕自己不属于某个伟大的、富有的和强大的公司,相反属于“普通的”公司,这里普通对他们来说意味着无价值的、低贱的,而不是这个词通常代表的“平常的”意思。有一位患者,在经过多年的分析之后,开始向往变得“平常”,这意味着他想让自己能够享受作为一个普通人的感觉,不用非要感到伟大和重要,以抵挡无价值和被贬低的感觉。
是什么引起了理想自体、理想客体和真实自体表象的至关重要的病理性熔合呢?这些患者呈现出一种病态的、口欲期攻击性的过度发展,我们很难评估这种发展到什么程度才会表现出本质上决定性的、强大的攻击驱力,以及本质上决定性的、对焦虑的容忍的缺乏——这种焦虑与攻击性的冲动有关,或者来自于他们生命第一年里严重的挫败。
伴有隐秘但强烈的攻击性的、长期冷漠的父母形象,是这些患者成长背景中常见的特点。在我能够仔细检查或处理的各种各样混合的案例中,总能够呈现出这样一种父母的形象:通常是母亲或母亲的替代者,她处在一个看起来良好的家庭中,表面上功能很好,但却有一定程度的无情、冷漠和非言语的、恶意的攻击性。当孩子在这样的环境下发展出强烈的口欲期挫败、愤恨和攻击性时,对他来说首要是搁置自己的需要,以此防御极度的羡慕和憎恨。此外,这些患者呈现出一些的确非常特殊的特征令他们同边缘型患者区分开。他们的成长史表明,每个患者都具有某些内在固有的品性,这些品性会在客观上激起他人的羡慕和钦佩。例如,不同寻常的身体吸引力,或某些特殊的才能。它们可以作为一个避难所,用来对抗那种根本上不被爱并成为报复性的憎恨的对象的感觉。有时,更确切地说是冷酷的、有敌意的母亲对孩子的自恋性使用——使孩子感到自己是“特殊的”——让他走上了一条追寻补偿性赞美和伟大感的道路,并促进了其对他人恶意贬低的性格防御(characterological defense)的形成。例如,有两位患者被他们的母亲用来当做“艺术的对象”。母亲在给他们穿着打扮后,以一种近乎荒诞的方式将他们暴露于公开的赞美之中,因此对力量和伟大的幻想就与表现倾向连接在一起,成为他们用来对抗口欲期暴怒和羡慕的代偿性努力的核心。这些患者经常在他们的家庭结构中占据一个关键点,例如作为独生子,或者唯一“才华横溢”的孩子,或者被认为是需要实现家庭愿望的那个孩子;他们中的许多人,在他们的童年里都曾有作为“天才”角色的经历。
我不确定我的这些观察能否解释整件事的来龙去脉。然而,一旦这类我们提到的机制——理想自体、理想客体和自体表象的防御性熔合——开始运作,它将会极其有效地维持一种自我欣赏、贬低他人、摒弃所有真实依赖的恶性循环。这类患者最大的恐惧是发现自己需要依赖任何人,因为依赖意味着憎恨、羡慕(他人),并把他们自己暴露在被剥削、虐待和挫败的危险之中。在治疗的过程中,他们建立起的主要防御,是为了对抗依赖分析师的可能性,避免让自己真的感到依赖并立即回忆起童年早期那些基本危险的情境。
没有能力依赖他人是这类患者一个至关重要的特征。这些患者通常仰慕某些英雄或杰出的个人,并与他们建立起表面上看起来是依赖的关系,甚至他们真的感到自己是那个杰出的人的一部分。但在治疗中我们经常会发现,他们仰慕的人仅仅只是他们自己的延伸。如果那个人拒绝他们,他们会立即体验到憎恨和恐惧,并用贬低之前偶像的方式作出回应。如果他们仰慕的人消失了,或者“被废黜”了,他们就会立即放弃他。简单来说,他们并没有真的卷入与仰慕的人的关系中,而只是简单地、自恋性地使用那些人。当自恋型人格患者自己处于客观上重要的位置时——例如,政治机构或社会团体的领导人——他们喜欢被仰慕者包围,只要不停地有新的赞美,他们就会乐此不疲。一旦感到自己已经提取出所需要的所有的仰慕,他们会再次把那些仰慕者看成“影子”,毫不客气地进行剥削和虐待。同时,当他们的“奴隶”想要获得自由的时候,这些患者会感到被严重地激怒和得罪。在分析情境中,这种关系会不断地重复上演。有时,这些患者会理想化分析师,并坚信他是地球上最棒的。同时,在更深的水平上,他们体验到自己是这个分析师唯一的患者。我在一些患者身上已经发现了这种缺乏想象力的(literal)幻想,当他们在治疗之外,他们的分析师便消失了,或者死掉了,或者不再有才华。尤其是,在过周末时和在假期里,这些患者完全忘了分析师,并且不允许自己产生因为与分析师分离导致的哀悼反应——这个反应经常出现在神经症的案例中。简单来说,被理想化的分析师只是他们自己的延伸,或者他们自己是被理想化的分析师的延伸。在每个案例中这种情况都是类似的,此时,认为这些患者很独立是有危险的,因为他们从这样的“紧密联系(closeness)”中获得了满足。对有些分析师来说,下面的情况会让他感到意外:有些患者似乎在许多年里都乐意来进行治疗,并且对他们的治疗师源源不断地表达出赞美和钦佩,但却会因为极其微小的原因或受挫而突然想抛弃这段关系。
这些患者的空虚感和厌倦感与他们不良的自我发展直接相关,这种发展的问题也会导致他们没有能力体验到抑郁。许多作者已经指出,容忍抑郁的能力与哀悼好客体的丧失或哀悼他们自己的理想表象的丧失有联系,这种能力是情绪发展、尤其是具有不断扩展和加深的感受的先决条件。此外,伴有病理性自恋的患者对客体和客体表象的贬低,会在他们的生活中不断创造出空虚感,并强化他们内在的空虚体验。为了不让自己体验到羡慕,他们需要贬低他们所接收到的任何东西。他们会使用如下策略:他们对他人有太多的需要,但同时又不能承认他们正在接收到的东西,因为这会引起羡慕,因此,他们总是以空乏收场。有一位患者爱上了一名女性,他认为她非常漂亮、聪慧、温暖,简单地说,完全令他满意。有很短的一段时间,他觉察到自己对于她如此完美有多恨,这段时间刚好在她答复他并决定嫁给他之前。婚后,他对她感到厌倦,并开始对她非常冷漠。在分析中,他开始能够理解自己怎样以一种相似的方式对待他的分析师:他贬低从分析师那里接收到的每个东西,以此阻止他的羡慕和憎恨浮上表面。之后,这个患者逐渐发展出强烈的怀疑并憎恨妻子拥有所有他觉得自己没有的东西,更何况他害怕妻子会抛弃自己,离他而去。然而同时,他第一次能够觉察到,并被她表达出的爱和温柔感动。他发觉自己攻击性地剥夺了妻子和分析师的资格,以及他不断增加的,能够容忍自己憎恨的能力——这种能力使他不用通过毁坏自己觉察到的他人来防御他的憎恨,并使他的妻子和分析师“成为鲜活的”、像真人一样独立的存在——不但最终允许他体验到自己对他们的憎恨,也会让他体验到自己对他们的爱。
鉴别诊断