反社会人格障碍的治疗学
作者: 《精神障碍治疗学》 / 9031次阅读 时间: 2016年12月06日
标签: 反社会人格障碍
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反社会人格障碍

AVAK6k't#o0心理学空间1utUt&\3p zj

反社会人格障碍(antisocial personality)是所有人格障碍中诊断最可信的,但治疗极为困难。尽管如此,反社会人格障碍的治疗并非毫无希望。有研究提示,差不多三分之二的精神科医生认为这一“精神病态障碍”有时是可治的。40年前也有过类似的报道。在任何治疗方案实施前应该明确诊断,尤其是要确定患者是否有DSM-IV-TR反社会人格障碍及其精神病态的严重程度。

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反社会人格障碍诊断沿革

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%}q'i3M*a A ]0DSM-IV-TR中反社会人格障碍的诊断沿用了DSM-II中“社会偏离行为”这一较新的传统用法,以此来定义慢性反社会行为。Robins和Regier(1991)提出了反社会人格障碍的诊断名字,并且在DSM-III中有明确的定义。反社会人格障碍从首个症状开始到最后一个症状的出现平均需19年,这有力提示多数反社会人格障碍患者迟早会出现缓解,这也是一个重要的预后提示因子。

NW8TH7{X9np-q0

R@L_#ZJz,GK0早先临床传统上把反社会人格障碍理解为“精神病态”或“精神病态人格”。这一点CleCkley(1941/1976)做了全面描述。通过对明显的反社会行为和人格特征加以区分,后者表现为冷酷无情和无同情心,无视他人的权利和感受或富于攻击性自恋。Hare(1991,2003)和他的同事编制了一套有较好信效度的临床工具用于精神病态的评定,即精神病态量表-修订版。表51-1列出了该量表的20个条目。这是一个基于临床访谈和历史资料评估的单维度观察量表,每一个项目可记0~2分不等。如基于研究目的PCL-R量表评分30分或以上者可考虑为精神病态。而在临床上,10~19分认为是轻度精神病态,20〜29分认为是中度精神病态,30分以上为重度精神病态。有执照的精神卫生工作者包括精神科医师在使用这项工具前应接受正规的训练以确保评分的可靠。

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gMH WVNK w,N0反社会人格障碍确诊后或根据病史尚不符合DSM-IV-IR反社会人格障碍诊断,仅为反社会性格或行为,此时需用PCL-R或它的筛査版(PCL-SV)来评估患者精神病态的严重程度。一个大型的研究显示只有三分之一的反社会人格障碍患者有严重精神病态,这些患者的预后明显不如轻度和中度精神病态的患者。轴I疾病诊断中也可能伴有反社会人格障碍,但精神病态似乎独立于轴1疾病诊断之外,只有酒精和其他物质的滥用和依赖是例外。虽然精神病态与犯罪行为史或反社会人格障碍诊断不能等同,但在严重案例中,它们经常联系在一起。

zXS"e}C0心理学空间:@ J7Ce#~.e @e[

大多数自评心理测验对于反社会人格障碍的诊断不可靠,因为这些患者倾向于欺骗医师。但也有例外,如明尼苏达多相人格调査表、密隆临床多轴调査表1996)和洛夏测验对于了解这类患者的心理动力学、人格结构和治疗是非常有帮助的。

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由于这些患者以行为障碍为主要特征,因此需排除可能存在的颅脑损伤、神经病学和神经心理学损害等,因为这些损害可能加重患者的临床表现,例如上述损害均可加重躯体暴力这一病理特征行为。可测定的智能与精神病态无关,但可以影响慢性反社会行为的临床表现。心理学空间;nMPEd0_{ m$m.P

心理学空间!Ly CHO"E7D-zv"K

表51-1精神病态最表一修订版(PCL-R)条目心理学空间eih5KD2A7Vz

;Y0Yqok*tYUb01.人格魅力肤浅

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v.gX;C^,[j(I02.自大白夸

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3`8H`~,U e[g0J+l03.易于烦恼

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eT^ hh[04.病理性说谎

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5.喜指挥操纵他人

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6.缺乏同情心心理学空间,|*q/m.P1V%M

心理学空间2N1J5i7EO^R I

7.情感肤浅

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8.缺乏情感交流

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9.寄生的生活方式心理学空间d5d7gs{6\nl

心理学空间If9M c,p4Rg'v a

10.行为控制力差心理学空间9sy~ ^$NHO7W8d

心理学空间 bti$L-Z6F1?

11.行为混乱

#_;I x:R$ASVg#z0心理学空间n f%g!x&Y)BB

12早年品行问题

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$F/{wf}^5X u013.缺乏长期现实的计划

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H!l,y KL014.易冲动

E%qz:b-l)N6I\)rF0心理学空间7|FOn+j1W

15.无责任感心理学空间&Yx*D3S:@n8|#dkQ

1W L5\X4K!s(cK016.不愿对所做行为负责

k'Xp4VX8} xA2m[{1g0心理学空间\)JO#t8j\t%Tl2o

17.多次婚姻或婚姻关系混乱心理学空间&RC^;f,Ib

O'U_&E/`#F018.早年有违法乱纪行为心理学空间{.P7Z3jM Gl WJ~

WI _1^@N5^p6_?019.有条件释放后,有重犯危险性心理学空间:f;j.nt `E,ZP-b:y r

!B mO!L$A R020.有多项犯罪记录心理学空间3? Md Hugw}?'B

`k)Z4wH|w0反社会人格障碍的总体治疗情况

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~\!B8b!k"K0对于反社会人格障碍或精神病态的治疗,至今尚缺乏经验性的对照研究,同样临床上亦无有效治疗手段,虽然尚无证据支持反社会人格障碍或精神病态是不可治的这一无效假设。

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X0WnC2eE0不过Meta分析研究一致提示,青少年违纪的治疗总体上可获得中等疗效。最有用的治疗方法是针对社区高危险罪犯的技能训练和行为治疗。对成年罪犯治疗有效性研究表明一项设计和实施完好的治疗方案可降低成年罪犯再犯罪危险性。心理学空间tKyr{a)Vy

心理学空间y7p"?&_&QvT1DV"t

一篇有关反社会人格障碍治疗的综述提示患者住院治疗的疗效欠佳。不过如果患者伴有焦虑抑郁的话,其预后会有所改善。在酒精和其他药物滥用康复项目中与无反社会人格障碍的患者相比,具有反社会人格障碍的患者疗效要差。男性的冲动攻击性和反社会特征与低血糖、应激中自主神经的低反应性、脑脊液和血清中髙睾丸酮水平以及5-HT的转运障碍有关。

6JAS"k$Ql;H0心理学空间?fN/Kj"{

一篇有关精神病态罪犯治疗研究的综述提示,这些符合Hare(2003)临床精神病态标准,同时也属于反社会人格障碍最严重类型的罪犯,尽管经常被隔离或转诊到医学和法律专业人士处接受治疗,但通常认为这些个体是不可治的。另一持续10年的监狱治疗社区对照研究提示,接受治疗的精神病态罪犯的暴力犯罪再犯率明显高于未接受治疗的个体。这一奇怪的阴性研究结果至今未找到答案。Salekin(2002)对44个监狱环境中治疗精神病态罪犯的研究进行Meta分析,结果提示对这类个体的治疗总体上是有效的,且治疗效果与治疗时间和强度成正比。心理学空间xk;Bkfp3^o$^)y

0z*L5E)qB0A0治疗计划

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MF7@+Z2kN ~,{.r0一旦反社会人格障碍患者的精神病态严重程度得以评估,轴I或轴III中任何可治疗的精神科诊断得以澄清,以下四个临床问题有利于指导进一步的精神科治疗。

$b`)m*g2W{oD0心理学空间6z:^(a*TMOs$N!i4n%I

1.治疗环境是否足够安全以遏制反社会人格障碍患者的病态行为?如果它能保证患者和工作人员的安全,才可以利用现有资源启动治疗计划;如果不能保证安全,工作人员启动治疗计划的决定无疑是将自己置于危险之中。此时临床医师往往迫于政治压力去治疗那些目前根本无法治愈的反社会人格障碍患者,因为不去治疗这类患者也有违职业道德,良心难安。心理学空间-Z2C7@VL

心理学空间/UP_i+C!i+`)Z

2.基于现有临床研究资料,确定患者的治疗计划与哪些人格特征相关?心理学空间9A:hp*hW-{5]

9xLaC;Z?#U03.临床医师试图治疗或协助处理患者的危险行为时,期望患者表现出什么样的情绪反应?心理学空间!~N!P:r.ZS

pI{`f3]%@I$x q w04.有哪些特殊的治疗方法?如果有,是否适用患者?列出可利用的资源,这些资源对于有效干预在多大程度上是必需的?心理学空间t%M%PvK R)U:U N!^

心理学空间,j5|:|mR"zu*z

人格特征和治疗预后心理学空间3^"\S F(W

心理学空间 BnqTk,|;n/J'B

焦虑和依附

J&y8dJ7p+j@;?0心理学空间$j4Fb4R6z

临床上认为精神病态罪犯的焦虑水平低于非精神病态罪犯,这一观点得到了早期实验证据的支持。最近的研究表明自评焦虑和恐惧与精神病态的联系很小或不一致。但是实验研究表明,精神病态者较其他人恐惧水平较低,也不容易逃避惩罚。

3mu%Vb$i5X K0

ZdPs;B C(h+N0焦虑是任何人际间精神或心理治疗成功必需的相关因素,因为它既代表个体内化对象关系的能力,也能间接反映其他情感信号。随着反社会人格障碍患者精神病态严重程度的增加,焦虑可能会减轻,并且身体的不舒服也会激发患者改变自己的动力。心理学空间 t*Ew ^gJR~/e:v

心理学空间$Kg7t a~Z-@_

依附(attachment)可以说是建立情感纽带的能力,严重精神病态罪犯较少,而轻和中度精神病态罪犯明显。这一发现与临床文献结果一致,它把精神病态个体描述为慢性情感分离。慢性情感分离似乎随反社会人格障碍者的严重程度不同而不同。它既是具有精神病态的反社会人格障碍者一种可测量的性格特质,也是攻击性品行障碍儿童中一种稳固的性格特征。

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)z3iQ6|D Em0与治疗师建立良好医患关系的能力,是一种与依附有关的行为。这也是男性反社会人格障碍患者心理治疗预后良好的标记。这种能力与降低药物滥用及增加就业机会密切有关。缺少依附能力,任何需通过与治疗师建立情感联系的治疗都将会失败,也由于患者与治疗师间建立不了情感联系,无法抑制患者的攻击倾向,而置治疗师于危险之中。精神病态越严重,患者越会基于权威而不是情感与他人建立联系。焦虑和依附减轻的心理生物学基础是慢性皮质醇应激抑制。

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Sg2gN_0自恋(Narcissism)心理学空间k2sjgx1~&UE

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精神病态患者在精神分析文献中将其描述成攻击性自恋者。在临床治疗背景下,反社会人格障碍者的精神病态程度越严重,攻击行为发生的可能性也越大。这样可以满足患者的自大感,并修复其情感损伤。这些攻击行为可以轻至言语攻击,重则强奸甚至杀害女性工作人员。这一点也有助于区分精神病态患者与自恋型患者。自恋患者可以通过幻想减少攻击性,而不需诉诸对他人进行情感或身体伤害。虽然男性自恋型人格障碍门诊患者像精神病态患者一样自大和自以为是,但自恋型患者的焦虑与依附使他们有较好的治疗预后。

T jp9bS(^6g Y0心理学空间 Y,fe'cx

除了贬损他人外,精神病态的严重程度决定了患者试图控制其他患者和工作人员的程度。在实际临床工作中,这种“全能控制”让工作人员感到被“患者掌控”或“如履薄冰”。这也通常用来满足患者的自大幻想,同时避开因外界恶意操控带来的恐惧感。当轻度或中度精神病态的反社会人格障碍患者遭受挫败时,他们将表现出明显的焦虑或抑郁,这些症状提示患者有较好的预后。

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e[vWN^HDD0反社会人格障碍患者的认知具有中度广泛性思维障碍的特征,从心理动力学的角度看,可能与自恋有关;例如,患者由于自大的需要常使自我评价与临床治疗无关。心理学空间6u]e.L5J0o4II|&H

*Y`(l.y)V;o*X IE/Y0心理防御心理学空间,Y7d xEm/OA]

}J$M6uV ?"R&R0投射、贬低、否认、投射认同、全能和割裂等都是有严重精神病态的反社会人格障碍患者通常采取的心理防御机制。例如,投射认同在治疗中最为突出,当精神病态患者将某些负面特征暴露于临床医生之后,就可能通过公开的或隐蔽的恐吓来试图控制治疗师。另一方面治疗师一旦觉察到来自患者的危险,即必须把这种危险降到最低。如某个有严重精神病态的反社会人格障碍患者告诉他的心理治疗师,他以前杀过几个人,然后坐下,笑着说:“我的事你知道得太多了,医生,有时当人知道太多的事时,他会被杀死的,无疑这个心理治疗师会感到威慑和被控制。心理学空间B!JSO:I4Y

*V_/m6[5c%o%Xbk0事实上,有严重精神病态的反社会人格障碍患者身上不会出现理想化、理智化、隔离、升华和压抑等较高水平或神经症性的防御机制。反社会人格障碍患者如果出现神经症性防御机制,常提示他们适合接受治疗。因为他们内在的经历比较容易通过思维表达而不仅仅是通过感觉和冲动来发泄。心理学空间2@]1c ^(S]#R

心理学空间"e"Z_ y6}

对象关系

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严重精神病态患者的内在自我表象具有攻击性且超出真实生活情况,同时,他们不会把他人当作一个真正完整有意义的个体予以尊重和同情,而是把他人当作某一对象予以支配和利用。有轻至中度精神病态的反社会人格障碍者会认为自己被伤害或被贬低了。他们的自大可能是一种心理防御,且容易被识破。

Q+sItT:bq9q0心理学空间.LCoqli;{Dm [9e7Es

这些对象关系(objectrelations)的治疗意义常被反社会人格障碍患者的暴力危险性所笼罩。患者的精神病态越严重,其攻击行为就越能激起其兴奋性,攻击就越具虐待性,且较少犹豫。边缘型人格障碍患者对自己或他人实施攻击时可能会感到恐惧,而精神病态患者会完全认同攻击者,且缺少抑制机制。这些患者既往有暴力行为史,加上其暴力行为的掠夺性,如果没有合适的安全措施,他们在住院环境中会变得非常危险。

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情感心理学空间[0vlxs b#f9\"@

9`9u"v0H,`5yI0反社会人格障碍患者的情感较正常个体缺乏敏感、深度及可调节性。这些严重精神病态的反社会人格障碍患者似乎生活在一个未开化的感情世界里,这些感情只涉及自己与外人无关。患者缺少丰富的情感经历——例如同乐、感恩、通情、高兴、同情心、互爱、情感、罪恶感或自责——这些都取决于完整的对象关系。患者的情感生活被其他的情感主宰,如愤怒、对羞辱敏感、嫉妒、厌烦、蔑视、兴奋及通过主宰他人获得乐趣。反社会人格障碍患者的精神病态越严重,其有限的情感在医生面前暴露就得越明显,尤其是其情感的粗糙、突然以及快速消退性。

Z1Q1w4us{"_)~U0心理学空间 Ahjp4AZ'm

精神病态患者也有明显的情感障碍,表现在患者不能理解单词的情感意义和内在含义,对愉快和不愉快的刺激缺少震惊的眨眼反射。反社会人格障碍患者情感调节能力与5~7岁的孩子差不多。

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{+L"u,hP-K,h0上述情感特点使得治疗患者极为困难,但如果缺少上述特点反而提示患者有较好的治疗预后。这些情感特点也能作为反社会人格障碍和严重精神病态患者治疗失败的预测因子,但要考虑与患者的情感沟通情况,例如用于复发预防的认知行为治疗或心理动力学治疗,这些治疗要求患者能与治疗师建立情感联系且能有效交流。因此,此时不应尝试这类治疗。另外,最头痛的是精神病态患者通过模仿某些情感状态,假装自己经过治疗后有了某种医生期望的情感、思维和行为,迎合医生“治好了难治患者”的自恋信念,以达到操控治疗师或获得某种利益的目的。心理学空间-zd;B,X}UJ

bnc3Ak6u0超我病理学(Super ego pathology)

PL pyXr a0C7Z0心理学空间tRF9c.D

道德判断意识缺乏或严重不足是确定精神病态和反社会人格障碍的重要标准。尽管很少对精神病态者的道德形成进行对照研究,但临床医师认为这一特征是人格病理学的标记。

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(ajn4zm[0任何一种超我的存在,无论是利于社会的自我理想(一个现实的长期目标),还是使反社会行为合理化的社会期望需求,这些可以预示患者有好的治疗预后。某些轻中度精神病态的反社会人格障碍患者可能会表现出对自己严厉和惩罚的态度,对医师逆来顺受。这表明患者有一些价值内化和依附能力。严重精神病态的反社会人格障碍患者可能对别人表现很粗暴,也不屑为自己的不当行为寻找理由。这样的个体不应接受治疗,因为他们常置工作人员和真正的精神病患者于危险之中。心理学空间UU3jp([[

Rjc P Os[0治疗过程中医师对患者的反应

u0o,nIBI*D0心理学空间)] } lpZ,qU#m

Lion(1978)研究了医生对精神病态或反社会人格障碍患者的反应。表51-2列举了9种常见的反移情反应。这些反应均有可能发生在治疗过程中,且反社会人格障碍患者的精神病态越严重,医生的反应会越强烈。这些可看作正常的情感和思维反应,而不应该认为是医生的问题。这些主观反应有助于推动进一步的客观检验,如对所选治疗方案在实施后是否恰当进行再评估,评估后有时可以中断不合适的治疗。

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d3zq^9W)l0表51-2医生对反社会人格障碍患者常见的反移情反应心理学空间\Q+?g d m%] ZP

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1.治疗虚无主义(谴责)心理学空间&i7Ci7l7B

(LK,j H7bo q GI02.治疗联盟错觉

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P2UO&~-N\+B03.被攻击或伤害的恐惧(施虐性控制)心理学空间+ytXmOi\d/KR

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4.否认和欺骗(不信任)

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w-az;?B6_ J(\05.无助和罪恶感心理学空间t'ojFqo/b"`l

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6.贬低和丧失专业认同

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7.憎恨和期望毁坏心理学空间!k7{3FX K_~ ku {

#g X2zb|h08.认为心理成熟

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$`%Kp0S#q}6LIr&aV09.迷恋、兴奋或性吸引心理学空间:A V;VSQXpy}-T~;^

心理学空间h,?4x K[+A&k5p

治疗虚无主义心理学空间*h(u4[4^'}U

心理学空间{+A2RYwCUdaT'Z

使用治疗虚无主义这一术语来描述因被所有反社会人格障碍患者拒绝就认为这类患者是完全不可治疗的。而不是基于临床评估,如评估精神病态严重性来作出治疗决定。医生把这类患者贬为“朽木不可雕”一族。医生对待这些患者方式就像这些患者对待他人一样。Symington(1980)称之为谴责,从精神分析角度,它反映了临床医生对这类患者性格特征的认同。

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治疗联盟错觉

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G4}QE2T!H0与治疗虚无主义相反,这是一种治疗联盟的错觉,即事实上不存在的联盟。对患者的知觉通常是心理治疗师自己意愿的投射。虽然治疗联盟的出现预示较好的治疗预后,但对这些有严重精神病态的反社会人格障碍患者来说是一种奢望。医生要对患者那些提示形成治疗联盟的行为表现时刻保持警惕,因为可能是患者设计模仿用以戏弄和操纵心理治疗师。精神病态患者这种反复无常的特点已被详细记录下来。Bursten(1973)详细描述了精神病态患者的这种“操纵循环”,当患者成功实施时会露出轻蔑的笑容,而把愤怒和羞辱留给治疗师。

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6yVcS;EEs/@%y0被攻击或伤害的恐惧心理学空间5E%G-R M&_ ?5Kv I%B

心理学空间2|Q$?6H }1]K

Strasburger(1986)提到医生对有严重精神病态的反社会人格障碍患者的反应,既有基于现实的恐惧反应,也包含了反移情恐惧反应。医生不应忽视真正的危险,可以用现代的测量工具评估其暴力危险性。医生对精神病态患者的反移情恐惧有时是一种与生倶来的本能反应,如即使没有明显的威胁,医生在患者面前感到“毛发直竖”,或“皮肤起鸡皮疙瘩”等自主神经功能反应有时提示存在真正的危险。很多与精神病态患者打交道的医生都有这种经历。Kemberg(1989)用“恶意自大”来概括这一临床特征。

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b4Zic5c/F0否认和欺骗心理学空间9d$R;Q]co*_W ],O

2U?%V{R1t;MT_9L0心理治疗师面对真正的威慑时,常使用否认来抵抗恐惧反应。Lion和Leaf(1973)认为这是医生面对暴力患者时常用以对抗焦虑的一种防御机制。很显然,精神科医生也不愿意去参加控告曾经严重伤害他人的精神病态患者,确诊反社会人格障碍诊断,质疑患者是否有反社会行为病史或精神病态是否存在。这种否认可能会在精神科工作人员间产生激烈的争论,尤其在医院里。心理学空间-aV-u0TK S+Z

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当心理治疗师感受到来自反社会人格障碍患者的威慑时,特别是治疗过程中患者暴怒,而治疗又设置了一些限制,此时治疗师常会欺骗患者。这也可能提示治疗师的超我问题,逃避焦虑,对患者拒绝的被动攻击,或认同患者的欺骗技能。诚实和口严是治疗反社会人格障碍应遵从的规则。心理学空间s9MN7j~,O8i

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无助与罪恶感

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当反社会人格障碍患者经努力治疗后仍毫无改变,刚进入临床的新医生常会感到无助和罪恶感。这种情感可能源自于心理治疗师认为自己是万能治疗者这一自恋信念,Retch(1951)称之为“点石成金综合征”。StrasburgeK1986)指出这些情感可能转化为暴怒。心理学空间 hn w{'XqZ?

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贬低与丧失专业认同心理学空间d0V(|%QI7^,e)L

5R0b0sr{nPj0如果仅仅用患者的真正改变来衡量治疗师的治疗水平和能力,那么反社会人格障碍将会成为导致治疗师的自恋情结受伤且对专业失望的源泉。在长期的治疗过程中,精神病态患者顽固不化可能会迫使治疗师质疑自己的职业水准和认同。Bmen(1973)指出尽管心理治疗师能熟练处理患者的蔑视,但很难不感到失望和被贬低,因为患者操控产生的无形压力。在这种情况下,治疗师对患者的情绪反应会发生从报复和愤怒到淡漠或顺从的变化。心理学空间h\&u?N

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憎恨和期望毁坏

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一个精神科住院医师回忆了一个令人窘迫的梦,即他和经他治疗的一个反社会人格障碍住院患者公开丢一把火把整个医院烧毁。只有反社会人格障碍的严重精神病态患者才会迫使心理师去面对他们自己的攻击和破坏冲动。因为这些患者憎恨善良本身,他们会破坏任何来自治疗师的善意(如同情理解〉,后者可能会使治疗师认同患者的憎恨和毁坏欲望。这可能会成为理解患者的资源,以帮助患者把其憎恨和毁坏欲移进意识领域而不是付诸行动。

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心理成熟假想

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最微妙的移情反应是医生认为反社会人格障碍患者的人格可以像医生那样发育成熟和完整,且患者的人格状况可以经过治疗发掘其缺陷并促进其成熟。当患者没有轴I诊断且智力高于平均水平时这一点更为常见。

O&r.z O7wAi'si0心理学空间n M/K+w.q u9g

迷恋、兴奋和性吸引

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一些治疗师在治疗过程中有时会强烈迷恋反社会人格障碍者或精神变态患者。这种反移情反应也可以是性方面的,如果存在于一个男精神病态患者和一个女医生之间,无疑会非常危险。年轻的精神卫生工作者为了寻求剌激常喜欢从事与罪犯或司法有关的工作。这提示医生无意识中认同精神病态患者的某些行为方式。禁止的东西通常是最想得到的。如果医生能理解他们自己内心的攻击和享乐欲望是如此强烈,这种迷恋将转化为现实烦恼,然后把临床工作变成了维持对这些毫无改变希望的患者的兴趣。心理学空间 f Ju!M%\NXez

!V&}9J S4rI0理解和处理好对这些反社会人格障碍患者的情绪反应,不论患者是否有精神病态,不仅会增加工作人员的安全,还会有助于诊断和制定治疗计划。医生如果拒绝去理解自己与患者相关的情感生活,他们就不应去治疗他人,甚至会把其他精神卫生工作者置于危险之中。心理学空间-bPbY P B7G)Y0U

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特殊治疗计划

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有研究提示某些治疗方式对那些轻度精神病态的反社会人格障碍患者有一定疗效,虽然目前缺乏大量的对照研究数据支持。精神病态量表-修订版应作为一项标准的评估工具来确定反社会人格障碍患者是否有严重的精神病态。总之,治疗方案的有效性决定于治疗目标,因此治疗目标不宜过激,以保守为佳。心理学空间7TvLV(J/Rsy0Dt

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药物治疗

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目前尚无数据提示反社会人格障碍的患者可通过药物治疗得以改善。如果在医院或社区环境中通过监管提高患者的药物依从性,药物治疗对反社会人格障碍患者的某些症状和行为是有效的。有反社会人格障碍的精神分裂症患者最适合使用长效药物治疗。住院的反社会人格障碍患者如果伴有焦虑或抑郁,即使有严重精神病态的禁忌,药物治疗可以通过改善症状而改善患者的预后,但是可能不会减少患者的暴力风险。

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反社会人袼障碍最麻烦的症状就是暴力,常见于严重精神病态患者。Eichelman(1988〉基于四个生物学系统,列举了有关攻击和暴力的合理药物治疗方案。

CQ/q[Jr*WY l'l$V0心理学空间#I}E1A\]

经Reis(1974)提出,按照药理学、生理学和司法科学三个方面的特点对“情感性攻击”和“掠夺性攻击”进行了区分。这些不同的心理生物学暴力模式与反社会人格障碍和精神病态密切相关,尽管这不一定是攻击行为的标准临床分类。情感性攻击是面对即时威慑而产生的一种暴力方式,常伴有交感神经兴奋和髙水平的愤怒或恐惧等情绪反应。掠夺性攻击是一种有目的、有计划且无情的暴力方式,它通常不伴有交感神经兴奋或兴奋性很低。研究显示,当用PCL-R测定患者精神病态的严重程度时,严重精神病态罪犯较轻中度精神病态罪犯更可能使用这两种暴力方式。

"D:W;Mi,O)Q(N0

`m F{U7n{0要对反社会人格障碍或精神病态患者进行合理的药物治疗,需分析了解患者的暴力方式,再选择能控制这种暴力方式的药物。抗痉挛药,如苯妥英仅能抑制情感性攻击。5-羟色胺激动剂似乎可以抑制这两类攻击行为。许多反社会人格障碍患者的突出症状可以用5-羟色胺功能障碍来解释,尤其是患者面对惩罚、冲动、情绪失控、攻击和心境恶劣时抑制学习反应的能力下降。Eichel-man(1998)等曾提出精神科医生在治疗暴力患者时,首先要考虑原发诊断,早期即用最有效的干预药物,并用护士观察量表对'疗效进行量化评估,以尽可能确定单一药物的疗效。心理学空间D#t Wk+N

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家庭治疗

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父母管理训练、结构式家庭治疗和多系统治疗显示对品行障碍儿童有效。目前尚无资料显示家庭治疗对有或无精神病态的反社会人格障碍患者有效。严重精神病态患者不管有无反社会人格障碍,不推荐使用家庭治疗。对这些患者,治疗重点应放在关注其配偶、孩子和年长父母的人身、经济和情绪方面的安全。心理学空间"Z ]8A1H$?

;Etg4S,_O[0家庭治疗对有反社会人格障碍的轻中度精神病态成年患者可能会有帮助。有报道称家庭治疗可以减少再犯罪。在家庭治疗过程中,反社会人格障碍患者如果能与其他家庭成员建立纽带关系,试图成为一个有责任心的配偶或父母,表达焦虑、苦闷或真正的情感,这些均提示患者会有好的治疗预后。心理学空间(n{*L5G a|HO(f

o~,tui1z"`J0环境和居住治疗

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bqbS6ND.Z.?0在既往的减少罪犯再犯罪的治疗项目中,50%~75%的罪犯符合反社会人格障碍的标准,并总结了三个指导性原则:①如适当把高风险个体作为目标治疗人群,治疗项目可获得最好的效果•,②要使治疗方案获得最佳疗效,治疗需集中在患者的反社会价值和态度、与其他罪犯的同伴关系、物质依赖和职业和教育缺陷;③治疗应该训练和提高患者的人际交往技能和利社会态度。“环境”在这里定义为任何通过控制患者周围情况以改变患者行为的治疗方法。行为的结果会强烈地影响人类的行为,不管结果是你想要的还是精心设计的。医生把有意识地控制环境作为一种治疗工具。以下三种环境或居住治疗方法对反社会人格障碍有一定治疗前景。心理学空间"~7e5Gb4j;WK,w)`

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第一种方法,象征性经济奖励项目:在医院环境内执行诙项目可以促使患者和工作人员的行为发生改变。但这种治疗项目可能会受到反社会人格障碍的患者的挑战,因为宪法规定患者有权拒绝接受自己不愿意参加的治疗项目。有证据表明医院的管理制度越不规范,带来的攻击性、精神病性或依赖性行为越多,患者的伤害越大。心理学空间 }/zE G4i8S9]"H4~

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第二种方法,社区治疗:半个世纪前由英国的Jone(1956)提出。社区成员互相照顾,遵循规章制度,服从群体,接受群体的表扬或处罚。社区治疗中主要的干预措施是每天小组会议。小组会议担负心理治疗和制定政策的功能。鼓励集体解决问题,而工作人员只担当督导角色,较容易形成民主的团队文化。虽然较少社区治疗的对照研究,但认为可以获得中等疗效。

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在社区治疗根据PCL-R(Hare2003)将罪犯区分为精神病态和非精神病态,可以得到很有意思的结果。Ogloff等(1990)发现在加拿大男性罪犯社区治疗RCL-R分数可以预测和解释治疗结果。精神病态罪犯组改变自己行为的动力较少,而发生摩擦的比率较髙;而非精神病态组罪犯愤怒、敌意、焦虑抑郁减少,且变得较容易与他人相处。但本研究没有设立对照组。心理学空间MD?Q9P u

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Hare等(2000)在英格兰和威尔士的一项前瞻性研究获得了相似的结果。该研究应用一系列短期治疗项目对罪犯进行干预。如果用释放后再犯罪率作为衡量指标,治疗对轻中度精神病态罪犯只能获得很小的疗效,其中那些情感和人际有缺陷的罪犯经干预后再犯罪率反而升高。

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第三种方法,荒野疗法(wildernessprograms):用自然环境作为治疗环境,以强化个体的责任感和刺激集体凝聚力。虽然没有对照研究支持该治疗是否可以改变反社会人格障碍罪犯,但对部分个体可能会减少其再犯罪率。心理学空间m7{(u"}xd i

2{#Ps%b [RC}E,}{0认知行为治疗心理学空间It4\)O.U

)m&]H!fEF]{0复发预防理论是一种定式的认知行为治疗。许多成功的矫治项目使用了这一理论。该理论假设是:反社会行为这一目标行为是通过患者的内因和环境外因获得、驱动并得以强化。内在驱动因素包括思想、情感、知觉和想象;外在因素可能包括酒精或刺激、武器和一群受害者。强化可能是正性的或负性的,也可能是内在的或外在的。例如,一个内在正性强化因素可能会是由于感觉寻求行为所致的自主神经唤醒水平提高。一个具体的反社会行为可以由一事件链引起,如果不切断,势必导致复发。该模式的各种治疗方法就是教导反社会个体执行新的认知和行为策略,并且打破这种认知行为链。

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$`{b9Jz:@0如果反社会人格障碍患者有改变自己的动机,针对患者的治疗方法就可能有效。这在有反社会人格障碍的轻中度精神病态患者人群中是可以预测的,因为这些患者对他们的反社会行为及其后果会有痛苦或悔恨的体验。而这在严重精神病态的患者中不可能出现,因为他们存在消极回避学习缺陷(面对惩罚时抑制新的行为),不能预见他或她行为的远期结果,缺乏反思过去的能力。精神病态患者认知缺失,就像一定程度的思维障碍不能理解单词的内在含义,这些在一定程度上妨碍了治疗方法获得成功。心理学空间'^"A'ch)F"}?

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Wong和Hare(2005)基于Andrews(1995)的风险-需要-反应性原则为一个心理治疗项目制定了指南。这个项目采用了基于一个修改的社会信息处理模式建立的认知行为治疗方法,对复发预防有一定疗效。心理学空间n(q wo+eT

|UZB&f}@m3M0认知行为和社会学习技术是最常用的治疗反社会个体的方法。Gacono等(2002)为这样的治疗项目推荐了以下要点:制定和强调的规则和结果要清晰和毫不含糊;教授的生活和认知技能要与患者的发育水平相适应;帮助认识和改变扭曲的认知和犯罪的生活方式;关注患者对他人情感的容忍度和行为对他人的影响;当患者回归社区时,保持治疗的连续性。

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当这类患者被法官判送司法精神病医院,患者的行为会受到严格控制,因此应该用怀疑的眼光看待任何临床改善。所有司法患者,不管是门诊还是住院患者,都应该测量其精神病态水平,以预测其治疗结果和暴力危险性。把下列五种临床特征作为患者接受精神科治疗的禁忌证:

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'D+v'J+X8`01.施虐和暴力行为史

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2.完全丧失悔恨心

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3.智力过低于或高于平均水平

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8@jO\9W$s#H04.无依恋

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5.在患者没有任何明显的威慑行为的情况下,有经验的医生有被攻击的恐惧。心理学空间T"Y9?!I#ks

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以上均为临床指南而非对照研究结果。如果患者存在可治的轴I疾病诊断,例如精神分裂症,此时常置精神科医师于伦理的两难境地。因为患者轴I精神障碍的成功治疗反而会增加其暴力的危险性。心理学空间:NE#~-E6m

K d0yh%F8Gw9N"Y0心理动力学治疗方法心理学空间\0fp*jaXk']

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目前没有任何临床证据证明心理动力学心理治疗,包括表达性或支持性心理治疗、精神分析,或各种基于心理动力学理论的集体心理治疗,可治疗精神病态或反社会人格障碍患者。尽管如此,反社会人格障碍患者的心理动力学治疗应与心理动力学理解反社会人格障碍患者相鉴别。后者常应用于其他更有前景的治疗模式中,同时认为无意识决定因素在行为中起主要作用,它其中也包含了理解和治疗人格障碍多层次的成分。如果治疗小组组长偏好自己个人的治疗“信条”,忽视人格障碍行为的其他“层次”或决定因素的方法很可能会导致治疗失败。

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结论心理学空间u"Uk]W \9o o

EzG^q(iw0反社会人格障碍的治疗和处理可以考验医生的勇气。虽然这些患者很少为其人格障碍寻求医疗帮助。仅1/7的患者曾和医师讨论过症状,即当前的问题是无论患者自愿与否而要对他们进行治疗。总之,反社会人格障碍患者的综合治疗需遵从以下六个原则。心理学空间;c'y"` Xtl

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1.在最初的诊断过程中,要确定反社会人格障碍患者精神病态的严重性,并要关注患者是否存在焦虑、依附感和良知。

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*^E.V\ G02.要澄清所有可治的轴I精神科问题或物质滥用障碍。心理学空间}!]/b9FTpVe:B$l

q:L\%\L03.要记录所有可能会加重或恶化反社会行的情景因素。

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/Y @ RMC?04.精神卫生工作者要意识到他们可能存在或潜在的法律问题,既使他们起初否认。心理学空间0lS0Qmp.N N

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5.最重要的是,治疗开始前要确保治疗对患者和医生的安全性和有效性。这通常会剔除所有试图用传统的短期治疗方法去治疗有严重精神病态的反社会人格障碍患者。如果患者合并有重性精神障碍,经药物治疗后,由于其精神病态的改善反而会增加患者掠夺性暴力的危险性。

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@+{ O~1l6Cv06.要特别注意所有反向移情反应,因为它们可为理解和洞悉反社会人格障碍的内心世界,以及其精神病态的严重性提供重要信息。

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d,g hX m#lv,TFp0正如一位具有同情心的奥地利精神病学家写到:“因为只能缓解症状,不可能期待行为的改变,治疗任何重性精神疾病,要让现实社会接受他们,只能是他们不再具有威胁性”。

7j fZ Kk-Y)uf1]'Gg6?0www.psychspace.com心理学空间网
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