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精神分析與法國臨床心理學的建立:歷史回顧與探討

沈志中 2017-1-01
應用心理研究, 第27期

精神分析與法國臨床心理學的建立:歷史回顧與探討
沈志中
台灣大學外國語文學系
應用心理研究, 第27期, 2005秋, 215-237頁


本文首先從歷史的角度探討精神分析對法國臨床心理學發展的影響。雖然精神分析始終是法國臨床心理學的主要理論根據,但兩者畢竟不完全等同。兩者之間的差異性,由彼此對於心理治療之構想的不同可見一斑。而從精神分析治療的特殊性觀之,我們更可見出精神分析治療與廣義心理治療的差異所在。最後,本文亦嘗試從法國的例子與精神分析特殊性的角度,探討精神分析在當代心理治療中可能扮演的角色。

【關鍵詞】臨床心理學、法國臨床心理學、精神分析、心理治療

「心理學」起始於十九世紀並興盛於二十世紀。但這門以人類心靈與行為作為研究對象的科學卻始終欠缺著一種「整體性」。如:夢的詮釋、實驗室中動物行為的制約限定、成人或兒童的智力測量、語言的學習、恐懼、焦慮的治療…等等不同的課題,都屬於心理學研究的範疇。與其他國家心理學的發展走向相同,當代法國心理學發展的特徵亦不外於此種多元性。但相較於其他國家,法國心理學的發展卻帶有更多精神分析的色彩,以及延伸自法國精神病理學(psychopathology)傳統的治療面向。這點在臨床心理學的發展上尤其明顯,法國臨床心理學的主要理論根據即是精神分析(1)。正如法國大學中臨床心理學的創立與推動者Daniel Lagache所言,在所有的心理學研究取向中,「精神分析據有且將持續據有一特殊的地位」(Lagache,1949:13)。本文將試圖從法國當代心理學的歷史脈絡,分析精神分析的特殊地位以及其與臨床心理學的差異,並探討精神分析在當代心理治療可能扮演的角色。

精神分析與法國臨床心理學的發展

探討精神分析與當代法國心理學以及心理治療(psychotherapy)(2)之關係,不得不論及一門在國內心理學教育中相對較少被討論的學科:臨床心理學(clinical psychology)。事實上,法國近五十年來心理學的發展,與臨床心理學這門學科在精神醫學與實驗心理學夾縫中的逐漸確立有很大的關係。而臨床心理學確立的過程中,精神分析具有不可抹滅的影響。不僅實質上「精神分析提供給臨床心理學更細緻的觀察以及更深入的研究步驟」(Lagache,1949:14),而且就歷史而言,也因為精神分析在大學中的引進,以及精神分析師的努力才使法國臨床心理學學門得以成立。

在國內普遍的認知中,臨床心理學源自於美國。特別是1896年,Lightner Witmer在賓州大學設置「心理臨床」(psychological clinic)研究室,作為心理學研究、社會公共服務以及智能、學習障礙學童的教育機構,隨後並於1907年發行期刊The Psychological Clinic(Reisman,1976:43-48)。同時,在同年發表的文章中也給予了clinical psychology一詞明確的定義。從psychological clinic到clinical psychology這個名稱上的差異,正表現出這個學科從早期定位的爭議:從單純將心理學知識應用於醫學臨床上的應用心理學,過渡到不僅是心理學知識的臨床應用而且也是一門基於臨床知識、透過臨床方法研究而建立的心理學。對Witmer而言,clinical psychology並非醫學心理學(medical psychology),而是以「臨床」方法所進行的心理學研究。因此,Witmer認為臨床心理學不僅反對從哲學玄想獲得心理與教育原理的心理學,而且也反對將實驗室的實驗結果直接應用於學童身上(Witmer,1907:1-9)。

但從法國臨床心理學史的觀點而言,Witmer的貢獻主要在於臨床心理學的實踐。就一門獨立的學科而言,臨床心理學的出現,主要與另外兩人的學說有關:精神分析之父Sigmund Freud與法國精神病理學的奠基者Pierre Janet(Prévost,1988)。

在法國,「臨床心理學」這個詞彙與學科的產生與法國文化中的兩大支柱有不可分的關係:醫學與哲學。在十八世紀末十九世紀初,大多數的哲學家均對生物學、生理學與醫學等有所涉獵,知名者如Henri Bergson。同樣地,許多醫生亦具備有紮實的哲學基礎,如法國神經學始祖Jean-Matin Charcot。這個傳統甚至延續至今,如推動與創建法國臨床心理學的教授們,也經常同時具有哲學與醫學的學術背景。

Salpétrière神經學派與Nancy心理治療學派關於催眠之爭論

在法國,「臨床心理學與心理治療」這個名稱首度出現於1897年。兩位巴黎Saint-Anne精神病院醫師Paul Hartenberg與Paul Valentin,在 1897-1901(Revue de psychologie clinique et 年間創立《臨床與治療心理學期刊》作為心理治療學派的機關刊物。這兩位醫師在觀念上師承Nancythérapeutique)心理治療學派。該學派的宗師Hippolyte Bernheim主要的立論觀點在於以心理「暗示」(suggestion)解釋臨床上的催眠現象。

Charcot雖然在後來採用了心理學理論解釋催眠,但在早期,他則認為催眠現象的機制所涉及的是一種生理學現象,也就是某種「在沒有大腦有意識部分參與下的一種神經系統中刺激量的移置」(Freud,1888-89:112)。而Bernheim所帶領的Nancy學派則認為,催眠現象涉及的純粹只是心理現象,其本質是一種暗示作用。而暗示則是一種由外界強制加諸於被催眠者大腦的一個表象,並被後者接受而成為一種猶如是自發產生的表象。因此對Bernheim而言,催眠的本質是一種心理現象,亦即,是因為催眠師的命令-觀念(idées)-進入被催眠者腦中而引發催眠者的動作。這個過程被Bernheim稱為「暗示」(3)。這個在今天看來十分天真的見解,在當時十分受到重視,並且建立起以心理暗示為方法的心理治療。包括佛洛伊德本人也曾採納Bernheim的見解,他曾將Bernheim的著作翻譯成德文,而且在1890年一篇論〈心靈治療〉(Seelenbehandlung)的文章中介紹過催眠暗示的治療方法(Freud,1890:289-315)。

然而法國此時期的「臨床心理學」側重「臨床」層面。它指的是一種「應用在臨床醫學上的科學實驗心理學」,因此它強調的是「臨床方法」。如Hartenberg與Valentin便給予臨床心理學以下的定義:

臨床心理學藉由從實驗室的研究中獲得之寶貴訊息,去觀察心理生命本身,並將它視為一個具體且真實的整體。臨床心理學彙主體在各種刺激之下自然與自發的反應,並建立起一種具有可變主導性的綜合性圖表,藉以表現出主體的性情與性格特徵。循著遺傳與環境組合的影響,臨床心理學追溯人格正常與病態之發展。臨床心理學的工作不在於圖表化,而是在於個體化。(Prévost,1988:24)

這個1897年出現的定義讀來極具現代性,由此可知當時臨床心理學的目標已經在於「個體性」(individualité)。換句話說,臨床心理學注重的並非一般性概念,而是個別主體的人格之正常與病態發展。

此外,臨床心理學的概念在法國的出現也對歐洲心理學的發展有重要的影響,例如,佛洛伊德-本身亦是《臨床與治療心理學期刊》的忠實讀者-便曾在1899年一封寄給友人Fliess的書信中提及,希望日後能將他關於歇斯底里與衝突、與生命之關係的發現命名為「臨床心理學」(klinische Psychologie)(Freud,1986:374)。

Pierre Janet與Jean Piaget

在這短暫的萌現之後,受到兩次大戰的影響,法國臨床心理學的發展似乎顯得停頓。此時期法國心理學的潮流可由兩位心理學家代表:一為Pierre Janet,一為瑞士籍的法語系心理學家Jean Piaget。

從1889到1939這五十年間,Pierre Janet與Henri Bergson一直是兩位舉世聞名的法國心理學理論家。Janet原是哲學家,日後師承法國精神病理學家Théodule Ribot與法國神經學始祖Jean-Matin Charcot,開始轉而研究歇斯底里與神經症,並且獲致與佛洛伊德十分接近的研究成果。Janet在1889年以心理自動機制的研究論文《心理自動性,關於心靈生命低階形式之實驗心理學研(L’automatisme psychologique,essai de psychologie expérimentale sur les 究》,獲得文學博士學位。他的研究圍繞著其formes inférieures de la vie mentale)著名的病人Léonie個案,並從催眠、夢遊狀態、暗示等不同現象的角度探討。他當時的結論是病患「下意識的僵固意念」(idées fixes subconscientes)在其歇斯底里的發生中具有一定的角色,而透過催眠與暗示的方法可以消除病患這些僵固的意念。之後,他於1890年在Salpétrière醫院「神經精神病學臨床部門」(clinique neuropsychiatrique)主持法國第一所「心理學實驗室」。1893(L’état mental des hystériques),年,Janet另提出論文《歇斯底里之精神狀態》獲得醫學博士學位。1895年起,Janet開始任教於法蘭西學院,同時持續地以臨床方法研究人的個別性與整體性,例如,他在1926年發表著作《從焦慮到(De l’angoisse à l’extase)。該兩大冊鉅著長達1300多頁,卻僅研究狂喜》Madeleine這個唯一的「神話妄想」(délire mystique)個案。Janet研究這個個案的時間長達二十年,並在書中分析迷信心理學以及其病理現象。

而Jean Piaget則一方面接觸佛洛伊德的精神分析,一方面提倡以臨床方法研究兒童的心理發展。他於1919年在巴黎發表一場關於「精神分析與兒童心理學之關係」(La psychanalyse dans ses rapports avec la psychologie de l'enfant)演說,使他成為將精神分析引進法國的前驅者之一。他指出精神分析對於教學與道德教育的重要性,但他強調佛洛伊德所提出的「無意識機制」只是「意識活動的一些早發階段」,並且提出「無意識發展」與「心理發展」之間可能的相互聯繫。如他認為佛洛伊德所謂的無意識機制為「早期的心智架構」(schèmes intellectuels),而這些心智架構則是日後較複雜之心智過程的基礎。在後期的研究中,Piaget則致力於兒童認知與情感的發展上,並逐漸放棄精神分析與精神病理學研究的道路。

Daniel Lagache與Juliette Favez-Boutonier

一直要到二次世界大戰後的1940年代,法國臨床心理學才真正地再度出發。宣示這個發展的事件,無疑是Daniel Lagache於1949年在巴黎大學對「精神醫學策進會」(l’Evolution psychiatrique)所發表的演說。這篇演說的標題正是〈臨床心理學與臨床方法〉(Psychologie clinique et méthode clinique)。Lagache同時具備精神科醫師與精神分析師的身份。他於1937年毅然放棄巴黎Saint-Anne精神病院主任一職,屈就於外省Strasbourg大學文學與人文科學院中剛創設的心理學講座教授。此類講座在當時仍屬少數,而首張心理學學士文憑則要到1947年才創立(4)。

在Lagache於1949年的這篇演說中,他開宗明義指出:

在人類行為的研究中,我們可以區分三種主要的研究模式:臨床研究、精神分析研究與實驗研究。(Lagache,1977-86:II,159)

而對他而言,以臨床方法為特徵的臨床心理學正是可以統籌各種不同心理學學說的最佳工具;所謂的臨床方法則主要在於「診斷與檢驗」,因此其背後必須有一套精神病理學做為支撐。因為心理學並非一種抽象的科學,測驗與統計當然有其用處,但心理學最終仍是一種人文科學,其對象仍是處於社會中的人。Lagache如此定義臨床心理學:

臨床心理學是一門以個別案例之深入研究為基礎的心理學學說。更精確地說,臨床心理學的研究對象是人類個體的行為,與其條件(遺傳、心理成熟度與病態條件、生命史),亦即,簡言之,「處於情境中」之完整的人的研究。(Lagache,1977-86:II,160)

在當時存在主義風行的時代中,情境(situation)一詞指的不僅是「環境」,而且是「人與環境之關係的體驗」。

對Lagache而言,臨床心理學是心理學中「人文主義與整體考量」傾向的表現。它是一種研究「具體的人類行為」(la conduitehumaine concrète)的科學,無論這些行為是合乎社會規範的或不適於社會的,是正常的或病態的。它試圖透過對每個個案盡可能完整的系統化研究,從個別性以及與社會環境的關係中,去探討完整且具體的個體。用Lagache的話說,即是以臨床方法就行為特有的面向去考量行為,盡可能忠實地找出處於社會情境中之完整、具體個人的存在與反應模式,同時試圖去建立起意義(sens)、結構精神分析與法國臨床心理學的建立(structure)與發展(genèse),去發掘誘發這個發展的那些衝突,以及試圖化解這些衝突的程序。(Lagache,1949:32)

在這個定義之下,Lagache舉出臨床心理學的三大目標:「建議、治療與教育(或再教育)」,其根本則在於「衝突的預防與化解」。而由此衍生出的心理治療概念可說是在於「預防與化解人本身內部的衝突,以及人與外在世界之衝突」。我們知道,在Lagache關於臨床心理學的構想中,精神衝突此一動力觀點是一個來自精神分析的概念。而在Lagache列舉出的這三大目標(「建議、治療與教育(或再教育)」)也預示了未來臨床心理學的三種介入模式:諮商、心理治療以及輔導。日後,這個針對個體的臨床心理學定義更由法國精神分析師Didier Anzieu進一步擴展至群體,而發展出臨床社會心理學,以及如心理劇、團體動力治療等不同的治療方式。

Lagache進一步定義臨床心理學所研究行為的四個面向,以及所運用的五類技術。這四個面向分別是:

1.顯著的外在行為;

2.透過主體主觀之敘述可得知的意識經驗(包含主觀的身體改變);

3.透過生理學研究可得知的客觀之身體改變;

4.行為的產物,如書寫、圖畫、手工藝以及在心理測驗中的種種表現。 而五類技術分別為:

1.歷史技術(周遭親友的描述、文獻研究等);

2.觀察技術(即臨床檢查);

3.測驗應用(包含評量、臨床測驗);

4.輔助技術(如型態學、筆跡學);

5.精神分析技術。(Lagache,1977-86:II,165-67)

雖然Daniel Lagache是精神分析師,但是從以上他對臨床心理學的構想中可以得知,在推動「臨床心理學」的強烈企圖心之下,他明確地將它區別於「實驗心理學」與「精神分析」。對他而言,「實驗心理學」與「精神分析」被包含在「臨床心理學」之內,作為臨床研究的技術之一。因此,他也稱臨床心理學為「行為的超-觀察」(super-observation de la conduite)。然而,即使在企圖心的驅使下,Lagache欲將精神分析歸類於臨床心理學研究技術之一,但從Lagache的著作與思想發展中,我們清楚地看到,精神分析從未真正被化約為一種「技術」。事實上,精神分析關於人這個黑盒子所構思的「後設心理學」(métapsychologie),仍然是Lagache論述中的主要理論根據。

隨著Lagache在法國大學中提倡臨床心理學學科,精神分析也正式被引入大學之中。繼Daniel Lagache之後,法國臨床心理學的奠基人物,則是Juliette Favez-Boutonier(1903-1994)。與Danile Lagache相同,Juliette Favez-Boutonier亦兼具醫師與精神分析師的身份,同時也投身於文學與人文科學院的心理學教職。她於1958年在巴黎Sorbonne大學中成立「臨床心理學研究室」,1958-59年間正式開授臨床心理學課程,之後並且於1966年在來自實驗心理學與醫學系統兩方的夾擊抗議之下,提出首張獲得國家認可的臨床心理學碩士文憑。當時一位精神科醫師在獲知這個結果時,甚至向她表示「女士,您雖然贏得一場戰役,但您並未贏得戰爭」。(Prévost,1988:55)

Juliette Favez-Boutonier構想中的臨床心理學可稱為是一種融合了「哲學現象學」與「精神分析」的綜合體。在法國心理學界中,首先是由Eugène Minkowski提倡「不帶任何器具的觀看」以及「直述所見」等參考自Husserl現象學的方法,以期「發現各種現象之間原初且未經科學模式化的本質關係」。Favez-Boutonier認為臨床心理學研究必須:一方面如現象學般對個體現象予以描述,還原到最原始的關係,另一方面則以精神分析後設心理學理論為依據。在現象學的影響之下,Favez-Boutonier試圖將臨床心理學的重心放在「交互主體性」(intersubjectivité)之上。對她而言,人的行為必然涉及「意向性」(intentionnalité),亦即主體的行為必然涉及一個行為的對象或客體。因此,比起Lagache將臨床心理學的重心放在精神病理的層次,Favez-Boutonier更希望將臨床心理學開展向「日常生活心理學」,亦即教育、小團體、諮商等層次。

對Juliette Favez-Boutonier而言,臨床心理學是一種對於「整體人格在其情境中與其演化中的研究」,而且是「人與人之間,在相互牽涉的情境中所進行的一種制約性的研究」。而從這個定義中,我們也看到,在Favez-Boutonier的構想中,這種被觀察的客體與觀察者主體之間的交互關係,是與精神分析中之「傳會/反傳會」(übertragung/Gegen-übertragung;transfert/contre-transfert; transference/counter-transference)關係有某種程度的延續性(5)。

透過Daniel Lagache與Juliette Favez-Boutonier兩人,精神分析被引入法國心理學界,並以它作為臨床心理學之理論根據,使臨床心理學得以與精神醫學、實驗心理學區分開來,成為一門獨立的學科。

68年學運後的發展

緊接著這個奠基時期,法國學界發生了一件對法國文化有深遠影響的1968年學生運動。伴隨這個運動的是法國高等教育建制與學科的重組,而臨床心理學也成為當時受到反省的學科之一。這個反省基於兩個主要的原因:

1.原先在Henri Piéron主導下,巴黎大學第一所心理學學院創於1920年,隨後Daniel Lagache在1947年促成首張心理學學士學位。但當時心理學學位一方面仍與哲學學士學位合在一起,另一方面,在課程安排上,則是以實驗心理學為主,臨床的部分僅在學程最後兩年稍稍涉及,而且僅探討所謂的「投射方法」。這些心理從業人員,雖獲有心理學文憑,但實際上卻從未有過相關的學科訓練,無法滿足社會因經濟發展而日增的對心理人才的需求(如成人諮商、心理衛生、兒童輔導的人才等)(當時流行的一則諷刺說法是,在實驗室看過老鼠如何學習走出迷宮,並無助於瞭解一個小孩為何在學業上遭遇挫折)。

2.法國精神分析師Jacques Lacan對學生思想的巨大影響力。Lacan雖然從未獲得大學的正式教職,但在結構主義人類學者Claude Lévi-Strauss的推薦下,Lacan從1955年起便在學院內講授精神分析。Lacan的討論班幾乎座無虛席,學生從精神科、哲學、心理學、人類學、文學等領域,到社會人士都有。Lacan感受到若要在法國推展精神分析,則必先將它從逐漸受到英美影響之以「自我」為中心的心理學中萃取出來。因此他一方面提倡回到佛洛伊德,另一方面也嚴詞批判「自我心理學」(ego-psychology),以及以此理論為根據的心理治療。Lacan所講授的佛洛伊德理論深植於當時學生的思想中。因此,Lacan本人雖然未直接參與,但法國心理學教育的重整卻脫不開他的影響。

法國68年學運後高等教育建制重組對於臨床心理學直接的影響,是在巴黎大學成立了一個獨立的教學單位。在Juliette Favez-Boutonier、Jacques Gagey、Claude Prévost以及Pierre Fédida等人運作之下,一個整合臨床心理學與精神分析的教學研究單位正式於1968年在巴黎第七大學成立:「臨床人文科學教學研究單位」(UFR Sciences humaines cliniques)。之後,該學程並提出兩個獲得國家認可的高等文憑:一為「臨床暨病理心理學高等專業文憑」(DESS psychologie clinique et pathologique),在碩士之後兩年取得,是一張通向心理學相關技職的文憑。另一為「基礎精神病理學暨精神分析高等研究文憑」(DEA psychopathologie fondamentale et psychanalyse),在碩士後一年取得,是進入博士研究的準備(6)。1970年在繼任者Jean Laplanche的爭取之下,「基礎精神病理學暨精神分析」博士學位亦順利成立獲國家認可。這個教學機制沿革至今,名稱細項隨著主事者或社會條件雖有所變更,但主要的理論根據並無重大改變。然而,必須指出在這當中一個特殊的現象,一種可說是精神分析的宿命。無論在當代心理學界或大學領域中,精神分析正處於一種被急速壓縮的狀態。神經科學、認知科學、實驗心理學、臨床心理學等均急於奪取精神分析所探索的領域,甚至直接取代精神分析。這使得精神分析的研究空間極度緊縮。然而,這種緊縮所代表的是一種更大的張力。急速的壓縮反而促使精神分析更快速、全面地擴及人文、生命科學領域。


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